劉渡舟教授精于傷寒學(xué)說(shuō)，對(duì)經(jīng)方運(yùn)用有獨(dú)到認(rèn)識(shí)，臨床善用柴胡劑類方，尤其精于 肝膽病的辨證治療，劉教授對(duì)急、慢性肝炎，瘀膽型肝炎，肝硬化等病積累了豐富的臨床經(jīng) 驗(yàn)，療效卓著。文章擬對(duì)劉教授治療乙肝的 “十六方證” 進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)，介紹劉教授對(duì)方 證病機(jī)、藥物配伍、典型病例的運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)，以期有資于臨床。 乙型病毒性肝炎簡(jiǎn)稱“乙型肝炎” ，是由乙型肝炎病毒引起的肝臟炎性損害，是我國(guó)當(dāng) 前最常見(jiàn)的一種傳染病。其傳播途徑復(fù)雜，具有病程較長(zhǎng)、纏綿難愈的特點(diǎn)，同時(shí)也是肝硬 化、肝癌等的重要發(fā)病基礎(chǔ)。目前我國(guó)人群中的乙型肝炎病毒HBsAg陽(yáng)性率在10％左右， 全國(guó)約有1.3億人感染乙型肝炎病毒或處于發(fā)病狀態(tài)，現(xiàn)有慢性肝炎患者約1 000萬(wàn)，每年 因肝病死亡者約為30萬(wàn)，其中80％與乙型肝炎有關(guān)。乙型肝炎屬難治之病，中西醫(yī)均無(wú)理 想的治療方法。乙肝臨床癥狀復(fù)雜多樣，有以黃疸為主者，有以脅痛為重者，更有以肝脾腫 大為特征者，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“黃疸” 、 “急黃” 、 “脅痛” 、 “積聚”等范疇，有黃疸表現(xiàn)者屬 “黃疸” ，病情重、黃疸迅速加深者屬于“急黃” ，無(wú)黃疸表現(xiàn)者則多屬“脅痛” ，而肝脾大、 肝硬化者又可歸于“積聚”等病癥范疇。
濕熱傷肝證
本證型主要見(jiàn)于急性肝炎，或者慢性肝炎急性發(fā)作期，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高，總膽紅 素、直接膽紅素、間接膽紅素均升高，病人有時(shí)出現(xiàn)黃疸。臨床癥見(jiàn)：心煩口苦，胸脅滿悶， 或者脹痛，食欲不振，惡聞葷腥，神疲乏力，小便黃赤而短，脈象弦細(xì)或者濡數(shù)，舌苔白膩， 或者微黃。濕熱之邪侵入肝臟，肝膽有熱則口苦；膽熱擾心則見(jiàn)心煩；濕熱阻滯氣機(jī)，肝氣 不疏，出現(xiàn)胸脅滿悶或者疼痛；肝氣不舒，克伐脾土則食欲不振；濕性黏膩，故出現(xiàn)神疲乏 力；濕熱內(nèi)阻故小便黃赤而短；脈象弦細(xì)往往是肝陰不足及肝氣郁結(jié)；濡數(shù)則往往提示濕熱 較重；舌苔白膩、微黃，或者黃膩，均為濕熱侵肝的表征。對(duì)于這種濕熱內(nèi)盛的病人，劉教 授常用自擬方柴胡解毒湯，以疏肝清熱，利濕解毒。藥物組成：柴胡10g，黃芩10g，茵陳 30g，鳳尾草30g，土茯苓12g，草河車12g，炙甘草10g。方中柴胡疏肝解郁，條達(dá)肝氣， 又可以推陳致新；黃芩清利肝膽郁熱；茵陳清熱利濕、利膽退黃，是中醫(yī)治療黃疸的圣藥， 不可或缺；鳳尾草是一味民間的草藥，江南地區(qū)使用較多，功能清熱利濕，對(duì)乙肝病毒有抑 制作用； 草河車清熱涼血， 甘草調(diào)和諸藥。 劉教授臨床喜用本方治療乙肝、 丙肝等各型肝炎， 同時(shí)抓住本方證屬“濕熱毒邪內(nèi)阻，肝膽疏泄不利”之病機(jī)，靈活施治于多種疾病，收效良 好。 濕毒結(jié)滯證 若服用柴胡解毒湯后效果不佳，轉(zhuǎn)氨酶居高不降，病人臉色黧黑，兼見(jiàn)油垢之色，或者 病人患肝炎之后體重反而增加， 肩背部時(shí)時(shí)感到酸脹， 舌苔白膩而厚， 或苔如積粉， 脈弦緩。 此為濕熱毒邪結(jié)滯，當(dāng)治以清熱利濕解毒。劉教授在柴胡解毒湯的基礎(chǔ)上，加入滑石、寒水石、生石膏，變?yōu)槿窈舛緶；鍩崂颍?“治濕不利小便，非其治也” ，濕熱之邪 結(jié)滯，如油入面，須通過(guò)利小便將其分出。生石膏辛甘性寒，清熱瀉火。寒水石清熱解毒、 利竅消腫作用均很強(qiáng)，但因其性偏寒涼，有時(shí)候?qū)ξ赣幸恍┯绊?，用之須慎。臨證時(shí)也可加 入淡竹葉通利小便，以增強(qiáng)清熱利濕的作用。此外若證屬“熱重于濕” ，還可以用三草柴胡 解毒湯，三草即白花蛇舌草、金錢草、垂盆草，這也是劉教授常用的清利肝膽濕熱的方子。 柴胡解毒湯、三石柴胡解毒湯、三草柴胡解毒湯即是治療濕熱結(jié)滯、濕熱毒邪，以邪實(shí)為主 的三張最重要的方子，劉教授有時(shí)也會(huì)加入虎杖、半枝蓮等藥，主要是為了加強(qiáng)清熱解毒的 功效，臨床時(shí)要根據(jù)濕、熱偏重的不同隨證化裁。
濕熱內(nèi)盛發(fā)黃證
本證往往見(jiàn)于急性肝炎，或者慢性肝炎的急性發(fā)作期。臨床癥見(jiàn)：一身面目都黃，色明 亮而有光澤，身熱心煩，口苦欲嘔，惡聞葷腥，神疲乏力，脅肋疼痛，不欲飲食，小便黃澀 不利，大便難通不爽，口渴腹脹，舌苔黃膩，脈弦滑。因濕熱結(jié)滯較重，阻遏肝膽，膽汁外 泛，從而引起發(fā)黃，劉教授常用柴芩茵陳蒿湯。本方乃兩張方子的合方，取小柴胡湯的兩味 主藥，即柴胡、黃芩，一以疏利少陽(yáng)經(jīng)氣，一則清利少陽(yáng)膽腑。再合以茵陳蒿湯，即茵陳蒿、 梔子、大黃，本方是中醫(yī)治療黃疸的第一方，證屬“瘀熱在里，身必發(fā)黃” ，故治以清熱利 濕，本方退黃的效果很好。在此方基礎(chǔ)上常加入鳳尾草，鳳尾草清利濕熱的作用很強(qiáng)，可以 治療痢疾、腸炎，以及泌尿系感染等，凡證屬濕熱內(nèi)盛的病證均可使用，因其藥性平和，茵 陳和鳳尾草一定都要用到30g以上，量少則效差。 濕重于熱發(fā)黃證 本型多見(jiàn)于阻塞性黃疸， 治療比較棘手。 臨床癥見(jiàn)： 身體瘙癢， 發(fā)黃， 或一身面目俱黃， 或者身黃不甚，但化驗(yàn)?zāi)懠t素增高，身體腫脹，自覺(jué)身體發(fā)沉，頭重如裹，納差，腹脹，大 便溏泄，舌苔黃白相間而膩，脈濡數(shù)，按之無(wú)力。此類濕重于熱的發(fā)黃，雖然也出現(xiàn)黃疸， 但不像濕熱發(fā)黃證之色澤鮮明，而是帶有一些暗滯的表現(xiàn)，這是濕邪偏重的反映；此雖有濕 熱，但是濕重于熱，故治以利濕清熱，宣化氣機(jī)，方用加減二金湯。藥物組成：雞內(nèi)金、海 金沙、厚樸、大腹皮、豬苓、白通草、射干、茵陳、柴胡等。方中雞內(nèi)金利膽消食；海金沙 疏利肝膽；厚樸溫中燥濕；大腹皮、豬苓、白通草使?jié)駨男”愣?；射干苦寒降泄，清熱?毒， 消痰利咽， 濕邪內(nèi)阻， 容易閉塞氣機(jī)， 故用射干來(lái)開(kāi)其閉； 茵陳用量不需要特別大， 10-15g 即可，如果發(fā)黃重、肝區(qū)不適，則可用至30g；柴胡用量宜小，6g即可。此方對(duì)于濕重于熱 的發(fā)黃效果很好，慢性肝炎在用了大量的清熱解毒藥以后，膽紅素或轉(zhuǎn)氨酶仍然居高不降， 則可以改用加減二金湯，收效頗佳。
熱重于濕發(fā)黃證
本型多見(jiàn)于急性肝炎或者是慢性肝炎的急性發(fā)作期。臨床癥見(jiàn)：一身面目都黃，黃色鮮 明如橘子色，身熱心煩，脘痞嘔惡，大便秘結(jié)，小便黃赤，舌紅苔根部黃膩，脈沉而數(shù)。以 上諸癥狀反映了濕熱內(nèi)阻，熱重于濕之病機(jī)，故治以宣通三焦?jié)駸?，劉教授常用加減杏仁石 膏湯。藥物組成：杏仁、生石膏、梔子、黃柏、生姜汁等。方中杏仁宣水之上源，肺氣通暢， 才能夠宣發(fā)肅降，有利于濕邪的排出；因?yàn)闊嶂赜跐?，所以用生石膏以清熱瀉火解毒；梔子 通利三焦，既能宣又能降，開(kāi)通郁閉，既能利小便，又可通大便，其活血作用也很強(qiáng)， 《本 草綱目》就曾記載： “梔子搗碎外敷治療損傷瘀血，折傷腫痛等” ；黃柏清熱解毒；以上三藥 均是清熱瀉火解毒為主。方中生姜汁是為反佐，在眾多清熱藥中應(yīng)用辛溫之物，使整張方子 活泛起來(lái)，生姜與半夏相配還可和胃止嘔，同時(shí)也有祛濕的作用。此為本方配伍巧妙之處， 吾輩當(dāng)細(xì)心領(lǐng)悟之。
濕熱傷陰證
濕邪與傷陰表面看似矛盾，其實(shí)不然。臨床上常有這樣的病人，既有濕邪內(nèi)阻，又有陰 傷不足。膽胃濕熱久滯之后，少陰的陰分偏虛，臨床癥見(jiàn)：皮膚萎黃，發(fā)熱，心煩口渴，胸 滿，口燥，但頭汗出，齊頸而還，小便難，或吐血、衄血，或見(jiàn)牙齦腫脹，舌紅，苔前凈而 后膩，脈弦細(xì)數(shù)。舌苔前凈反映了傷陰的一面，后半苔膩則說(shuō)明有濕熱未清。劉教授常用甘 露飲加減，以滋陰清熱。有人往往認(rèn)為滋陰的時(shí)候容易助濕，利濕的時(shí)候則傷陰分，兩相掣 肘，頗為其難。但劉教授指出，其實(shí)正氣之陰陽(yáng)和邪氣之陰陽(yáng)是兩回事，補(bǔ)陰藥不會(huì)助濕， 該清利就要清利，該補(bǔ)陰就要補(bǔ)陰。 以附子瀉心湯為例， 大黃、 黃連、 黃芩3味藥用開(kāi)水泡， 附子用開(kāi)水煮， 一以清心火，一則溫衛(wèi)陽(yáng)， 各司其職，并不矛盾， 那么養(yǎng)陰和利濕也是一樣。 甘露飲中用黃芩清熱燥濕，茵陳清利濕熱、疏利肝膽，天冬、麥冬、白芍、生地黃、石斛、 沙參等養(yǎng)陰，枇杷葉宣肺以利濕，枳殼寬胸以行氣；考慮到濕熱久積，容易入血分，故用牡 丹皮以涼血清熱。乙肝病人，若病情遷延，病程較久，應(yīng)該兼顧氣分和血分，氣血通調(diào)，收 效才佳。
濕熱入血證
本型往往見(jiàn)于慢性病毒性肝炎進(jìn)展至肝纖維化期，或者肝硬化的前期。癥狀表現(xiàn)：經(jīng)常 口苦，心煩，肝脾腫大，胸脅滿悶，肝區(qū)不適，有時(shí)刺痛或脹痛，固定不移，晝輕夜重，飲 食不振，神疲乏力，或見(jiàn)齒齦出血，小便黃赤而短，脈象弦細(xì)而澀，舌質(zhì)暗紅，或有瘀斑， 舌苔白膩或微黃。 化驗(yàn)多見(jiàn)轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高。 胸脅滿悶刺痛， 晝輕夜重是典型瘀血之征， 因夜間陰氣主事，血液周流亦慢，故晝輕夜重；小便黃赤而短是濕熱不盡的反映。此濕熱之 邪入于血分，故治以清利濕熱，活血通絡(luò)，方用柴胡活絡(luò)湯。本方是劉教授在柴胡解毒湯的 基礎(chǔ)上，重點(diǎn)加入血分藥而擬成，組成：柴胡、黃芩、茵陳、鳳尾草、土茯苓、草河車、炙 甘草、土鱉蟲(chóng)、茜草、當(dāng)歸、白芍、澤蘭、紅花、海螵蛸等。根據(jù)血瘀程度的不同，可以選 擇當(dāng)歸、白芍、土鱉蟲(chóng)、茜草等。土鱉蟲(chóng)是蟲(chóng)類搜剔之品，活血祛瘀，價(jià)格便宜，藥性較為 平和；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，白芍養(yǎng)肝陰、補(bǔ)肝血，茜草涼血活血。疼痛明顯時(shí)加元胡，若血瘀比 較重，可以加澤蘭、丹參；海螵蛸則用于軟堅(jiān)散結(jié)。
肝血瘀滯、肝脾不和證
本型臨床表現(xiàn)為：面色青黑不華，右脅作痛如針刺，尤以夜晚為甚，腹脹，體倦乏力， 肝脾腫大，脈弦而澀，舌質(zhì)偏絳，邊有瘀斑，苔白膩。此證最重要的特點(diǎn)是有肝脾不和，脾 虛肝瘀，以及濕熱未清之病機(jī)，治宜疏肝理脾，活血通絡(luò)，劉教授常用加味柴胡桂枝湯。組 成：柴胡、黃芩、桂枝、白芍、炙鱉甲、煅牡蠣、紅花、茜草等。 《傷寒論》中小柴胡湯和 桂枝湯加減法最多，最為詳實(shí)。這說(shuō)明仲景很重視這兩個(gè)方子，同時(shí)又將其合方使用，適應(yīng) 病證更廣。柴胡桂枝湯既可以調(diào)和肝膽，又可以調(diào)和脾胃，既可調(diào)營(yíng)衛(wèi)，又可調(diào)氣血，還能 正邪兼顧，因此，在臨床上運(yùn)用非常廣泛。劉教授使用柴胡桂枝湯積累了很多寶貴的臨床經(jīng) 驗(yàn)，如治療經(jīng)前期緊張綜合征、更年期綜合征、抑郁焦慮癥，以及嚴(yán)重的失眠障礙等屬肝脾 不和，氣血失調(diào)者，效果都很好。而加味柴胡桂枝湯則是在原方的基礎(chǔ)上，加入炙鱉甲、煅 牡蠣、紅花、茜草等藥，以增強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)，活血祛瘀之功。方中炙鱉甲和煅牡蠣兩味藥，主 要針對(duì)肝血瘀滯之病機(jī)，紅花和茜草則涼血活血，祛瘀行滯。諸藥合用，治療肝血瘀滯、肝 脾不和之證，療效頗佳。
水瘀互結(jié)證
本證往往見(jiàn)于肝硬化腹水階段，癥狀表現(xiàn)為：面色黧黑，腹部青筋暴起，四肢反瘦，小便發(fā)黃而不利，舌質(zhì)紫暗，脈沉弦?；?yàn)：白蛋白減少，球蛋白增高。證情較輕時(shí)，選用消 脹除濕湯，以消滿除濕，活血逐水。藥物組成：郁金、佛手、香櫞、枳殼、紫菀、茯苓皮、 冬瓜皮、絲瓜絡(luò)、路路通、木瓜、薏苡仁、蜣螂等。劉教授臨證時(shí)常叮囑學(xué)生，要充分理解 血與水的關(guān)系， 血水同源而互化， 瘀血越重， 水邪就愈盛， 破瘀和行水兩者之間要有所兼顧。 方中用郁金活血利氣，郁金是氣中血藥，既可以行氣又可以活血，對(duì)于肝纖維化時(shí)期的肝區(qū) 疼痛，效果非常好，而且郁金治療膽囊炎的疼痛，效果也頗佳，其止痛效果優(yōu)于川楝子、延 胡索，但是用量應(yīng)大，至少要用到15g以上，甚至要用到30g，才能起到很好的止痛效果。 木瓜利水消腫； 薏苡仁健脾利濕； 蜣螂活血利水； 路路通以通經(jīng)活絡(luò)； 絲瓜絡(luò)入絡(luò)活血祛濕； 佛手、香櫞皮、茯苓皮、冬瓜皮均為利水除濕之藥；枳殼寬胸行氣；紫菀開(kāi)提肺氣，啟水之 上源， 為提壺揭蓋之法。 這張方子雖很平淡， 但用于治療肝硬化腹水效果很好， 惟起效較慢， 能使腹水緩緩消除。
陽(yáng)虛血瘀水停證
本型臨床主要表現(xiàn)為腹脹滿，按之不堅(jiān)，胸部滿悶，面色晦滯，畏寒肢冷，下肢浮腫， 腹水，舌質(zhì)紫淡，有齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)，甚至嘔血。治以溫陽(yáng)活血利水之法，用桂枝去 芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯加減。藥用：桂枝12g，麻黃10g，生姜12g，甘草6g，大棗6枚， 細(xì)辛6g，附子10g，丹參30g，郁李仁30g。本方出自《金匱要略》 ，原書(shū)主治： “氣分，心 下堅(jiān)大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。 ”陳修園言此證： “略露 出鼓脹之機(jī)倪，令人尋繹其旨于言外” 。方中除麻黃宣肺利尿外，并沒(méi)有其他專門利水藥物， 但是本方利水作用卻很強(qiáng)，尤其治療陽(yáng)虛的病人，效果很好。其主要是通過(guò)溫陽(yáng)的方法來(lái)利 水， 《金匱要略·水氣病脈證并治》說(shuō)： “大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散” ，正是此理。在肝硬化腹水 和腎衰腹水中，均可以使用本方。加入丹參主要是針對(duì)肝硬化血絡(luò)瘀滯之病機(jī)，郁李仁功能 通便，也可以利水消腫。劉教授經(jīng)過(guò)多年臨證實(shí)踐，將肝硬化分為陰虛和陽(yáng)虛兩型。陰虛型 的病情進(jìn)展非常快，如果沒(méi)有及時(shí)很好的治療，很快就會(huì)發(fā)展為腹水、出血、肝昏迷等，預(yù) 后不佳，而陽(yáng)虛病人則預(yù)后比較好，存活時(shí)間長(zhǎng)，治療也相對(duì)容易一些。這些臨床時(shí)均要有 所認(rèn)識(shí)，以便正確施治，不致延誤病情。
陰虛內(nèi)熱、血瘀水停證
本證臨床表現(xiàn)為：腹大脹滿，手足心熱，或者長(zhǎng)期低熱不退，面色萎黃，消瘦乏力，兩 顴泛紅，口干口苦，齒衄鼻衄，小便黃短，大便溏，或大便解而不暢，納差，胸部可見(jiàn)蜘蛛 痣，舌質(zhì)紅少津，脈弦細(xì)而數(shù)。劉教授常用養(yǎng)陰活血利水湯。方中生地黃、生首烏、玉竹以 滋補(bǔ)肝腎之陰，赤芍、牡丹皮活血涼血，龍膽草清利肝膽濕熱，雞內(nèi)金軟堅(jiān)散結(jié)，白茅根清 熱利尿。本方中也較少用到利水藥，僅白茅根和赤芍有利水作用，但本方養(yǎng)陰清熱，活血利 水作用頗佳。茲舉劉教授驗(yàn)案為證：某患者，男，45歲，患血吸蟲(chóng)病性肝硬化多年，近2 個(gè)月腹?jié)u脹大，腹皮繃急而光亮，腹形如箕，欲便不得，納差，時(shí)泛惡，齒齦出血，體酸， 口干口苦而黏，舌質(zhì)紅絳苔膩。劉教授辨為陰虛血瘀成癥、水血互結(jié)，擬養(yǎng)陰活血利水湯。 藥用：生地黃45g，何首烏20g，玉竹15g，赤芍12g，牡丹皮10g，丹參30g，雞內(nèi)金6g， 白茅根30g，益母草15g，郁李仁10g。患者服6劑而腹水明顯消退，腹脹減輕。加減服到 30劑，舌仍然絳，但苔已薄，諸癥也見(jiàn)好轉(zhuǎn)。后改湯為丸，鞏固3個(gè)月，漸趨平穩(wěn)。
陰虛內(nèi)熱、氣血凝滯證
本型往往見(jiàn)于肝硬化或者慢性肝炎后期等， 臨床表現(xiàn)為： 肝脾腫大疼痛， 夜晚尤為明顯， 腹脹，口咽發(fā)干，面黑，或五心煩熱，或低熱不退，舌紅少苔，邊有瘀斑，脈弦細(xì)。此濕熱 久羈傷陰，氣滯血瘀入絡(luò)，導(dǎo)致肝脾腫大，劉教授常用柴胡鱉甲湯。藥物組成：柴胡、炙鱉甲、煅牡蠣、沙參、麥冬、玉竹、白芍、牡丹皮、土鱉蟲(chóng)、紅花、茜草等。方中沙參、麥冬、 玉竹、生地黃、白芍以養(yǎng)肝陰、補(bǔ)肝血；鱉甲、牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)；牡丹皮、白芍、土鱉蟲(chóng)、紅 花、茜草等涼血活血；因?yàn)楦文I陰虛明顯，柴胡用量應(yīng)在6g以下，防其疏泄太過(guò)而劫傷肝 陰。本方滋陰清熱，軟堅(jiān)消痞，方中重用養(yǎng)陰藥物，甘寒之品養(yǎng)陰清熱并舉，涼血活血而無(wú) 傷正之弊，養(yǎng)陰與活血藥互相配合，半補(bǔ)半攻，緩緩圖治，可獲良效。若肝硬化疼痛不解， 則加入炮山甲粉，配合原方中炙鱉甲，煅牡蠣而成三甲散，活血化瘀，軟堅(jiān)消癥，共奏其功。
濕熱傷肝、血瘀成癥證
本證常出現(xiàn)在肝硬化后期，癥狀表現(xiàn)為：脅下痞塊，堅(jiān)硬不移，脹痛不舒，腹脹，納差， 四肢浮腫，低蛋白血癥，小便短赤，大便溏泄，舌淡暗苔白膩，脈弦細(xì)或濡數(shù)。治以辛開(kāi)苦 降，活血消癥，方用加味痞氣丸。藥物組成：川厚樸、黃連、干姜、茵陳、茯苓、豬苓、澤 瀉、黨參、蒼術(shù)、丹參、砂仁、黃芪、三棱、莪術(shù)、鱉甲、青礬、卷柏、青皮、陳皮、神曲。 方中用黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)以健脾燥濕；茵陳、茯苓、澤瀉以利水除濕；黃連、 干姜辛開(kāi)苦降，消痞除滿；青皮、陳皮、砂仁、厚樸、神曲以理氣導(dǎo)滯；鱉甲入絡(luò)搜邪，青 礬燥濕消腫，卷柏和丹參涼血活血，三棱、莪術(shù)消積化癥。諸藥合用，共為研末，泛為水丸， 每日早中晚各服9g。本方藥性平和，辛開(kāi)苦降，能夠助脾胃升降，調(diào)和寒熱，對(duì)于肝硬化 的患者，可以用此丸劑常服，慢慢收效。
寒熱錯(cuò)雜、瘀血成癥證
本型臨床表現(xiàn)：左脅下板滯不舒，納食不馨，食后腹脹，苔白膩，舌質(zhì)淡，脈濡或澀。 若失治誤治，病情遷延不愈，濕熱毒邪假血依痰，聚于脅下，結(jié)成痞塊。癥瘕結(jié)于脅下不消， 氣血運(yùn)行受阻， 以致難愈。 痰瘀結(jié)聚， 氣血不足可互為因果，亦易產(chǎn)生他變。本證寒熱錯(cuò)雜， 正虛邪實(shí)，兼有瘀血內(nèi)阻，根據(jù)《素問(wèn)·至真要大論》 ： “堅(jiān)者削之，客者除之，結(jié)者散之， 留者攻之”之旨，故投以鱉甲煎丸，行瘀化痰，扶正消癥為主，以冀緩消其堅(jiān)，正是《本義》 所云： “鱉甲煎丸， 緩以治之??誠(chéng)從緩而治之神方也” 。 鱉甲煎丸具有破瘀消癥， 化痰除濕， 攻補(bǔ)兼施之功，方中鱉甲、煅灶下灰消痞塊，除寒熱；烏扇、桃仁、牡丹皮、芍藥、紫葳、 赤硝、大黃祛瘀通滯；鼠婦、 蟲(chóng)、蜂窩、蜣螂消堅(jiān)殺蟲(chóng)；葶藶子、石葦、瞿麥通利水道； 柴胡、桂枝、半夏、厚樸、黃芩、干姜理氣機(jī)，調(diào)寒熱；人參、阿膠補(bǔ)氣血；清酒以行藥勢(shì)。 本方與前述加味痞氣丸在證候上略有不同；但都是丸劑，皆圖緩效。
肝熱脾寒證
本型臨床表現(xiàn)為：腹脹滿， 傍晚后嚴(yán)重，常見(jiàn)口苦心煩，脅痛連及背后，有時(shí)手指發(fā)麻， 口渴，小便不利，大便溏泄，日2-3次，舌苔白黃，脈弦緊。劉教授指出，本型最重要的癥 狀為腹脹滿，尤以下午、晚飯后明顯。本證上有熱，下有寒，若清上熱，則脾胃不能承受； 溫下寒，又助肝膽之熱，治療頗為棘手，柴胡桂枝干姜湯用之恰當(dāng)。本方原治： “少陽(yáng)疏泄 失司，兼三焦氣化不利”之證，但劉教授認(rèn)為，此方治療少陽(yáng)兼太陰脾虛之證最為合適，即 肝膽濕熱，脾胃有寒。臨證時(shí)只要抓住食后腹脹滿，下午、傍晚為重，大便溏泄的特點(diǎn)，就 可以放膽使用，效果很好。方中用柴胡、黃芩疏利肝膽，清少陽(yáng)之熱，用桂枝、干姜、甘草 三味藥溫補(bǔ)脾陽(yáng)，天花粉生津止渴，牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)。其實(shí)小柴胡湯方后——脅下痞硬，去大 棗加牡蠣之加減法，與本方不謀而合。劉教授在臨床中大大拓展了本方運(yùn)用，不僅用其治療 慢性肝炎、肝硬化，而且慢性胃腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激惹綜合征等病癥，只要證屬肝 熱脾寒，都可以用這張方子，效如桴鼓。
清代肝病大家王旭高曾言： “肝病最雜，而治法最難” 。蓋屬王氏臨證有得之感嘆，發(fā)人深思。因肝藏血，主疏泄，體陰而用陽(yáng)。肝有風(fēng)木特性，肝旺于春，稟春氣而有生發(fā)、向上 之功能，故與少陽(yáng)膽而為表里，中藏相火，陰中有陽(yáng)。肝之體陰為血，肝之陽(yáng)用為氣，氣血 陰陽(yáng)，相互資助，而保持相對(duì)的平衡。肝之為義，而有干犯它臟之能，諸如肝氣上侮肺金， 橫犯脾胃，下竭腎陰，可以說(shuō)一臟有病，五臟株連。然肝屬木，脾屬土，其中肝病傳脾更為 多見(jiàn)。由于肝病病機(jī)復(fù)雜，病證多變，因而給臨床治療帶來(lái)困難。為此，綜合歸納肝炎的病 理機(jī)制與其癥狀表現(xiàn)， 劉教授提出肝病之辨治當(dāng)以氣血為綱， 正符合肝病發(fā)病規(guī)律而起到執(zhí) 簡(jiǎn)馭繁之效。
本文轉(zhuǎn)載自http://user.qzone.qq.com/1716202114
聯(lián)系客服
