陽(yáng)明病是傷寒在里病位引起的陽(yáng)性抗御過(guò)程。在陽(yáng)明過(guò)程中，邪在上則表現(xiàn)為上越的抗御趨勢(shì)。由于胃的功能特性，以嘔吐為其抗御形式，所以因其上越之趨勢(shì)而用吐法以祛除病理物質(zhì)，即所謂“因勢(shì)利導(dǎo)”的祛邪法。
1.“病如桂枝證，頭不疼，項(xiàng)不強(qiáng)，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖咽喉，不得息——此為胸有寒也，——當(dāng)吐之，宜瓜蒂散。”
傷寒陽(yáng)明上越病勢(shì)三條瓜蒂散證都不在陽(yáng)明篇中。此條因有“病如桂枝證”五字誤入太陽(yáng)篇中，下條因“手足寒”一證而誤入少陰篇中，其余一條因有“手足厥冷”一證而誤入厥陰篇中。凡此三條，從病理的觀點(diǎn)看，三條瓜蒂散證有同一的里病位和陽(yáng)病性，同一的上越病勢(shì)，而用同一的方法、藥物。這足以說(shuō)明它們不是太陽(yáng)少陰厥陰三經(jīng)證候。那么為什么不列在陽(yáng)明而錯(cuò)落于三經(jīng)呢？這是不難理解的，《傷寒論》代遠(yuǎn)年湮，本來(lái)的面目已不可見(jiàn)，千余年來(lái)幾經(jīng)篡改，篇目凌亂。如果于其病理的聯(lián)系中研究其來(lái)龍去脈，恢復(fù)其本來(lái)面目，也并非不可能。
瓜蒂散三條錯(cuò)落于太陽(yáng)、少陰、厥陰三經(jīng)的原因，也便是其錯(cuò)出陽(yáng)明篇的原因。
本條為什么錯(cuò)入太陽(yáng)篇呢？因本條未冠有陽(yáng)明病的字樣，而冠以“病如桂枝證”所以誤入太陽(yáng)，同時(shí)又“寸脈微浮”。這很容易被淺人誤認(rèn)為太陽(yáng)病。然而“如桂枝證”已說(shuō)明不是桂枝證，脈浮表明發(fā)熱，而頭不疼項(xiàng)不強(qiáng)，心下煩滿，哪里是桂枝湯證呢！既無(wú)頭疼惡寒之表證，而有心下煩滿、痞硬之里證，又有脈浮發(fā)熱之陽(yáng)性反應(yīng)，其病位在里的陽(yáng)性過(guò)程可知了。文中說(shuō)“胸中痞硬”，即是胃中痞硬。因胃居心下，上連食道，出胸中至咽喉，胃中的抗御反應(yīng)應(yīng)直接影響到胸中。說(shuō)胸中實(shí)指胃中，這也如結(jié)胸證的說(shuō)法：“小結(jié)胸正在心下”，“若心下滿而硬疼者此為結(jié)胸也”，仲景文例如此。如果確認(rèn)為病位在里為陽(yáng)性過(guò)程，完全符合“胃家實(shí)”的病機(jī)，再看其“氣上沖咽喉不得息”的欲吐之病勢(shì)，因勢(shì)催吐的祛邪方法，自是陽(yáng)明過(guò)程無(wú)疑。文中“此為有寒也”一句是后人所加注語(yǔ)。按“寒”一般有四個(gè)概念：一是指六氣之“寒氣”，二是指六淫之寒邪，三是指功能衰竭之病理表現(xiàn)，四是痰飲為寒。古代稱痰飲為寒，本條說(shuō)有寒即指痰飲而說(shuō)。
此條證是傷寒陽(yáng)明階段在胃的抗御過(guò)程，因其趨勢(shì)上越，所以用吐法以排除胃中的病理物質(zhì)。由于其排出物中有大量的黏液，所以易被誤認(rèn)為寒疾。同時(shí)瓜蒂散乃苦寒之催吐劑，胃氣虛弱的痰飲病是不可用的。仲景治寒飲大法是“以溫藥和之”，如瓜蒂散這樣的苦寒祛邪劑只宜用于功能亢進(jìn)、代謝增高的陽(yáng)性病理過(guò)程，所以本條證非痰之證，“胸有寒”一句是后人所加。
本條證亦非太陽(yáng)病。第一是不合太陽(yáng)病理界說(shuō)：“脈浮頭項(xiàng)強(qiáng)疼而惡寒”；第二太陽(yáng)法則用汗法而禁吐，誤吐會(huì)造成饑不能食，或內(nèi)煩不欲近衣；這足以證明本條是誤入太陽(yáng)篇。胃家實(shí)之上越病勢(shì)用吐法排出大量黏液，亦如腸的排便、體表的排汗一樣是祛邪的方法。
“瓜蒂散方：
瓜蒂1分（炒黃）赤小豆1分
上二味，個(gè)別搗篩為散已，合制之，取2克，以香豉20毫升，同熱湯煮作稀糜，去滓，取汁和散，溫頓服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。諸亡血家不可與瓜蒂散。”
按：瓜蒂苦寒有毒，主治大水身面四肢浮腫及病在胸腹中皆吐下之。瓜蒂含噴瓜素，可刺激胃黏膜引起嘔吐。瓜蒂散可因抗御的上越趨勢(shì)而催吐以祛邪。瓜蒂散一錢(qián)匕，約瓜蒂、赤小豆各一克。散劑對(duì)胃發(fā)生直接作用。如沈括說(shuō)：“欲胃膈中者莫如散”。方中小豆粉應(yīng)是劑型之藥，不會(huì)產(chǎn)生明顯的藥理作用。香豉苦寒治煩躁滿悶，殺諸毒，治嘔逆，可緩瓜蒂之毒性，不使吐之太過(guò)。服散不得吐者，少加其量，得吐乃止，以防過(guò)劑傷人。由于吐劑不僅是排出胃中的內(nèi)容物，而且可刺激胃黏膜加強(qiáng)分泌，大量的液體一同排出，所以亡血家、正氣虛弱的病人要慎用。
2.“少陰病，飲食入口則吐，心中慍慍欲吐不能吐；始得之，手足寒，脈弦遲；此胸中實(shí)，不可下也，當(dāng)吐之——若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當(dāng)溫之，宜四逆輩。”
文首“少陰病”三字有誤，可能是后人篡改。因見(jiàn)其有“手足寒”一證似少陰，但少陰有惡寒欲寐脈微細(xì)，顯然不是少陰病。而且“始得之手足寒”，含有后來(lái)不寒之義。同時(shí)脈弦遲，胸中實(shí)皆為陽(yáng)性病證。又恐被誤認(rèn)為是可下之證，所以著重申明飲食入口則吐，慍慍欲吐不能吐的上越病勢(shì)，指出實(shí)邪在胸中而不在腸中（仲景常指燥屎在胃中，以胃賅腸，這里說(shuō)胸中實(shí)乃區(qū)別于腸實(shí)），說(shuō)明當(dāng)吐不可下的理由，這絕無(wú)少陰病的跡象。
少陰病的病理是表病位的陰性過(guò)程。其手足厥冷是因循環(huán)衰弱，伴有體溫不足的惡寒和脈象微細(xì)。瓜蒂散證有始得之手足寒，之后則不寒。在寒時(shí)乃因氣血適應(yīng)胃的抗御需要而內(nèi)趨以抗病，一時(shí)遠(yuǎn)端循環(huán)減少，手足寒涼，伴有脈弦、欲吐。瓜蒂散證的手足寒與少陰的手足逆冷，從外部現(xiàn)象看，似乎相近似，但從病理上是有本質(zhì)差別的，一是表陽(yáng)虛，一是里實(shí)熱。對(duì)于手足寒一證不可孤立看待，應(yīng)從證候的整體來(lái)看，才能分析陰陽(yáng)寒熱。本條證中飲食入口則吐，心中慍慍欲吐一證，是陽(yáng)性病理反映。仲景有“食已即吐大黃甘草湯主之”，又有“太陽(yáng)病過(guò)經(jīng)十余日心下慍慍欲吐”的調(diào)胃承氣湯證，以彼例此，可知飲食入口則吐，心中慍慍欲吐是胃中實(shí)熱之證，更以脈象來(lái)看，脈弦、遲在陽(yáng)明過(guò)程中表明熱實(shí)在里。如“陽(yáng)明病脈遲，微汗出，不惡寒者……可攻里也”；再如陽(yáng)明病“發(fā)則不識(shí)人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生”。本條瓜蒂散證無(wú)論從脈從證俱可證明為胃家實(shí)熱的陽(yáng)性過(guò)程，不可以始得手足寒誤為少陰，豈有少陰病可以用吐法的道理？歷代注家皆知此證用瓜蒂散，但不曾指出少陰病三字之誤。陸淵雷先生認(rèn)為熱病論之少陰即傷寒之陽(yáng)明，或許此三字為熱病論家所加亦未可知。無(wú)論少陰病三字錯(cuò)出何因，根據(jù)病理還其陽(yáng)性病的本來(lái)面目，是對(duì)的。“若膈上”以下二十字當(dāng)時(shí)后人所加注語(yǔ)，告誡如系胃功能衰竭的陰性病不可用吐法，看出此公深明瓜蒂散不可施于少陰病。
3.“病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結(jié)在胸中，心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當(dāng)需吐者，宜瓜蒂散。”
此證手足厥冷脈乍緊為陣發(fā)性證狀。厥冷與脈緊是同時(shí)出沒(méi)的，脈緊時(shí)則手足厥冷，不脈緊則手足不厥冷。在《傷寒論》中用乍字處尚有四條。如大青龍湯證：“身不疼但重，乍有輕時(shí)”；大承氣湯證：“小便不利，大便乍易乍難”；又如”身汗如油，喘而不休，水漿不下，形體不仁，乍靜乍亂”。以上四處用乍字都是陣發(fā)之義，與本條相同。本條手足厥冷陣發(fā)不同于厥陰之厥熱勝?gòu)?fù)。因脈緊乍浮，仲景又指出“邪結(jié)在胸中”——即胸中痞硬，心下煩滿，這是厥陰病所沒(méi)有的。手足厥冷是手足寒的互辭，心下煩滿是慍慍欲吐之同義語(yǔ)。瓜蒂散證三條脈證應(yīng)相互補(bǔ)充、相互發(fā)明。瓜蒂散證實(shí)為傷寒里病位的陽(yáng)性過(guò)程。
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