1989年1月～1998年6月我院為58例肺癌患者施行了全肺切除，現(xiàn)總結(jié)報告如下。
臨床資料
一般資料
58例中男性，42例，女性，16例。年齡38～70歲，平均52.5±2.03歲；中央型肺癌：44例，周圍型肺癌：14例。病理：鱗癌37例，腺癌14例，小細胞癌4例，腺鱗癌2例，大細胞癌1例。58例病人，左全肺切除37例，右全肺切除21例，根治性切除52例，姑息性切除6例。占同期肺切除手術(shù)的22%(58/264)。心包內(nèi)處理肺血管16例，心包部分切除9例,主氣管側(cè)壁及隆突部分切除3例，上腔靜脈側(cè)壁切除2例，擴大胸壁切除4例。根據(jù)國際抗聯(lián)盟(UICC)肺癌TNM分期⑴:Ⅰ期(T1～2N0M0)2例,Ⅱ期14例,其中Ⅱa(T1N1M0)5例,Ⅱb(T2N1M0+T3N0M0)期9例,Ⅲ期38例,其中Ⅲa期(T3N1M0+T1～3N2M0)25例,Ⅲb(T4N0～3M0+任何TN3M0)13例,Ⅳ期(任何T任何N+M1)4例。術(shù)前肺功能測定最大通氣量(MVV)均>50%，1秒鐘用力呼氣量(FEV1)＞50%,動脈血氣分析PaO2＞60mmHg,PaCO2＜60mmHg,SaO2＞90%,近期無心梗,心功能Ⅰ～Ⅱ級,所有病人若決定手術(shù)不行肺穿。
結(jié)果
58例病人，56例痊愈出院，死亡2例：1例死于呼吸衰竭，1例死于應(yīng)激性潰瘍上消化道大出血，死亡率3.4%（2/58）。術(shù)后嚴重并發(fā)癥7例，發(fā)生率12.1%（7/58）。上消化道出血(stress ulcer)1例,呼吸衰竭(ARDS)4例,支氣管胸膜瘺(BPF)2例。隨訪53例,失訪5例,隨訪率90.3%(5/58)。1,3,5年生存率分別為81.1%(43/53),33.9%(18/53),30.2%(16/53)。Ⅰ、Ⅱ期與Ⅲ期5年生存率為53.2%和15.9%,差異有非常顯著性(P＜0.01)。肺鱗癌、腺癌的5年生存率分別為35.1%(13/37)和18.8%(3/16),差異有顯著性(P＜0.05)。
討論
一、全肺切除在肺癌手術(shù)中的地位
全肺切除由于其喪失過多的肺功能,術(shù)后患者生活質(zhì)量差,遠期生存率并不優(yōu)于肺葉切除,且手術(shù)死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均高于肺葉切除。近30年來全肺切除比例下降，讓位于支氣管袖式成形和支氣管動脈成形。由于Ⅲ期肺癌和中心型肺癌在臨床上仍占較大比例，其它治療療效均不如外科手術(shù)。故目前全肺切除仍然是肺癌治療的主要術(shù)式之一，占肺切除術(shù)總數(shù)的20～30%。本組全肺切除占同期肺癌手術(shù)的23.7%(58/245)。我們體會全肺切除適應(yīng)癥：⑴中央型肺癌侵及主支氣管、肺動脈干、鄰葉肺動脈，或淋巴結(jié)侵及上述部位，無法行肺葉切除或袖式切除。⑵一側(cè)肺內(nèi)二葉以上多發(fā)病灶。⑶腫瘤累及心包、心房、出入心包的肺動靜脈，需要心包內(nèi)全肺切除。⑷跨葉生長的腫瘤。本組2例Ⅰ期肺癌因腫瘤侵犯鄰肺葉、鄰肺葉血管、主支氣管而行全肺切除。臨床觀察到由于犧牲肺組織稍少，左全肺切除病人的生存質(zhì)量及存活率好于右全肺切除，對右全肺切除更應(yīng)慎重。肺癌全肺切除是一種高風(fēng)險術(shù)式，文獻報道手術(shù)死亡率及術(shù)后并發(fā)癥均高于肺葉切除⑵本組死亡2例，死亡率3.4%。全肺切除治療肺癌5年存活率為20%～50%⑵。本組為28.3%。因全肺切除手術(shù)的徹底性淋巴結(jié)清掃的根治性以及肺癌術(shù)后的復(fù)發(fā)低于肺葉切除和袖式切除⑶，因此，只要嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥,充分考慮患者的心肺功能儲備，施行全肺切除治療肺癌仍是相當安全可行的。
二、心包內(nèi)全肺切除
本組施行心包內(nèi)處理肺血管的全肺切除16例，沒有發(fā)生大血管撕裂、心跳驟停等嚴重并發(fā)癥。心包內(nèi)全肺切除與標準全肺切除比較，手術(shù)死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、生存率差異無顯著性。臨床可顯著減少手術(shù)探查率，提高切除率。盡管由于影像學(xué)等診斷技術(shù)的不斷進步，術(shù)前往往難以判斷是否需要行心包內(nèi)處理肺血管，多在術(shù)中探查后才能決定。我們認為心包內(nèi)全肺切除適應(yīng)癥有∶⑴中央型肺癌瘤體較大，并累及包裹心包外肺血管干，無法心包外處理肺血管者。⑵肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移致肺們凍結(jié)，影響心包外處理肺血管者。⑶肺癌侵及肺門根部心包者。⑷腫瘤侵犯心包內(nèi)肺靜脈或左心房者。⑸心包外處理肺血管不慎損傷出血，需心包內(nèi)緊急處理者。
心包內(nèi)肺血管上下緣和前壁有心包漿膜覆蓋，后壁是游離的關(guān)鍵，易損傷出血，需倍加小心。必要時剪開心包返折漿膜，心包內(nèi)外結(jié)合游離肺血管。左肺動脈干在心包內(nèi)較短，直接穿出心包，當腫瘤侵及左肺動脈根部時，有時會誤扎肺動脈總干，可引起嚴重后果。腫瘤侵犯肺靜脈或有瘤栓時，應(yīng)先上阻斷鉗，避免腫瘤栓子脫落形成栓塞或擴散。下肺靜脈較短，尤應(yīng)小心。上腔靜脈和升主動脈之間是右肺動脈能夠阻斷的極限部位，如能控制，仍可在遠端切斷縫合，如肺血管殘端較短，應(yīng)連續(xù)縫合。一旦出血，應(yīng)手指壓迫，直視下修補。切不可盲目鉗夾，以免造成更大損傷。有人使用血管縫合器縫合，安全、快捷、可靠。本組有一例左下肺癌切除下肺后，發(fā)現(xiàn)上肺充血，檢查發(fā)現(xiàn)心包內(nèi)外肺靜脈共干，不得已作全肺切除，提請同道注意。心包切開后應(yīng)盡可能保護膈神經(jīng)，除非必須切除。否則，易致膈肌麻痹，矛盾運動。心包內(nèi)全肺切除后心包缺損不大，可稀疏縫合，若缺損較大宜修補。否則，可致術(shù)后心臟疝，死亡率高達50%⑷。本組有5例行心包部分切除，采用Bard補片修補，未發(fā)生心疝等并發(fā)證。
三、淋巴結(jié)廓清
肺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是術(shù)后復(fù)發(fā)死亡的重要原因，淋巴結(jié)清除方式一直存在爭論。如果術(shù)中僅滿足清除腫大的淋巴結(jié)，由于肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多發(fā)性和跳躍性將有可能有一組或幾組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)被漏掉使手術(shù)失去根治性。如不進行淋巴結(jié)廓清將有49.2%的病人有癌殘留，如僅清除N1將有38.1%的病人癌殘留，N2轉(zhuǎn)移的上葉癌如僅清除上縱隔淋巴結(jié)將有15.1%的病人癌殘留，N2轉(zhuǎn)移的下葉癌如僅清除了下縱隔淋巴結(jié)將有53.1%的病人癌殘留⑸。因此，肺癌手術(shù)時除T1鱗癌，均應(yīng)行徹底的淋巴結(jié)清掃。全肺切除后胸腔視野開闊，便于淋巴結(jié)廓清。肉眼未見或捫查不到淋巴結(jié)時，切開縱隔胸膜總能發(fā)現(xiàn)有腫大淋巴結(jié)。有人發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)跳躍轉(zhuǎn)移的患者，淋巴結(jié)多數(shù)局限于一個區(qū)域，其生存率高于非跳躍性轉(zhuǎn)移者⑹。Naruke等對左肺癌伴有對側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行右側(cè)縱隔淋巴結(jié)清掃得到了13。2%的5年生存率。肺癌分期、系統(tǒng)的縱隔淋巴結(jié)清掃、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、及轉(zhuǎn)移度是影響肺癌預(yù)后的重要因素。
四、嚴重并發(fā)癥的預(yù)防和處理
全肺切除病人肺功能喪失多，并發(fā)癥發(fā)生率高。本組為12.1%（7/58），上消化道出血1例,呼吸衰竭(ARDS)4例,支氣管胸膜瘺(BPF)2例。術(shù)前通氣功能、肺彌散功能在手術(shù)指征手術(shù)切除范圍和手術(shù)風(fēng)險判斷上起重要作用。本組有1例呼衰病人，術(shù)前通氣功能中度障礙，術(shù)中發(fā)現(xiàn)支擴、肺氣腫、肺大泡，術(shù)中SaO2 監(jiān)測正常，術(shù)后病人深昏迷，針尖樣瞳孔，急測呼出氣CO2分壓達90mmHg，經(jīng)搶救4小時，最終病人死于頑固性室顫。分析該病例可能合并肺彌散功能障礙，術(shù)中通氣嚴重不足，呼吸衰竭，CO2嚴重潴留麻醉。手術(shù)中應(yīng)監(jiān)測呼出氣CO2分壓，及時動脈血氣分析，增加呼吸機通氣量，少用人工氣囊，減少主觀失誤，可避免此類意外發(fā)生。
呼吸道管理是全肺切除手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)前指導(dǎo)咳嗽排痰，呼吸功能鍛煉，控制呼吸道感染，控制糖尿病、高血壓、心臟病等并存病。術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用，及時協(xié)助、指導(dǎo)病人排痰，霧化，化痰、祛痰、支氣管擴張劑使用，直至氣管按壓，環(huán)甲膜穿刺，纖支鏡吸痰灌洗，重癥呼衰（ARDS）及時使用呼吸機，使用PEEP或IMV使萎陷的肺泡復(fù)張,盡早脫機，本組有3例病人使用呼吸機搶救成功。
近年來右心功能與肺切除并發(fā)癥關(guān)系受到人們重視，全肺切除后右心負荷增加，導(dǎo)致右心功能減退⑺。心衰、心律失常、早期低氧血癥與右心功能減退有密切關(guān)系。手術(shù)前后心肌保護藥物應(yīng)用，控制補液量和速度，擴血管藥物及強心劑、利尿劑使用，有效地減少了并發(fā)癥的發(fā)生。
支氣管胸膜瘺（BPF）在全肺切除中并不罕見，文獻報道發(fā)生率1～3%，死亡率高達50%。本組發(fā)生2例，發(fā)生率3.4%（2/58）。二例均搶救成功，均為早期瘺。一例病人行氣管側(cè)壁及隆凸部分切除，術(shù)后6天出現(xiàn)胸腔大量漏氣，胸液變渾，進胸發(fā)現(xiàn)因咳嗽絲線切割氣管傷口哆開，重新縫合，并用胸膜瓣掩蓋，二次術(shù)后5天再瘺，纖支鏡下氣管內(nèi)醫(yī)用生物蛋白膠一次堵漏成功。另一例病人右主支氣管殘端過短，術(shù)后第三天全身皮下氣腫，胸腔漏氣，胸液渾濁。再次進胸發(fā)現(xiàn)結(jié)扎線滑脫行修補縫合，胸膜掩蓋后，再用生物蛋白膠封堵亦成功。支氣管胸膜瘺早期診斷不難，有下列情況應(yīng)當考慮：病人出現(xiàn)不明原因的咳嗽加重，咳胸水樣痰，不明原因的縱隔、皮下氣腫，胸腔突然大量持續(xù)漏氣，胸液混濁。至于出現(xiàn)大量濃痰，全身感染中毒癥狀，為時已晚。本組二例經(jīng)驗教訓(xùn)：⑴氣管側(cè)壁部分縱向切除后，橫向縫合因氣管軟骨彈性，咳嗽極易撕裂哆開。不宜使用絲線，采用無損傷縫線或進口腸線，褥式縫合可避免⑵支氣管殘端過短不宜使用結(jié)扎法。⑶生物蛋白膠使用可有效預(yù)防瘺的發(fā)生。如果瘺口不大經(jīng)纖支鏡封堵是可行的。經(jīng)纖維支氣管鏡注入纖維蛋白膠治療支氣管殘端瘺，對于瘺口＜3mm的病人療效較好⑻⑷早期瘺、早期診斷、早期手術(shù)，可避免創(chuàng)傷劇大的胸廓改形術(shù)。傳統(tǒng)方法BPF一經(jīng)診斷，加大引流，急性期過后，再行胸廓改形術(shù)，我們認為只適合晚期瘺病人。有人對于遲發(fā)性瘺（＞30天）的病人，縱隔以基本固定，不會產(chǎn)生張力性氣胸樣病理后果。瘺口較小，胸腔積液不多，不會產(chǎn)生窒息和吸入性肺炎，如無明顯感染中毒癥狀，可不行胸腔閉式引流⑼，僅行胸腔穿刺，胸腔內(nèi)抗生素應(yīng)用。
應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer）本組有一例病人中度肺通氣功能障礙，術(shù)后氣急、精神緊張，術(shù)后14天突然嘔血，經(jīng)搶救無效死亡。胸外科術(shù)后應(yīng)急性潰瘍發(fā)生率0.22—6.5%多發(fā)生在術(shù)后7—10天，死亡率在20—50%⑽。本組發(fā)生率1.7%（1/58）該例病人術(shù)后14天發(fā)生實屬少見，作者曾遇一例應(yīng)急性潰瘍，7次上消化道大出血，6次保守治療搶救成功，第7次開腹發(fā)現(xiàn)十二指腸前壁潰瘍穿透，致膽囊動脈破裂，向腸內(nèi)出血，切除潰瘍而愈。質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑的使用，可有效治療和預(yù)防應(yīng)急性潰瘍。本例教訓(xùn)：⑴術(shù)前應(yīng)了解病人有無潰瘍病及肝硬化病史。⑵術(shù)后要觀察病人是否有消化道隱性出血，了解是否有黑便，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白。⑶預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑，用藥時間值得探討。⑷心理安慰，適當使用鎮(zhèn)靜劑、抗焦慮劑。⑸盡量避免使用非甾體抗炎劑。⑹營養(yǎng)支持，全身情況的改善，有助于減少應(yīng)急性潰瘍的發(fā)生。
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