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    最近接診一個比較少見的肺癌患者，其實他的病理類型并不罕見，但病理結(jié)果確實讓大家沒想到。

     林某，男，67歲，2021年07月體檢在當(dāng)?shù)夭樾夭緾T發(fā)現(xiàn)右上肺占位伴阻塞性改變，右中肺斜裂旁磨玻璃結(jié)節(jié)，感染？MIA？在胸外科行胸腔鏡下右肺上葉切除術(shù)+右肺中葉外側(cè)段切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)。

      術(shù)后病理：(右上肺葉切除標(biāo)本)送檢示低分化癌伴大片壞死，腫塊大小10cm*8cm*7cm，支氣管切緣(-)根據(jù)免疫組化結(jié)果，考慮為低分化鱗癌。

     (右中肺外側(cè)段切除標(biāo)本)送檢示非小細胞癌，病灶大小0.8*0.7*0.5cm，肺切緣(-)，根據(jù)免疫組化結(jié)果，考慮為腺癌。

     送檢淋巴結(jié)(第2、4、7、8、9、10、11、12、13、14組)均未見癌組織轉(zhuǎn)移。從病理可以看出，這個病人右上肺是低分化鱗癌，而右中肺是腺癌。

     不同的兩個肺葉的病灶，同時進行手術(shù)，病理結(jié)果出來卻是兩種不同病理類型的腫瘤，這種情況在臨床上確實是不多見的，這種稱為多原發(fā)肺癌。

     兩種腫瘤能夠一起手術(shù)切除，應(yīng)該說算是比較幸運的。多原發(fā)肺癌是指同一患者的肺內(nèi)同時或先后發(fā)生兩個或兩個以上原發(fā)性肺癌。

     以診斷時間間隔6個月為界，分為同時性多原發(fā)肺癌和異時性多原發(fā)肺癌。間隔時間在6個月內(nèi)確診的屬于同時性多原發(fā)肺癌。先后確診時間間隔超6個月的為異時性多原發(fā)肺癌。

     中國大約有3%的肺癌患者，會出現(xiàn)多原發(fā)的情況，病理類型可能相同，也可能不同。

     實際上，臨床上還會遇到同時或先后出現(xiàn)兩種、三種發(fā)生在不同臟器的原發(fā)癌的病人。

      多原發(fā)癌的發(fā)生與遺傳基因有很大的關(guān)系，具有腫瘤家族史的腫瘤患者發(fā)生雙原發(fā)癌或多原發(fā)癌的機率升高近10倍。

    其他原因包括自身存在免疫缺陷，又長期處在致癌的環(huán)境中，由于機體缺乏對多種癌癥的免疫力故容易患癌癥。

 術(shù)后治療方式該如何選擇？

     診斷清楚了，病人也常規(guī)做了基因檢測，沒有敏感基因突變。實際上這個病人術(shù)后治療方案的選擇是很有講究的。

     從病灶大小及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況來看，右上肺鱗癌的分期是IIIA期，而右中肺腺癌分期卻是IA1期。

     治療上應(yīng)該把二者按獨立個體來看，IIIA期術(shù)后病人必須要輔助化療，沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不需要術(shù)后輔助放療。而IA1期術(shù)后則不需要任何治療，定期隨訪就行。

     肺鱗癌常用的化療藥物包括紫杉類、多西他賽、吉西他濱或長春瑞濱聯(lián)合鉑類。肺腺癌一般選擇培美曲塞聯(lián)合鉑類。所以，該病人絕對不可以選擇培美曲塞聯(lián)合鉑類化療。

     至于化療要不要聯(lián)合免疫治療，Ⅲ期臨床IMpower010研究中顯示阿替利珠單抗在所有II-IIIA期NSCLC人群中，在手術(shù)和化療后作為輔助治療的無病生存期（DFS）均顯示出統(tǒng)計學(xué)上的顯著改善，明顯優(yōu)于最佳支持治療組。

     但目前指南沒有推薦完全切除的術(shù)后病人使用免疫治療，術(shù)后輔助免疫治療仍需要大樣本研究進一步證實其獲益情況。

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