劉志杰 發(fā)表于 2007-8-17 16:12:05
試論《傷寒論》三陰三陽時(shí)位辨證ZT
馬文輝太原三部六病門診部
《傷寒論》的三陰三陽俗稱“六經(jīng)”。自宋以后，一直是歷代醫(yī)家爭論的焦點(diǎn)，由此而形成的傷寒學(xué)派，仁者見仁，智者見智，可謂一人一傷寒。直至今日，三陰三陽的本質(zhì)仍未被揭示出來。本著以仲景解仲景的歷史唯物主義的態(tài)度，筆者認(rèn)為《傷寒論》的三陰三陽是一個(gè)“時(shí)位”概念，它揭示了外感熱病在不同時(shí)間階段和空間結(jié)構(gòu)中的基本規(guī)律。“六病”是仲景對(duì)外感熱病的一種時(shí)間分類方法，其意義在于仲景從大量的醫(yī)療實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)了外感熱病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和時(shí)間之間的某種內(nèi)在的規(guī)律性的聯(lián)系，至今仍有重要的現(xiàn)實(shí)意義和臨床價(jià)值。4E&UUX
1、三陰三陽是一個(gè)時(shí)序概念OhC
《傷寒論·傷寒例》說：“夫欲知四時(shí)正氣為病及時(shí)行疫氣之法，皆當(dāng)按斗歷占之?！比伺c自然的和諧，其中一個(gè)重要的內(nèi)容就是要與“時(shí)序”同步，即“因時(shí)之序”。正如《內(nèi)經(jīng)》所說的“化不可代，時(shí)不可違”，“四時(shí)之序，逆從之變異也”。時(shí)序包括辰序、日序、月序、節(jié)序、年序等不同的時(shí)間、時(shí)期呈現(xiàn)的節(jié)律性。造成出現(xiàn)時(shí)序的規(guī)律性變化的內(nèi)在原因，即日、月、星辰的周期性運(yùn)動(dòng)變化，揭示了人與天地相應(yīng)更深刻的“因天之序”的重要思想。人體陰陽氣血與日月星辰、四時(shí)八正的變化有同步效應(yīng)，即人體的“生物鐘”是人與自然長期作用不斷進(jìn)化的結(jié)果。因此，《素問·八正神明論》說：“凡刺之法，必候日月星辰，四時(shí)八正之氣，氣定乃刺之……是以因天時(shí)而調(diào)血?dú)庖??！眊ahcF
古人稱外感熱病為時(shí)病，即與時(shí)間密切相關(guān)的疾病。以時(shí)間命名、歸類外感熱病的方法是中醫(yī)的重要特點(diǎn)。其中節(jié)序與時(shí)病的發(fā)生即病因關(guān)系密切，如傷寒、溫病、中風(fēng)、濕溫、熱病等以五運(yùn)六氣之風(fēng)寒暑濕燥火來命名疾病。日序與時(shí)病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸即病程關(guān)系密切，如傷寒由表入里、由淺入深、由上而下、由陽而陰的太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰的傳變規(guī)律，以及后世溫病學(xué)派的衛(wèi)氣營血的傳變趨勢。辰序與時(shí)病的顯現(xiàn)愈解關(guān)系密切，一日之中病有輕有重、病勢有顯有隱，這對(duì)于辨識(shí)和鑒別脈證有重要意義，如熱入血分的發(fā)熱夜間明顯，陽明潮熱下午為甚，風(fēng)寒表證發(fā)熱中午前后較重。因而，三陰三陽所指不同，所言也異。這樣就形成了《傷寒論》特殊的對(duì)外感熱病的三陰三陽的時(shí)間分類方法。R
2、六病是對(duì)外感熱病的一種時(shí)間分類方法[P\~
《傷寒論》的編排體例是按三陰三陽六病進(jìn)行分類的。那么六病究竟指的是什么呢？這在傷寒學(xué)派中各家認(rèn)識(shí)大相徑庭。c">}/;
2.1六時(shí)的概念《素問·生氣通天論》說：“陽氣者，一日而主外，平旦人生氣，日中而陽氣降，日西而陽氣已虛?！卑岩惶熘柗侄鵀槿?，平旦、日中、日西?！端貑枴そ饏T真言論》也說：“平旦至日中，天之陽，陽中之陽。日中至黃昏，天之陽，陽中之陰。合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰。雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也?！惫湃税岩惶旆譃槭r(shí)辰，一天之陽始于平旦，終于黃昏。一天之陰始于黃昏，終于平旦。平旦為寅時(shí)，日中為午時(shí)，黃昏為戌時(shí)，雞鳴為丑時(shí)，陽起于寅而終于戌，陰起于戌而終于寅。寅卯辰已午未申酉戌為陽，戌亥子丑寅為陰，陽中有陰，陰中有陽。平旦、日中、日西、黃昏、合夜、雞鳴等為“天時(shí)”，而十二時(shí)辰等為“時(shí)標(biāo)”。人體生物鐘是與天時(shí)相應(yīng)，“時(shí)標(biāo)”即今天的“機(jī)械鐘”，僅是們認(rèn)識(shí)和標(biāo)識(shí)時(shí)間的一種方法。機(jī)械鐘（時(shí)標(biāo)）不隨時(shí)節(jié)、地域而變化，而“天時(shí)”就不同了，它是一個(gè)動(dòng)態(tài)的時(shí)間概念。時(shí)?。ㄍ飧袩岵。┑谋憩F(xiàn)形式、發(fā)病特點(diǎn)與晝夜時(shí)序節(jié)律同步，三陽占去一天的三分之二，三陰只占三分之一，體現(xiàn)了天人合一，人附天數(shù)的思想。9)\]?
2.2六病時(shí)與六病欲解時(shí)《傷寒論》中沒有明確提出六病時(shí)，但卻論述了六病欲解時(shí)，少陽病從寅至辰上，太陽病從巳至未上，陽明病從申至戌上，太陰病從亥至丑上，少陰病從子至寅上，厥陰病從丑至卯上。對(duì)六病欲解時(shí)，歷代醫(yī)家爭議非常大，認(rèn)為它與臨床實(shí)際不符。藏東來認(rèn)為：欲解（xie）時(shí)就是六病時(shí)，即搞清楚、弄明白六病的時(shí)辰。“病時(shí)是指發(fā)病痛苦的主要時(shí)辰（即六時(shí)的某個(gè)時(shí)間），病程則是為病后的天數(shù)日期（涉及病的傳變、痊愈或死亡）。病時(shí)有著病程的特異性，病程有著病時(shí)的連續(xù)性。六病都有一定的病時(shí)和一定的病位，亦有病程發(fā)展的日期過程，就是六病時(shí)位的基本含義”?！吨荀滤憬?jīng)》記有測天的方法：“日加（指漏壺上紀(jì)時(shí)的指標(biāo)所指的時(shí)刻）酉之時(shí)，西游所極。日加卯之時(shí)，東游所極……冬至，日出辰而入申……夏至，日出寅而入戌?！边@對(duì)理解《傷寒論》六病欲解時(shí)具有重要的啟發(fā)意義。所謂從寅至辰上即日出之時(shí)，從申至戌上為日入之時(shí)，其所言必三辰者，緣冬夏四時(shí)日出日沒之時(shí)間有早晚故也。從寅至辰上決不是后世理解的這個(gè)時(shí)段為少陽病欲解的時(shí)間，關(guān)鍵在于‘上’字，寅至辰只是一個(gè)起始的時(shí)間，而不是狹義的、機(jī)械的某個(gè)時(shí)間段。一年之中不同季節(jié)，日出是不一樣的，從寅至辰以上的“天時(shí)”才是少陽病欲解的起始時(shí)間，也是少陽病加重顯現(xiàn)的起始時(shí)間。也可以這樣理解，六病時(shí)和六病欲解時(shí)，是一個(gè)事物的兩個(gè)方面，如果“病時(shí)”病情加重，為病進(jìn)；反之“病時(shí)”病情減輕，則為病退，為欲解。這樣六病欲解時(shí)就與臨床實(shí)際一致了，也可使《傷寒論》的病時(shí)和欲解時(shí)得到合理解釋。如太陽病在巳至未上的自然“天時(shí)”內(nèi)，病情顯現(xiàn)為進(jìn)，為未解。反之減輕則是要欲解的時(shí)刻，其他也然。這樣，外感熱病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸就有機(jī)地統(tǒng)一起來，六病時(shí)和欲解時(shí)只不過是在同一時(shí)間上不同時(shí)期的不同表現(xiàn)而己，并遵循“天時(shí)”即季節(jié)不斷變化，而非“時(shí)標(biāo)”即機(jī)械鐘。這在診斷、治療和預(yù)后上都有重要意義。六病時(shí)為診斷提供了一個(gè)重要依據(jù)，對(duì)用藥也提供了一個(gè)因勢利導(dǎo)、先其時(shí)而治的思想。這種使藥力得正氣之助而抗邪外出的方法起到了四兩拔千斤，事半功倍的效果。另外，也可根據(jù)六病當(dāng)重不重，當(dāng)顯不顯的病情推測欲解時(shí)。Ft,:l
2.3六病是和六病時(shí)密切相關(guān)的一個(gè)時(shí)間概念“某某病”即在某一時(shí)段發(fā)病，就稱為某病。在《傷寒論》中所有冠六病的條目僅表示一個(gè)病時(shí)概念，即在太陽時(shí)發(fā)病無論出現(xiàn)什么樣的脈證都稱作太陽病。在少陰時(shí)發(fā)病無論出現(xiàn)什么樣的脈證都稱作少陰病。如少陰病承氣湯證，是在少陰時(shí)出現(xiàn)的承氣湯證。太陽病桃核承氣湯證、五苓散證，是在太陽時(shí)出現(xiàn)了蓄血證、蓄水證。陽明病吳茱萸湯證、麻黃湯證，是在陽明時(shí)出現(xiàn)了吳茱萸湯證和麻黃湯證等。[6y7T-
3、三陰三陽是一個(gè)與空間病位相關(guān)聯(lián)的概念8-`xuB
3.1三陰三陽的三部定位古人認(rèn)為六氣的運(yùn)行要有一定路徑、經(jīng)界，在不同的時(shí)間六氣所主的空間位置是不同的。《傷寒論》繼承了《內(nèi)經(jīng)》中三陰三陽的空間病位觀，卻否定了“經(jīng)絡(luò)病位”和“六經(jīng)傳變”觀，確立了表、里、半表半里的三部病位觀?！秱摗分斜姸鄦为?dú)使用三陽三陰名稱的多指部位、系統(tǒng)而言，如太陽受之、太陽中風(fēng)、太陽初得病時(shí)、太陽隨經(jīng)、陽明內(nèi)結(jié)、轉(zhuǎn)屬陽明、屬陽明、陽明居中主土、轉(zhuǎn)在太陰、太陰者、太陰中風(fēng)、太陰為病、屬太陰、少陰汗、厥陰中風(fēng)等。三陽之氣，太陽主表、陽明主里、少陽主半表半里，這在《傷寒論》中是很清晰的?！秱摗吩谌幹魑簧喜⒉皇置髁?，把三陰統(tǒng)稱里證是極不準(zhǔn)確的，這對(duì)三陰定位造成了極大混亂?！端貑枴り庩栯x合論》說：“太陰為開、厥陰為合、少陰為樞?！睆埦霸勒f：“太陰為開，居陰分之表，厥陰為合，居陰分之里也，少陰為樞，居陰分之中也，開者主出，合者主入，樞者主出入?！边@樣，太陽為三陽之始，厥陰為三陰之末，一開一合，一入一出，陰陽相交，對(duì)立依存，同屬表部。陽明為三陽之末，太陰為三陰之始，一開一合，一出一入，陰陽相接，對(duì)立依存，同屬里部。少陽為二陽之樞，少陰為二陰之樞，溝通表里，聯(lián)系內(nèi)外，同屬半表半里。PnHF=
3.2六證的概念六證是在六氣所主的時(shí)間和部位發(fā)生病變所表現(xiàn)的特異性脈證。六證即后世所謂的提綱證，它是六病的特殊表現(xiàn)形式，是病證的時(shí)位統(tǒng)一?！秱摗分杏刑栕C、陽明證、少陽證、少陰證等。六病的提綱證“××之為病”的脈證即六證?！秱摗妨〉奶峋V證歷來爭議也很大，仲景的六證不僅是一個(gè)病時(shí)和病位的辨證，而且具有病性特征。如“太陽之為病，脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，這是一個(gè)病位在表，病時(shí)在太陽時(shí)的時(shí)位統(tǒng)一的特異性脈證，也可稱為典型的太陽病。&
3.3六病和六證是不同的兩個(gè)概念六病只有時(shí)間性，而六證不僅有時(shí)間性，還有空間性，是六病時(shí)位性的統(tǒng)一和特異性的脈證。六證是典型的六病，六病是非典型的六證。所以《傷寒論》六病的每一病中，各種各樣的方證都有可能出現(xiàn)，它們或者僅病時(shí)，或者僅病位與六證一致 。相反，同一方證，由于病時(shí)不同，表現(xiàn)是有差異的。如吳茱萸湯證在陽明病時(shí)，少陰病時(shí)，厥陰病時(shí)表現(xiàn)是不同的，陽明病、少陰病的大承氣湯證、豬苓湯證表現(xiàn)也是各異的。這對(duì)于準(zhǔn)確辨識(shí)方證在不同時(shí)間段的表現(xiàn)是十分重要的。也就是說，同一方證由于時(shí)間不同，其表現(xiàn)是有差異的。t,K\ W
4、合病C
《傷寒論》以六病為體例的歸類和劃分外感熱病的方法顯然克服了以季節(jié)日數(shù)為體例的一些不足，同時(shí)也產(chǎn)生了這樣一個(gè)問題，就是有大量的病證，病時(shí)橫跨兩個(gè)時(shí)段或幾個(gè)時(shí)間段。仲景創(chuàng)立了合病解決了這一現(xiàn)象，沒有明顯的六時(shí)特點(diǎn)的病證，仲景直稱傷寒，或以其他病名來命名，如霍亂、黃疸等。yrj"
《傷寒論》的體例，辨太陽病脈證并治上，主要論述太陽病，辨太陽病脈證并治中主要論述太陽陽明合病，辨太陽病脈證并治下主要論述太陽少陽合病。辨陽明病篇主要論述陽明病和陽明少陽合病以及三陽合病。辨少陽病篇主要論述了少陽病及三陽合病，非常有次序。三陰重疊，因而也就沒有合病一說了。)w&3
5、臨證舉隅<h
許某某，女，52歲，會(huì)計(jì)，2003年12月23日就診?；颊呖人詺獯?月余，后半夜加重，不能入睡，痰白量多，口渴，飲水多，小便頻，體胖，舌紅、苔白而干，脈沉，經(jīng)多家醫(yī)院中西藥反復(fù)治療無效。后懷疑為間質(zhì)性肺炎（未行支氣管鏡檢查）。處豬苓湯6劑。2004年1月1日二診，咳嗽減，但不明顯，再詳細(xì)詢問病時(shí)，發(fā)現(xiàn)每日凌晨5-7時(shí)咳嗽加劇，吐出大量白色泡沫痰，甚至小便失禁，出汗、氣短、咽痛、胸痛、喝水后上逆，方用麻黃升麻湯合豬苓湯。2004年1月10日三診，咳嗽氣喘明顯好轉(zhuǎn)，胸不痛，早晨5-7時(shí)仍咳吐泡沫痰，痰黏難咯，多汗，去豬苓湯單用麻黃升麻湯加黃芪（知母10克、黃芪10克、玉竹10克、白芍3克、干姜3克、天冬3克、桂枝3克、茯苓3克、白術(shù)3克、麻黃6克、升麻6克、當(dāng)歸6克、五味子3克、甘草10克、枯梗3克、黃芪6克），共計(jì)服藥1月余，諸證盡消。2004年9月18日又來診，言愈后半年未發(fā)，近日出國旅游，下水游泳，勞累加感冒引發(fā)咳嗽，他醫(yī)予中西藥治療1月余，越發(fā)加重，方仍用麻黃升麻湯去干姜、桂枝，12劑而愈。7rb
按：本病例初誤診為少陰病咳嗽，方用豬苓湯，不效，后根據(jù)厥陰病時(shí)，處以麻黃升麻湯而收功，這就是《傷寒論》三陰三陽病時(shí)在辨證中的重要價(jià)值所在。s:EF
《傷寒論》的三陰三陽其本質(zhì)究竟是什么，爭論了近千余年，許多觀點(diǎn)都是后學(xué)者牽強(qiáng)附會(huì)的，實(shí)際上它的內(nèi)容十分樸實(shí)，就是一個(gè)時(shí)位概念。六病講時(shí)間，不涉及到病性，六證談空間，時(shí)位統(tǒng)一，全憑脈證辨。三陰三陽就是一個(gè)時(shí)位辨證。搞清楚《傷寒論》的三陰三陽時(shí)位本質(zhì)，有利于我們繼承仲景寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)
陳利-1971 發(fā)表于 2007-12-21 17:08:31
學(xué)習(xí)了
慎獨(dú) 發(fā)表于 2008-9-5 22:18:29
很新的觀點(diǎn).支持
hanchuan 發(fā)表于 2010-6-5 15:02:34
學(xué)習(xí)了
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