第十四章 瘧病脈證并治第四
證二條 方六首
1.師曰：瘧脈自弦，弦數(shù)者多熱，弦遲者多寒。弦小緊者下之差，弦遲者可溫之，弦緊者可發(fā)汗、針灸也，浮大者可吐之，弦數(shù)者風(fēng)發(fā)也，以飲食消息止之。 講解：瘧疾發(fā)作往來(lái)寒熱，其脈自弦，與少陽(yáng)柴胡證相似。而瘧疾脈弦當(dāng)中，又有兼夾：熱多者偏數(shù)；寒多者偏遲；小緊即細(xì)緊，主內(nèi)有癥結(jié)，阻礙血行，可下之；遲者多寒可溫之；緊為傷寒無(wú)汗表實(shí)之脈，可發(fā)汗、針灸；脈浮大，有上越之勢(shì)，可吐之；數(shù)者即指中風(fēng)發(fā)熱，汗出不已，可食甘寒以消息風(fēng)熱。
2.病瘧，以月一日發(fā)，當(dāng)以十五日愈，設(shè)不差，當(dāng)月盡解。如其不差，當(dāng)云何？師曰：此結(jié)為癥瘕，名曰瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸。
【鱉甲煎丸】
鱉甲（炙）十二分，烏扇（燒）三分，黃芩三分，柴胡六分，鼠婦（熬）三分，干姜三分，大黃三分，芍藥五分，桂枝三分，葶藶（熬）一分，石韋（去毛）三分，厚樸三分，牡丹（去心）五分，瞿麥二分，紫葳三分，半夏一分，人參一分，蟲(chóng)（熬）五分，阿膠（炙）三分，蜂窠（炙）四分，赤硝十二分，蜣螂（熬）六分，桃仁二分。
上二十三味，為末，取煅灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒盡一半，著鱉甲于中，煮令泛爛如膠漆，絞取汁，內(nèi)諸藥，煎為丸，如梧子大，空心服七丸，日三服。（《千金方》用鱉甲十二片，又有海藻三分，大戟一分，蟲(chóng)五分，無(wú)鼠婦、赤硝二味，以鱉甲煎和諸藥為丸）
講解：古人以五日為一候，三候?yàn)橐还?jié)，故一年之中有二十四節(jié)，此處所言日數(shù)，仍為約略之詞。月初發(fā)瘧，按照常規(guī)當(dāng)于十五日后病愈，若不差，月末當(dāng)愈，若三十日后仍未痊愈，則不可輕視，查其左脅下腫大，按之有癥瘕之感，名為瘧母，即由瘧而生之意。當(dāng)趁其初結(jié)未實(shí)之機(jī)急以治之，宜鱉甲煎丸。 本方亦為柴胡劑：因欲攻癥瘕而去甘草、大棗之緩，易生姜為干姜，加入桃核承氣湯、牡丹皮等活血，鱉甲攻堅(jiān)祛瘀，厚樸行氣，石韋、瞿麥下水，蜂窠等以毒攻毒，又用煅灶下灰防攻瘀之藥傷中礙胃，清酒推行諸藥，以增藥力。臨床常用此方治療肝硬化脾腫大。
3.師曰：陰氣孤絕，陽(yáng)氣獨(dú)發(fā)，則熱而少氣煩冤，手足熱而欲嘔，名曰癉瘧。若但熱不寒者，邪氣內(nèi)藏于心，外舍分肉之間，令人消鑠脫肉。
講解：津液、血液亡失謂之“陰氣孤絕”，陽(yáng)熱之氣亢盛謂之“陽(yáng)氣獨(dú)發(fā)”。發(fā)熱傷氣則少氣煩冤，熱浮散于四末則手足熱，熱攻沖于上則欲嘔，但熱不寒，熱邪內(nèi)居火臟之心，外舍皮膚肌肉之間，熱能消蝕津液筋肉而瘦，故名癉瘧，癉者熱也。
本段文字與下條溫瘧相違，看似《內(nèi)經(jīng)》文字，當(dāng)是后人加入。
4.溫瘧者，其脈如平，身無(wú)寒但熱，骨節(jié)疼煩，時(shí)嘔，白虎加桂枝湯主之。
【白虎加桂枝湯】
知母六兩，甘草（炙）二兩，石膏一斤，粳米二合，桂枝（去皮）三兩。
上銼，每五錢(qián)，水一盞半，煎至八分，去滓，溫服，汗出愈。
講解：溫瘧但熱而不寒，類似于后世所言溫病，其脈應(yīng)為弦數(shù)，但以方觀之，本病乃白虎湯證與桂枝湯證相合，白虎證脈洪大，桂枝證脈浮緩，二者相互矛盾而并在，相互抵消，故其脈如平，實(shí)則不平。表證尚未全解則骨節(jié)疼煩，氣上沖則時(shí)發(fā)嘔逆，白虎加桂枝湯主之。
本方為白虎湯中加一味桂枝，實(shí)為白虎湯與桂枝甘草湯合方，其中，以白虎湯清肅其熱，桂枝甘湯辛甘合用而解表降逆，是桂枝湯的簡(jiǎn)化方。方后言其“汗出愈”，可看出其解表作用。若溫瘧不見(jiàn)表證時(shí)，可單用白虎湯治療；渴者與白虎加人參湯；病形如本條所述，而又兼見(jiàn)少陽(yáng)證時(shí)，有應(yīng)用柴胡桂枝湯加石膏的機(jī)會(huì)。
5.瘧多寒者，名曰牡瘧，蜀漆散主之。
【蜀漆散】
蜀漆（洗去腥）、云母（燒二日夜）、龍骨等分。 上三味，杵為散，未發(fā)前以漿水服半錢(qián)。溫瘧加蜀漆半分，臨發(fā)時(shí)服一錢(qián)匕。（一方云母作云實(shí)） 講解：牡者，陽(yáng)也，多寒如何以陽(yáng)名？因心為火臟，其性屬陽(yáng)，若為陰寒痰飲所郁遏，心陽(yáng)不能外達(dá)，而見(jiàn)多寒，故以心陽(yáng)名之牡瘧。據(jù)其應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥龍骨、云母，可知其除惡寒外還可能出現(xiàn)心悸、恐懼、煩驚等癥狀。蜀漆涌吐豁痰祛飲而截瘧，心陽(yáng)不受痰飲遏制而可得出，則病愈。 仲景瘧病一篇文辭簡(jiǎn)略僅舉幾個(gè)特殊例子以示治法方藥，言外之意，瘧疾一病可辨證選用適當(dāng)?shù)牟窈鷦┲委?。后人因其過(guò)簡(jiǎn)，特于后世方書(shū)中選揀幾方列于其后。
附方： （一）牡蠣湯治牡瘧。（《外臺(tái)秘要》方）
牡蠣（熬）四兩，麻黃（去節(jié)）四兩，甘草二兩，蜀漆三兩。
上四味，以水八升，先煮蜀漆、麻黃，去上沫，得六升，內(nèi)諸藥，煮取二升，溫服一升。若吐，則勿更服。
講解：本方亦治牡瘧，但于上方中以牡蠣易龍骨，去云母，而加麻黃甘草湯，可見(jiàn)其有表實(shí)無(wú)汗之證。方后言“若吐，則勿更服”，可見(jiàn)蜀漆有涌吐截瘧之功，但蜀漆截瘧必用于停痰停飲之證，若無(wú)痰飲則不應(yīng)使用。
（二）柴胡去半夏加栝樓湯治瘧病發(fā)渴者，亦治勞瘧。（《外臺(tái)秘要》方）
柴胡八兩，人參三兩，黃芩三兩，甘草三兩，栝樓根四兩，生姜二兩，大棗十二枚。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日二服。
講解：若小柴胡湯證不嘔而渴，可去半夏加栝樓根治之。勞瘧，指瘧病經(jīng)久不愈，虛人正氣，而以栝樓根補(bǔ)虛生津。
（三）柴胡桂姜湯治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱，服一劑如神效。（《外臺(tái)秘要》方）
柴胡半斤，桂枝（去皮）三兩，干姜二兩，黃芩三兩，栝樓根四兩，牡蠣（熬）三兩，甘草（炙）二兩。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服，初服微煩，復(fù)服汗出便愈。
講解：寒多熱少而不言牡瘧，因其并非內(nèi)有陰寒痰飲而致病，據(jù)以柴胡桂姜湯治療，可知其應(yīng)見(jiàn)柴胡證，臨床可見(jiàn)身無(wú)力，胸脅滿，心下微結(jié)，但頭汗出等癥狀，臨床應(yīng)用，療效顯著。
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