小兒咳嗽的病因很復(fù)雜，很多疾病都有咳嗽癥狀。臨床醫(yī)生需要從病史、誘因、咳嗽性質(zhì)、伴隨癥狀、體格檢查等方面考慮，分清患兒咳嗽的原因，這對(duì)于診斷和治療非常重要。
咳嗽病因的判斷
詳細(xì)詢問病史，盡可能尋找出引起咳嗽的病因，包括物理、化學(xué)、生物的原因等，這對(duì)病因診斷具有重要作用。
咳嗽伴高熱 急性咳嗽伴發(fā)熱的，多考慮急性感染性疾病、急性滲出性胸膜炎或膿胸等。
咳嗽伴胸痛 咳嗽伴發(fā)明顯胸痛者應(yīng)考慮胸膜疾患，或者是肺炎等。
咳嗽伴咳痰 咳嗽伴發(fā)咳黃痰者多考慮支氣管炎、肺炎等。如果咳大量膿痰者多考慮肺膿腫等。
咳嗽伴咯血 咯血大量者應(yīng)考慮支氣管擴(kuò)張或空洞性肺結(jié)核，小量咯血或痰中帶血要考慮肺癌、肺結(jié)核等。
咳嗽的性質(zhì)
干咳或刺激性咳嗽多見于慢性喉炎、支氣管炎、支氣管異物、氣管受壓或外耳道受刺激等；
濕性多痰的咳嗽多見于支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺結(jié)核有空洞者或肺寄生蟲病等；
單聲微咳者多見于肺結(jié)核、喉炎、咽炎、氣管炎；
陣發(fā)性痙攣性咳嗽多見于支氣管哮喘、百日咳、呼吸道異物吸入、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管腫瘤等；
短促的輕咳或咳而不爽者多見于干性胸膜炎、肺炎球菌肺炎、胸腹部創(chuàng)傷或術(shù)后患者；
犬吠樣咳嗽多見于喉頭疾患、聲帶腫脹、氣管腫瘤或氣管受壓等；
嘶啞性咳嗽多見于聲帶炎癥或縱隔腫瘤壓迫喉返神經(jīng)所致聲帶麻痹。
咳嗽的規(guī)律 約有5％的健康兒童存在規(guī)律性的夜間咳嗽，兒童咳嗽發(fā)生的時(shí)間有一定的特征性。
伴有清除夜間滯留的分泌物的晨間劇咳，強(qiáng)烈支持肺部化膿性疾病的可能。
深夜或凌晨出現(xiàn)的咳嗽，提示有氣道高反應(yīng)性疾病，雖然有些慢性非特異性咳嗽兒童進(jìn)行正規(guī)的檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)有相似的氣道高反應(yīng)性，但首先要考慮哮喘的可能。
如入睡后咳嗽即消失，提示心因性咳嗽的可能，孩子清醒時(shí)可通過分散注意力減輕此種咳嗽癥狀。
呼吸音 除咳嗽聲音以外，還應(yīng)注意伴隨的呼吸音，如喘息或喉鳴聲，喘息聲多提示胸內(nèi)的氣道疾病，而喉鳴則提示胸外的氣道疾病。
分析加重或緩解咳嗽的因素很重要，但許多咳嗽可在運(yùn)動(dòng)和呼吸道感染時(shí)加重，會(huì)給臨床醫(yī)生的診斷帶來困難，如咳嗽反復(fù)對(duì)短效支氣管擴(kuò)張劑治療有反應(yīng)(一般吸入后1～3 min即可起效)，支持哮喘的診斷。
詳細(xì)了解家族史有助于對(duì)兒童咳嗽的診斷，包括直系親屬的哮喘和過敏性疾病史，以及環(huán)境中的被動(dòng)吸煙史。
體格檢查要特別注意的幾個(gè)方面
對(duì)咳嗽患兒進(jìn)行檢查時(shí)，醫(yī)生必須直接辨別患兒自發(fā)性咳嗽的聲音，必要時(shí)要求患兒咳嗽，以觀察分析咳嗽的性質(zhì)。
要評(píng)估生命體征和有無呼吸窘迫及其嚴(yán)重程度，如出現(xiàn)與咳嗽相關(guān)的生長和營養(yǎng)狀況的改變，提示由于呼吸功的增加或慢性感染導(dǎo)致的代謝需求增加。
呼吸運(yùn)動(dòng)的異常多提示延髓功能異常和肺部吸入，有時(shí)也可見于氣管軟化癥。
如患兒出現(xiàn)杵狀指，表明有慢性化膿性肺部疾病，但如咳嗽無痰，則要考慮間質(zhì)性肺疾病，還應(yīng)檢查有無皮膚的濕疹，以排除過敏性疾病如哮喘。
胸廓異常提示為慢性的疾病過程，吸氣凹陷雖然在慢性咳嗽中并不多見，但可以因?yàn)樾赝鈿獾赖淖枞麑?dǎo)致咳嗽。
如咳嗽所致的胸廓畸形，臨床上常表現(xiàn)為雞胸，是慢性小氣道阻塞的結(jié)果。胸廓過度充氣表明有氣體滯留，通常見于小氣道疾病。
對(duì)每個(gè)患兒都應(yīng)仔細(xì)檢查耳、鼻和咽喉，耳道異物、耵聹和鼓膜的毛發(fā)都可導(dǎo)致慢性咳嗽，而化膿性的中耳分泌物可能與化膿性支氣管炎有關(guān)。
鼻部的過敏性炎癥可能提示下氣道的炎癥，如哮喘。對(duì)兒童咳嗽的全面體格檢查必須包括腹部的檢查，通過肝臟邊緣的觸診可了解有無過度充氣。
輔助檢查及其意義
放射學(xué)檢查 兒童咳嗽應(yīng)常規(guī)做胸部X線片檢查，依據(jù)胸部X線片正常與否，決定下一步的診斷性治療或檢查。
懷疑鼻竇炎時(shí)拍卡瓦位片，或者建議到耳鼻咽喉科進(jìn)一步診治。
胸部CT有助于發(fā)現(xiàn)縱隔、肺門淋巴結(jié)及肺野內(nèi)的中小病變，高分辨率CT則有助于發(fā)現(xiàn)非典型支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)性疾病等。
CT鼻竇片顯示鼻黏膜增厚＞4 mm或竇腔內(nèi)有氣液平或模糊不透明是鼻竇炎的特征性改變。鼻竇部CT、MRI檢查是不可或缺的診斷手段之一，但不宜列為常規(guī)檢查。
總之，X線胸片是兒童咳嗽的最基本檢查手段，應(yīng)作為持續(xù)咳嗽兒童的常規(guī)檢查。有些患兒還必須進(jìn)行胸部高分辨率CT檢查，以評(píng)估小氣道的狀態(tài)，其敏感度甚至優(yōu)于肺功能的指標(biāo)。
肺功能?。?歲的兒童應(yīng)常規(guī)行肺通氣功能檢查，必要時(shí)可根據(jù)第1秒用力呼氣容積(FEV1)，進(jìn)一步行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或支氣管激發(fā)試驗(yàn)，以輔助哮喘(包括咳嗽變異性哮喘)的診斷以及與嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎的鑒別。
肺功能檢查對(duì)于兒童咳嗽是否存在可逆性氣道阻塞的診斷十分有幫助，必要時(shí)可進(jìn)行支氣管激發(fā)(舒張)試驗(yàn)，以了解氣道的反應(yīng)性。
通過X線胸片和肺功能檢查，可以發(fā)現(xiàn)大多數(shù)常見的導(dǎo)致兒童咳嗽的原因。需要指出的是，兒童氣道反應(yīng)性增高并不一定表示其患有哮喘。
支氣管鏡 (纖維支氣管鏡、硬質(zhì)氣管鏡等)對(duì)于懷疑氣道發(fā)育畸形、異物(包括氣道內(nèi)生異物、痰栓)等引起的慢性咳嗽，以及需要進(jìn)行防污染的病原微生物檢查時(shí)，可行支氣管鏡檢查。
兒童持續(xù)咳嗽進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查的指征：
①懷疑有氣道畸形；②放射學(xué)檢查顯示有局限性變化；③異物吸入；④評(píng)估肺部吸入的疾病狀態(tài)；⑤肺部微生物學(xué)檢查；⑥肺泡灌洗。
一項(xiàng)歐洲的系列研究顯示，1 233例兒童慢性咳嗽的患兒中，有11.6％符合進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查的指征。
過敏原檢測(cè) 雖然許多兒童咳嗽與過敏狀態(tài)有一定的關(guān)系，但不必對(duì)所有的兒童咳嗽者都常規(guī)進(jìn)行過敏原檢測(cè)，因其對(duì)疾病的確診意義有限。但當(dāng)懷疑哮喘是導(dǎo)致咳嗽的原因時(shí)，過敏原檢測(cè)則有助于疾病的處理。
誘導(dǎo)痰或支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查和病原微生物分離培養(yǎng) 可以明確或提示呼吸道感染病原，如嗜酸性粒細(xì)胞增高則是診斷嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎等過敏性炎癥的主要指標(biāo)。
對(duì)于成人，誘導(dǎo)痰液檢查有助于嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎的診斷，并可作為使用激素治療咳嗽的一種判斷依據(jù)，但是其在兒童咳嗽中的價(jià)值尚未被確認(rèn)。
其他 PPD皮試、血清總IgE和特異性IgE測(cè)定、皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)、24 h食管pH值監(jiān)測(cè)、食管腔內(nèi)阻抗檢測(cè)等。而呼出氣一氧化氮測(cè)定、氣管支氣管活檢、咳嗽感受器敏感性檢測(cè)等對(duì)兒童慢性咳嗽的診斷價(jià)值尚不確定。
結(jié) 語
咳嗽本身不是病，而是許多疾病都可能出現(xiàn)的一種癥狀。咳嗽是為了排出呼吸道分泌物或異物而做的一種機(jī)體防御反射動(dòng)作。
也就是說，咳嗽不一定是壞事，但是如果咳得過于劇烈，影響了飲食、睡眠和休息，那它就失去了保護(hù)意義。
對(duì)于咳嗽，一定要鑒別是何種原因引起的，再對(duì)癥處理。絕不可一聽咳嗽，馬上就認(rèn)為是感冒、肺炎，盲目使用抗生素。
作者：周淑瑩
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