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患者2012年底因過(guò)敏性紫癜性腎炎腎衰竭行腎移植手術(shù)。術(shù)后早期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素和他克莫司抗排異治療，繼而出現(xiàn)血糖升高，最高達(dá)26mmol/L，應(yīng)用胰島素4針強(qiáng)化降糖。目前抗排異藥物已減至維持劑量，僅保留餐時(shí)胰島素（門冬胰島素30注射液，8單位/每餐前）。平素飲食、運(yùn)動(dòng)控制良好。

既往史：過(guò)敏性紫癜性腎炎34年；腎性高血壓病史，腎移植術(shù)后血壓恢復(fù)正常，目前未用降壓藥。腎移植術(shù)后，應(yīng)用潑尼松5mg/d、他克莫司4mg/d、麥考酚鈉720mg/d抗排異治療。否認(rèn)冠心病、腦血管病史。否認(rèn)藥物過(guò)敏史。

查體：心率75次/分，血壓130/80mmHg，身高1.68m，體重65Kg，BMI23。心肺查體未見明顯異常。右下腹部9cm術(shù)后瘢痕，雙下肢無(wú)水腫。無(wú)痛溫覺(jué)感障礙。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、血脂譜未見明顯異常。

血肌酐135μmol/L，eGFR 48.7ml/min/1.73m2；尿白蛋白/肌酐7.7mg/g；糖化血紅蛋白5.1%，空腹血糖5.7mmol/L，餐后血糖7.5mmol/L。

輔助檢查：心電圖：未見明顯異常。肝膽脾超聲：未見明顯異常。頸部動(dòng)脈超聲：未見明顯異常。眼底：未見明顯異常。

診治經(jīng)過(guò)：該病例特點(diǎn)為：青年男性，腎移植術(shù)前無(wú)糖尿病，腎移植術(shù)后血糖升高。平素飲食運(yùn)動(dòng)控制較好，目前應(yīng)用速效胰島素三餐前注射控制餐后血糖?？崭埂⒉秃?、糖化血紅蛋白均達(dá)標(biāo)，無(wú)低血糖，無(wú)明顯大血管或微血管并發(fā)癥。為滿足患者日常生活的方便故將胰島素治療方案調(diào)整為阿卡波糖50mg Tid、格列喹酮30mg Tid。上述方案連續(xù)應(yīng)用5年，無(wú)低血糖事件，血糖、腎功及體重能監(jiān)測(cè)結(jié)果如下表。

注：FBG 空腹血糖；PBG餐后血糖；A1C 糖化血紅蛋白；Cr 血肌酐；eGFR 腎小球?yàn)V過(guò)率。

隨著器官移植受者的壽命和移植物的生存率大大提高，移植后代謝性疾病的發(fā)生也越來(lái)越多。移植后糖尿病（post-transplantationdiabetes mellitus，PTDM）能增加排異、感染的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致移植物失功能，同時(shí)增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。目前PTDM的診斷沿用WHO（1999）和ADA的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范化診斷，需在患者出院后病情穩(wěn)定，維持劑量免疫抑制劑，移植物功能穩(wěn)定且不存在感染時(shí)進(jìn)行診斷。本例患者腎移植術(shù)前無(wú)糖尿病，至病情穩(wěn)定時(shí)血糖仍高，符合PTDM標(biāo)準(zhǔn)。

免疫抑制劑是誘發(fā)PTDM的主要因素，機(jī)制包括：1.糖皮質(zhì)激素可以引起和加重原有的胰島素抵抗，增加肝糖輸出，長(zhǎng)期應(yīng)用可增加食欲和體重。其對(duì)血糖的影響呈劑量依賴性。2.鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（CNIs）可以減少胰島素的分泌，增加β細(xì)胞凋亡，減少β細(xì)胞數(shù)量。他克莫司還可引起胰島素抵抗，但究竟哪種作用占主導(dǎo)，目前尚無(wú)共識(shí)。低鎂血癥也可能與CNIs引起的高血糖有關(guān)。有研究顯示，PTDM與2型糖尿病患者比較，餐后胰島素分泌不足更明顯。該患者長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素和他克莫司抗排異治療，血糖譜特點(diǎn)顯示，餐后血糖升高明顯。

PTDM的長(zhǎng)期血糖管理可考慮口服藥治療，但目前關(guān)于口服降糖藥物在移植患者中應(yīng)用的安全性和有效性研究甚少。國(guó)內(nèi)外研究顯示二甲雙胍、阿卡波糖、格列喹酮、瑞格列奈、DPP-4抑制劑、TZD均可用于PTDM，但治療方案還需要個(gè)體化。國(guó)內(nèi)余愛榮等[1]一項(xiàng)對(duì)71例PTDM患者進(jìn)行飲食控制并適當(dāng)減少CsA及潑尼松用量后，18例未使用降糖藥物，32例給予糖適平30~90mg/d，21例給予預(yù)混胰島素R10~60u/d，治療觀察2個(gè)月，3組患者均未發(fā)生嚴(yán)重低血糖反應(yīng)，免疫抑制藥減量后也未出現(xiàn)排斥反應(yīng)，同時(shí)降糖組空腹血糖也大幅下降，證明糖適平和胰島素一樣對(duì)腎移植后糖尿病患者安全有效。

本例患者應(yīng)用阿卡波糖、格列喹酮聯(lián)合治療，控制血糖長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)，且未發(fā)生低血糖。患者應(yīng)用該方案6個(gè)月內(nèi)未影響肝功能，并且腎功能有明顯好轉(zhuǎn)，這與既往（余愛榮等）研究結(jié)果一致。這例患者持續(xù)應(yīng)用5年的數(shù)據(jù)顯示出阿卡波糖、格列喹酮聯(lián)合治療移植后糖尿病具有良好有效性和安全性。

參考文獻(xiàn)

[1]余愛榮，辛華雯，吳笑春，等．格列喹酮和胰島素治療腎移植后糖尿病的臨床研究 [J]．中國(guó)藥師. 2008; 11 (11).