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慢性乙型肝炎（CHB）是目前困擾全球的一大傳染性疾病，可進(jìn)展為肝硬化及肝癌，嚴(yán)重威脅人類健康。

目前，各大國際肝臟協(xié)會(huì)（AASLD、EASL、APASL）權(quán)威指南和我國《2015年慢性乙型肝炎防治指南（更新版）》一致推薦，CHB的治療應(yīng)首選高耐藥基因屏障的藥物作為一線治療藥物，替諾福韋酯（TDF）榜上有名。

然而關(guān)于替諾福韋的應(yīng)用，門道兒可不少，你真的用對(duì)了嗎？

替諾福韋酯是5種核苷(酸)類藥物中最后一個(gè)上市的藥物，它的化學(xué)結(jié)構(gòu)與阿德福韋酯相似，因此是阿德福韋酯的“弟弟”。但這個(gè)“弟弟”可比“哥哥”強(qiáng)多了。它的抗病毒作用最強(qiáng)，而且在臨床試驗(yàn)中治療8年未檢測到相關(guān)的耐藥病毒，對(duì)拉米夫定耐藥或其他抗病毒藥物治療效果欠佳的患者都有效。因此也被稱為“高效、低耐藥”的抗病毒藥物，在2015年版《乙肝指南》中被排列到“哥哥”們的前面推薦，像恩替卡韋一樣被推薦為治療的首選藥物。因此，所有符合乙型肝炎抗病毒治療指征的乙肝患者，包括肝硬化患者，均可首選替諾福韋治療。

替諾福韋也是妊娠期間安全程度B級(jí)的藥物，在艾滋病妊娠婦女中已經(jīng)有了許多安全性數(shù)據(jù)，在乙肝妊娠婦女中的安全性數(shù)據(jù)也逐漸增多。因此，有妊娠計(jì)劃的女性如果需要長期服用抗病毒治療，應(yīng)當(dāng)首先選擇替諾福韋。這可避免以往選擇拉米夫定或替比夫定懷孕期間耐藥的發(fā)生。替諾福韋也可以用于乙肝母嬰阻斷，高病毒載量的乙肝母親在妊娠28±4周服用替諾福韋，可明顯提高乙肝病毒的母嬰阻斷率。

①核苷類藥物單藥耐藥或應(yīng)答不佳的患者可以換用替諾福韋

以往，拉米夫定、替比夫定或恩替卡韋發(fā)生耐藥或應(yīng)答不佳的患者，醫(yī)生一般建議加用阿德福韋聯(lián)合治療。因?yàn)楫?dāng)時(shí)只有阿德福韋與以上3種藥物沒有交叉的耐藥位點(diǎn)，但阿德福韋單藥抗病毒作用較弱，很容易再次導(dǎo)致耐藥，因此只好讓患者同時(shí)使用兩種藥物治療。別看替諾福韋是阿德福韋的小弟弟，但它的抗病毒作用可比阿德福韋強(qiáng)很多，治療1年的患者HBV DNA檢測不出的患者是阿德福韋的1倍以上。而且，替諾福韋與拉米夫定、替比夫定和恩替卡韋沒有相同的耐藥位點(diǎn)?，F(xiàn)在，替諾福韋降價(jià)了，拉米夫定、替比夫定或恩替卡韋發(fā)生耐藥或應(yīng)答不佳的患者直接換用替諾福韋單藥治療就OK啦！不僅減少了患者的服藥負(fù)擔(dān)，還降低了不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

②正在聯(lián)合治療的患者可以換用替諾福韋

一些患者在前幾年的治療中已經(jīng)發(fā)生耐藥，正在服用拉米夫定+阿德福韋、恩替卡韋+阿德福韋，或者替比夫定+阿德福韋聯(lián)合治療。如果這些患者在聯(lián)合治療期間病毒應(yīng)答良好，HBV DNA保持在可檢測值的下限，換用替諾福韋單藥治療，肯定仍然可以保持良好的療效。換藥后，病人的服藥負(fù)擔(dān)減少，而且阿德福韋的腎毒性比替諾福韋更明顯，還可以減輕藥物對(duì)腎小管的毒性。

③正在使用恩替卡韋每日2片治療的患者可以換用替諾福韋

有些患者在拉米夫定耐藥后換用恩替卡韋每日2片治療。因?yàn)槔追蚨ㄅc恩替卡韋有相同的耐藥位點(diǎn)，在拉米夫定耐藥后，體內(nèi)的乙肝病毒對(duì)恩替卡韋的敏感性也會(huì)明顯降低，如果每日只服1片恩替卡韋，很容易發(fā)生耐藥，必須把劑量增加1倍，按每日2片劑量服用。即使這樣，仍有40%的患者在4～5年后發(fā)生耐藥。因此，這些患者換用替諾福韋更為合適。

④阿德福韋單藥治療應(yīng)答不佳的經(jīng)治患者可以換用替諾福韋

阿德福韋的抗病毒作用較弱，單藥治療有許多患者的應(yīng)答不佳，HBV DNA一直沒有轉(zhuǎn)陰。這些患者若不及時(shí)改變治療方案，則勢(shì)必造成病毒耐藥。如果是初治患者，以前沒有用過拉米夫定等核苷類藥物治療，當(dāng)然換用恩替卡韋更佳。但如果是經(jīng)治患者，以前用過拉米夫定等核苷類藥物，換用恩替卡韋容易發(fā)生耐藥，不如換用替諾福韋。

⑤正在使用其他核苷(酸)類藥物治療，準(zhǔn)備懷孕的女性患者可以換用替諾福韋

正在使用其他核苷(酸)類藥物治療的女性患者不能因?yàn)閼言兄袛嘀委煟袛嘀委熗鶗?huì)導(dǎo)致肝病加重，需要換用拉米夫定、替比夫定或替諾福韋這三種在懷孕期間比較安全的藥物，一邊治療一邊生育。但是，拉米夫定容易導(dǎo)致耐藥，替比夫定耐藥率只是略低于拉米夫定，有導(dǎo)致肌酸激酶升高的副作用，而且由于替比夫定不能治療艾滋病，在妊娠婦女中安全性數(shù)據(jù)較少。替諾福韋和替比夫定一樣屬于妊娠安全程度B級(jí)的藥物，且不容易產(chǎn)生耐藥，在全球艾滋病和乙肝妊娠婦女中有較多的安全性數(shù)據(jù)，因此，正在使用其他核苷(酸)類藥物治療，準(zhǔn)備懷孕的女性患者換用替諾福韋治療更為安全有效。

①不該治療的乙肝病毒感染者不要盲目使用替諾福韋治療

肝功能正常的乙肝病毒攜帶者，如果不符合或者沒有達(dá)到我國2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》中推薦的抗病毒治療適應(yīng)證，不要盲目使用替諾福韋治療。替諾福韋可能比其他抗病毒藥物表面抗原陰轉(zhuǎn)率稍稍高一點(diǎn)，但不符合抗病毒治療適應(yīng)證的乙肝病毒攜帶者沒有必要為這一點(diǎn)小概率事件使用替諾福韋治療，非活動(dòng)期的乙肝病毒攜帶者不治療每年也有一定比例的感染者表面抗原自然轉(zhuǎn)陰。

②正在使用其他核苷(酸)類藥物治療，應(yīng)答很好的患者不必為追新?lián)Q用替諾福韋治療

正在使用恩替卡韋、阿德福韋等其他抗病毒藥物治療的患者，如果治療應(yīng)答很好，HBV DNA一直保持在檢測不到的水平，沒有必要為追新?lián)Q用替諾福韋治療。有些患者長期服用后，出現(xiàn)厭煩情緒，希望使用更好的藥物早早結(jié)束治療。但是，替諾福韋并非神藥，它和其他核苷(酸)類藥物一樣，只能達(dá)到長期抑制病毒復(fù)制的作用，并不能在短時(shí)間內(nèi)把乙肝病毒徹底清除。

如果目前的治療藥物效果很好，還不如維持目前的治療，把替諾福韋留作以后的備選藥物，萬一需要時(shí)還能有藥可選。

③既往使用阿德福韋出現(xiàn)腎損害的患者，慎換替諾福韋治療

阿德福韋和替諾福韋屬于同類，都有導(dǎo)致腎損害和血磷降低的風(fēng)險(xiǎn)，引起腎毒性的機(jī)制也是相同的。盡管替諾福韋腎損害比阿德福韋少見，但是，既往在使用阿德福韋治療過程中出現(xiàn)了腎損害的患者，換用替諾福韋也照樣會(huì)出現(xiàn)腎損害。除非萬不得已，不要選擇替諾福韋治療。必須使用替諾福韋治療的患者應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)患者的腎功能狀況和肌酐清除率，調(diào)整替諾福韋的劑量，在醫(yī)生的嚴(yán)密監(jiān)測下謹(jǐn)慎使用。

①替諾福韋的治療劑量是多少？每天何時(shí)服藥最佳？

成人服用替諾福韋酯的劑量為300 mg，每日1次。在進(jìn)食高脂肪餐后服用替諾福韋酯可增加藥物的生物利用度，提高血藥濃度。但普通飲食后服藥與空腹服藥比較，藥物的吸收和利用無明顯差異。因此，一般情況下患者可以不考慮飲食對(duì)藥物的影響，空腹或餐后服藥都可以。療效差的患者可以在高脂肪餐后服藥，提高藥物的生物利用度和血藥濃度。而有腎損害的病人不宜與高脂肪餐時(shí)服用，以免增加血藥濃度，使腎損害加重。

②哪些藥物與替諾福韋有相互作用，不能一起服用？

替諾福韋與阿德福韋屬于同類藥物，且有相同的腎毒性，這兩種藥物一起服用會(huì)相互影響藥物在腎臟的清除和排泄，增加腎損害的風(fēng)險(xiǎn)，因此不能聯(lián)合應(yīng)用。

替諾福韋與治療丙型肝炎的藥物——雷迪帕韋有相互作用，雷迪帕韋可增加替諾福韋的血藥濃度，導(dǎo)致替諾福韋的腎毒性增加。乙型肝炎與丙型肝炎共感染的患者在使用含有雷迪帕韋的“吉二代”復(fù)方制劑治療丙型肝炎時(shí)，不要使用替諾福韋治療。

替諾福韋酯與部分治療艾滋病的藥物(如：去羥肌苷)有相互作用，同時(shí)服用可能相互增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥并注意監(jiān)測。

③患者在使用替諾福韋治療前應(yīng)注意哪些問題？

在治療前，患者應(yīng)該進(jìn)行一些相關(guān)的“基線”檢查?；€檢查就是治療期間需要觀察的指標(biāo)治療前的水平，醫(yī)生根據(jù)其在治療后的變化判斷療效和發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。替諾福韋治療前的基線檢查包括：乙肝血清學(xué)檢查(乙肝五項(xiàng))、HBV DNA、肝功能、腎功能、電解質(zhì)(鉀、鈉、鈣、磷)、尿常規(guī)和血細(xì)胞檢查等。乙肝血清學(xué)檢查(乙肝五項(xiàng))、HBV DNA、肝功能等檢查可作為以后判斷療效的依據(jù)。腎功能、電解質(zhì)(鉀、鈉、鈣、磷)、尿常規(guī)等檢查可作為以后觀察不良反應(yīng)的依據(jù)，治療前有腎損害的患者，治療前有明顯低磷血癥、低鉀血癥和低鈣血癥的患者慎用替諾福韋治療。

④患者在使用替諾福韋治療期間應(yīng)注意哪些問題？

替諾福韋與其他核苷(酸)類藥物一樣，對(duì)初治患者或HBV DNA反彈的再治療患者在開始治療的3個(gè)月內(nèi)有20%的患者在HBV DNA下降的同時(shí)出現(xiàn)一過性ALT升高。這是正常的治療初期反應(yīng)，繼續(xù)治療后，隨著HBV DNA繼續(xù)下降，肝功能自動(dòng)恢復(fù)正常?；颊咧恍枰⒁獗O(jiān)測肝功能，如果ALT過高，或出現(xiàn)肝炎相關(guān)癥狀，可以給予適當(dāng)?shù)谋８?、抗炎及?duì)癥治療。

替諾福韋與阿德福韋一樣，對(duì)腎小管有潛在的毒性，其毒性與藥物劑量相關(guān)。在替諾福韋治療期間需要定期監(jiān)測血清肌酐和血磷，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整藥物劑量或給予補(bǔ)磷治療。