麻醉，會(huì)讓腦子變笨嗎？
作為麻醉醫(yī)生，在從業(yè)過(guò)程中，總是會(huì)碰到一個(gè)相同的問(wèn)題，有患者或者家屬會(huì)問(wèn)：醫(yī)生啊，我上麻醉會(huì)不會(huì)變笨？或者說(shuō)，我覺(jué)得我上完全身麻醉后，腦子變笨了……
是吧？這是個(gè)很有趣的問(wèn)題，
當(dāng)然，這個(gè)在當(dāng)前還沒(méi)有明確的答案。
你說(shuō)，會(huì)有患者因?yàn)楹ε伦儽?，就不做手術(shù)了？或者做手術(shù)不上麻醉了？不會(huì)吧。
一方面我們的確發(fā)現(xiàn)，有一些患者，尤其是一些老年患者，在術(shù)后麻醉后的短期甚至永久性的出現(xiàn)了記憶功能或者各方面思維能力的明顯減退。
另外一方面，多年來(lái)廣大學(xué)者孜孜不倦地探索著這個(gè)領(lǐng)域，尋找各種合適的麻醉方式、麻醉藥物以降低患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，盡管成績(jī)斐然，然而迄今為止，結(jié)論仍舊存在一定的爭(zhēng)議。
毋庸諱言，麻醉對(duì)于認(rèn)知的作用與影響，正越來(lái)越受到醫(yī)患雙方所有人的重視。
談到認(rèn)知，我們首先得知道認(rèn)知是什么？
認(rèn)知是指人對(duì)外界一切事物的認(rèn)識(shí)過(guò)程。心理學(xué)上，把認(rèn)知定義為個(gè)體運(yùn)用思維對(duì)信息進(jìn)行處理的過(guò)程。認(rèn)知功能出現(xiàn)了障礙，往往表現(xiàn)為患者對(duì)于外界事物信號(hào)刺激感受的不敏感、不精確，乃至對(duì)外界環(huán)境的刺激造成了誤讀和誤判。典型的病癥便是阿爾斯海默病，也就是老年癡呆癥。通俗點(diǎn)的說(shuō)法就是人老了，腦子不中用啦，變笨啦。
術(shù)后認(rèn)知功能障礙則是特指在麻醉和手術(shù)過(guò)程后的短期內(nèi)患者記憶力、學(xué)習(xí)力、抽象思維及定向力等方面的障礙。
在這一領(lǐng)域，目前學(xué)界公認(rèn)一致的觀點(diǎn)在于，高齡是目前唯一確認(rèn)的危險(xiǎn)因素。那么，為什么老年患者相比于年輕人，更容易發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙呢？
目前我們能找到的原因包括：
老年人神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)受體數(shù)量的減少；
老年人神經(jīng)元干細(xì)胞再分化和神經(jīng)突觸重塑的減少；
老年人神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的缺乏；
神經(jīng)系統(tǒng)炎癥的增加。
這個(gè)其實(shí)很容易理解，打個(gè)比方，如果把人腦看作是一臺(tái)精密運(yùn)作的電腦的話，神經(jīng)元組織那就是硬件，突觸的傳遞那就是軟件、內(nèi)存，現(xiàn)在硬件上硬盤(pán)的容量減少了，內(nèi)存也變少了，中央處理器的運(yùn)轉(zhuǎn)能力和計(jì)算能力自然降低了，這臺(tái)機(jī)器也就會(huì)頻繁地卡機(jī)甚至死機(jī)。
此外，學(xué)界對(duì)于認(rèn)知功能障礙的認(rèn)識(shí)其實(shí)也是逐步深入和不斷顛覆既往觀點(diǎn)的。
大量對(duì)人類(lèi)本體的臨床研究雖然提示了術(shù)后認(rèn)知功能障礙是可以在跨越1年甚至3年的長(zhǎng)期后逐步恢復(fù)到和正常人群基本接近的水平，但目前對(duì)于POCD的界定本身存在著量表系統(tǒng)的偏倚、主觀因素的混淆、患者情緒的波動(dòng)等等影響因素。我們可以選擇的記憶及智力量表很有限，量表測(cè)試選擇的時(shí)機(jī)不一定準(zhǔn)確，當(dāng)時(shí)患者的情緒不一定配合，以模糊的尺子去考量細(xì)微的不明顯的認(rèn)知減退，無(wú)異于盲人摸瞎馬，最后得到的結(jié)論也就自然充滿著不確定性。
學(xué)界目前普遍認(rèn)為，認(rèn)知功能障礙與微管相關(guān)蛋白Tau蛋白磷酸化的水平密切相關(guān)。
老年人認(rèn)知功能的下降，更多的與神經(jīng)元數(shù)量的減少有關(guān)。神經(jīng)元數(shù)量的減少包括細(xì)胞的凋亡和自噬，但是，麻醉藥物到底是加速了本應(yīng)凋亡的細(xì)胞的凋亡進(jìn)程，還是促使本應(yīng)存活的細(xì)胞發(fā)生了凋亡，依然尚未可知。而這一點(diǎn)也就造成了學(xué)界無(wú)論是基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)、動(dòng)物研究都始終存在爭(zhēng)議的現(xiàn)狀。
目前除了吸入麻醉藥異氟烷被確認(rèn)有神經(jīng)細(xì)胞毒性之外，無(wú)論是吸入麻醉藥七氟烷還是靜脈麻醉藥異丙酚都被認(rèn)為可能對(duì)神經(jīng)元細(xì)胞既有保護(hù)作用，又有毒性作用。這種雙重作用可能取決于麻醉藥的濃度、劑量，以及是單次暴露還是多次暴露。這也是目前學(xué)界在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)方面都倍感迷惑的地方。
令人欣喜的是，近期的研究結(jié)果也顯示如右美托嘧啶、左旋肉堿、褪黑素、促紅細(xì)胞生成素EPO等等輔助麻醉用藥在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或者臨床試驗(yàn)中被發(fā)現(xiàn)或多或少地存在神經(jīng)保護(hù)作用，并可能對(duì)認(rèn)知障礙有抑制作用。
值得我們注意的是，在2016年的4月份和6月份，Nature和Science雜志發(fā)表了兩篇高質(zhì)量的重磅文章?？茖W(xué)家們首次通過(guò)功能性核磁共振成像技術(shù)（也就是fMRI技術(shù)）將不同的詞匯定位到理解它們的大腦區(qū)域！
這兩個(gè)重磅研究提示，認(rèn)知發(fā)生的過(guò)程中，整個(gè)大腦的聯(lián)合皮層都積極而且活躍地參加了抽象信息的加工過(guò)程。這提示了今后對(duì)認(rèn)知的研究可以并不局限于海馬區(qū)細(xì)胞，整個(gè)大腦聯(lián)合皮層都有可能涉及認(rèn)知障礙的發(fā)生與修復(fù)。這也提示了，新一輪對(duì)于認(rèn)知的研究技術(shù)基礎(chǔ)積累已經(jīng)成熟，很有可能接下來(lái)就會(huì)出現(xiàn)新一輪的研究熱潮。
哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的院長(zhǎng)Sydney Burwell說(shuō)過(guò)一段話：“學(xué)生們往往覺(jué)得困惑：因?yàn)槲腋嬖V他們，在醫(yī)學(xué)院所學(xué)的知識(shí)，其中有一半可能在10年后被認(rèn)為是錯(cuò)的，更糟糕的是，沒(méi)有一個(gè)老師知道哪一半是錯(cuò)的?！?/span>
我們今天之所以對(duì)臨床和基礎(chǔ)科學(xué)研究保有熱情，正是因?yàn)槲覀兿胫?，我們過(guò)去知道的東西，有哪一半是錯(cuò)的。
愿我們每一位麻醉醫(yī)師不忘初心，堅(jiān)持前進(jìn)，我堅(jiān)信終有一天，我們能微笑著告訴患者：“您可以放心，現(xiàn)在的麻醉，不會(huì)讓您變笨?！?/span>
（作者系復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科醫(yī)師）
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