宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤，是一個(gè)主要的全球性健康問題。
作者：狄文、洪祖蓓
來源：《中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》
（《醫(yī)學(xué)界》轉(zhuǎn)載本文已獲得授權(quán)）
宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤。隨著宮頸癌篩查技術(shù)的發(fā)展和普及，在發(fā)達(dá)國家，宮頸癌的發(fā)病率和死亡率在過去50年里降低了75%，但宮頸癌仍是一個(gè)主要的全球性健康問題。2012年全球?qū)m頸癌發(fā)病人數(shù)52.8萬，年死亡人數(shù)26.6萬，85%的宮頸癌發(fā)生在發(fā)展中國家。我國每年宮頸癌新發(fā)病例在13萬以上。宮頸癌的治療方法主要包括手術(shù)、放療和化療。隨著分子生物學(xué)研究的快速發(fā)展，基因治療、免疫治療和疫苗預(yù)防等綜合防治體系逐步進(jìn)入我們的視野。目前，手術(shù)治療仍是治療早期宮頸癌的首選方法。根據(jù)宮頸癌的臨床分期、病變范圍、病理類型及患者的生育需求制定個(gè)性化的治療方案。盡可能保留器官生理功能、減少手術(shù)創(chuàng)傷、提高患者的生存質(zhì)量及減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥已成為婦科腫瘤醫(yī)師的工作目標(biāo)。同時(shí)，隨著對(duì)盆腔解剖認(rèn)識(shí)的不斷完善及新科技、新設(shè)備的運(yùn)用，全球各地區(qū)宮頸癌手術(shù)方式也日新月異，逐步呈現(xiàn)多元化趨勢(shì)。
1、廣泛性子宮切除術(shù)（RH）和系統(tǒng)保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)（SNSRH）
經(jīng)腹廣泛性子宮切除術(shù)是治療早期宮頸癌的有效手術(shù)方式。從1898 年Wertheim 進(jìn)行了第1例經(jīng)腹廣泛性子宮切除術(shù)及部分淋巴清掃術(shù)至今，該術(shù)式在全球范圍內(nèi)得到廣泛承認(rèn)和推廣，療效明確，患者５年生存率可達(dá)87%~92%。廣泛性子宮切除術(shù)與常規(guī)盆腔淋巴清掃作為宮頸癌根治術(shù)，也稱為Wertheim-Meigs手術(shù)，被奉為經(jīng)典應(yīng)用至今。但該手術(shù)范圍廣，創(chuàng)傷大，手術(shù)并發(fā)癥如膀胱功能障礙（尿意喪失、尿失禁、尿潴留等）、結(jié)直腸功能紊亂（便秘、排便習(xí)慣改變等）、性功能受損（性喚起障礙、性高潮障礙和性交疼痛）等發(fā)生率較高，尤其是尿潴留、尿頻等的發(fā)生率高達(dá)70%~85%［1］。
一般認(rèn)為，術(shù)后出現(xiàn)以上并發(fā)癥及一些副神經(jīng)的損害主要是由于行廣泛性子宮切除術(shù)時(shí)，在切除子宮骶骨韌帶、膀胱子宮韌帶、直腸陰道韌帶及清掃子宮深靜脈周圍淋巴結(jié)時(shí)易損傷盆腔自主神經(jīng)。因此，為了提高患者生存質(zhì)量及減少術(shù)后并發(fā)癥，系統(tǒng)保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。1921 年日本學(xué)者Okabayashi首次開展了保留神經(jīng)的盆腔手術(shù)；此后，日本學(xué)者對(duì)該術(shù)式不斷進(jìn)行改良。1988年，Sakamoto將保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)介紹給全世界，并將此術(shù)命名為“東京術(shù)式”。
近20年來，國內(nèi)外學(xué)者就其臨床療效及患者術(shù)后生存質(zhì)量進(jìn)行了大量研究，并從生物化學(xué)等領(lǐng)域提供了依據(jù)，保留神經(jīng)手術(shù)在改善宮頸癌患者術(shù)后近期膀胱功能方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。據(jù)報(bào)道，接受保留神經(jīng)手術(shù)的患者術(shù)后恢復(fù)自主排尿的時(shí)間為8～14 d，明顯優(yōu)于接受傳統(tǒng)廣泛性手術(shù)者（20 d以上）［2-3］。Ditto等［4］的研究表明，采用保留神經(jīng)的Piver Ⅲ型廣泛性手術(shù)的患者，術(shù)后遠(yuǎn)期膀胱功能恢復(fù)情況與Piver Ⅱ型手術(shù)相當(dāng)。Ceccaroni等［5］對(duì)25例接受保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)（NSRH）患者與31例接受RH患者進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但研究組術(shù)后尿失禁、尿潴留、糞失禁、便秘及性功能障礙的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組。國內(nèi)研究者應(yīng)用免疫組織化學(xué)法定量、定性測(cè)量主韌帶各部分的組成，分析各成分的相應(yīng)標(biāo)志物和術(shù)后患者機(jī)體功能及隨訪術(shù)后2年生存率，結(jié)果顯示，神經(jīng)主要位于主韌帶的中段及遠(yuǎn)端部分，在切除主韌帶的過程中分離血管支和神經(jīng)支，在主韌帶近端切除血管部同時(shí)保留神經(jīng)部中的自主神經(jīng)對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥有重要意義。另有學(xué)者對(duì)31例宮頸癌患者進(jìn)行分組治療，15例行NSRH（研究組），16例行RH（對(duì)照組），通過填寫生命質(zhì)量測(cè)量與評(píng)價(jià)表（QOL）對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后1 年隨訪，結(jié)果顯示，研究組膀胱功能恢復(fù)及尿動(dòng)力學(xué)檢查均優(yōu)于對(duì)照組，研究組患者的幸福感指數(shù)、工作狀態(tài)、對(duì)手術(shù)的認(rèn)知及在社會(huì)生活和家庭生活中的功能均優(yōu)于對(duì)照組，但機(jī)體的一般功能方面兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
保留神經(jīng)的手術(shù)是否對(duì)手術(shù)的廣泛性造成影響一直是學(xué)界所爭(zhēng)論的關(guān)鍵問題。最初有學(xué)者認(rèn)為，NSRH會(huì)犧牲部分陰道旁組織的切除，從而對(duì)手術(shù)的廣泛性產(chǎn)生影響。另有學(xué)者持不同觀點(diǎn)。Hockel等［6］通過組織胚胎學(xué)及解剖學(xué)研究，提出子宮頸腫瘤的轉(zhuǎn)移通常限于子宮所在的苗勒管發(fā)生單元內(nèi)，這一單元包括近端陰道、子宮頸、子宮體、子宮系膜（子宮的供應(yīng)血管及淋巴引流）及子宮各支持韌帶等器官及組織，而盆腔自主神經(jīng)及所在陰道旁組織并不屬于這一發(fā)生單元?；谏鲜隼碚摚岢鋈訉m系膜切除術(shù)（TMMR），將子宮所在的苗勒管發(fā)生單元整塊切除，保留單元以外的自主神經(jīng)及陰道旁組織，其研究結(jié)果證實(shí)TMMR手術(shù)的廣泛性未受到影響。國內(nèi)有學(xué)者采用改良的NSRH術(shù)式——保留神經(jīng)平面的廣泛性子宮切除術(shù)（NPSRH），將盆腔自主神經(jīng)結(jié)構(gòu)置于同一組織平面內(nèi)整體保留，其技術(shù)特點(diǎn)是在處理宮旁組織時(shí)，充分利用盆腔固有間隙，以輸尿管為關(guān)鍵解剖標(biāo)志，整體保留其下方相連的神經(jīng)平面（輸尿管系膜及其延伸部分），術(shù)中不對(duì)其中的盆腔自主神經(jīng)結(jié)構(gòu)做過細(xì)的解剖，通過對(duì)NPSRH及RH組患者的生存情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組患者的3年無復(fù)發(fā)生存率（RFS）及3年總生存率（OS）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且單因素分析顯示，手術(shù)保留神經(jīng)與否并非是影響子宮頸癌患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。
國內(nèi)外大量研究初步證明，SNSRH 對(duì)于早期宮頸癌患者是安全可行的，且在減少術(shù)后并發(fā)癥及提高患者術(shù)后生存質(zhì)量方面優(yōu)于傳統(tǒng)廣泛性子宮切除術(shù)，并已在國內(nèi)外得到推廣。目前，NSRH已被列入宮頸癌新手術(shù)分級(jí)，但NSRH的適應(yīng)證未做進(jìn)一步規(guī)范。臧榮余［7］認(rèn)為，保留盆腔自主神經(jīng)的子宮主韌帶切除在子宮次廣泛切除術(shù)中是安全、可行的，但在ⅡB期以上宮頸癌行NSRH時(shí)則須進(jìn)一步探討，局部晚期病例存在著復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素時(shí)不主張保留神經(jīng)。
2、宮頸癌手術(shù)入路多元化
隨著微創(chuàng)外科和腹腔鏡器械的高速發(fā)展，腹腔鏡在婦科手術(shù)中被廣泛應(yīng)用。自Nechat等［8］實(shí)施首例腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)以來，微創(chuàng)外科手術(shù)治療婦科腫瘤技術(shù)發(fā)展迅速。國內(nèi)學(xué)者通過對(duì)行傳統(tǒng)宮頸癌根治術(shù)（ARH）或腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)（LRH） 的85例患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)LRH組術(shù)后直腸功能、膀胱功能的平均恢復(fù)時(shí)間較ARH組短，但2組術(shù)中平均出血量、組織浸潤(rùn)深度、陰道切除長(zhǎng)度、切緣陽性率及淋巴結(jié)切除數(shù)目差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后平均隨訪32 個(gè)月結(jié)果顯示，2組在病死率、復(fù)發(fā)率、5年無病生存率、5年總生存率及術(shù)后患者生存質(zhì)量方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見LRH對(duì)早期宮頸癌患者是安全、可行的。Park等［9］報(bào)道，LRH 對(duì)于較肥胖的早期宮頸癌患者同樣優(yōu)于ARH。大量研究報(bào)道初步證實(shí)，腹腔鏡輔助下陰式廣泛性子宮切除術(shù)對(duì)于早期宮頸癌是一種較安全、可行的手術(shù)方式，目前已為廣大婦科腫瘤醫(yī)師接受并廣泛應(yīng)用。
近年來，關(guān)于機(jī)器人輔助的腹腔鏡手術(shù)在歐美報(bào)道日漸增多，達(dá)芬奇（Da Vinci）在精確分離和縫合技術(shù)中體現(xiàn)出前所未有的優(yōu)越性［10］。高分辨率、可控的三維立體圖像處理超越了人眼極限，有利于外科醫(yī)師清晰辨別解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)行組織定位和操作；術(shù)中濾除人手自然顫動(dòng)以及具有握、切割、縫合功能，在減少誤操作的同時(shí)，拓展術(shù)者對(duì)手術(shù)各步驟的操控能力；仿真手腕多個(gè)活動(dòng)自由度在狹小空間深部腔隙針對(duì)性克服盆腔盲點(diǎn)。Da Vinci的出現(xiàn)為婦科微創(chuàng)手術(shù)治療帶來革命性的變革，可用于早期宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌及早期卵巢癌手術(shù)。
Farache等［11］通過比較機(jī)器人、傳統(tǒng)腹腔鏡和開腹宮頸癌手術(shù)的研究指出， 機(jī)器人組平均住院時(shí)間明顯低于開腹宮頸癌組，而與傳統(tǒng)腹腔鏡組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；機(jī)器人組術(shù)中出血量最少，術(shù)中并發(fā)癥及淋巴結(jié)的清掃數(shù)目3組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；并指出，原來需要術(shù)后進(jìn)行盆腔放療的患者由于應(yīng)用了機(jī)器人系統(tǒng)，在術(shù)中即可同時(shí)完成。Vizza等［12］報(bào)道了關(guān)于機(jī)器人手術(shù)聯(lián)合新輔助化療成功治療晚期宮頸癌的個(gè)案，術(shù)后隨訪患者無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。機(jī)器人的發(fā)展技術(shù)促進(jìn)了微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用到復(fù)雜的婦科腫瘤手術(shù)中，但任何外科手術(shù)都有不足之處，首先是昂貴的價(jià)格；其次機(jī)器人系統(tǒng)比較龐大，需要有足夠的手術(shù)空間；再次其缺乏握力及壓力反饋系統(tǒng)，術(shù)者不能接觸到組織和把握器械，給術(shù)中打結(jié)造成一定的難度。有研究報(bào)道，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)的費(fèi)用是最昂貴的，故醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)方面的因素是限制機(jī)器人手術(shù)發(fā)展的重要原因［13］。盡管機(jī)器人系統(tǒng)成本仍然很高，但高成本可與其所帶來的優(yōu)勢(shì)如創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等部分抵消。關(guān)于該項(xiàng)技術(shù)術(shù)后整體生存率、無病生存率及術(shù)后并發(fā)癥仍需進(jìn)一步研究評(píng)估。
在“精準(zhǔn)外科”的今天，我們期待在更大范圍和更高層面證實(shí)Da Vinci手術(shù)的安全性及有效性，使之成為宮頸癌患者規(guī)范化治療和提高生存質(zhì)量的理想手術(shù)方式。器械設(shè)備的快速發(fā)展為婦科微創(chuàng)手術(shù)治療帶來革命性的變革，使其徹底脫離傳統(tǒng)RH根治模式，但未改變婦科腫瘤外科治療的本質(zhì)。
3、保留生育功能的廣泛性宮頸切除術(shù)
隨著價(jià)值醫(yī)學(xué)理念的不斷發(fā)展和人性化治療的不斷深入，婦科腫瘤患者保留生育功能已成為腫瘤治療的重要組成部分。近年來宮頸癌發(fā)病趨于年輕化，而且各種因素造成女性生育年齡推遲，如何保留宮頸癌患者的生育功能并幫助其完成生育已成為全球婦科醫(yī)師和生殖醫(yī)師的巨大挑戰(zhàn)。根據(jù)宮頸癌的臨床和生物學(xué)特點(diǎn)，Dargent于20世紀(jì)80年代中期開始首先設(shè)計(jì)并實(shí)施“廣泛性宮頸切除術(shù)（radical trachelectomy，RT）”，以期在保證早期宮頸癌足夠的宮旁組織切除及減少復(fù)發(fā)的前提下，保留子宮體和部分宮頸。90年代至今，國外陸續(xù)報(bào)道了實(shí)施此手術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)。在我國，婦科惡性腫瘤保留生育功能的治療越來越受到重視，很多相關(guān)的研究也在進(jìn)行之中。借鑒美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）制定的保留生育功能診治臨床指南的經(jīng)驗(yàn)，匯總和分析相關(guān)數(shù)據(jù)庫的重要文獻(xiàn)，通過婦科腫瘤學(xué)、生殖醫(yī)學(xué)、婦科內(nèi)分泌學(xué)專家充分討論并達(dá)成共識(shí)。臨床上對(duì)于病灶局限于宮頸、腫瘤直徑≤2 cm、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、除外特殊病理類型和有強(qiáng)烈要求保留生育功能的患者可考慮RT，其最大優(yōu)點(diǎn)是治療宮頸癌的同時(shí)可以保留患者的生育功能。切除主、骶韌帶及陰道各2 cm，切除子宮內(nèi)口以下的子宮頸并將其以上子宮體與陰道殘端縫合吻合，并清掃盆腔淋巴結(jié)，可通過陰式、開腹、腹腔鏡及機(jī)器人輔助腹腔鏡等各種方法完成手術(shù)。
傳統(tǒng)的RH為多數(shù)婦科醫(yī)師所熟悉，并能保證切除足夠的宮旁組織，關(guān)于RT手術(shù)的安全性自1994年提出后引起了各國婦科學(xué)家的關(guān)注。Helpman等［14］對(duì)327例早期宮頸癌患者的組織病理學(xué)進(jìn)行了研究，A組：140例行RT （其中74例為腺癌，66例鱗癌），B組：187例行RH （均為鱗癌），2組相比平均年齡、腫瘤浸潤(rùn)深度及高級(jí)別瘤樣病變發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中B組術(shù)后輔助治療使用率高于A組，但2組相比鱗癌患者的復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組組內(nèi)比較，腺癌與鱗癌患者的復(fù)發(fā)率差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以可認(rèn)為，RT手術(shù)對(duì)有保留生育功能要求的早期宮頸癌患者是一種較安全的手術(shù)方式。國內(nèi)外學(xué)者就RT后患者的妊娠率、妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局進(jìn)行了大量研究。Kim等［15］對(duì)2001-2010 年間行經(jīng)陰道廣泛性宮頸切除術(shù)（VRT）的105例早期宮頸癌患者進(jìn)行了回顧性分析，患者平均32歲（25～38歲），79例為ⅠB1期，結(jié)果顯示，76例不需要改行廣泛性子宮切除術(shù)或術(shù)后輔助治療，其中66例患者無生育史，術(shù)后6個(gè)月有35例患者嘗試妊娠，成功妊娠率達(dá)66%；妊娠結(jié)局：20例患者順利分娩，3例患者選擇終止妊娠，4例自然流產(chǎn)，其中有4例雙胎妊娠，6例患者行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)并且有1例發(fā)生晚期流產(chǎn)，由此可見，大多數(shù)行RT的患者都能成功保留生育功能，并且大部分可以足月分娩，宮頸環(huán)扎術(shù)有利于患者順利達(dá)到晚期妊娠。
4、宮頸錐切術(shù)
一些文獻(xiàn)報(bào)道，早期的宮頸浸潤(rùn)癌只要其浸潤(rùn)深度≤3 mm，且無淋巴血管間隙受累，可以應(yīng)用子宮頸錐切術(shù)進(jìn)行治療，這一治療理念由ROB團(tuán)隊(duì)于2007年率先提出［16］。ROB將這種宮頸錐切術(shù)分為2個(gè)部分，首先于腹腔鏡下進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)切除、前哨淋巴結(jié)活檢并行冰凍病理檢查；1周后，根據(jù)病理結(jié)果，盆腔淋巴結(jié)、前哨淋巴結(jié)陰性的ⅠA期或ⅠB1期（腫瘤直徑＜2 cm）宮頸癌患者行單純宮頸癌根治術(shù)?；仡櫺匝芯拷Y(jié)果顯示，共有40例患者接受了上述手術(shù)，其中6例患者因淋巴結(jié)陽性繼而選擇宮頸癌根治術(shù)，最終行單純性宮頸癌根治術(shù)保留生育功能的患者共32例，平均年齡28.3（24~35）歲，1例患者復(fù)發(fā)；25例患者未生育進(jìn)行備孕，17例患者成功妊娠25次，其中妊娠12周以內(nèi)流產(chǎn)5例，妊娠12~28周流產(chǎn)3例，足月妊娠12例。上述研究中患者均未行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)，其妊娠結(jié)局與VRT相當(dāng)。Landoni等［17］對(duì)11例宮頸癌灶小于3 cm的患者行上述治療，盆腔淋巴結(jié)陰性且腫瘤直徑小于2 cm者，行單純宮頸癌根治術(shù)；盆腔淋巴結(jié)陽性或腫瘤直徑達(dá)2~3 cm者，予新輔助化療（TEP，TIP）3個(gè)療程后行單純宮頸癌根治術(shù)；共有4例患者接受化療，3例患者成功妊娠并足月分娩。
切緣陽性、淋巴血管間隙受累、宮頸間質(zhì)受累和病變的多中心性是單純性宮頸癌根治術(shù)后病變殘留或復(fù)發(fā)的決定性因素。因此，術(shù)后病理檢查結(jié)果一定要明確說明這4個(gè)方面的情況，這是制定患者子宮頸錐切術(shù)后處理方案的依據(jù)。為了避免病變的殘留，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、陰道鏡檢查結(jié)果和腫瘤的病理類型選擇適當(dāng)?shù)腻F切范圍。
5、新輔助化療后保留生育功能
深部間質(zhì)浸潤(rùn)和腫瘤直徑≥2 cm是限制宮頸癌患者保留生育功能的主要原因。國外學(xué)者大膽嘗試新輔助化療用于巨塊型宮頸癌，并后續(xù)給予保留生育功能的宮頸癌根治術(shù)。Maneo等［18］研究發(fā)現(xiàn)，21例宮頸癌患者（腫瘤直徑為1~3cm）在實(shí)施新輔助化療后，17例患者病灶消失或病灶縮小到3 mm以下，化療期間所有患者的腫瘤病灶均未進(jìn)展，盆腔淋巴清掃術(shù)證實(shí)2例患者盆腔淋巴結(jié)陽性，16例患者最終保留生育功能。后續(xù)隨訪中尚未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，但有3例癌前病變。 Plante等［19］對(duì)3例宮頸癌灶直徑為3~4 cm的患者行新輔助化療，后續(xù)進(jìn)行腹腔鏡下盆腔淋巴清掃、前哨淋巴結(jié)活檢及經(jīng)陰道宮頸癌根治術(shù)，3例患者經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)均未發(fā)現(xiàn)癌灶，2例患者成功分娩了3名新生兒。雖然新輔助化療后行保留生育功能的宮頸癌根治術(shù)還處于試驗(yàn)階段，很多概念、適應(yīng)證等都不成熟，但新輔助化療對(duì)妊娠結(jié)局沒有影響，為渴望保留生育功能的腫瘤患者開辟了一條治療途徑。
科技的發(fā)展推動(dòng)人類的進(jìn)步，人們對(duì)生活的要求越來越高。隨著理念的改變、高科技的加入，腫瘤患者的治療逐漸走向個(gè)體化、人性化、微創(chuàng)化，保護(hù)器官功能、提高生存質(zhì)量已成為腫瘤醫(yī)師努力的新方向。
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