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隨著居民生活方式的改變，我國(guó)糖尿病的流行趨勢(shì)日益嚴(yán)峻。楊文英教授2010年發(fā)表在《新英格蘭雜志》（NEJM）上的文章數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)成人糖尿病患病率已達(dá)9.7%，患病人數(shù)達(dá)9240萬人。然而，我國(guó)糖尿病的防控現(xiàn)狀卻令人擔(dān)憂。
調(diào)查顯示，我國(guó)糖尿病的診斷、治療和控制率普遍偏低，僅有30.1%的糖尿病患者明確診斷、25.8%的糖尿病患者接受降糖治療，這其中僅有39.7%達(dá)到了血糖控制目標(biāo)[糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7.0%]，若不積極干預(yù)，糖尿病患病率還會(huì)繼續(xù)攀升（JAMA 2013,310:948-958）。
大部分2型糖尿?。═2DM）患者最終都需要接受胰島素治療。因而，胰島素治療策略的選擇是我國(guó)T2DM患者血糖管理的重要問題。
預(yù)混胰島素類似物是我國(guó)臨床常用的胰島素制劑之一，對(duì)此，中日醫(yī)院楊文英教授、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院陳璐璐教授就中國(guó)胰島素的治療現(xiàn)狀以及預(yù)混胰島素類似物在我國(guó)患者中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)等問題進(jìn)行了闡述。
從藥代藥效學(xué)看預(yù)混胰島素類似物在我國(guó)T2DM患者中的應(yīng)用（楊文英教授）
我國(guó)糖尿病患者的胰島素起始治療時(shí)機(jī)較晚，大量患者仍以口服降糖藥物（OAD）治療為主，且血糖控制尚未達(dá)標(biāo)。2013年紀(jì)立農(nóng)教授領(lǐng)銜的一項(xiàng)多中心、橫斷面調(diào)查研究顯示，在我國(guó)，65.88%的糖尿病患者單純接受OAD治療，相比之下，起始胰島素治療的患者比例僅為33.93%，這些患者中僅26%~38%達(dá)到了血糖控制目標(biāo)；此外，數(shù)據(jù)顯示，即便是胰島素應(yīng)用者的血糖控制狀況也是差強(qiáng)人意，僅26.21%達(dá)到了血糖控制目標(biāo)（BMC public health 2013,13:602）。因此，楊文英教授表示，規(guī)范我國(guó)胰島素的臨床應(yīng)用迫在眉睫。
我國(guó)T2DM患者病理生理學(xué)特點(diǎn)
機(jī)制分析顯示，我國(guó)T2DM患者以β細(xì)胞功能受損為主，并且早相胰島素分泌缺失顯著[Chin Med J 2008,121（21）：2119]，及時(shí)補(bǔ)充外源性胰島素，不僅可優(yōu)化血糖控制，還有助于解除高糖毒性，保護(hù)胰島β細(xì)胞。此外，由于早相分泌缺失嚴(yán)重，我國(guó)患者的餐后血糖（PPG）普遍較高。楊文英教授進(jìn)行的全國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，與西方人相比，東方人新診斷糖尿病患者中空腹血糖未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，但口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）餐后2小時(shí)血糖升高已達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的比例明顯升高[N Eng J Med 2010,362（12）：1090]。依據(jù)患者特征，我國(guó)糖尿病的血糖干預(yù)，應(yīng)盡早給予胰島素治療，并應(yīng)特別關(guān)注PPG。
預(yù)混胰島素類似物的藥代藥效學(xué)特點(diǎn)
正常生理狀態(tài)下的胰島素分泌包括基礎(chǔ)分泌和餐時(shí)分泌兩種。理想的胰島素制劑應(yīng)包含速效和長(zhǎng)效兩部分，前者快速達(dá)峰，模擬餐時(shí)胰島素分泌；后者長(zhǎng)時(shí)間起效，模擬基礎(chǔ)胰島素分泌。預(yù)混胰島素含有固定配比的餐時(shí)和基礎(chǔ)兩種胰島素組分，因而可同時(shí)滿足人體對(duì)餐時(shí)和基礎(chǔ)胰島素的需求。2011年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）在《餐后血糖管理指南》中明確表示，相比預(yù)混人胰島素，預(yù)混胰島素類似物能更好地控制PPG。由30%速效門冬胰島素與70%中效精蛋白結(jié)合胰島素混合而成的預(yù)混胰島素類似物門冬胰島素30，具有快速吸收、快速達(dá)峰、快速恢復(fù)等特點(diǎn)，更接近生理性胰島素分泌模式。與預(yù)混人胰島素30相比，門冬胰島素30血清胰島素峰值出現(xiàn)得更早、更高，因而可更好地改善PPG[Drugs 2012,72（1）：1495]。
在健康志愿者中開展的隨機(jī)雙盲研究顯示，與預(yù)混人胰島素30相比，門冬胰島素30吸收更迅速[0~90 min 的胰島素濃度曲線下面積：1403 mU/（L·min）對(duì)752 mU/（L·min），P＜0.001]，達(dá)峰濃度更高（23.4 mU/L對(duì)15.5 mU/L，P<0.001），且達(dá)峰時(shí)間縮短近乎一半（60 min對(duì)110 min，P=0.001）[Eur J Clin Pharmacol 2000 Aug;56（5）：399-403]。因此，門冬胰島素30通過模擬生理胰島素分泌，有效解決中國(guó)患者早相胰島素分泌缺陷和PPG升高兩大問題，是符合中國(guó)患者特點(diǎn)的胰島素起始治療選擇。
預(yù)混胰島素類似物：兼顧療效和安全性的胰島素治療選擇（陳璐璐教授）
預(yù)混胰島素能同時(shí)提供基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素，兼顧空腹血糖（FPG）和PPG控制，是適合需要使用胰島素的糖尿病患者的治療選擇，在中國(guó)人群中積累了大量從初始到強(qiáng)化治療的療效和安全性證據(jù)。
預(yù)混胰島素類似物起始治療
研究表明，對(duì)于OAD治療血糖控制欠佳的糖尿病患者而言，應(yīng)盡早開始胰島素治療，不僅有助于改善血糖控制，并且安全性良好。一項(xiàng)平行組隨機(jī)治療達(dá)標(biāo)研究，納入321例OAD治療血糖控制不佳的2型糖尿病患者，起始門冬胰島素30治療24周，結(jié)果顯示，每日2次和每日3次給予門冬胰島素30組的HbAlc分別降低2.48%和2.81%，血糖達(dá)標(biāo)率（HbAlc＜7%）分別達(dá)51.3%和65.8%，且未升高低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（Diabetes Care 2008,31:852）。
大部分患者接受每日2次預(yù)混胰島素類似物治療可達(dá)到良好的降糖療效。INITIATE研究中，OAD治療控制不佳的2型糖尿病患者起始門冬胰島素30每日2次治療，其HbA1c的降低較起始甘精胰島素治療更為顯著[（6.91±1.17）%對(duì)（7.41±1.24）%，P＜0.01]，且更多患者達(dá)標(biāo)（HbA1c≤6.5%：42%對(duì)28%，P＜0.05；HbA1c＜7.0%：66%對(duì)40%，P＜0.001）（Diabetes Care 2005,28:260）。即使是每日1次門冬胰島素30治療，BIAsp-3756研究結(jié)果顯示，治療24周，每日1次門冬胰島素30的HbA1c降低也非劣于每日1次甘精胰島素（分別較基線下降0.78%和0.65%），兩組患者HbA1c達(dá)標(biāo)率相當(dāng)（29.1%對(duì)30.0%），但門冬胰島素30的血糖控制更為平穩(wěn)，此外兩組患者低血糖發(fā)生率無明顯差異[Curr Med Res Opin. 2013,29（12）：1599-608]。
一些大型觀察性研究也提供了大量預(yù)混胰島素類似物起始治療的有益證據(jù)。PRESENT研究中國(guó)區(qū)數(shù)據(jù)顯示，OAD控制不佳的T2DM患者接受門冬胰島素30治療3個(gè)月后，HbAlc、FPG和PPG分別較基線下降2.04%、3.51 mmol/L、6.51 mmol/L（P值均＜0.01）下降幅度顯著，49.4%的患者達(dá)到了血糖控制目標(biāo)，并且總體低血糖事件和重度低血糖事件均有所減少[中華內(nèi)分泌代謝雜志 2008,24（6）：616]。A1chieve研究中，中國(guó)地區(qū)11020例患者有77.8%選擇門冬胰島素30治療，結(jié)果顯示，門冬胰島素30治療24周后，2512例既往未治療者的HbA1c達(dá)標(biāo)率（＜7.0%）由基線6.9%上升至58.9%；4100例既往單用OAD治療者HbA1c達(dá)標(biāo)率由9.7%上升至54.2%，平均HbA1c降低2.5%，F(xiàn)PG降低3.5 mmol/L，PPG降低5.5 mmol/L。研究還顯示，門冬胰島素30在中國(guó)患者中的耐受性良好，總體低血糖和夜間低血糖事件均有所降低，且未見體重明顯增加[中華糖尿病雜志 2012,4（10）：607]。
胰島素治療方案轉(zhuǎn)化
在A1chieve研究中，1191例既往已應(yīng)用預(yù)混人胰島素聯(lián)合或不聯(lián)合OAD治療的患者，在納入研究后轉(zhuǎn)為門冬胰島素30治療24周，HbA1c達(dá)標(biāo)率上升36.6%，平均HbA1c降低1.7%、FPG降低2.2 mmol/L、PPG降低3.1 mmol/L；238例在納入研究前接受基礎(chǔ)胰島素治療患者[158例為甘精胰島素；80例為中性魚精蛋白鋅胰島素（NPH胰島素）]轉(zhuǎn)為門冬胰島素30治療，HbA1c由基線9.0%降至7.1%，F(xiàn)PG和PPG分別下降2.3 mmol/L和3.7 mmol/L（《中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十一次全國(guó)內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編》2012）。研究提示，中國(guó)患者無論是起始還是從其他胰島素方案轉(zhuǎn)為門冬胰島素30治療，血糖均可得到全面改善。
胰島素強(qiáng)化治療
胰島素強(qiáng)化治療是T2DM降糖達(dá)標(biāo)的重要策略。研究顯示，中國(guó)患者接受門冬胰島素30每日3次治療后HbA1c達(dá)標(biāo)率為65.8%，優(yōu)于每日2次門冬胰島素30治療（51.3%），兩組患者的夜間低血糖發(fā)生率和體重改變無顯著差異（Diabetes Care 2008,31:852-856）。李焱等在T2DM患者中比較了門冬胰島素30每日3次、基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素類似物和基礎(chǔ)-餐時(shí)人胰島素三種強(qiáng)化治療方案的療效，結(jié)果顯示，門冬胰島素30組與兩個(gè)基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療組在血糖控制上的療效和安全性相當(dāng)，但門冬胰島素30每日3次的強(qiáng)化治療方案更為簡(jiǎn)單便捷（中華內(nèi)分泌代謝雜志 2008，24:62-622）。
《中國(guó)T2DM防治指南》2010版首次將預(yù)混胰島素類似物每日3次方案納入胰島素強(qiáng)化治療方案的選擇中。2013年《中國(guó)T2DM防治指南》在保留上述推薦的基礎(chǔ)上，對(duì)胰島素治療路徑進(jìn)行了更為明確的推薦，提出HbA1c＞9.0%或FPG＞11.1 mmol/L 的新診斷T2DM患者可進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療，可選方案包括MDI、CSII或預(yù)混胰島素每日2次或3次。
（本文內(nèi)容轉(zhuǎn)自中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)《循環(huán)周刊》第一期（2015-3-19）《預(yù)混胰島素類似物在中國(guó)患者中的治療地位》）
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