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選對(duì)胰島素種類(lèi)，控糖才能事半功倍！
講者 | 劉軍 復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院
文 | 玉醬
來(lái)源 | 醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道
胰島素可謂是史上最偉大的醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)之一。上世紀(jì)20年代初胰島素被發(fā)現(xiàn)之前，糖尿病幾乎是絕癥，病人只能靠“饑餓療法”勉強(qiáng)延長(zhǎng)幾個(gè)月的生命，別無(wú)他法。從1923年提純動(dòng)物胰島素至今，胰島素已經(jīng)過(guò)了多次更新?lián)Q代，效能不斷增強(qiáng)。糖尿病患者接受正規(guī)治療后也可獲得類(lèi)似常人的壽命和生活質(zhì)量。
01
胰島素分類(lèi)
按物種來(lái)源
可以分為動(dòng)物胰島素、基因重組人胰島素和胰島素類(lèi)似物3類(lèi)。
按作用時(shí)間
可分為速效胰島素類(lèi)似物、短效胰島素、中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素（包括長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物）、預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類(lèi)似物）等。
按作用特點(diǎn)
可分為餐時(shí)胰島素（速效胰島素類(lèi)似物和短效人胰島素）、基礎(chǔ)胰島素（長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物和中效人胰島素）和預(yù)混胰島素（預(yù)混胰島素類(lèi)似物和預(yù)混人胰島素）。
人胰島素的特點(diǎn)
人胰島素以酵母細(xì)胞、大腸桿菌等為宿主合成，與人體自身分泌的胰島素結(jié)構(gòu)完全一致。它還具有免疫原性低、副反應(yīng)低、使用劑量少（由動(dòng)物胰島素轉(zhuǎn)換為人胰島素，平均使用劑量減少15%~30%）、安全性高等特點(diǎn)。
圖1 正常胰腺的胰島素釋放曲線
人體胰島素分泌是有明顯時(shí)相特點(diǎn)的。如圖1所示，進(jìn)餐后，胰島素分泌先是出現(xiàn)一個(gè)低峰（即第一時(shí)相分泌），后有一個(gè)高峰（即第二時(shí)相），再逐漸減少分泌（但始終有分泌），直至下一餐后，循環(huán)往復(fù)。但現(xiàn)有的人胰島素制劑并不能很好地模擬生理性胰島素分泌。
胰島素類(lèi)似物的發(fā)明解決了模擬生理性胰島素分泌模式的問(wèn)題。
表1 常用胰島素制劑和作用特點(diǎn)
02
胰島素的個(gè)體化治療
起始胰島素治療的時(shí)機(jī)選擇
2型糖尿?。═2DM）血糖控制目標(biāo)：空腹血糖3.9~7.2mmol/L，非空腹＜10.0mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7.0%。病程短、預(yù)期壽命長(zhǎng)、無(wú)各種嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病患者，建議早期、全面控制血糖長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)。根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整控糖目標(biāo)，不應(yīng)一刀切處理。
傳統(tǒng)T2DM治療手段是以控制癥狀為目標(biāo)，胰島素治療啟動(dòng)較晚，血糖控制不理想，現(xiàn)在多不提倡。目前提倡的胰島素起始治療時(shí)機(jī)為：T1DM患者發(fā)病時(shí)即應(yīng)啟動(dòng)，并持續(xù)終生；T2DM患者在生活方式和較大劑量多種口服降糖藥聯(lián)合治療后，HbA1c仍大于7.0%時(shí)；初發(fā)2型糖尿病HbA1c大于等于9%；新發(fā)糖尿病與T1DM鑒別困難的消瘦糖尿病患者；以及糖尿病病程中（包括新診斷的T2DM）出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重下降者，均應(yīng)盡早使用胰島素治療。
需要及時(shí)采用胰島素治療的特殊情況
嚴(yán)重慢性并發(fā)癥：重癥糖尿病腎病、糖尿病足等；
嚴(yán)重急性并發(fā)癥如高滲性高血糖狀態(tài)和酮癥酸中毒以及急性感染，需臨時(shí)換用胰島素渡過(guò)危險(xiǎn)期；
妊娠糖尿?。?/span>
繼發(fā)性糖尿病和特異性糖尿??；
合并其他嚴(yán)重疾病，如冠心病、腦血管病、肝病等。
胰島素治療模式
理想狀態(tài)下，胰島素治療應(yīng)模擬生理性分泌模式，以便有效控制全天血糖。胰島素泵可做到這一點(diǎn)，但目前不夠普及。維持血糖長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)的胰島素治療路徑如圖2所示：
圖2 胰島素治療路徑
常用的起始胰島素治療方案見(jiàn)表2：
表2 起始胰島素治療方案
每日2次預(yù)混胰島素可同時(shí)提供基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素，因此能夠全面控制血糖，減少注射次數(shù)，平衡療效與方便性，如圖3。
圖3 預(yù)混胰島素治療可模擬生理性胰島素分泌
預(yù)混胰島素療法舉例：預(yù)混人胰島素如精蛋白生物合成人胰島素30R/50R，起始劑量0.4~0.6單位/公斤體重/天，早餐前30分鐘劑量約為1/2日或2/3日劑量，晚餐前30分鐘劑量約為1/2日或1/3日劑量。
一日2次預(yù)混胰島素類(lèi)似物的注射方法也有不足之處：
1. 午餐后血糖不好控制。解決方法：午餐時(shí)加用格列奈類(lèi)、α-糖苷酶抑制劑或二甲雙胍；午餐前注射速效胰島素類(lèi)似物或預(yù)混胰島素類(lèi)似物。
2. 晚餐前中效成分過(guò)量導(dǎo)致前半夜低血糖，不足導(dǎo)致次日空腹血糖不滿意。解決方法：監(jiān)測(cè)睡前血糖，減少胰島素用量，將血糖控制在5~6mmol/L。
胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)充分的劑量調(diào)整，如患者血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)低血糖，須進(jìn)一步優(yōu)化治療方案。初診嚴(yán)重高血糖的2型糖尿病或胰島功能差2型糖尿病患者可采取多次皮下注射（每日3次預(yù)混胰島素類(lèi)似物治療或餐時(shí) 基礎(chǔ)胰島素治療）或持續(xù)皮下輸注。
表3 常用的餐時(shí) 基礎(chǔ)胰島素治療方案（注：RI為短效胰島素或/速效胰島素類(lèi)似物）
根據(jù)睡前和三餐前血糖水平，分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每3~5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整劑量1~4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)。
常見(jiàn)基礎(chǔ) 餐時(shí)胰島素方案舉例：
起始劑量：未應(yīng)用過(guò)胰島素者，0.5單位/公斤體重/天；
正在應(yīng)用其他胰島素治療方案者，全天胰島素總量不變。
劑量分配：
早餐前30min，全天總量的20%；
午餐前30min，全天總量的20%；
晚餐前30min，全天總量的20%；
睡前30min，全天總量的40%。
T2DM患者經(jīng)生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療，若HbA1c仍未達(dá)標(biāo)（＞7%），就應(yīng)啟動(dòng)胰島素治療。
胰島素治療模擬生理性胰島素分泌模式，通過(guò)從起始到強(qiáng)化的個(gè)體化方案選擇實(shí)現(xiàn)血糖的良好控制。預(yù)混胰島素同時(shí)改善餐時(shí)和基礎(chǔ)胰島素分泌不足，良好控制空腹及餐后血糖，一種制劑、一支注射筆，簡(jiǎn)單方便有效，是理想的胰島素起始治療方案。胰島素類(lèi)似物可更好地模擬生理性胰島素分泌，使胰島素治療更靈活、豐富。
02
胰島素的使用障礙
并非所有情況下強(qiáng)化血糖控制都可帶來(lái)獲益。以下情況不建議強(qiáng)化血糖控制，而是應(yīng)適當(dāng)放寬控糖標(biāo)準(zhǔn)。
不宜強(qiáng)化治療的情況
以下情況強(qiáng)化治療意義不大
終末期癌癥、嚴(yán)重的心功能不全；
已有終末期糖尿病并發(fā)癥，如增殖型視網(wǎng)膜病變、腎功能衰竭等。
以下情況強(qiáng)化治療危險(xiǎn)增加
有嚴(yán)重低血糖病史（不能自理）；
1年內(nèi)低血糖2次以上；
低血糖不能感知；
冠心病或腦血管疾??；
合并用某些藥物影響低血糖反應(yīng)（如β-受體阻滯劑等）；
不能行動(dòng)或獨(dú)自生活的病人；
有嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)的病人，如Addison病、垂體功能低下者等；
酒精中毒和藥物成癮者；
精神病或精神遲緩者。
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