作者:董吁鋼 來源：心血管網(wǎng)
心房纖顫、心房撲動(dòng)
心力衰竭合并室上性心動(dòng)過速中最常見的是心房纖顫（房顫），約有10％～30％的心力衰竭患者出現(xiàn)房顫。房顫會(huì)加重心力衰竭的癥狀，增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，并降低遠(yuǎn)期預(yù)后。
?、賹?duì)大多數(shù)合并房顫患者而言，控制心室率是非常重要的，因?yàn)楦]性心律的維持往往達(dá)不到理想的臨床獲益，至今還沒有明確的證據(jù)顯示在心力衰竭患者維持竇性心律比控制心室率更能降低心力衰竭的發(fā)病率和死亡率。而且心力衰竭患者的竇性心律很難維持，往往需要加用Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥，部分藥物的負(fù)性肌力及致心律失常作用有可能增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)，但在一定范圍內(nèi)減慢心室率則有助于心力衰竭癥狀的改善。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、左室收縮功能降低的房顫，首選洋地黃類藥物。β阻滯劑對(duì)于運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率控制要優(yōu)于洋地黃類，慢性心力衰竭患者如果沒有持續(xù)且嚴(yán)重的收縮功能障礙、低血壓或心率＜60次/min，可以小劑量開始使用。心率明顯增快時(shí)可將洋地黃類藥物與β阻滯劑聯(lián)合使用控制心室率。雖然維拉帕米和地爾硫卓也能抑制運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室反應(yīng)，但由于它們對(duì)心功能的抑制作用有可能導(dǎo)致心力衰竭的加重，所以一般情況下避免使用。對(duì)于β阻滯劑無效或有禁忌的患者可以選擇胺碘酮。伴預(yù)激綜合征的房顫患者不推薦靜脈使用洋地黃類藥物。對(duì)于排除了藥物因素所致的持續(xù)心室率過快的患者，如在其他治療無效或有禁忌的情況下，也可以考慮房室結(jié)消融加起搏治療。對(duì)房顫心室率建議在靜息狀態(tài)下控制在70～90次/min。
?、趯?duì)于新出現(xiàn)或陣發(fā)性房顫應(yīng)考慮藥物或電復(fù)律。房顫持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)越容易導(dǎo)致心房電重構(gòu)而不易轉(zhuǎn)復(fù)，因此復(fù)律治療宜盡早開始。陣發(fā)性房顫多能自行轉(zhuǎn)復(fù)，如果心室率不快，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患者能夠耐受，可以觀察24h。如24h后仍不能恢復(fù)則需進(jìn)行心律轉(zhuǎn)復(fù)。超過1年的持續(xù)性房顫者，心律轉(zhuǎn)復(fù)成功率不高，即使轉(zhuǎn)復(fù)也難以維持。如果房顫伴有心肌缺血、心室率過快，肺充血、癥狀性低血壓甚至?xí)炟剩ㄈ绾喜㈩A(yù)激綜合征經(jīng)旁路快速前傳及肥厚梗阻型心肌?。?，經(jīng)過合理藥物治療無效，應(yīng)該緊急電復(fù)律。無電復(fù)律條件需要維持竇率者可靜脈應(yīng)用胺碘酮，也可使用伊布利特或多非利特，但后者有潛在致心律失常的作用，特別是尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速發(fā)生率約1％～3％。除緊急電復(fù)律外，胺碘酮首選用于復(fù)律并維持竇律。在復(fù)律前如果房顫持續(xù)時(shí)間＞48小時(shí)，建議加用抗凝治療（肝素/低分子肝素），復(fù)律后繼續(xù)抗凝治療4周。
復(fù)律治療前應(yīng)查明并處理可能存在的誘發(fā)或影響因素，如高血壓、缺氧、急性心肌缺血或炎癥、飲酒、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、膽囊疾病等。上述因素去除后，房顫可能消失。無上述因素或去除上述因素后，房顫仍然存在者則可復(fù)律治療。對(duì)于房顫反復(fù)發(fā)作且對(duì)心功能有明顯影響者，導(dǎo)管消融術(shù)雖有爭(zhēng)論但可考慮。對(duì)器質(zhì)性心臟?。ㄈ绻谛牟?、風(fēng)濕性心臟病、心肌病等）本身的治療不能代替復(fù)律治療。
對(duì)LVEF≤35%、QRS間期≥0.12s秒、最佳藥物治療情況下NYHA心功能II級(jí)或非臥床的Ⅳ級(jí)心力衰竭伴房顫患者，可在房室結(jié)射頻消融的基礎(chǔ)上植入CRT治療。
?、廴粼诔浞譁p輕心臟負(fù)荷（如利尿、擴(kuò)張血管）、強(qiáng)心及胺碘酮等治療的基礎(chǔ)上，房顫仍表現(xiàn)為快心室率，且病因?yàn)樾募∪毖蛲饪剖中g(shù)等時(shí)需考慮與交感風(fēng)暴有一定關(guān)系，可試用靜脈使用β阻滯劑。如美托洛爾2～5mg緩慢靜注（若耐受可重復(fù)）；亦可使用艾司洛爾0.5~1.0mg/kg（靜注超過1分鐘，繼之50~300μg/kg/min維持，或拉貝洛爾1~2mg快速靜注，然后1~2mg/min維持（總量達(dá)50~200mg）。拉貝洛爾同樣適用于高血壓危象或嗜鉻細(xì)胞瘤引起的急性心力衰竭，10mg快速靜注，總劑量達(dá)300mg。
?、苄姆繐鋭?dòng)藥物治療原則與房顫相同。
房性早搏
急性心力衰竭合并房性早搏，隨著原發(fā)因素的控制往往能夠好轉(zhuǎn)，一般不主張使用抗心律失常藥物治療。對(duì)于可誘發(fā)諸如室上速、房顫的房性早搏應(yīng)給予治療，建議使用胺碘酮。
房性心動(dòng)過速
特發(fā)性房速少見，多發(fā)生于兒童和青少年，藥物療效差。治療：（1）治療基礎(chǔ)疾病，去除誘因；（2）發(fā)作時(shí)治療的目的在于終止心動(dòng)過速或控制心室率?？蛇x用西地蘭、β阻滯劑、胺碘酮靜脈注射。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，可采用直流電復(fù)律。而刺激迷走神經(jīng)的方法通常無效；（3）對(duì)反復(fù)發(fā)作的房速，長(zhǎng)期藥物治療的目的是減少房速發(fā)作或使發(fā)作時(shí)心室率不致過快，以減輕癥狀，可考慮首選胺碘酮，必要時(shí)β阻滯劑或洋地黃可與安碘酮合用，但需密切觀察其療效和藥物副作用。對(duì)冠心病患者，可選用β阻滯劑、胺碘酮或索他洛爾；（4）對(duì)合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)功能障礙者，需安置心臟起搏器。
加速性交界區(qū)自主心律
異位節(jié)律點(diǎn)位于房室交界區(qū)頻率多為70～130次/min，多見于病因?yàn)樾募⊙?、下壁心肌梗死、心臟手術(shù)后的患者。積極治療基礎(chǔ)疾病后，心動(dòng)過速仍反復(fù)發(fā)作并伴有明顯癥狀者，可選用β阻滯劑。如系洋地黃過量所致，應(yīng)停用洋地黃，并給予鉀鹽、利多卡因、苯妥英鈉或β阻滯劑治療。
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