因心力衰竭（心衰）致死的患者中，約50％為猝死，尤其是在心功能Ⅱ～Ⅲ級的死亡人群中，猝死率高達60％以上，猝死絕大多數(shù)由室性心律失常所致。因此，要降低心衰患者病死率，如何預(yù)防及治療室性心律失常至關(guān)重要。其治療策略是糾正心衰病因及室性心律失常誘因，預(yù)防復(fù)發(fā)，終止急性發(fā)作，減慢心室率，改善血流動力學(xué)，降低心臟猝死及病死率。
治療心衰原發(fā)病和糾正誘發(fā)因素
治療心衰合并室性心律失常，首先應(yīng)當重視治療心衰本身，因為這是導(dǎo)致心律失常的病因。β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）依然是治療心衰的基石。此外，醛固酮受體阻斷劑亦是治療心衰的Ⅰ類適應(yīng)證，在使用了上述藥物后癥狀仍然明顯，且射血分數(shù)≤35％時應(yīng)當選用。竇房結(jié)受體抑制劑伊伐布雷定首次納入心衰治療指南：在使用了ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，且已達到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/min，可加用伊伐布雷定。此外，應(yīng)盡可能尋找和糾正室性心律失常誘因，包括糾正缺氧、電解質(zhì)紊亂等，尤其是低血鉀及低血鎂。
抗心律失常藥物的選擇
在心衰患者中，特別是應(yīng)用了大量利尿劑、正性肌力藥物的情況下，應(yīng)用抗心律失常藥物要更加謹慎。對于無癥狀非持續(xù)性室性心動過速（室速），不主張積極抗心律失常藥物治療。慢性心衰時，藥物代謝清除能力受損，半衰期延長，分布容積減少，因此慢性心衰患者的藥物用量應(yīng)從小劑量開始。
β受體阻滯劑可有效治療室性心律失常并且減少猝死發(fā)生，而且是目前唯一能改善心衰合并心律失常預(yù)后的抗心律失常藥。β受體阻滯劑可分為高心臟選擇性、非心臟選擇性及兼有β及α受體阻斷作用三類，臨床上應(yīng)選用高心臟選擇性同時是脂溶性而無內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑，如美托洛爾。
胺碘酮是以Ⅲ類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用，是唯一無負性肌力作用的抗心律失常藥物，對室性心律失常的抑制作用強，但是目前多數(shù)臨床試驗的結(jié)果顯示不能降低病死率。當心衰合并血流動力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性室速或電復(fù)律后室速復(fù)發(fā)者，可加用胺碘酮靜脈注射負荷量150mg（10min），而后靜脈滴注1mg/min×6h，繼以0.5mg/min×18h（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。如已植入埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）、經(jīng)優(yōu)化治療和程控后仍然有癥狀或反復(fù)放電，推薦給予胺碘酮治療（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。
聯(lián)合用藥對心室顫動（室顫）患者電除顫治療后需應(yīng)用胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)，還可加用β受體阻滯劑，這兩種藥物聯(lián)合尤其適用于伴“交感風(fēng)暴”的患者，但心衰患者應(yīng)用胺碘酮需密切注意低鉀血癥的發(fā)生。利多卡因在心衰中可以應(yīng)用，但靜脈劑量不宜過大，75～150mg（3～5min）靜脈注射，繼以靜脈滴注1～4mg/min，維持時間不宜過長。其他抗心律失常藥物，因存在負性肌力、致心律失常作用或增加病死率，不推薦應(yīng)用于心衰患者。
器械治療和導(dǎo)管消融治療
多項研究證實，ICD能顯著降低左室射血分數(shù)（LVEF）≤30％～35％的嚴重心衰患者猝死風(fēng)險，且ICD較抗心律失常藥物能提高室顫或持續(xù)性室速幸存者的總存活率。此外，心臟再同步治療（CRT）適應(yīng)證的擴展，也通過糾正心衰，改善心室重構(gòu)減少了室性心律失常的發(fā)生。對于慢性心衰患者合并室性期前收縮/室性心動過速起源于典型的流出道或間隔部，行導(dǎo)管消融成功率較高。反復(fù)室速發(fā)作加速心功能惡化，優(yōu)化藥物治療無效，通過導(dǎo)管射頻消融治療可改善心功能和逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)。如已植入ICD、仍然出現(xiàn)引起反復(fù)放電的室性心律失常，經(jīng)優(yōu)化治療、程控和胺碘酮治療不能預(yù)防者，推薦導(dǎo)管消融治療。
聯(lián)系客服
