劉觀濤按:
昨日,刊發(fā)的《感動(dòng)人生：一位修行的乞者智慧綻放（值得中醫(yī)人深思）》,堪稱本微信號(hào)最引起讀者爭(zhēng)議的文章，喜歡這篇文章的人，是真心喜歡。讀者LHL來(lái)信說(shuō)：“這篇文文章，將改變我的一生，我決心放下一切不重要的事情，把我的中醫(yī)人生過(guò)得精彩?！碑?dāng)然，也有對(duì)這篇文章不以為然的讀者。
說(shuō)實(shí)話，第一次偶爾讀到這篇文章的時(shí)候，我自己也并沒(méi)有放在心上。我認(rèn)為，似乎這更像是一位網(wǎng)友的“?？崽印?，直到多位值得我尊重的老師提起這篇帖子對(duì)他們的觸動(dòng)，我才真正細(xì)細(xì)讀了這篇帖子,讀后，心靈深處受到很大的震動(dòng)。
我回想起本訂閱號(hào)的創(chuàng)辦歷程中，我們?yōu)橹T多“優(yōu)秀志愿者”贈(zèng)送出“價(jià)值2000元的經(jīng)方醫(yī)學(xué)課程”。其實(shí)，我們判斷志愿者是否優(yōu)秀，絕非他們做了多少捐贈(zèng)等事宜，而是看他們自己向“專家志愿者”提了多少自己學(xué)習(xí)中的困惑問(wèn)題；他們?cè)趯W(xué)習(xí)經(jīng)方過(guò)程中，是否每天都在努力、在進(jìn)步，并把自己的心路歷程分享出來(lái)。
他們放下了自己的虛榮，他們就成為所有學(xué)員中收獲最大的人。
我想起跟隨京城著名經(jīng)方家馮世綸教授學(xué)習(xí)的全國(guó)和國(guó)外數(shù)千學(xué)員中，有一位學(xué)員在第一次接觸馮世綸教授的時(shí)候，就已經(jīng)是北京中醫(yī)藥大學(xué)的博士生導(dǎo)師，但是他表示要重新當(dāng)“小學(xué)生”，從零開(kāi)始重新學(xué)習(xí)經(jīng)方。
他就是馮學(xué)功教授?，F(xiàn)任北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)仲景學(xué)說(shuō)專業(yè)委員會(huì)主任委員。
他自己返璞歸真，重學(xué)傷寒的故事，感動(dòng)了本訂閱號(hào)的眾多讀者。
他學(xué)習(xí)傷寒論的帖子，成為最受歡迎的帖子（今天在第二則文章中，重新刊發(fā)一次）。
對(duì)于我劉觀濤自己，對(duì)于本微信號(hào)的朋友們，那位乞者的話，振聾發(fā)聵：
若我放不下自己的虛榮，自己的面子，自己的虛假，縱然我有多么好的工作，多么高的待遇，多么令人羨慕的生活，我，依舊生活在虛榮當(dāng)中，我依舊被我的虛假所操縱，我活著，還有什么真真的自由可言？
馮學(xué)功原創(chuàng)：疑難重癥的六經(jīng)辨證細(xì)節(jié)例舉
馮學(xué)功，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，神經(jīng)內(nèi)科主任，北京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師。
各位專家、各位同道：
大家好！為了經(jīng)方，今天我們相聚在一起。今天能有機(jī)會(huì)與大家交流，感到很榮幸。我在醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科工作，接觸各類疑難重癥較多，今天就借助這類病例談一下經(jīng)方六經(jīng)辨證的具體細(xì)節(jié)。
從一個(gè)中風(fēng)病人的臨床表現(xiàn)看六經(jīng)傳變
目前教科書(shū)一般將中風(fēng)病分為八型論治，如果將中風(fēng)病納入六經(jīng)體系中進(jìn)行診察，它的六經(jīng)傳變又是如何體現(xiàn)的呢？下面通過(guò)一例中風(fēng)患者的臨床表現(xiàn)討論一下：
患者馬某，男，55歲。住院號(hào)：83009
初診（2009年9月26日）：主因意識(shí)不清、四肢癱軟1月余，頻繁抽搐1周于昨日入院治療。患者于2009年8月21日午飯后休息時(shí)無(wú)明顯誘因突發(fā)意識(shí)欠清晰，四肢無(wú)力，言語(yǔ)不能，急送至某三級(jí)醫(yī)院，診為腦梗死（雙側(cè)橋腦、中腦、丘腦、左側(cè)小腦半球），基底動(dòng)脈尖綜合征，中樞性四肢癱，予溶栓治療后收入ICU，繼以舒血寧、凱時(shí)改善循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)支持治療。因繼發(fā)肺部感染，予丁胺卡那聯(lián)合舒普深抗感染。半個(gè)月后神志好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科病房繼續(xù)治療。1周前出現(xiàn)頻發(fā)肢體抽搐，日10余次?？紤]繼發(fā)性癲癇，予丙戊酸鈉、氯硝西泮止痙，效果欠佳。家屬為求中西醫(yī)結(jié)合治療轉(zhuǎn)入我院。否認(rèn)高血壓病、糖尿病等病史。入我院后予以改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持等治療，繼服入院前抗癲癇治療藥物（藥物及劑量未變），中藥?kù)o滴醒腦靜注射液醒腦開(kāi)竅。
刻診：患者昏睡，膚白體胖，言語(yǔ)不能，四肢活動(dòng)不利，保留胃管、尿管，鼻飼飲食，尿液清亮，大便偏溏，日1次。頻發(fā)雙上肢屈曲強(qiáng)直，痰量多，為黃白粘痰，不易咯出。舌暗淡、苔白厚膩，脈弦滑。
患者昏睡，膚白體胖，頻發(fā)抽搐，痰多，大便偏溏，苔膩脈滑。從六經(jīng)看，病屬太陰。辨證為中風(fēng)病恢復(fù)期，痰濕阻竅，治以化痰開(kāi)竅熄風(fēng)為法，以滌痰湯化裁內(nèi)服，并停用醒腦凈注射液。
處方：清半夏30克，陳皮15克，茯苓30克，枳實(shí)10克，竹茹10克，膽星6克，石菖蒲10克，黨參10克，白術(shù)10克，天麻 15克，炙甘草6克，生姜10克，大棗10克。顆粒劑，日1劑，沖服，2／日。3劑。
二診（2009年9月29日 ）：經(jīng)上述治療后患者次日始即未再抽搐，第三天意識(shí)障礙較前變淺，由昏睡變?yōu)檩p嗜睡，偶有單詞應(yīng)答，痰較前減少，不易咯出。查仍無(wú)言語(yǔ)，能按指令睜眼閉眼，配合部分查體，下午見(jiàn)左上肢上抬，時(shí)有咳嗽，白痰。雙足涼感明顯，舌暗淡、苔白厚膩，脈弦滑。
因足涼，考慮陽(yáng)氣不足，加入附子、黃芪鼓舞正氣。
處方：清半夏30克，陳皮15克，茯苓30克，枳實(shí)10克，竹茹10克，膽星6克，石菖蒲10克，炙甘草6克，黨參10克，白術(shù)10克，天麻 15克，生黃芪30克，炮附子10克，生姜10克，大棗10克。3劑，顆粒。
三診（2009年10月3日）：患者輕度嗜睡，能按指令睜眼閉眼，無(wú)言語(yǔ)應(yīng)答，偶有咳嗽，白痰。體溫37.3度，出汗較多，原來(lái)大便通暢，現(xiàn)二日未大便，尿黃。舌質(zhì)偏紅，苔白膩，脈弦滑。
患者化痰飲治療后，因加入溫陽(yáng)之品，大便干，病又轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，此為正氣來(lái)復(fù)之象，實(shí)則陽(yáng)明，虛則太陰，此之謂也。病有化熱跡象，予豁痰開(kāi)竅通腑法。
處方：清半夏30克，陳皮15克，茯苓30克，枳實(shí)10克，竹茹10克，膽星6克，石菖蒲10克，甘草6克，天麻15克，全蔞45克，厚樸10克，大黃10克。3劑，顆粒劑，2／日。
四診（2009年10月4日）：患者于昨晚21：55突發(fā)全身性抖動(dòng)，偶有眨眼，持續(xù)約5分鐘后緩解，隨后體溫漸升，半小時(shí)后升至39.2度，予安痛定注射液退熱。4日上午又出現(xiàn)類似發(fā)作1次。發(fā)作時(shí)神志楚，能眨眼，發(fā)作后神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)明顯變化?，F(xiàn)患者睜眼，能按指令睜眼閉眼，無(wú)言語(yǔ)應(yīng)答，表情淡漠，無(wú)肢體抽搐，偶有咳嗽，白痰。鼻飼飲食，大便已通，尿黃。舌略紅，苔白膩，脈弦滑。
出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱，當(dāng)屬少陽(yáng)，病證表現(xiàn)為半表半里，為正氣進(jìn)一步恢復(fù)之故。病有少陽(yáng)之征，少陽(yáng)明明同治，大柴胡湯加減治之。
處方：柴胡18克，黃芩12克，清半夏12克，白芍12克，枳實(shí)15克，大黃10克，黨參10克，炙甘草10克，生姜10 克，大棗5枚。2劑，水煎服。
五診（2009年10月6日）：患者未再發(fā)作抽搐，也未出現(xiàn)寒熱，呼之能睜眼，無(wú)言語(yǔ)應(yīng)答，偶有咳嗽，白痰。體溫最高37.0度，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頸無(wú)抵抗，左上肢肌力3級(jí)，下肢肌力2級(jí)，右上下肢肌力0級(jí)，四肢肌張力正常。雙側(cè)肱二三頭肌腱反射、膝腱反射活躍，雙側(cè)巴彬斯基氏征、查多克征陽(yáng)性。舌紅，苔白，脈弦。
予豁痰開(kāi)竅通腑法治之。
處方：柴胡15克，黃芩10克，清半夏12克，黨參10克，枳實(shí)15克，白芍10克，大黃10克，全瓜蔞30克，桔梗10克，杏仁10克，浙貝10克，炙甘草6克。日1劑，顆粒劑，2／日。
注：因筆者出差，患者繼服上方一個(gè)月，未再出現(xiàn)抽搐及寒熱，偶有輕咳，神志清，但仍四肢癱，病情穩(wěn)定，住院治療50天后回社區(qū)醫(yī)院康復(fù)治療。
按：患者入院之初，昏睡，膚白體胖，頻發(fā)抽搐，痰多，大便偏溏。苔膩脈滑。從六經(jīng)看，病屬太陰。化痰飲治療后，因加入溫陽(yáng)之品，大便干，病又轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，此為正氣來(lái)復(fù)之象，實(shí)則陽(yáng)明，虛則太陰，此之謂也。后又二次出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱，當(dāng)屬少陽(yáng)，病證表現(xiàn)為半表半里，為正氣進(jìn)一步恢復(fù)之故?；颊吲R床表現(xiàn)初則在太陰，后又至陽(yáng)明，出現(xiàn)太陰陽(yáng)明并病，后又至少陽(yáng)，出現(xiàn)少陽(yáng)陽(yáng)明并病。分別經(jīng)過(guò)溫化痰濕、清瀉陽(yáng)明、和解少陽(yáng)等治療，病情漸趨穩(wěn)定。中風(fēng)患者隨正氣強(qiáng)弱變化，六經(jīng)傳變各異，治療隨之有別，不可不察。當(dāng)然《傷寒論》中無(wú)陽(yáng)明傳少陽(yáng)的記述，患者出現(xiàn)的寒熱發(fā)熱，也可以視為瞑眩反應(yīng)。但此患者按陽(yáng)明少陽(yáng)并病治療，病情漸趨穩(wěn)定好轉(zhuǎn)卻是事實(shí)。
在這里還想順便談一個(gè)奇怪的現(xiàn)象：這個(gè)患者發(fā)病后曾多次應(yīng)用醒腦凈注射液治療，是不是對(duì)癥是需要研究的?，F(xiàn)在臨床上一見(jiàn)到中風(fēng)病意識(shí)不清，就用醒腦凈，認(rèn)為這個(gè)藥可以開(kāi)竅促醒，這個(gè)看法是不對(duì)的，因?yàn)檫@個(gè)藥只能用于屬實(shí)屬熱的。為什么同樣的抗癲癇治療在西醫(yī)院未能控制的癲癇，來(lái)我處后原藥不變，卻能在較短時(shí)間內(nèi)癇性抽搐得以控制，其原因除在辨證基礎(chǔ)上加用中藥外，與及時(shí)停止應(yīng)用克伐陽(yáng)氣的醒腦凈，糾正虛虛之戒，可能也有一定關(guān)系。目前在中成藥的臨床應(yīng)用中存在一奇怪現(xiàn)象，即大批不懂中醫(yī)的西醫(yī)人員在大量使用中成藥。近年來(lái)，中成藥尤其是中藥注射劑藥物不良反應(yīng)頻發(fā)，造成了不良的社會(huì)影響。雖然其原因涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，但個(gè)人認(rèn)為不按辨證原則使用中成藥，恐怕是造成中藥不良反應(yīng)屢發(fā)的重要成因。提高大家辨證應(yīng)用中成藥的意識(shí)，學(xué)習(xí)掌握中醫(yī)基本的常識(shí)，是避免這一不合理現(xiàn)象的重要途徑。
我的最愛(ài)——柴胡加龍骨牡蠣湯
1、無(wú)心插柳柳成蔭的啟示
丘腦痛屬頑疾，患者經(jīng)常有半側(cè)肢體沉重不適感，臨床治療一般效果不好。下面這例用柴胡加龍骨牡蠣湯后卻有一定的療效。
王某，男，71歲。
初診（2009年11月3日）：左半身沉重木脹感2年。2年前患腦梗塞，遺有左側(cè)肢體沉重木脹感，多次應(yīng)用中西醫(yī)藥物治療，僅年來(lái)僅服中藥湯劑既200余劑，效果甚微。現(xiàn)仍左側(cè)肢體沉重木脹感，左側(cè)肢體力弱，可勉強(qiáng)扶杖行走，有時(shí)感胸悶，心煩，無(wú)頭痛頭暈，納可，眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈弦。
患者目前癥狀身重、胸悶、心煩，與柴胡加龍骨牡蠣湯證有相吻合之處，試以此方治之觀察。
處方：柴胡12克，桂枝10克，黃芩10克，黨參10克，清半夏10克，茯苓30克，大黃6克，龍骨30克，牡蠣30克，生姜3片、大棗6枚，水煎服，日1劑。
二診（2009年11月12日）：患者出于節(jié)約心理，2天服1劑藥，自述服第1劑藥后左側(cè)肢體即有氣血流通、溫暖的感覺(jué)，這是以前沒(méi)有過(guò)的。原有沉重、木脹感減輕了，肢體輕松了，原來(lái)是拄杖行走，現(xiàn)有時(shí)不需要了。不過(guò)近兩日因陰雨，感左側(cè)肢體不適又較明顯，以前也有此現(xiàn)象，即左側(cè)肢體不適每逢陰雨天加重。舌淡紅苔薄白脈弦。
肢體不適與陰雨天相關(guān)，說(shuō)明偏側(cè)肢體營(yíng)衛(wèi)失和，有風(fēng)濕乘虛入侵之象，上方加羌活、獨(dú)活祛風(fēng)除濕。水煎服，日1劑。
按：中風(fēng)日久，已屬后遺癥期，長(zhǎng)期應(yīng)用藥物治療，仍左半身沉重麻木不適，能夠堅(jiān)持服中藥200余劑治療，也說(shuō)明患者左半身不適顯著，求治心切。一般中風(fēng)后遺癥治療多用化痰祛瘀、益氣通絡(luò)之屬，雖未見(jiàn)患者所服處方，猜想也不出此法。再用這類藥物治療，必然也無(wú)效。察患者目前半身沉重木脹感，胸悶心煩，這是患者就診的主要原因?！秱摗?/span>107條載有“傷寒八九日，下之，胸滿，煩、驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。“一身盡重”的機(jī)理，是陽(yáng)氣郁滯，不能宣達(dá)于外所致。此患者雖僅半身沉重，但也與陽(yáng)氣郁滯相關(guān)，加之有胸滿、心煩，故從方證對(duì)應(yīng)而言，用柴胡加龍骨牡蠣湯還是合適的，治療效果也說(shuō)明了方證是相應(yīng)的。由此可以看出，治療中風(fēng)諸癥，不要局限于常規(guī)，要多從經(jīng)典中尋找靈感。
2、偏癱也可以這樣治療
中風(fēng)偏癱的治療，或補(bǔ)氣，或益腎，或平肝，佐以化痰祛瘀通絡(luò)，似乎是目前治療該病的常規(guī)。有無(wú)常規(guī)之外的其它療法？請(qǐng)看下面這個(gè)病例：
曾某，女，55歲。
初診（2009年12月9日）：右側(cè)肢體偏癱2個(gè)月。2個(gè)月前患腦出血（左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血），經(jīng)治療遺有右側(cè)肢體活動(dòng)不利，在他人攙扶下才能行走且不穩(wěn)，右半身麻木脹痛，乏力，口吐清涎，晨起臉腫，納可，眠可，小便可，大便干，2日1行。舌淡紅苔白，脈弦。高血壓病史數(shù)年，平素性情暴躁。
肢體麻脹，活動(dòng)不利，性情急躁，從少陽(yáng)郁熱論治，柴胡加龍骨牡蠣湯加減。
處方：柴胡12克，桂枝10克，黃芩10克，黨參10克，清半夏10克，茯苓30克，龍骨30克，牡蠣30克，大黃6克，石菖蒲10，炙甘草6，生姜3片，大棗5個(gè)， 5劑
二診（2009年12月14日）：藥后半身麻木脹痛及乏力明顯好轉(zhuǎn)，活動(dòng)能力增強(qiáng)，可獨(dú)自行走約100米，大便通暢。舌脈同上。
上方基礎(chǔ)上加希薟草30克以祛風(fēng)通絡(luò)，6劑。
三診（2009年12月21日）：右半身仍有麻脹，但自感右半身明顯有勁了，已能獨(dú)自上街。近日稍感冒，咳嗽，痰不易咯。舌淡紅苔薄白，脈弦。
上方加解表及通絡(luò)之品，繼服。
處方：柴胡12克，桂枝10克，黃芩10克，黨參10克，半夏10克，茯苓30克，龍骨30克，牡蠣30克，大黃6克，石菖蒲10，荊芥10克，防風(fēng)10克，桔梗10克，威靈仙10克，希薟草30克，皂角刺15克，蜈蚣2條，炙甘草6克，生姜3片，大棗5個(gè)， 5劑。
四診（2009年12月28日）：走路有勁且穩(wěn)定性強(qiáng)了，能自行1公里，原生活不能自理，整天坐輪椅，現(xiàn)在能做簡(jiǎn)單家務(wù)了?，F(xiàn)頭暈，右側(cè)肢體麻木，面部及雙上肢輕度浮腫，感冒未愈，鼻流清涕，咳嗽，咯白痰，無(wú)惡寒發(fā)熱。舌淡紅苔薄白，脈弦。
在上方基礎(chǔ)上再加白芷10克，辛夷10克，桔梗10克，前胡10克，羌活10克，漢防已10克，以解表利水，3劑。
按：中風(fēng)偏癱，右半身麻脹不適，一般多用化痰祛瘀、益氣通絡(luò)的藥物治療?！秱摗?/span>107條載有“傷寒八九日，下之，胸滿，煩、驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。“一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)”與偏癱表現(xiàn)有相似之處，加之此患者性情急躁，面腫，從少陽(yáng)樞機(jī)不利，陽(yáng)氣郁滯，不能宣達(dá)論治也是可行的，用柴胡加龍骨牡蠣湯治療收到意想不到的效果，也反證了這種認(rèn)識(shí)的合理性。
3、這個(gè)還真能治癲癇
癲癇屬痼疾，目前西醫(yī)治療藥物及方法較多，中醫(yī)治療機(jī)會(huì)較少。清代名醫(yī)徐靈胎曾說(shuō)柴胡加龍骨牡蠣湯治療癲癇有效，果真如此嗎？請(qǐng)看這個(gè)病例：
董某，男，46歲。
初診（2009年12月8日）：發(fā)作性意識(shí)喪失伴抽搐30年，僅發(fā)作性意識(shí)喪失1年。既往因腦外傷致癲癇大發(fā)作30年，每次發(fā)作均意識(shí)喪失，抽搐，小便失禁，經(jīng)服用丙戊本酸鈉等治療，現(xiàn)大發(fā)作已能控制。近1年來(lái)經(jīng)常出現(xiàn)發(fā)作性意識(shí)喪失，每月3～4次發(fā)作，發(fā)時(shí)呆滯不動(dòng)，意識(shí)喪失，約數(shù)秒至10余秒后意識(shí)恢復(fù)，但感大腦一片空白，有失憶的感覺(jué)，過(guò)段時(shí)間后才能恢復(fù)正常，無(wú)抽搐，無(wú)小便失禁。平素納可，口苦，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔厚膩，脈弦。
辨證為少陽(yáng)郁熱，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，和解少陽(yáng)，鎮(zhèn)靜安神為法，以柴胡加龍骨牡蠣湯治之。
處方：柴胡12克，桂枝10克，黃芩10克，黨參10克，清半夏10克，茯苓30克，生龍骨30克，生牡蠣30克，大黃6克，炙甘草6克，生姜3片，大棗5個(gè)， 7劑。
二診（2009年12月24日）：就診后次日又發(fā)作意識(shí)喪失1次，癥狀同前，余無(wú)變化，苔黃厚膩，脈弦。上方加郁金10克，川芎10克，菖蒲10克，以化痰開(kāi)竅， 7劑。
三診（2009年12月30日）：近10天失神發(fā)作僅1次，程度時(shí)間均輕，以至自己都沒(méi)意識(shí)到，經(jīng)在場(chǎng)的家人及朋友提醒才知有發(fā)作。以前發(fā)作后大腦感覺(jué)一片空白，此次發(fā)作后已無(wú)這種感覺(jué)，迅即恢復(fù)正常?？诳?、舌苔黃厚膩均減，脈弦。
治療效好，上方加磁石30克，以加強(qiáng)鎮(zhèn)心安神之力，7劑。
四診（2010年1月7日）：癲癇未發(fā)作，口略苦，舌苔白，根略膩，脈弦。
病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，上方7劑。
按：《傷寒論》107條載有“傷寒八九日，下之，胸滿，煩、驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。因?yàn)闊?，驚，譫語(yǔ)，有精神方面的癥狀，故該方是治療精神異常的常用方。用其治療癲癇，徐靈胎在《傷寒類方》中就有“本方下肝膽之驚痰，治癲癇必效”的記載。本患者先有癲癇大發(fā)作，后又出現(xiàn)失神小發(fā)作，因呈發(fā)作性，加之口苦，苔黃厚膩，故以本方和解少陽(yáng)，疏利氣機(jī)，鎮(zhèn)靜安神，化痰開(kāi)竅，因藥證合拍，故效果良好。
4、頑固性失眠時(shí)的選擇
嚴(yán)重失眠，從心火上炎、熱擾心神治療不效，改從少陽(yáng)論治，抓住“胸滿煩驚”這一特點(diǎn)，用柴胡加龍骨牡蠣湯治療收到了良好的療效。
劉某，女，41歲。
初診（2009年11月3日）：失眠1年。1年前始無(wú)誘因出現(xiàn)失眠，入睡困難，且多夢(mèng)易醒，有時(shí)徹底難眠。需經(jīng)常服用地西泮、艾司唑侖等藥催眠，也僅能睡數(shù)小時(shí)。睡眠不好則頭昏頭暈，精力差，工作能力下降。病后曾多方治療，效果欠佳?？淘\：失眠，已連續(xù)3天徹夜未眠，心煩意亂，頭昏頭暈，納可，口中和，二便調(diào)。舌尖紅，苔薄白，脈弦細(xì)。
失眠心煩，甚至徹夜難眠，舌尖紅明顯，病屬心火上炎，熱擾心神，陰陽(yáng)不交，治當(dāng)以導(dǎo)赤散加減。加入半夏、夏枯草交通陰陽(yáng)，肉桂引陽(yáng)入陰，且與黃連相配，名為交泰丸，也起交能陰陽(yáng)的作用。
處方：清半夏30克，夏枯草30克，生地15克，黃連6克，竹葉10克，茯苓30克，丹皮10克，肉桂3克，炙甘草6克。水煎服，日1劑。
二診（2009年11月9日）：上方連服6劑，寸效未顯，癥狀同前，且又感頭痛，舌尖紅，苔薄白，脈弦細(xì)。
清心瀉火、交通陰陽(yáng)不效，失眠嚴(yán)重，心煩不止，有時(shí)做惡夢(mèng)，想到柴胡加龍骨牡蠣湯可以治療少陽(yáng)有熱致“胸滿煩驚”，故試以柴胡加龍骨牡蠣湯治之，并加治療頭痛之品。
處方：柴胡12克，桂枝10克，黃芩10克，黨參10克，清半夏10克，茯苓30克，生龍牡各30克，大黃6克，葛根30克，川芎10克，刺蒺藜10克，黃連6克，肉桂3克，炙甘草6克，水煎服，日1劑。
三診（2009年11月17日）：上方連服6劑，失眠明顯改善，每晚可睡5～6小時(shí)，不易醒，夢(mèng)也較少，頭痛頭昏明顯減輕，心煩也減，入睡困難雖減但仍較明顯，納可，二便調(diào)。
和解少陽(yáng)、清熱安神有效，上方改清半夏為30克，以加強(qiáng)交通陰陽(yáng)之力，繼服，水煎服，日1劑。
按：這個(gè)患者失眠、心煩、舌尖紅，從診斷上來(lái)說(shuō)心經(jīng)之火明顯，用導(dǎo)赤散比較對(duì)癥，但用之無(wú)效?！秱摗凡窈育埞悄迪牅珬l文中提出：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之，”，講的是傷寒誤下，病入少陽(yáng)，邪氣彌漫，煩驚譫語(yǔ)的證治。此患者雖無(wú)胸滿，但心煩明顯，且有惡夢(mèng)，此處惡夢(mèng)也可以列為驚恐的范圍。柴胡加龍骨牡蠣湯證是治療神經(jīng)精神經(jīng)系統(tǒng)疾病的重要方劑，有明顯的鎮(zhèn)靜作用，這個(gè)患者煩驚明顯，用之故有效。
眼角奇癢何處覓良方
眼角奇癢，屬感覺(jué)異常。半夏厚樸湯可以治療咽部異感癥，其它部位的感覺(jué)異常也可以應(yīng)用嗎？請(qǐng)看如下病例：
段某，女，65歲。
初診（2009年11月12日）：左眼角奇癢4年。4年前無(wú)誘因出現(xiàn)左眼角搔癢，主要為左眼內(nèi)眥處搔癢難忍，需用手揉按才能獲片刻緩解。眼睛無(wú)異常分泌物，無(wú)干澀及涼熱感，病初曾有時(shí)流淚，后上癥狀緩解。發(fā)病來(lái)曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次診治，外用眼藥及中西醫(yī)藥物治療，無(wú)明顯效果。因經(jīng)常揉按眼角以致局部皮色變暗。平素手足易涼?？淘\：仍眼角癢，納可，眠可，咽中略感不適，二便調(diào)。兩眼眶略黑，左眼內(nèi)眥無(wú)紅腫，無(wú)胬肉，無(wú)異常分泌物，舌淡紅，苔薄白，脈弦。
眼角奇癢，屬感覺(jué)異常，從眼睛局部看并無(wú)明顯異常。傳統(tǒng)眼科五輪八廓學(xué)說(shuō)認(rèn)為，眼內(nèi)眥屬心?！秲?nèi)經(jīng)》載“諸痛癢瘡，皆屬于心”，似乎應(yīng)從心論治。但如何分辨陰陽(yáng)寒熱虛實(shí)，就目前癥狀一時(shí)難以著手辨治。想到《金匱要略》半夏厚樸湯可以治療咽部異感癥，推而廣之，可試用治療各種感覺(jué)異常。此外，癢、咽中不適也說(shuō)明患者有表證存在，半夏厚樸湯可以發(fā)表邪，遂以該方加桔梗利咽治療。
處方：清半夏12克，厚樸12克，茯苓30克，紫蘇10克，桔梗10克，炙甘草6克。水煎服，日1劑。3劑。
二診（2009年11月16日）：服上方1劑后眼部癢感即消失，第2日又感短時(shí)間眼癢，揉按后即消失，直至今日來(lái)診，未再出現(xiàn)眼癢。仍有咽部不適。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。
上方加僵蠶10克，蟬退10克以祛風(fēng)化痰利咽。繼服，水煎服，日1劑。
按：半夏厚樸湯是治療梅核氣的常用方。經(jīng)方家黃煌教授提出：半夏厚樸湯可以治療咽中異感癥，也就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的咽神經(jīng)官能癥，但臨床上決不能把眼光僅僅停留在咽喉上，因?yàn)檫@種自我感覺(jué)異?？梢允嵌嗖课?、多系統(tǒng)的，半夏厚樸湯可以取效。此次患者以眼部感覺(jué)異常來(lái)診，處以半夏厚樸湯獲奇效，說(shuō)明該方可以治療除咽部異感癥外的其它感覺(jué)異常，并非虛言。這提示我們可以在忠于原方方證的基礎(chǔ)上，合理拓展其適應(yīng)癥，擴(kuò)大主治范圍，最大限度地發(fā)揮經(jīng)方的價(jià)值。
汗出濕衣整四載，收效還是靠經(jīng)方
汗出4年，前醫(yī)已將治療汗證的藥物開(kāi)了個(gè)遍，用經(jīng)方治療有效嗎？請(qǐng)看這個(gè)病例：
楊某，女，62歲。
初診（2010年2月22日）：多汗4年。4年前無(wú)誘因出現(xiàn)多汗，晝夜皆出，夜間為重，經(jīng)常浸濕衣被。曾服中藥湯劑（含黃芪、防風(fēng)、炮附子等）治療無(wú)效。平素雙下肢畏風(fēng)，有過(guò)敏性鼻炎病史，遇涼易噴嚏。有腰椎病史，因仰臥時(shí)腰痛明顯，數(shù)年來(lái)只能側(cè)臥睡眠。刻診：多汗，皮膚有潮濕感，眠可，口中和，二便調(diào)，形體適中，面較白，舌淡紅苔薄白，脈弦。
陽(yáng)虛，營(yíng)衛(wèi)失和，衛(wèi)表不固，以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，溫陽(yáng)固表為法，桂枝加附子湯治之。
處方：炮附子15克，桂枝10克，白芍10克，生龍牡各30g炙甘草6克，生姜6克，大棗6克。顆粒劑，4劑，水沖服，日1劑。
二診（2010年2月25日）：服上方第1劑后汗出似有減少，此后汗出同前，余證也無(wú)明顯變化，舌淡紅苔薄白，脈弦。
藥后曾有汗出減少，藥證合拍，加大溫陽(yáng)固表之力，擊鼓再進(jìn)。
處方：炮附子30克，桂枝10克，白芍30克，生龍牡各30克，炙甘草6g，生姜3片，大棗5枚。4劑，水煎，煮沸后再煎30分鐘方可，日1劑。
三診（2010年3月1日）：藥后汗出明顯減少，雙下肢畏風(fēng)亦減，原來(lái)不能仰臥睡眠，現(xiàn)竟能取仰臥位，腰部也無(wú)明顯不適，舌淡紅苔薄白，脈弦。
上方加山萸肉15克，加強(qiáng)補(bǔ)益收斂之力。繼服7劑。
四診（2010年3月11日）：汗出顯著減少，白天已不汗出，僅有夜間微汗，皮膚觸及較干燥，下肢畏風(fēng)亦差，但近日出現(xiàn)雙下肢痠脹不適，舌淡紅苔薄白，脈弦。
考慮仰臥位睡眠后腰椎病變刺激致下肢不適，上方加菟絲子30克，以補(bǔ)腎壯骨。7劑，水煎服。
按：患者汗出4年，汗多可浸濕衣被，雙下肢畏風(fēng)。前醫(yī)已用溫陽(yáng)固表收斂之劑（含附子6克），藥似對(duì)證，竟無(wú)寸功。六經(jīng)辨證，仍屬營(yíng)衛(wèi)不和，衛(wèi)陽(yáng)不固之汗證，處以桂枝加附子湯。起初附子15克，汗出似有減少，加大附子至30克后，效果明顯。前醫(yī)無(wú)效的原因，除辨證準(zhǔn)確性差外，也可能與附子量太小有關(guān)，此處體現(xiàn)出了溫陽(yáng)劑附子的量效關(guān)系。桂枝加附子湯原方證中有“四肢微急，難以屈伸”的描述，此患者服該方后，原有不能仰臥之疾竟也收效，說(shuō)明方證描述真實(shí)可靠，先師仲景不欺我矣。
纏綿不愈偏頭風(fēng)，溫經(jīng)散寒建奇功
郭某，女，54歲，住院號(hào)：85366
初診（2010年4月21日）：發(fā)作性頭痛7年，加重半年?；颊?/span>7年前無(wú)明確誘因出現(xiàn)發(fā)作性頭頂枕部疼痛，發(fā)病頻率、持續(xù)時(shí)間不固定。病初自認(rèn)為與飲酒有關(guān)，避免飲酒后仍時(shí)有間斷發(fā)作，因疼痛尚能耐受，未系統(tǒng)診治。近半年來(lái)頭痛發(fā)作頻率增加，疼痛程度加重，每日均有頭痛發(fā)作，日發(fā)10余次，每次持續(xù)10余分鐘，頭痛時(shí)伴頭暈，重則惡心，疼痛緩解后則感頭昏。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查TCD提示“腦血管痙攣”。服中成藥“全天麻膠囊、醒腦復(fù)神口服液”暫時(shí)收效，后又加重，中藥湯劑治療也無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。昨日入我院檢查治療。輔助檢查：頭顱CT未見(jiàn)明顯異常。既往有腰椎間盤突出病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史。月經(jīng)15歲初潮，行經(jīng)期間腹痛，周期37天，經(jīng)量正常，色暗多血塊，38歲絕經(jīng)。西醫(yī)診斷為緊張性頭痛。靜滴天麻素注射液治療?？淘\：頭痛頻發(fā)，全頭疼痛以后頭部為重，頭昏沉，重壓感明顯，有緊箍感，右下肢麻木，手腳發(fā)涼，口中和，納可，夜寐欠安，二便調(diào)。形體偏瘦。舌淡暗，邊齒痕，苔薄，中裂紋，脈細(xì)澀。
中醫(yī)辨證屬血虛寒滯脈絡(luò)，血脈不暢。溫經(jīng)散寒通絡(luò)為法，當(dāng)歸四逆湯治之。
處方：桂枝10克，當(dāng)歸15克，白芍10克，通草6克，細(xì)辛3克，川芎15克，吳茱萸10克，炙草6克，生姜10克，顆粒劑，日1劑。
二診（2010年4月25日）：頭痛發(fā)作次數(shù)大減，每日發(fā)作1～2次，疼痛程度也減輕，仍感頭昏沉，四逆略減，納食可，二便調(diào)，夜寐欠安。
治療有效，治療不變，上方繼服。
三診（2010年4月28日）住院治療10天，頭痛基本緩解，仍有頭昏感，納可，睡眠好轉(zhuǎn)，二便調(diào)。帶上方出院。
按：《傷寒論》厥陰篇中載有“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”，該方是治療血虛寒厥證的主方，此厥證的成因是血虛寒凝，血脈不暢。本患者慢性頭痛，久治不愈，臨床特點(diǎn)除頭痛外，尚有四逆，口中和，絕經(jīng)早，脈細(xì)澀的特點(diǎn)，提示存在血虛寒凝，脈絡(luò)不暢的病機(jī)，處以溫經(jīng)養(yǎng)血散寒的當(dāng)歸四逆湯，方證對(duì)應(yīng)，故獲顯效。
這里再向大家介紹一個(gè)治療頭痛的經(jīng)驗(yàn)，是我在讀研究生時(shí)的導(dǎo)師邵念方老師的經(jīng)驗(yàn)。治療頭痛時(shí)先處以天麻、葛根（柴葛為好）、川芎、蔓荊子這四味藥，可以都用30克。在這個(gè)基礎(chǔ)上再合上辨證論治的處方，可以理解為這四味藥是對(duì)病用藥，實(shí)踐證明可以提高療效。用的多了，也就有了些自己的體會(huì)，如是肝熱明顯的，川芎可以減量至10～15克，因?yàn)槠湫援吘故菧氐?，再加上白蒺?/span>10～15克，以增強(qiáng)平肝止痛之力。
陽(yáng)虛失眠，一個(gè)不該被遺忘的角落
失眠常從陰虛火盛論治，陽(yáng)虛可以導(dǎo)致失眠嗎？陽(yáng)虛失眠如何治療？請(qǐng)看如下病例：
田某，女，71歲。
初診（2010年6月24日）：失眠約40年，加重3年。患者年輕時(shí)即睡眠欠佳，經(jīng)常失眠，病初未介意，也未積極治療。近3年來(lái)失眠加重，入睡困難，每晚9時(shí)上床，至半夜甚至凌晨1時(shí)方能入睡，且睡眠時(shí)間短，易醒，需服安定才能睡3～4個(gè)小時(shí)。心煩，納可，大便干，2～3日一行。小便正常。舌淡紅苔白，脈弦。
失眠伴心煩，按既往經(jīng)驗(yàn)，從少陽(yáng)郁熱論治。
處方：柴胡加龍骨牡蠣湯加減。柴胡12克，桂枝10克，黃芩10克，黨參10克，清半夏12克，茯苓30克，大黃10克，生龍牡各30克，合歡皮30克，炙甘草6克，生姜10克，大棗10克。顆粒劑，7劑。水沖服，日1劑。
二診（2010年7月1日）：藥后諸癥無(wú)變化，仍失眠。舌淡紅苔白，脈弦。
老年女性，失眠日久，試從腎陽(yáng)不足，相火不能歸位論治。
處方：潛陽(yáng)封髓丹加減。炮附子10克，砂仁15克，龜板10克，黃柏10克，肉桂6克，生龍牡30克，茯苓30克，炙甘草6克。顆粒劑，7劑，水沖服，日1劑。
三診（2010年7月8日）：失眠有好轉(zhuǎn)，入睡較前容易，有時(shí)不需要安定也可以入睡，不易醒，舌淡紅苔白，脈弦。
溫陽(yáng)治療有效，擊鼓再進(jìn)。處方：7月1號(hào)方加肉桂至10克，磁石30克。顆粒劑，14劑。水沖服，日1劑。
四診（2010年7月22日）：失眠明顯好轉(zhuǎn)，已停服安定，10余分鐘即可入睡，不易醒，每晚可睡5小時(shí)，原有便秘，現(xiàn)大便通暢，日1行。舌淡紅苔白，脈弦。
處方：上方將炮附子增至15克，余藥不變，繼服14劑。水沖服，日1劑。
按：失眠一癥，目前臨床多從陰血不足，心神失養(yǎng)或火熱內(nèi)蘊(yùn)，心神被擾辨證，從陽(yáng)虛論治的比較少。臨床仔細(xì)診察，其實(shí)陽(yáng)虛失眠并不少見(jiàn)，只是我們很容易將一些由陽(yáng)虛不固，相火不能歸位產(chǎn)生的假熱誤以為真熱了，此病例就說(shuō)明了這一點(diǎn)。
潛陽(yáng)丹為扶陽(yáng)派鼻祖鄭欽安獨(dú)創(chuàng)，由砂仁、炮附子、龜板、甘草組成，封髓丹為《醫(yī)宗金鑒》方，由黃柏、砂仁、甘草組成。鄭氏在臨床上治療虛陽(yáng)上浮之證時(shí)多將二方合用，療效顯著。后世醫(yī)家常采用鄭氏方法，云南吳佩衡稱二者合方為“潛陽(yáng)封髓丹”。在這張方子中，鄭欽安認(rèn)為龜板得水中之精華而生，此處用它并不是為了養(yǎng)陰，而是用其通陰助陽(yáng)。砂仁一般認(rèn)為主要是行氣化濁和胃，但《本草經(jīng)疏》認(rèn)為其能納氣歸腎，是治療氣不歸元時(shí)的向?qū)А?/span>
這個(gè)患者失眠數(shù)十年，開(kāi)始從少陽(yáng)郁熱治療無(wú)效，后考慮患者年事已高，且屬久病，即便病初陰虛，這時(shí)也應(yīng)該陰損及陽(yáng)，久病及腎了。腎陽(yáng)不足，失于固攝，相火不能歸位，虛陽(yáng)上浮，擾動(dòng)心神，故失眠，導(dǎo)致失眠的根本原因是陽(yáng)虛。舌象無(wú)絲毫熱象表現(xiàn)，也提示了這一點(diǎn)。用潛陽(yáng)封髓丹后虛火得以下降，相火得以歸位，心神復(fù)寧，故睡眠好轉(zhuǎn)。這個(gè)病例也說(shuō)明，對(duì)陽(yáng)虛失眠應(yīng)予以足夠的重視，這是一條提高失眠臨床療效的重要途徑。
說(shuō)了這么多，其實(shí)也就是一點(diǎn)點(diǎn)學(xué)用經(jīng)方的體會(huì)，耽誤大家時(shí)間了。謝謝大家！
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