今天是我寫日記第1154天。
就診時(shí)間:女性，56歲，2021.06.07主訴:反復(fù)失眠2年，加重3天。
現(xiàn)病史:患者主要是因?yàn)榕畠涸谀蠈?，自己在欽州孤身一人，焦慮，失眠，難以入睡，反復(fù)治療，癥狀時(shí)好時(shí)壞，近3天失眠又發(fā)，出現(xiàn)徹夜不眠。
刻診:失眠，難以入睡，口干口苦，心煩，焦慮，過度擔(dān)心，胸脅苦滿，大便正常，脈有力，舌淡紅苔黃膩。
方證辨證:《傷寒論》第107條：傷寒八九日，下之，胸滿、煩驚、小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。
我在臨床中運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯方證體會(huì)是:三陽合病，以胸滿，驚，悸，煩為主證，口干苦，便干/便秘，脈有力。
溫膽湯:溫膽湯是《備急千金要方》中的一張名方，主要用來治療“大病后虛煩不得眠”。原方由竹茹、枳實(shí)、半夏、生姜、陳皮、甘草六味藥組成。
我在臨床中運(yùn)用溫膽湯湯方證體會(huì)是:心煩，驚悸、頭暈、食欲差、惡心、腹脹滿、大便不調(diào)等。脈弦或弦滑/脈有力，舌苔多薄膩。
中醫(yī)診斷:少陽陽明合病，痰濁內(nèi)阻，陽不入陰，痰濁化熱，陰陽不調(diào)，氣機(jī)升降失常。
辨方證:柴胡加龍骨牡蠣湯，溫膽湯。
擬方:
柴胡15g，黃芩10g，黨參12g，生半夏20g，生姜20g，大棗10g，磁石30g，生龍骨60g，牡蠣60g，桂枝10g，茯苓15g，陳皮15g，竹茹20g，枳殼10g，大黃6g，5劑。
二診:患者癥狀出期的好，能入睡4小時(shí)，易醒，醒來后需要一個(gè)小時(shí)多才能睡，患者覺得已經(jīng)很滿意了，唯一覺得是大便一天4次比較難受，偏爛?？诟煽鄿p，舌淡紅苔膩，脈弦，守上方去大黃，加生龍骨、牡蠣90g，7劑。
三診:患者能夠入睡4-5小時(shí)，醒來后，還能睡，已經(jīng)心煩不明顯，舌淡紅苔膩，脈弦細(xì)，四逆散，溫膽湯加龍牡。
按語:患者六經(jīng)辨證，比較容易，少陽陽明合病，夾痰，痰濁蒙蔽。
柴胡加龍骨牡蠣湯方：柴胡四兩，龍骨、黃芩、生姜、鉛丹、人參、桂枝、茯苓各一兩半，半夏(洗)二合半，大黃二兩，牡蠣(熬)一兩半，大棗(擘)六枚。上十二味，以水八升，煮取四升，內(nèi)大黃，切如碁子，更煮一兩二沸，去滓，溫服一升。本云：柴胡湯，今加龍骨等。
患者無便秘，我還是加了大黃，主要也是為了通腑，熱，痰，通過降的作用瀉下來，這個(gè)主要看患者的體質(zhì)，主要從脈來看，是脈有力，加點(diǎn)大黃，以下治上。
溫膽湯:《備急千金要方》中的一張名方，主要用來治療“大病后虛煩不得眠”。原方由竹茹、枳實(shí)、半夏、生姜、陳皮、甘草六味藥組成。
從溫膽湯的藥物組成來看，本方屬于化痰清熱，和肝膽，除虛煩，定驚悸的方劑，作用在于清而不在于溫，溫膽湯臨床運(yùn)用十分廣泛，涉及多種病證，但根據(jù)臨床所見，其主要脈證是：頭目眩暈或疼痛，失眠，心煩，惡心，嘔吐，胸脅脹滿或疼痛，膽怯易驚。舌質(zhì)紅絳，舌體胖大，苔黃白而膩，脈弦滑或數(shù)。
本案，加了溫膽湯四個(gè)藥，主要一是加強(qiáng)化痰濁，二是調(diào)暢氣機(jī)升降，痰濁膩的，脈滑，脈弦滑，我常會(huì)用溫膽湯，臨床取得滿意的效果。
柴胡加龍骨牡蠣湯，溫膽湯是我治療失眠，焦慮，抑郁的常用合方，在臨床中觀察，治療以少陽證為主夾痰濁的會(huì)有比較好的效果，脈有力，舌苔膩濁，而半表半里陰證的，上熱下寒的，會(huì)用柴胡桂枝干姜湯，下寒更重的，用我自己擬方，三四湯，四逆湯，四君子湯，四逆散，有意想不到的效果。
林佳明，廣西欽州市中醫(yī)醫(yī)院腦病科二區(qū)（中醫(yī)經(jīng)典病房)主任，副主任醫(yī)師，醫(yī)院首屆名中醫(yī)，胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)欽州傳承基地負(fù)責(zé)人，老年大學(xué)保健班教師，廣西醫(yī)師學(xué)會(huì)腦病專業(yè)委員會(huì)副主任委員。
師從全國(guó)著名老中醫(yī)李可的親傳弟子廣東省名中醫(yī)阮永隊(duì)教授。
跟隨經(jīng)方大師馮世綸教授學(xué)習(xí)經(jīng)方，參加第17期經(jīng)方傳承班學(xué)習(xí)，之后一直踐行經(jīng)方。
全國(guó)名老中醫(yī)董少龍教授、黃李平教授，廣西名中醫(yī)姚寶農(nóng)教授的學(xué)術(shù)繼承人。
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