11月26日，《2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南》首發(fā)新聞發(fā)布會(huì)在北京舉行。指南修訂工作組的相關(guān)專家及來(lái)自京城的十多家專業(yè)、大眾媒體代表共同參加了本次新聞發(fā)布會(huì)。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)主任委員、北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任曾小峰，蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心GRADE中國(guó)中心執(zhí)行主任陳耀龍，北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任醫(yī)師田新平，中山大學(xué)附屬三院風(fēng)濕免疫科主任醫(yī)師古潔若，《中華內(nèi)科雜志》編輯部主任侯鑒君出席發(fā)布會(huì)并先后登臺(tái)致辭。
?。ā?016中國(guó)痛風(fēng)診療指南》于北京正式發(fā)布）
痛風(fēng)的危害，不僅僅在關(guān)節(jié)！
痛風(fēng)，是一種單鈉尿酸鹽(MSU)沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬代謝性風(fēng)濕病范疇。
但是，痛風(fēng)不僅僅影響人體的關(guān)節(jié)，情節(jié)嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能損害等，且常伴發(fā)高脂血癥、高血壓病、糖尿病、動(dòng)脈硬化及冠心病等。
痛風(fēng)防控，刻不容緩！
痛風(fēng)在我國(guó)并不鮮見(jiàn)，且隨著物質(zhì)生活水平的不斷提高，發(fā)病率急劇上升，引發(fā)了多方關(guān)注。至目前為止，尚缺乏全國(guó)范圍的痛風(fēng)流行病學(xué)調(diào)查資料，但根據(jù)不同時(shí)間、不同地區(qū)報(bào)告的痛風(fēng)患病情況，我國(guó)痛風(fēng)的患病率估計(jì)在1%～3%，并呈逐年上升趨勢(shì)。
國(guó)家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心網(wǎng)絡(luò)注冊(cè)及隨訪研究的階段數(shù)據(jù)顯示，截至2016年2月，基于全國(guó)27個(gè)省、市、自治區(qū)100家醫(yī)院的6814例痛風(fēng)患者有效病例分析，我國(guó)痛風(fēng)患者平均年齡為48.28歲且逐步趨年輕化，可以說(shuō)形式越來(lái)越嚴(yán)峻。
規(guī)范診療行為，指南勢(shì)在必出！
面對(duì)來(lái)勢(shì)洶洶的痛風(fēng)，醫(yī)患雙方都期待一個(gè)萬(wàn)全之策來(lái)應(yīng)對(duì)。對(duì)于臨床醫(yī)生而言，除了自身的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，高質(zhì)量臨床實(shí)踐指南能夠在很大程度上規(guī)范診療行為，降低醫(yī)療成本的同時(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量。
至2015年12月，全球共有14部痛風(fēng)診療指南發(fā)布，為痛風(fēng)的診療和管理提供了有效指導(dǎo)；然而對(duì)我國(guó)痛風(fēng)臨床實(shí)踐而言，“墻外開(kāi)花墻內(nèi)香”并不十分容易。
這主要因?yàn)閲?guó)外指南中臨床醫(yī)生所關(guān)注的痛風(fēng)診療問(wèn)題與我國(guó)臨床醫(yī)生所關(guān)注的不完全一致；國(guó)外指南幾乎未引用來(lái)自我國(guó)的痛風(fēng)研究，而近年來(lái)我國(guó)不斷有痛風(fēng)診療相關(guān)的高質(zhì)量研究發(fā)表；近年來(lái)我國(guó)專業(yè)學(xué)會(huì)制訂的指南，也未及時(shí)將新的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)、新型影像診斷技術(shù)等應(yīng)用于臨床……諸此此類現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的存在，在某種程度上阻礙了我國(guó)痛風(fēng)規(guī)范化診療的順利推進(jìn)。
為了更好地指導(dǎo)我國(guó)臨床醫(yī)師制定恰當(dāng)?shù)耐达L(fēng)診療方案，中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)依據(jù)國(guó)內(nèi)外指南制訂的方法與步驟，基于當(dāng)前最佳證據(jù)制訂了《2016版中國(guó)痛風(fēng)診療指南》。
要點(diǎn)全面總結(jié)，掌握指南重要內(nèi)容！
最新版指南有許多重要內(nèi)容，例如引用了最新的痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷方式、對(duì)有確切循證證據(jù)的新上市藥物如非布司他給予了推薦等等，我們根據(jù)指南要點(diǎn)進(jìn)行了全面的總結(jié)：
推薦意見(jiàn) 1：
2015 年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì) (ACR) 和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟 (EULAR) 制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)較 1977 年 ACR 制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)在敏感度和特異度方面更高，建議使用 2015 年的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)（推薦級(jí)別：2B）
解讀：2015 年的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)適用于至少發(fā)作過(guò)1次外周關(guān)節(jié)腫脹、疼痛或壓痛的痛風(fēng)疑似患者。對(duì)已在發(fā)作關(guān)節(jié)液、滑囊或痛風(fēng)石中找到尿酸鹽結(jié)晶者，可直接診斷痛風(fēng)。該標(biāo)準(zhǔn)包含3個(gè)方面，8個(gè)條目，共計(jì)23分，當(dāng)?shù)梅帧? 分，可診斷痛風(fēng)。
推薦意見(jiàn) 2：
對(duì)臨床表現(xiàn)不典型的痛風(fēng)疑似患者，可考慮使用超聲檢查受累關(guān)節(jié)及周圍肌腱與軟組織以輔助診斷（推薦級(jí)別：2B）
解讀：超聲在痛風(fēng)患者中能較敏感發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積征象，可作為影像學(xué)篩查手段之一，尤其是超聲檢查關(guān)節(jié)腫脹患者有雙軌征時(shí)，可有效輔助診斷痛風(fēng)。
推薦意見(jiàn) 3：
對(duì)血尿酸正常的痛風(fēng)疑似患者，在醫(yī)院有相關(guān)設(shè)備和條件的情況下，可考慮使用雙源 CT 進(jìn)行輔助診斷（推薦級(jí)別：2B）
解讀：雙源 CT 能特異性識(shí)別尿酸鹽結(jié)晶，可作為影像學(xué)篩查手段之一，尤其是雙源 CT 表現(xiàn)有尿酸鹽結(jié)晶時(shí)，可有效輔助診斷痛風(fēng)，但也應(yīng)注意其出現(xiàn)假陽(yáng)性?？紤]到雙源 CT 的價(jià)格因素，建議僅在必要時(shí)進(jìn)行檢查。根據(jù)痛風(fēng)患者臨床特征和影像學(xué)檢查仍無(wú)法確診時(shí)，可進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺抽液，檢查尿酸鹽結(jié)晶。
推薦意見(jiàn) 4：
痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦及早 (一般應(yīng)在 24 h 內(nèi)) 進(jìn)行抗炎止痛治療（推薦級(jí)別：2B）
解讀：痛風(fēng)急性發(fā)作期，及早 (24 h 以內(nèi)) 有針對(duì)性地使用非甾體消炎藥 (NSAIDs)、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素可有效抗炎鎮(zhèn)痛，提高患者生活質(zhì)量。
推薦意見(jiàn) 5：
痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦首先使用 NSAIDs 緩解癥狀（推薦級(jí)別：1B）
解讀：痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，首先考慮緩解患者的臨床癥狀。目前僅有間接證據(jù)比較不同非選擇性 NSAIDs 治療痛風(fēng)的相對(duì)療效與安全性。選擇性環(huán)氧化酶 2(COX-2) 抑制劑能更有針對(duì)性地抑制 COX-2，減少胃腸道損傷等副作用，可用于有消化道高危因素的患者。
推薦意見(jiàn) 6：
痛風(fēng)急性發(fā)作期，對(duì) NSAIDs 有禁忌的患者，建議單獨(dú)使用低劑量秋水仙堿 （推薦級(jí)別：2B）
解讀：高劑量秋水仙堿 (4.8～6.0 mg/d) 能有效緩解痛風(fēng)急性期患者的臨床癥狀，但其胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率較高，且容易導(dǎo)致患者因不良反應(yīng)停藥。低劑量秋水仙堿 (1.5～1.8 mg/d) 與高劑量秋水仙堿相比，在有效性方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在安全性方面，不良反應(yīng)發(fā)生率更低。低劑量秋水仙堿 48h內(nèi)用藥效果更好。
推薦意見(jiàn) 7：
痛風(fēng)急性發(fā)作期，短期單用糖皮質(zhì)激素，其療效和安全性與 NSAIDs 類似（推薦級(jí)別：2B）
解讀：對(duì)急性痛風(fēng)患者短期單用糖皮質(zhì)激素 (30mg/d，3d) 可起到與 NSAIDs 同樣有效的鎮(zhèn)痛作用，且安全性良好，特別是對(duì) NSAIDs 和秋水仙堿不耐受的急性發(fā)作期痛風(fēng)患者。
推薦意見(jiàn) 8：
對(duì)急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作 (>2 次/年)，有慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石的患者，推薦進(jìn)行降尿酸治療（推薦級(jí)別：1B）
解讀：降尿酸治療的目標(biāo)是預(yù)防痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的急性復(fù)發(fā)和痛風(fēng)石的形成，幫助痛風(fēng)石溶解。將患者血尿酸水平穩(wěn)定控制在 360μmol/L(6mg/dl) 以下，有助于緩解癥狀，控制病情。
推薦意見(jiàn) 9：
痛風(fēng)患者在進(jìn)行降尿酸治療時(shí)，抑制尿酸生成的藥物，建議使用別嘌醇或非布司他；促進(jìn)尿酸排泄的藥物，建議使用苯溴馬?。ㄍ扑]級(jí)別：2B）
解讀：
△對(duì)抑制尿酸生成的藥物，非布司他在有效性和安全性方面較別嘌醇更具優(yōu)勢(shì)。對(duì)促進(jìn)尿酸排泄的藥物，苯溴馬隆和丙磺舒均可用于慢性期痛風(fēng)患者。苯溴馬隆在有效性和安全性方面優(yōu)于丙磺舒。
△使用別嘌醇時(shí)，應(yīng)從低劑量開(kāi)始，腎功能正常者起始劑量為 0.1g/d，腎功能不全時(shí)劑量應(yīng)更低，逐漸增加劑量，密切監(jiān)視有無(wú)超敏反應(yīng)出現(xiàn)。
△使用苯溴馬隆時(shí)，應(yīng)從低劑量開(kāi)始，過(guò)程中增加飲水量，堿化尿液，避免與其他肝損害藥物同時(shí)使用。
△醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者具體情況，有針對(duì)性的使用以上降尿酸藥物，并在用藥過(guò)程中警惕可能出現(xiàn)的肝、腎毒性和其他副反應(yīng)。
推薦意見(jiàn) 10：
對(duì)合并慢性腎臟疾病的痛風(fēng)患者，建議先評(píng)估腎功能，再根據(jù)患者具體情況使用對(duì)腎功能影響小的降尿酸藥物，并在治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)（推薦級(jí)別：2C）
解讀：
△慢性腎功能受損會(huì)影響降尿酸藥物的半衰期和排泄時(shí)間，對(duì)藥物代謝動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響降尿酸藥物的有效性和安全性。較高的血尿酸水平及尿酸鹽沉積會(huì)影響腎功能。抑制尿酸生成的藥物 (別嘌醇和非布司他) 和促進(jìn)尿酸排泄的藥物 (苯溴馬隆) 均可降低腎小球尿酸負(fù)荷。
△別嘌醇用于腎功能不全患者時(shí)起始劑量應(yīng)降低，逐漸增加劑量，密切監(jiān)測(cè)有無(wú)超敏反應(yīng)發(fā)生。
△非布司他應(yīng)用于輕中度腎功能不全的患者時(shí)，無(wú)需調(diào)整劑量。
△促尿酸排泄的藥物慎用于存在尿酸性腎結(jié)石的患者和重度腎功能不全的患者。
推薦意見(jiàn) 11：
痛風(fēng)患者在降尿酸治療初期，建議使用秋水仙堿預(yù)防急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)（推薦級(jí)別：2B）
解讀：痛風(fēng)患者在降尿酸治療初期，預(yù)防性使用秋水仙堿至少 3～6 個(gè)月可減少痛風(fēng)的急性發(fā)作，小劑量秋水仙堿安全性高，耐受性好。
推薦意見(jiàn) 12：
調(diào)整生活方式有助于痛風(fēng)的預(yù)防和治療。
痛風(fēng)患者應(yīng)遵循下述原則（推薦級(jí)別：1B）：
(1) 限酒；
(2) 減少高嘌呤食物的攝入；
(3) 防止劇烈運(yùn)動(dòng)或突然受涼；
(4) 減少富含果糖飲料的攝入；
(5) 大量飲水 (每日 2 000 ml 以上)；
(6) 控制體重；
(7) 增加新鮮蔬菜的攝入；
(8) 規(guī)律飲食和作息；
(9) 規(guī)律運(yùn)動(dòng)；
(10) 禁煙。
解讀：
△飲酒 (啤酒與白酒)，大量食用肉類、海鮮 (如貝類)、動(dòng)物內(nèi)臟，飲用富含果糖的飲料，劇烈運(yùn)動(dòng)，突然受涼，肥胖，疲勞，飲食、作息不規(guī)律，吸煙等均為痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素；
△規(guī)律作息和鍛煉，食用新鮮蔬菜是痛風(fēng)的保護(hù)因素。
△紅酒是否為痛風(fēng)發(fā)作的危險(xiǎn)因素目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不一致。
（注：證據(jù)評(píng)價(jià)及推薦級(jí)別見(jiàn)表1和表2）
編后語(yǔ)：
新版指南不僅適用于臨床診療和衛(wèi)生保健等專業(yè)人員、更好地指導(dǎo)我國(guó)臨床醫(yī)師制定恰當(dāng)?shù)耐达L(fēng)診療方案，也對(duì)患者及關(guān)注健康的公眾起到了很好的指導(dǎo)意義。
