痛風究竟該如何診治？且看《2016中國痛風診療指南》重磅推薦！
來源：醫(yī)學界內分泌頻道
11月26日，《2016中國痛風診療指南》首發(fā)新聞發(fā)布會在北京舉行。指南修訂工作組的相關專家及來自京城的十多家專業(yè)、大眾媒體代表共同參加了本次新聞發(fā)布會。
中華醫(yī)學會風濕病學分會主任委員、北京協(xié)和醫(yī)院風濕免疫科主任曾小峰，蘭州大學循證醫(yī)學中心GRADE中國中心執(zhí)行主任陳耀龍，北京協(xié)和醫(yī)院風濕免疫科主任醫(yī)師田新平，中山大學附屬三院風濕免疫科主任醫(yī)師古潔若，《中華內科雜志》編輯部主任侯鑒君出席發(fā)布會并先后登臺致辭。
?。ā?016中國痛風診療指南》于北京正式發(fā)布）
痛風的危害，不僅僅在關節(jié)！
痛風，是一種單鈉尿酸鹽(MSU)沉積所致的晶體相關性關節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關，屬代謝性風濕病范疇。
但是，痛風不僅僅影響人體的關節(jié)，情節(jié)嚴重者甚至會出現(xiàn)關節(jié)破壞、腎功能損害等，且常伴發(fā)高脂血癥、高血壓病、糖尿病、動脈硬化及冠心病等。
痛風防控，刻不容緩！
痛風在我國并不鮮見，且隨著物質生活水平的不斷提高，發(fā)病率急劇上升，引發(fā)了多方關注。至目前為止，尚缺乏全國范圍的痛風流行病學調查資料，但根據(jù)不同時間、不同地區(qū)報告的痛風患病情況，我國痛風的患病率估計在1%～3%，并呈逐年上升趨勢。
國家風濕病數(shù)據(jù)中心網(wǎng)絡注冊及隨訪研究的階段數(shù)據(jù)顯示，截至2016年2月，基于全國27個省、市、自治區(qū)100家醫(yī)院的6814例痛風患者有效病例分析，我國痛風患者平均年齡為48.28歲且逐步趨年輕化，可以說形式越來越嚴峻。
規(guī)范診療行為，指南勢在必出！
面對來勢洶洶的痛風，醫(yī)患雙方都期待一個萬全之策來應對。對于臨床醫(yī)生而言，除了自身的技術經驗，高質量臨床實踐指南能夠在很大程度上規(guī)范診療行為，降低醫(yī)療成本的同時提高醫(yī)療質量。
至2015年12月，全球共有14部痛風診療指南發(fā)布，為痛風的診療和管理提供了有效指導；然而對我國痛風臨床實踐而言，“墻外開花墻內香”并不十分容易。
這主要因為國外指南中臨床醫(yī)生所關注的痛風診療問題與我國臨床醫(yī)生所關注的不完全一致；國外指南幾乎未引用來自我國的痛風研究，而近年來我國不斷有痛風診療相關的高質量研究發(fā)表；近年來我國專業(yè)學會制訂的指南，也未及時將新的痛風分類標準、新型影像診斷技術等應用于臨床……諸此此類現(xiàn)實問題的存在，在某種程度上阻礙了我國痛風規(guī)范化診療的順利推進。
為了更好地指導我國臨床醫(yī)師制定恰當?shù)耐达L診療方案，中華醫(yī)學會風濕病學分會依據(jù)國內外指南制訂的方法與步驟，基于當前最佳證據(jù)制訂了《2016版中國痛風診療指南》。
要點全面總結，掌握指南重要內容！
最新版指南有許多重要內容，例如引用了最新的痛風診斷標準和診斷方式、對有確切循證證據(jù)的新上市藥物如非布司他給予了推薦等等，我們根據(jù)指南要點進行了全面的總結：
推薦意見 1：
2015 年美國風濕病學會 (ACR) 和歐洲抗風濕病聯(lián)盟 (EULAR) 制定的痛風分類標準較 1977 年 ACR 制定的痛風分類標準在敏感度和特異度方面更高，建議使用 2015 年的痛風分類標準（推薦級別：2B）
解讀：2015 年的痛風分類標準適用于至少發(fā)作過1次外周關節(jié)腫脹、疼痛或壓痛的痛風疑似患者。對已在發(fā)作關節(jié)液、滑囊或痛風石中找到尿酸鹽結晶者，可直接診斷痛風。該標準包含3個方面，8個條目，共計23分，當?shù)梅帧? 分，可診斷痛風。
推薦意見 2：
對臨床表現(xiàn)不典型的痛風疑似患者，可考慮使用超聲檢查受累關節(jié)及周圍肌腱與軟組織以輔助診斷（推薦級別：2B）
解讀：超聲在痛風患者中能較敏感發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積征象，可作為影像學篩查手段之一，尤其是超聲檢查關節(jié)腫脹患者有雙軌征時，可有效輔助診斷痛風。
推薦意見 3：
對血尿酸正常的痛風疑似患者，在醫(yī)院有相關設備和條件的情況下，可考慮使用雙源 CT 進行輔助診斷（推薦級別：2B）
解讀：雙源 CT 能特異性識別尿酸鹽結晶，可作為影像學篩查手段之一，尤其是雙源 CT 表現(xiàn)有尿酸鹽結晶時，可有效輔助診斷痛風，但也應注意其出現(xiàn)假陽性。考慮到雙源 CT 的價格因素，建議僅在必要時進行檢查。根據(jù)痛風患者臨床特征和影像學檢查仍無法確診時，可進行關節(jié)穿刺抽液，檢查尿酸鹽結晶。
推薦意見 4：
痛風急性發(fā)作期，推薦及早 (一般應在 24 h 內) 進行抗炎止痛治療（推薦級別：2B）
解讀：痛風急性發(fā)作期，及早 (24 h 以內) 有針對性地使用非甾體消炎藥 (NSAIDs)、秋水仙堿和糖皮質激素可有效抗炎鎮(zhèn)痛，提高患者生活質量。
推薦意見 5：
痛風急性發(fā)作期，推薦首先使用 NSAIDs 緩解癥狀（推薦級別：1B）
解讀：痛風急性發(fā)作時，首先考慮緩解患者的臨床癥狀。目前僅有間接證據(jù)比較不同非選擇性 NSAIDs 治療痛風的相對療效與安全性。選擇性環(huán)氧化酶 2(COX-2) 抑制劑能更有針對性地抑制 COX-2，減少胃腸道損傷等副作用，可用于有消化道高危因素的患者。
推薦意見 6：
痛風急性發(fā)作期，對 NSAIDs 有禁忌的患者，建議單獨使用低劑量秋水仙堿 （推薦級別：2B）
解讀：高劑量秋水仙堿 (4.8～6.0 mg/d) 能有效緩解痛風急性期患者的臨床癥狀，但其胃腸道不良反應發(fā)生率較高，且容易導致患者因不良反應停藥。低劑量秋水仙堿 (1.5～1.8 mg/d) 與高劑量秋水仙堿相比，在有效性方面差異無統(tǒng)計學意義；在安全性方面，不良反應發(fā)生率更低。低劑量秋水仙堿 48h內用藥效果更好。
推薦意見 7：
痛風急性發(fā)作期，短期單用糖皮質激素，其療效和安全性與 NSAIDs 類似（推薦級別：2B）
解讀：對急性痛風患者短期單用糖皮質激素 (30mg/d，3d) 可起到與 NSAIDs 同樣有效的鎮(zhèn)痛作用，且安全性良好，特別是對 NSAIDs 和秋水仙堿不耐受的急性發(fā)作期痛風患者。
推薦意見 8：
對急性痛風關節(jié)炎頻繁發(fā)作 (>2 次/年)，有慢性痛風關節(jié)炎或痛風石的患者，推薦進行降尿酸治療（推薦級別：1B）
解讀：降尿酸治療的目標是預防痛風關節(jié)炎的急性復發(fā)和痛風石的形成，幫助痛風石溶解。將患者血尿酸水平穩(wěn)定控制在 360μmol/L(6mg/dl) 以下，有助于緩解癥狀，控制病情。
推薦意見 9：
痛風患者在進行降尿酸治療時，抑制尿酸生成的藥物，建議使用別嘌醇或非布司他；促進尿酸排泄的藥物，建議使用苯溴馬?。ㄍ扑]級別：2B）
解讀：
△對抑制尿酸生成的藥物，非布司他在有效性和安全性方面較別嘌醇更具優(yōu)勢。對促進尿酸排泄的藥物，苯溴馬隆和丙磺舒均可用于慢性期痛風患者。苯溴馬隆在有效性和安全性方面優(yōu)于丙磺舒。
△使用別嘌醇時，應從低劑量開始，腎功能正常者起始劑量為 0.1g/d，腎功能不全時劑量應更低，逐漸增加劑量，密切監(jiān)視有無超敏反應出現(xiàn)。
△使用苯溴馬隆時，應從低劑量開始，過程中增加飲水量，堿化尿液，避免與其他肝損害藥物同時使用。
△醫(yī)生應根據(jù)患者具體情況，有針對性的使用以上降尿酸藥物，并在用藥過程中警惕可能出現(xiàn)的肝、腎毒性和其他副反應。
推薦意見 10：
對合并慢性腎臟疾病的痛風患者，建議先評估腎功能，再根據(jù)患者具體情況使用對腎功能影響小的降尿酸藥物，并在治療過程中密切監(jiān)測不良反應（推薦級別：2C）
解讀：
△慢性腎功能受損會影響降尿酸藥物的半衰期和排泄時間，對藥物代謝動力學產生影響，進而影響降尿酸藥物的有效性和安全性。較高的血尿酸水平及尿酸鹽沉積會影響腎功能。抑制尿酸生成的藥物 (別嘌醇和非布司他) 和促進尿酸排泄的藥物 (苯溴馬隆) 均可降低腎小球尿酸負荷。
△別嘌醇用于腎功能不全患者時起始劑量應降低，逐漸增加劑量，密切監(jiān)測有無超敏反應發(fā)生。
△非布司他應用于輕中度腎功能不全的患者時，無需調整劑量。
△促尿酸排泄的藥物慎用于存在尿酸性腎結石的患者和重度腎功能不全的患者。
推薦意見 11：
痛風患者在降尿酸治療初期，建議使用秋水仙堿預防急性痛風關節(jié)炎復發(fā)（推薦級別：2B）
解讀：痛風患者在降尿酸治療初期，預防性使用秋水仙堿至少 3～6 個月可減少痛風的急性發(fā)作，小劑量秋水仙堿安全性高，耐受性好。
推薦意見 12：
調整生活方式有助于痛風的預防和治療。
痛風患者應遵循下述原則（推薦級別：1B）：
(1) 限酒；
(2) 減少高嘌呤食物的攝入；
(3) 防止劇烈運動或突然受涼；
(4) 減少富含果糖飲料的攝入；
(5) 大量飲水 (每日 2 000 ml 以上)；
(6) 控制體重；
(7) 增加新鮮蔬菜的攝入；
(8) 規(guī)律飲食和作息；
(9) 規(guī)律運動；
(10) 禁煙。
解讀：
△飲酒 (啤酒與白酒)，大量食用肉類、海鮮 (如貝類)、動物內臟，飲用富含果糖的飲料，劇烈運動，突然受涼，肥胖，疲勞，飲食、作息不規(guī)律，吸煙等均為痛風的危險因素；
△規(guī)律作息和鍛煉，食用新鮮蔬菜是痛風的保護因素。
△紅酒是否為痛風發(fā)作的危險因素目前循證醫(yī)學證據(jù)不一致。
（注：證據(jù)評價及推薦級別見表1和表2）
編后語：
新版指南不僅適用于臨床診療和衛(wèi)生保健等專業(yè)人員、更好地指導我國臨床醫(yī)師制定恰當?shù)耐达L診療方案，也對患者及關注健康的公眾起到了很好的指導意義。
?。ū疚臑獒t(yī)學界內分泌頻道原創(chuàng)文章，轉載需經授權并標明來源。）
