今天是“4.20尿酸日”，一起來看看專家對(duì)《2016中國痛風(fēng)診療指南》的權(quán)威解讀！
作者丨涂柳丹 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院風(fēng)濕免疫科
來源丨醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道
痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽沉積導(dǎo)致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬代謝性風(fēng)濕病范疇?？刹l(fā)腎臟病、關(guān)節(jié)破壞，伴發(fā)高脂血癥、高血壓病、糖尿病、動(dòng)脈硬化及冠心病等。
目前我國高尿酸血癥的患病率為5%-23.4%，痛風(fēng)的患病率在1%-3%，并呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重危害廣大人民群眾的健康。
截至2015年12月，全球共有14部痛風(fēng)診療指南發(fā)布，而我國最新的痛風(fēng)指南是2011年制定的，目前國內(nèi)外痛風(fēng)指南在指導(dǎo)我國痛風(fēng)診治臨床實(shí)踐中仍有許多無法解決的問題。
因此，2016年11月，在多個(gè)學(xué)科多名專家共同努力下，中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)頒布了《2016中國痛風(fēng)診療指南》（以下簡稱2016指南），該指南具有立足多學(xué)科、采用新評(píng)級(jí)、聚焦中國數(shù)據(jù)三大亮點(diǎn)，旨在全面提升中國風(fēng)濕免疫科臨床醫(yī)生規(guī)范化診療水平，為患者提供更好地規(guī)范化、個(gè)體化治療方案。
現(xiàn)就該指南中的諸多要點(diǎn)作逐一解讀。
要點(diǎn)一：采用國際通用最新痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)
《2016指南》建議，2015 年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì) (ACR) 和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟 (EULAR) 制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)較 1977 年 ACR 制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)在敏感度和特異度方面更高，建議使用 2015 年的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)（推薦級(jí)別：2B）
解讀：
該標(biāo)準(zhǔn)適用于至少發(fā)作過1次外周關(guān)節(jié)腫脹、疼痛或壓痛的痛風(fēng)疑似患者。對(duì)已在發(fā)作關(guān)節(jié)液、滑囊或痛風(fēng)石中找到尿酸鹽結(jié)晶者，可直接診斷痛風(fēng)。分類標(biāo)準(zhǔn)包含3個(gè)方面、8個(gè)條目，共計(jì)23分，當(dāng)?shù)梅帧?分，可診斷痛風(fēng)（具體標(biāo)準(zhǔn)見表1）。
（表1：痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)）
當(dāng)滿足臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查三個(gè)方面時(shí)，該分類標(biāo)準(zhǔn)的敏感度為0.92，特異度為0.89。
新的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)不僅可用于痛風(fēng)急性發(fā)作期的診斷，同時(shí)可應(yīng)用于間歇期分類；臨床參數(shù)版的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)有足夠的靈活性，在沒有MSU、尿酸水平及影像學(xué)結(jié)果的情況下也能夠有效地進(jìn)行痛風(fēng)分類，而無癥狀的高尿酸血癥患者和有MSU晶體沉積但無臨床癥狀的患者并不適用。
該分類標(biāo)準(zhǔn)的另一個(gè)特征是引入“負(fù)分”機(jī)制，包括滑液中MSU陰性，則從總分中減去2分；血尿酸水平<40mg><0.24mmol>
要點(diǎn)二：引入新型影像診斷技術(shù)
《2016指南》建議，對(duì)臨床表現(xiàn)不典型的痛風(fēng)疑似患者，可考慮使用超聲檢查受累關(guān)節(jié)及周圍肌腱與軟組織以輔助診斷（推薦級(jí)別：2B）
對(duì)血尿酸正常的痛風(fēng)疑似患者，在醫(yī)院有相關(guān)設(shè)備和條件的情況下，可考慮使用雙源 CT 進(jìn)行輔助診斷（推薦級(jí)別：2B）
解讀：
新指南強(qiáng)調(diào)新的無創(chuàng)關(guān)節(jié)檢查在診斷中的價(jià)值。關(guān)節(jié)超聲能發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積征象，尤其是發(fā)現(xiàn)雙軌征時(shí)，可有效地輔助診斷，其敏感性、特異性在80%-90%。雙源CT診斷痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的敏感性和特異性高達(dá)90%左右，但也有一定的假陽性率。
新的無創(chuàng)關(guān)節(jié)檢查無疑給臨床醫(yī)生在痛風(fēng)診治過程中帶來便利和新的選擇，但關(guān)節(jié)超聲檢查受操作者技術(shù)水平影響，因此，規(guī)范、可靠的影像學(xué)診斷是應(yīng)用新標(biāo)準(zhǔn)的前提。
要點(diǎn)三：痛風(fēng)急性發(fā)作期的藥物使用推薦
《2016指南》建議，痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦及早 (一般應(yīng)在 24 h 內(nèi)) 進(jìn)行抗炎止痛治療（推薦級(jí)別：2B）
痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦首先使用 NSAIDs 緩解癥狀（推薦級(jí)別：1B）
痛風(fēng)急性發(fā)作期，對(duì) NSAIDs 有禁忌的患者，建議單獨(dú)使用低劑量秋水仙堿 （推薦級(jí)別：2B）
痛風(fēng)急性發(fā)作期，短期單用糖皮質(zhì)激素，其療效和安全性與 NSAIDs 類似（推薦級(jí)別：2B）
解讀：
痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，推薦使用NSAIDs緩解患者的臨床癥狀，目前僅有間接證據(jù)比較不同非選擇性NSAIDs治療痛風(fēng)的相對(duì)療效與安全性。選擇性COX-2抑制劑的胃腸道損害等副作用較少，但應(yīng)注意其心血管風(fēng)險(xiǎn)。
在選擇不同類型的NSAIDs時(shí)，應(yīng)權(quán)衡其應(yīng)用人群的特點(diǎn)與副作用。對(duì)NSAIDs有禁忌的患者，建議單獨(dú)使用低劑量秋水仙堿（1.5-1.8mg/d）。有研究顯示低劑量與高劑量（4.8-6.0mg/d）的秋水仙堿的療效并無明顯差異，且低劑量組不良反應(yīng)更低。低劑量秋水仙堿在48h內(nèi)用藥效果更好。
短期單用糖皮質(zhì)激素（30mg/d，連續(xù)3天）可起到與NSAIDs同樣有效的鎮(zhèn)痛作用，且安全性良好，消化道不良反應(yīng)少于秋水仙堿；對(duì)于無法耐受NSAIDs和秋水仙堿的急性發(fā)作期患者，可使用短程糖皮質(zhì)激素控制癥狀。
要點(diǎn)四：規(guī)范降尿酸治療
《2016指南》建議，對(duì)急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作 (>2 次/年)，有慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石的患者，推薦進(jìn)行降尿酸治療（推薦級(jí)別：1B），將血尿酸水平控制在360μmol/L（6mg/dl）以下，從而達(dá)到預(yù)防痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的急性復(fù)發(fā)和痛風(fēng)石的形成，幫助痛風(fēng)石溶解的目標(biāo)。
痛風(fēng)患者在進(jìn)行降尿酸治療時(shí)，抑制尿酸生成的藥物，建議使用別嘌醇或非布司他；促進(jìn)尿酸排泄的藥物，建議使用苯溴馬?。ㄍ扑]級(jí)別：2B）
對(duì)合并慢性腎臟疾病的痛風(fēng)患者，建議先評(píng)估腎功能，再根據(jù)患者具體情況使用對(duì)腎功能影響小的降尿酸藥物，并在治療過程中密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)（推薦級(jí)別：2C）
解讀：
對(duì)抑制尿酸生成的藥物，建議使用別嘌醇或非布司他，后者在有效性和安全性方面較前者更具優(yōu)勢(shì)。促進(jìn)尿酸排泄的藥物，建議使用苯溴馬隆，其有效性和安全性均優(yōu)于丙磺舒。
高尿酸血癥和尿酸鹽沉積會(huì)引起腎功能不全，而慢性腎功能受損會(huì)影響降尿酸藥物的代謝，從而影響其有效性和安全性。對(duì)于輕中度腎功能不全的患者，非布司他無需調(diào)整劑量，而別嘌醇應(yīng)降低起始劑量。促尿酸排泄的藥物慎用于存在尿酸性腎結(jié)石和重度腎功能不全的患者。
要點(diǎn)五：降尿酸初期預(yù)防急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)
《2016指南》建議痛風(fēng)患者在降尿酸治療初期，預(yù)防性使用秋水仙堿至少3-6個(gè)月可減少痛風(fēng)的急性發(fā)作，小劑量秋水仙堿（0.6mg，2次/天）安全性高，耐受性好。
要點(diǎn)六：重視生活方式調(diào)整
新指南建議痛風(fēng)患者應(yīng)遵循以下原則（推薦級(jí)別：1B）：
(1) 限酒；
(2) 減少高嘌呤食物的攝入；
(3) 防止劇烈運(yùn)動(dòng)或突然受涼；
(4) 減少富含果糖飲料的攝入；
(5) 大量飲水 (每日 2000 ml 以上)；
(6) 控制體重；
(7) 增加新鮮蔬菜的攝入；
(8) 規(guī)律飲食和作息；
(9) 規(guī)律運(yùn)動(dòng)；
(10) 禁煙。
解讀：良好生活方式的培養(yǎng)有利于痛風(fēng)的預(yù)防和治療，在痛風(fēng)防治中起到不可忽視的作用。
注：
新指南由“推薦分級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)（GRADE）”中國中心/蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心提供方法學(xué)與證據(jù)支持。對(duì)每一條建議均設(shè)立了分級(jí)（A、B、C、D級(jí)）和推薦級(jí)別（1、2級(jí)）。
《2016指南》在ACR/EULAR的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上進(jìn)一步補(bǔ)充了中國的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，結(jié)合國際痛風(fēng)的診療進(jìn)展，形成了符合我國臨床實(shí)踐要求及貼近我國痛風(fēng)診療國情的新指南，為開拓我國痛風(fēng)的個(gè)體化精準(zhǔn)化診療打響勝利的一槍。
科室簡介
中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院風(fēng)濕免疫科
中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院風(fēng)濕免疫科由余步云教授于1978年創(chuàng)立，被評(píng)為“國家重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目單位”、廣東省重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)單位、廣東省“五個(gè)一”科教興醫(yī)的重點(diǎn)?？?、廣東省普通高等學(xué)校重點(diǎn)學(xué)科、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院重點(diǎn)?？?，是目前廣東乃至華南地區(qū)規(guī)模最大、專業(yè)設(shè)置最齊全的風(fēng)濕病學(xué)博士點(diǎn)和博士后流動(dòng)站。
本?？浦饕扇齻€(gè)住院病區(qū)、專科門診和風(fēng)濕免疫研究中心組成，醫(yī)生24名，其中正高4名，副高5名，中級(jí)職稱9名；護(hù)士18名，技師4名；共有床位91張，占地約2000平方米，2016年門診量超過15萬人次，年出院人數(shù)3000多人?，F(xiàn)任學(xué)科帶頭人是我國著名的風(fēng)濕病學(xué)家古潔若教授，古潔若教授享受有國務(wù)院特殊津貼的著名專家，是國家杰出青年基金的獲得者，是中山大學(xué)的二級(jí)教授。
古潔若 教授
主任醫(yī)師（一級(jí)），教授（二級(jí)），中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任、學(xué)科帶頭人，博士生導(dǎo)師，國務(wù)院特殊貢獻(xiàn)津貼專家，國家自然科學(xué)基金杰出青年基金獲得者，中山大學(xué)首屆名醫(yī)。曾赴美國加州大學(xué)洛杉磯分校風(fēng)濕病研究中心留學(xué)三年和任美國NlH研究員一年。前任中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕分會(huì)副主任委員和廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕分會(huì)主任委員, 現(xiàn)任任中國醫(yī)師協(xié)會(huì)風(fēng)濕免疫病分會(huì)副會(huì)長、中華醫(yī)學(xué)生物免疫學(xué)會(huì)風(fēng)濕免疫學(xué)分會(huì)主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)免疫吸附專業(yè)委員會(huì)副主任委員，廣東省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)骨關(guān)節(jié)與風(fēng)濕康復(fù)專業(yè)委員會(huì)副主任委員,風(fēng)濕免疫學(xué)組主任委員、廣東省健康管理學(xué)會(huì)風(fēng)濕病和康復(fù)專業(yè)委員會(huì)主任委員、國際強(qiáng)直性脊柱炎專家委員會(huì)成員等。
醫(yī)療特長：從醫(yī)從教35年，對(duì)各種風(fēng)濕性疾病的診斷和治療有較深的造詣，尤其對(duì)脊柱關(guān)節(jié)炎/強(qiáng)直性脊柱炎，高尿酸血癥/痛風(fēng)的臨床和基礎(chǔ)研究部分達(dá)國際前沿和國內(nèi)領(lǐng)先水平。近年先后負(fù)責(zé)國家重點(diǎn)研發(fā)任務(wù), 863項(xiàng)目、國家自然科學(xué)基金、衛(wèi)生部臨床學(xué)科重點(diǎn)項(xiàng)目、教育部博士點(diǎn)基金等60余項(xiàng)國家級(jí)及省部級(jí)課題。出版專著16本。多年來在國內(nèi)外共發(fā)表論文200余篇，其中在 Nature Genetic，Arthritis & Rheumatism 等 SCI 收錄雜志中發(fā)表第一 / 通訊作者100余篇。
曾獲獎(jiǎng)勵(lì)包括：衛(wèi)生部科教司“教書育人，管理育人，服務(wù)育人“先進(jìn)個(gè)人榮譽(yù)獎(jiǎng)；中國五洲女子科技獎(jiǎng)：醫(yī)學(xué)科學(xué)創(chuàng)新獎(jiǎng)；2016年高等學(xué)?？茖W(xué)研究優(yōu)秀成果獎(jiǎng)自然科學(xué)一等獎(jiǎng)等。
中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院風(fēng)濕免疫科公眾微信號(hào)：
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