講者：趙東寶教授整理：張警豐
偏振光顯微鏡為痛風(fēng)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，雙能CT為痛風(fēng)診斷的新手段，將偏振光顯微鏡與雙能CT結(jié)合可提高診斷的敏感性與特異性。三種新藥的問(wèn)世也為痛風(fēng)患者帶來(lái)福音，它們是非布司他，全人抗IL-1β單克隆抗體，聚乙二醇重組尿酸酶注射液。
在關(guān)節(jié)炎中，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可謂是最被理解的關(guān)節(jié)炎之一。在最新的指南中痛風(fēng)的治療目標(biāo)是“痊愈”，然而，這樣一種“可治愈的”疾病，卻難以達(dá)到真正的“痊愈”。導(dǎo)致痛風(fēng)難以痊愈的原因很多，包括臨床上對(duì)痛風(fēng)的診治存在很大隨意性，不進(jìn)行量化評(píng)估；最關(guān)鍵的原因還是降尿酸治療不到位，即不達(dá)標(biāo)。多數(shù)的醫(yī)生和患者只重視痛風(fēng)急性期的治療而忽略了間歇期的降尿酸治療以及并發(fā)癥的預(yù)防。要提高痛風(fēng)痊愈的幾率，應(yīng)當(dāng)遵循指南，選擇合理的血尿酸控制目標(biāo)，進(jìn)行患者教育，提高患者用藥的依從性，重視長(zhǎng)期并發(fā)癥，制定個(gè)性化治療方案。
急性發(fā)作和預(yù)防發(fā)作期的量化評(píng)估如下：根據(jù)嚴(yán)重程度分為疼痛≤4為輕度，5-6為中度，≥7為重度。發(fā)作后時(shí)間＜12小時(shí)為早期，12-36小時(shí)為中期，＞36小時(shí)為后期。累及1個(gè)或幾個(gè)小關(guān)節(jié)屬小關(guān)節(jié)型，累及1或2個(gè)大關(guān)節(jié)為大關(guān)節(jié)型，累及3個(gè)大關(guān)節(jié)或4個(gè)以上關(guān)節(jié)，多于1個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)域?yàn)槎嚓P(guān)節(jié)型。關(guān)節(jié)區(qū)域分為前足，中足，踝/后足，膝，髖，手指，腕，肘，肩。
降尿酸治療期的量化評(píng)估包括病情嚴(yán)重程度，發(fā)作部位，發(fā)作時(shí)間，發(fā)作次數(shù)（輕度每年≤1次，中度2-6次，重度＞7次），痛風(fēng)石數(shù)目（1個(gè)，2-4個(gè)，＞4個(gè)關(guān)節(jié)），血尿酸值，并發(fā)癥（包括痛風(fēng)性腎病，腎結(jié)石），伴隨?。ǚ逝?，高血脂，糖尿病，高血壓，冠心?。?。
痛風(fēng)需要3種治療方案，包括終止急性發(fā)作（NSAIDs，秋水仙堿，全身和關(guān)節(jié)內(nèi)皮質(zhì)激素），降尿酸治療（降低升高的總尿酸池），降尿酸治療期間預(yù)防急性發(fā)作。
急性發(fā)作處理原則包括：1.盡最大可能、快速、高效控制發(fā)作，不用藥物等待其自限以及局部外用NSAIDs不足??；2.藥物越早治療效果越好，在發(fā)作24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始，秋水仙堿初始治療爭(zhēng)取在36小時(shí)以?xún)?nèi)；3.正在進(jìn)行的降尿酸治療不應(yīng)中斷，即急性發(fā)作時(shí)繼續(xù)已有的降尿酸藥物，不要停止降尿酸治療；4.加強(qiáng)患者健康教育，開(kāi)始自我治療，指導(dǎo)患者自我治療，以免喪失最佳治療時(shí)機(jī)和最好療效；5.降尿酸治療才有望“根治”痛風(fēng)，最為重要的是明確痛風(fēng)發(fā)作的根本原因是體內(nèi)尿酸過(guò)多。
選擇NSAIDs無(wú)需考慮哪一種更有效，關(guān)鍵是盡快治療，足量藥物和適當(dāng)療程（7-10天）。依托考昔有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。秋水仙堿初始一次劑量1.2mg或1.0mg,1小時(shí)后單次附加0.6mg或0.5mg，12小時(shí)后繼續(xù)使用（最大0.5mg,每日3次），強(qiáng)調(diào)服藥12小時(shí)后，是因?yàn)榇藭r(shí)血漿秋水仙堿藥物濃度已顯著下降，療程7-10天。糖皮質(zhì)激素可采用口服、肌注、靜脈或關(guān)節(jié)內(nèi)注射。可予潑尼松開(kāi)始0.5mg/kg，用5-10天，停藥，或開(kāi)始0.5mg/kg，用2-5天，在7-10天內(nèi)逐漸減量并停用。
當(dāng)初始單藥無(wú)效（即24小時(shí)內(nèi)疼痛改善＜20%，或者治療24小時(shí)后疼痛改善＜50%），在排除其他疾病后，應(yīng)立即換用另一種藥物，或采用聯(lián)合治療。聯(lián)合治療就是同時(shí)足量使用上述2種藥物，仍然無(wú)效者，可采用標(biāo)簽外治療藥物如白細(xì)胞介素-1拮抗劑。
應(yīng)重視預(yù)防發(fā)作治療，對(duì)所有開(kāi)始降尿酸治療必須進(jìn)行藥物抗炎預(yù)防，只要有任何痛風(fēng)持續(xù)活動(dòng)臨床證據(jù)應(yīng)繼續(xù)用藥物作為預(yù)防。預(yù)防治療對(duì)于無(wú)痛風(fēng)石者應(yīng)持續(xù)至血尿酸達(dá)標(biāo)后3個(gè)月，有痛風(fēng)石者血尿酸達(dá)標(biāo)后6個(gè)月。
預(yù)防發(fā)作一線預(yù)防藥物為口服低劑量秋水仙堿（0.5mg,Qd-Bid），低劑量NSAIDs，必要時(shí)加用護(hù)胃劑。對(duì)秋水仙堿和NSAIDs都不耐受或有禁忌或無(wú)效者應(yīng)用低劑量潑尼松或潑尼松龍（≤10mg/日）。
非藥物治療措施包括避免應(yīng)用利尿劑，減少飲酒，減肥，冷敷，休息等。提倡非藥物治療，但療效有限，單純控制飲食和改變生活方式是達(dá)不到治療效果的，藥物成為血尿酸達(dá)標(biāo)治療的最重要的手段。
終止急性發(fā)作不等于痛風(fēng)治愈，降低升高的總尿酸池才是目標(biāo)。降尿酸治療不應(yīng)在急性發(fā)作期開(kāi)始（但如果以前已經(jīng)用藥，應(yīng)該繼續(xù)），應(yīng)于急性痛風(fēng)發(fā)作消退大約2-4周后開(kāi)始。2012年ACR痛風(fēng)指南首次提出，在有效抗炎藥物“保護(hù)”下，在急性發(fā)作期也可采取降尿酸治療。降尿酸治療應(yīng)該是終生的，間歇治療后停止治療會(huì)導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作。
總之，痛風(fēng)需正確診斷，金標(biāo)準(zhǔn)與雙能CT結(jié)合有望提高敏感性與特異性。對(duì)痛風(fēng)患者進(jìn)行翔實(shí)而具體的量化評(píng)估是治療的基礎(chǔ)。終止急性發(fā)作的關(guān)鍵是盡快開(kāi)開(kāi)始治療，足劑量和適當(dāng)療程。降尿酸的治療目標(biāo)值為血尿酸≤6mg/dl，可消除關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)晶，縮小痛風(fēng)石，預(yù)防復(fù)發(fā)。單純控制飲食和改變生活方式對(duì)大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)是達(dá)不到治療效果的，藥物成為血尿酸達(dá)標(biāo)治療的最重要的手段。開(kāi)始降尿酸治療時(shí)，即開(kāi)始低劑量秋水仙堿或NSAIDs預(yù)防。
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