概述
痛風(fēng)系由嘌呤代謝的終末產(chǎn)物——尿酸鈉結(jié)晶從超飽和的細胞外液沉積于組織或器官所引起的一種臨床綜合征。該綜合征從發(fā)生到發(fā)展完全是一跨越10余年的急慢性病變交替出現(xiàn)的慢性病程。其急性關(guān)節(jié)炎是成年男性最常見的炎癥性關(guān)節(jié)炎，呈年輕化趨勢。近年來，由于生活方式的變化，發(fā)病率呈明顯增加。華西醫(yī)院風(fēng)濕免疫科劉鋼
病因
各種原因引起體內(nèi)尿酸產(chǎn)生增加或排出減少導(dǎo)致體內(nèi)尿酸水平增加。研究發(fā)現(xiàn)大部分患者血尿酸升高的原因主要是腎臟的尿酸排泄減少。
發(fā)病機理
因尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)滑膜和周圍軟組織沉積而激發(fā)的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作。不管患者的性別、種族和年齡如何，在人體內(nèi)環(huán)境中血尿酸的飽和濃度為6.8mg/dl，血尿酸濃度大于此將析出尿酸晶體，此析出濃度受體溫及Ph值的影響，當(dāng)溫度降低或Ph值下降時，飽和濃度下降，此時加速尿酸結(jié)晶的析出。治療時，最佳血尿酸控制值為360μmol/L （6.0mg/dl）以下。對于已有大量痛風(fēng)石的患者，為加速痛風(fēng)石的溶解，目標(biāo)控制值可降至120-240μmol/L （2-4mg/dl）。
分類
急性炎性關(guān)節(jié)炎（急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）
持續(xù)慢性關(guān)節(jié)炎（晚期）
痛風(fēng)石（器官或組織中尿酸結(jié)晶的聚集）；
尿酸性泌尿系結(jié)石；
痛風(fēng)性腎病。
本節(jié)主要講述急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的診治內(nèi)容。
急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎
臨床特點：起病急驟，常午夜發(fā)作。 疼痛高峰在6-12小時，刀割難忍，紅腫熱痛。 非對稱性單關(guān)節(jié)炎：60-70％首發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，病程中約90％以上累及該部位，其次為跖趾、踝、指、腕肘等。病程中反復(fù)發(fā)作，間歇期可以完全無癥狀。
誘發(fā)因素：飽餐飲酒、受濕冷、過度疲勞、創(chuàng)傷、感染等。
體征：受累關(guān)節(jié)急性炎癥表現(xiàn)
實驗室檢查：病變關(guān)節(jié)滑液可檢出尿酸鹽結(jié)晶，滑液白細胞增高及培養(yǎng)陰性，血沉增快，末梢血白細胞和血小板可增高。血尿酸正?；蛏撸ひ涸谄窆怙@微鏡下尿酸鹽棒狀結(jié)晶陽性。
影像學(xué)檢查：初發(fā)時關(guān)節(jié)骨X線片無變化，軟組織腫脹。以后關(guān)節(jié)軟骨緣破壞，骨質(zhì)鑿蝕樣缺損，骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積。
痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（美國風(fēng)濕病協(xié)會診斷標(biāo)準(zhǔn)）
1.滑液檢出尿酸鹽結(jié)晶。
2.經(jīng)化學(xué)檢測證實的痛風(fēng)石。
3.有以下12條中的6條者：⑴急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作>1次;⑵最大關(guān)節(jié)炎癥在1天內(nèi);⑶單關(guān)節(jié)炎;⑷關(guān)節(jié)發(fā)紅;⑸拇趾跖趾關(guān)節(jié)痛或腫;⑹單側(cè)踇趾關(guān)節(jié);⑺單側(cè)跗跖關(guān)節(jié);⑻可疑痛風(fēng)石;⑼血尿酸高;⑽一個關(guān)節(jié)非對稱性腫(X線片);⑾無破環(huán)的皮質(zhì)下囊腫(X線片);⑿關(guān)節(jié)炎發(fā)作時滑液培養(yǎng)陰性。
具備以上三項中的任何一項者可做出痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷。
【W(wǎng)allace SL,et al. Arthritis Rheum,1977,20:895一900】
痛風(fēng)的鑒別診斷
蜂窩組織炎
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
化膿性關(guān)節(jié)炎
假性痛風(fēng)
痛風(fēng)的治療原則
目標(biāo)：將血尿酸水平控制在357μmol/L(6 mg/dl)以下，以溶解已形成的尿酸鹽結(jié)晶并預(yù)防新的晶體形成。治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作；糾正高尿酸血癥，防止尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)腎臟等組織；治療慢性并發(fā)癥。
急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎藥物治療
目的：迅速控制炎癥，緩解癥狀和恢復(fù)功能。
藥物種類：非甾體抗炎藥，糖皮質(zhì)激素及秋水仙堿。急性期選降尿酸藥物，不僅無效，反會加重或延長急性期病程。而正在接受降尿酸藥物治療的患者，在治療過程中出現(xiàn)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時，可繼續(xù)使用降尿酸藥物，并應(yīng)及時加用抗炎止痛藥。
非甾類抗炎藥（NSAIDs）
有抗炎、止痛和解熱作用，并可迅速起效。現(xiàn)已逐漸成為治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的首選，越早使用消炎止痛療效越好并且所需療程越短。在開始降血尿酸治療的同時，為預(yù)防急性發(fā)作常加用NSAIDs4－6周。NSAIDs增加了胃腸道出血的風(fēng)險，但使用環(huán)氧化酶－2(COX2)選擇性抑制劑對胃腸道不良反應(yīng)很小。
糖皮質(zhì)激素
可有效治療痛風(fēng)急性發(fā)作。不主張以糖皮質(zhì)激素作為全身治療，除非患者對其它藥物均無效時，或不能耐受其不良反應(yīng)時，或者有肝腎功能不全患者，可短期使用。當(dāng)腎功能不全(血肌酐水平>2mg/L或177.4μmol/L)的患者急性痛風(fēng)發(fā)作時，應(yīng)短期選用糖皮質(zhì)激素口服。
秋水仙堿
對急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有治療及診斷作用，既往用法:秋水仙堿0.5mg或0.6mg/2h，直至關(guān)節(jié)腫痛得到控制，但每日最大劑量不超過6mg。僅有75%的患者在服藥12-18h見效，藥物不良反應(yīng)者卻高達50%-80%。國內(nèi)外已逐漸將該藥品退居二線，不再作為治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的首選藥物。
降尿酸治療的策略
治療時機
頻發(fā)的急性關(guān)節(jié)炎，每年發(fā)作超過2-3次；有痛風(fēng)石或痛風(fēng)性泌尿性結(jié)石或慢性痛風(fēng)性腎??；經(jīng)飲食控制后血尿酸仍>536μmol/L（9mg/dl)；X線片上有關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞。
降尿酸治療目標(biāo)
血尿酸水平低于357µmol/L。
選擇合適的降尿酸藥物
促尿酸排泄藥包括苯溴馬隆、丙磺舒和苯磺唑酮等；抑制尿酸合成藥：別嘌砱醇和新型的非布索坦（Febuxostat）；促進尿酸分解藥：拉布立酶(rasburicase) 和聚乙二醇尿酸酶(PEG-uricase)。
根據(jù)腎功能、24小時尿酸排泄總量及痛風(fēng)石形成情況選藥
傳統(tǒng)抑制尿酸生成藥物，別嘌呤醇：最常用的降尿酸藥物，經(jīng)濟方便，小劑量逐漸遞增。根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。每日最大劑量600mg。過敏反應(yīng)：發(fā)生率2％，極個別發(fā)生超敏綜合征（皮疹，血細胞減少）。治療無效:即使用>600mg/d也不能將血尿酸降至目標(biāo)值。
增加尿酸排泄藥物
苯溴馬隆：該藥對腎功能的要求可放寬到肌酐清除率>25 ml/min時均可使用，降尿酸作用強于別嘌呤醇。少數(shù)患者出現(xiàn)肝毒性。
根據(jù)合并癥選藥
達到一箭雙雕目地。氯沙坦：適于有高血壓且尿酸增高不明顯的痛風(fēng)患者，不增加尿路結(jié)晶的形成。非諾貝特：降血脂的同時，160 mg／d治療2個月后血尿酸降低23％，且快速降尿酸時不引起痛風(fēng)急性發(fā)作，這可能與其抗炎特性有關(guān)。阿托伐他?。杭嬗薪的蛩岷徒笛懝檀嫉淖饔?。氨氯地平：降血壓的同時，5－10 mg／d明顯降低腎移植后用環(huán)孢素A誘發(fā)的高尿酸血癥的尿酸水平。
聯(lián)系客服
