一，啥叫“痛風(fēng)”？什么樣的風(fēng)會痛？
人們常把感冒叫“傷風(fēng)”，把腦血管病叫“中風(fēng)”。但是痛風(fēng)這個詞卻有很多人不了解。其實，痛風(fēng)在我國的患病率逐年上升，這種病與血尿酸升高有關(guān)。大家是否知道，目前我國我國部分地區(qū)高尿酸血癥發(fā)病率已達13. 3%，與歐美地區(qū)的2% ～18%相當(dāng)，而痛風(fēng)的發(fā)病率亦從1998年的0.34%上升至2003年的1.33%。痛風(fēng)已逐漸成為嚴(yán)重威脅人們健康的常見多發(fā)病。
另外還有一個問題大家要注意，痛風(fēng)是一組臨床綜合征，包括無癥狀高尿酸血癥、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成、痛風(fēng)性腎?。ò愿吣蛩嵫Y腎病、急性高尿酸腎病、尿酸性腎結(jié)石）等。痛風(fēng)這種病歷史悠久，最大的特點是突然出現(xiàn)某個關(guān)節(jié)紅腫，疼痛非常劇烈，古人形容就像一滴流動的液體在體內(nèi)跑，跑到那里那里就疼痛難忍。也有人這樣來解釋痛風(fēng)，就是關(guān)節(jié)劇烈疼痛，病人的關(guān)節(jié)甚至不能忍受旁邊的風(fēng)吹過。
近年來，由于高尿酸血癥及痛風(fēng)常常與高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、各種心腦血管疾病合并存在，加重了腎臟及心腦血管等重要器官的損害，因此，讓大家了解高尿酸血癥及痛風(fēng)的特點、如何診斷和治療十分必要。
二，高尿酸血癥與痛風(fēng)的流行趨勢：重男輕女
以往觀點認為患者絕大多數(shù)為男性，但目前研究發(fā)現(xiàn)男女比例為3.6：1，且女性患病率隨年齡增大而明顯增加。絕經(jīng)后女性痛風(fēng)發(fā)病率明顯增高，75歲以上的高齡患者中痛風(fēng)的發(fā)病率男性為7%，女性為4%，而育齡期女性痛風(fēng)罕見。
高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)作的重要原因，并且血尿酸濃度與痛風(fēng)發(fā)生關(guān)系密切。研究證實血尿酸高于0.6 mmol/L時痛風(fēng)的發(fā)生率為30.5%；而血尿酸低于0.42 mmol/L時痛風(fēng)的發(fā)生率僅為0.6%。高尿酸血癥的程度亦與痛風(fēng)的發(fā)作年齡密切相關(guān)，當(dāng)血尿酸低于0.42 mmol/l時痛風(fēng)發(fā)作的平均年齡為55歲，而血尿酸高于0.52 mmol/l (9 mg/dl)時發(fā)作的平均年齡為39歲。
大多數(shù)高尿酸血癥人群可保持終生無癥狀，但向急性痛風(fēng)轉(zhuǎn)變的趨勢隨血清尿酸鹽濃度升高而增加。尿酸性腎結(jié)石發(fā)生的風(fēng)險隨血清尿酸鹽濃度升高及尿尿酸排泄量增多而增加。急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎90%為急性單關(guān)節(jié)炎，50%的患者首發(fā)癥狀為第一跖趾關(guān)節(jié)。但近期許多研究發(fā)現(xiàn)，目前非典型部位急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率明顯增高，包括下肢其他部位或上肢小關(guān)節(jié)，而老年女性甚至出現(xiàn)多關(guān)節(jié)炎。對于高尿酸血癥患者，若未治療5年后12%可出現(xiàn)痛風(fēng)石，20年后出現(xiàn)痛風(fēng)石的比例為55%。痛風(fēng)石可能更早地出現(xiàn)在合并骨關(guān)節(jié)炎的患者、女性腎功能不全的患者、接受利尿劑治療的心衰患者以及接受環(huán)孢素治療的器官移植患者。其他發(fā)生痛風(fēng)石的危險因素包括發(fā)病年齡輕、酗酒、血尿酸水平過高及藥物治療效果不佳。在骨關(guān)節(jié)炎患者中，存在肥大結(jié)節(jié)部位出現(xiàn)痛風(fēng)石的時間明顯縮短，該現(xiàn)象提示對于骨關(guān)節(jié)炎合并高尿酸血癥患者更應(yīng)該注意短期內(nèi)出現(xiàn)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險。
腎結(jié)石在原發(fā)性痛風(fēng)患者中的發(fā)病率為10%~25%，高于一般人群。痛風(fēng)患者發(fā)生腎結(jié)石的可能性隨血清尿酸鹽濃度升高和尿尿酸排泄增多而增大。50%以上的腎結(jié)石患者血清尿酸鹽值高于13mg/dL，或24h尿尿酸排泄率超過1100mg。
三，急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎：來也匆匆，去也匆匆
男性患者首次發(fā)作急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎通常在40～60歲，女性則在60歲之后。25歲前發(fā)生急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可能與遺傳或使用某些特殊藥物有關(guān)。
85%～90%的患者首次發(fā)作為單關(guān)節(jié)受累，最常見部位是第一跖趾關(guān)節(jié)。最近的研究顯示，以下肢其他關(guān)節(jié)或上肢單關(guān)節(jié)發(fā)病的患者明顯增多，而首次發(fā)作即為多關(guān)節(jié)受累者約占3%～14%。尤其常見于老年女性患者中。
急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者常見受累的關(guān)節(jié)依次為足背、踝關(guān)節(jié)、足跟、膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、手指和肘關(guān)節(jié)。大多數(shù)患者的首次發(fā)作驟然發(fā)生，常于夜間熟睡后突然疼醒。發(fā)作數(shù)小時內(nèi)，受累關(guān)節(jié)即出現(xiàn)紅、腫、熱及極明顯的壓痛。偶爾可發(fā)生淋巴管炎。全身炎癥表現(xiàn)包括白細胞增多、發(fā)熱及紅細胞沉降率增快。
未經(jīng)治療的急性痛風(fēng)病程差異很大。輕度發(fā)作可在數(shù)小時內(nèi)緩解或僅持續(xù)1～2天，未達到典型發(fā)作的劇烈程度。重者可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周。緩解后患者癥狀完全消失。
引起急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作的誘因很多，促發(fā)因素包括創(chuàng)傷、飲酒、手術(shù)、飲食過量、出血、異體蛋白治療、感染和使用放射造影劑等。利尿治療是老年人出現(xiàn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的一個非常重要的誘因。利尿治療、靜注肝素和使用環(huán)孢素可致血清尿酸鹽水平升高而誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。另外，值得注意的是降尿酸藥物可通過快速降低血清尿酸鹽水平而誘發(fā)急性痛風(fēng)發(fā)作。
兩次痛風(fēng)發(fā)作之間的時期稱為間歇期。盡管有些患者再無第二次痛風(fēng)發(fā)作，但大多數(shù)患者在6個月到2年內(nèi)發(fā)生第二次發(fā)作。
四，痛風(fēng)的綜合治療：注意病從口入
高尿酸血癥及痛風(fēng)患者的飲食控制至關(guān)重要，糾正不良飲食結(jié)構(gòu)及生活方式：飲食和生活方式的改變是高尿酸血癥及痛風(fēng)防治的重要環(huán)節(jié)。減肥及控制高嘌呤食物的攝入是必要的。嚴(yán)格限制含嘌呤食物的攝取可以使血尿酸水平下降10-15%，并有效控制痛風(fēng)的發(fā)作。對于痛風(fēng)發(fā)作及有尿酸結(jié)石的患者應(yīng)鼓勵多飲水，建議每天2升以上。應(yīng)用枸櫞酸鉀堿化尿液可以有效控制尿酸結(jié)石的生成。另外，在自我防護方面，冷敷是有效的控制急性癥狀的輔助方法，還應(yīng)避免關(guān)節(jié)創(chuàng)傷及劇烈運動。后者常常是急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作的誘因。高尿酸血癥及痛風(fēng)患者應(yīng)嚴(yán)格限制酒精攝入，尤其應(yīng)避免啤酒攝入。一項為期12年的研究成果顯示，對5萬名健康男性追蹤觀察12年，每日攝入酒精10.0–14.9 g的人群發(fā)生痛風(fēng)的相對危險性是禁酒人群相對危險性的1.32 倍，而每日攝入酒精50 g的人群則增至2.53倍。另外有研究顯示，葡萄酒與高尿酸沒有明顯相關(guān)性，適量飲葡萄酒不增加痛風(fēng)的風(fēng)險。
在急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的診治方面，首先應(yīng)排除感染性關(guān)節(jié)炎，同時及時評價是否存在高血壓、糖尿病、高脂血癥及心血管疾病等其他相關(guān)疾病。別嘌呤醇可抑制尿酸的生物合成，從而降低血清中尿酸含量。適用于尿尿酸≥1000mg/24h，腎功受損、存在泌尿系結(jié)石及排尿酸藥物無效的患者。目前仍有人把別嘌呤醇錯誤地應(yīng)用于治療急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的觀點，其實在急性期應(yīng)用降尿酸藥物會加重關(guān)節(jié)炎癥狀，并使痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作時間延長。但是在關(guān)節(jié)炎發(fā)作前已經(jīng)應(yīng)用別嘌呤醇的患者，急性發(fā)作期可以繼續(xù)使用。另外，阿片類鎮(zhèn)痛藥可用于常規(guī)治療效果不佳的急性發(fā)作期患者，以輔助其他藥物緩解患者的疼痛。對于急性期患者在利尿劑的使用上應(yīng)該給予重視，如果用于控制高血壓，應(yīng)停用利尿劑，改用其他類型降壓藥；而對于心衰患者則不應(yīng)停用利尿劑。
五，急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化治療
痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時首先要休息，多喝水，盡快服用消炎止痛藥而不是降尿酸藥物。
1）盡早應(yīng)用非甾體抗炎藥控制急性發(fā)作：急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎確診后應(yīng)立即給予消炎止痛治療，藥物包括非甾體抗炎藥、秋水仙堿及糖皮質(zhì)激素，同時受累關(guān)節(jié)應(yīng)冷敷及避免活動。上述治療過程一般持續(xù)約1~2周。在藥物選擇上，NSAIDs因起效快且副作用小應(yīng)作為首選，而同時存在消化性潰瘍及出血危險的患者建議給予COX2選擇性抑制劑，但合并缺血性心臟病患者要慎用COX2選擇性抑制劑。
2）秋水仙堿的應(yīng)用原則：秋水仙堿是治療急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的有效藥物，但起效較NSAIDs慢，且存在腹瀉等嚴(yán)重副作用，根據(jù)以往經(jīng)驗人們常常在治療急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎時首次給予秋水仙堿1mg，后每2~3小時追加0.5mg直至病情緩解或出現(xiàn)明顯嘔吐及腹瀉。但最近研究認為上述治療方法存在嚴(yán)重腹瀉及骨髓抑制等其他毒性反應(yīng)，而在老年患者中更突出，故建議秋水仙堿用法改為0.5mg/次，一天給予2~4次。
3）糖皮質(zhì)激素在急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎中的使用原則：該類藥物可用于不能耐受秋水仙堿或NSAIDs、以及上述藥物療效不佳的急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎患者。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可用于大關(guān)節(jié)受累的急性單關(guān)節(jié)炎；對于小關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)受累患者，糖皮質(zhì)激素可口服、肌肉注射或靜脈注射。大量研究證實口服小劑量強的松（10~20mg/日）可以使90%的患者在24-48小時內(nèi)癥狀緩解。
4）嚴(yán)格把握降尿酸藥物的應(yīng)用時機：目前大量研究認為對于存在痛風(fēng)石的患者、合并腎功能不全的患者、存在尿酸結(jié)石的患者、痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作的患者以及必須繼續(xù)應(yīng)用利尿劑的患者應(yīng)該給予降尿酸藥物治療。而對于無合并癥的患者，若在1年內(nèi)關(guān)節(jié)炎再次發(fā)作，可給予降尿酸藥物治療。降尿酸藥物一般在急性炎癥控制1~2周后開始應(yīng)用，血尿酸應(yīng)維持在≤ 360μmol /L。
5）注意降尿酸藥物的使用原則：關(guān)于降尿酸藥物的選擇，一般認為無合并癥患者首選別嘌呤醇治療，該藥物起始劑量宜較低（如50-100mg/d），可每2-4周增加50-100mg，直至血尿酸降至理想水平。苯溴馬隆可用于有輕到中度腎功能不全的痛風(fēng)患者、尿酸排泄障礙患者、不能耐受別嘌呤醇或別嘌呤醇療效不佳患者。
摘自 北京大學(xué)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 張學(xué)武
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