秦伯未，謙齋醫(yī)學(xué)講稿
五、溫病一得
大家已經(jīng)學(xué)過溫病，學(xué)得很好。今天分兩個部分來談：一是溫病的一般治療規(guī)律，二是溫病上若干問題的分析。溫病的治療相當(dāng)復(fù)雜，在臨床上必須掌握規(guī)律；同時歷來存在些不同意見，必須加以分析。這兩個問題，前人沒有很好解決，目前也懸而未決?，F(xiàn)在提出我個人的一些心得體會，可能與書本上有些出入，這些出入的地方正需要大家進(jìn)一步研究，以期提高認(rèn)識，統(tǒng)一認(rèn)識。
(一)溫病的四個時期
我對于溫病的認(rèn)識，在總的方面分為四項：①病因，感受時令溫邪，屬于外感病范疇之一。②分類，由于時令的不同，因素的夾雜和癥狀的特異，有春溫、暑溫、秋溫、冬溫、風(fēng)溫、濕溫、溫毒、溫疫等，應(yīng)以風(fēng)溫為主。③性質(zhì)，屬于熱性，其特點(diǎn)醫(yī)為易于化熱，易于傷津傷陰，易于動血。④傳變，以上、中、下三焦和衛(wèi)、氣、營、血為綱，從上焦肺到中焦胃（包括腸）再到下焦肝腎，依衛(wèi)氣、營、血的次序傳變的為順傳；從肺直傳心包絡(luò)即由衛(wèi)人營的為逆?zhèn)?。逆?zhèn)鞯淖C候在順傳里也能出現(xiàn)，并不是特殊的，所以應(yīng)以順傳為主。因此，我認(rèn)為治療溫病應(yīng)當(dāng)抓住風(fēng)溫發(fā)病和傳變的途徑為重點(diǎn)，明白了風(fēng)溫證的治療規(guī)律，對其他證候的不同情況和處理方法都易理解。風(fēng)溫證的診斷和治療，可以分為惡風(fēng)化熱、人營、傷陰四個時期這是整個發(fā)病過程中的四個階段，也是四個關(guān)鍵。溫病的變化比較多，一般不外這四個時期；觀察病情的發(fā)展，必須掌握這四個關(guān)?。褐委煹姆椒ê头絼?，也都是根據(jù)這四個階段隨機(jī)應(yīng)變。這四個時期，包括八綱辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證、臟腑辨證和正證主治、花方。茲列表如下，以便說明。
1、惡風(fēng)期 發(fā)熱是外感病的主證，沒有一個外感病不發(fā)熱，溫病也不例外，特別是在整個病程中都有發(fā)熱。外感發(fā)熱的特征，初期均有惡風(fēng)惡寒，所以前人有“有一分惡寒即有一分表證”的說法，溫病同樣如此。但溫病初起惡寒不嚴(yán)重大多稍稍惡風(fēng)，并且很快消失。這里必須注意，惡風(fēng)消尖而身熱稽留，不發(fā)現(xiàn)其他新的變化，還是唇于表證：如果惡風(fēng)前失后身熱增高，口渴引飲，便有化熱傳里的傾向。這說明了惡風(fēng)存在和惡風(fēng)消關(guān)后有無新的變化，是診溫病初期傳變的關(guān)鍵。書上說“但熱不惡寒而渴者為溫病”，系與傷寒的惡寒發(fā)熱鑒別，當(dāng)溫病開始尉期不能固執(zhí)為準(zhǔn)則。臨床證明，無論傷寒和溫病，在開始一二日是很難確診的。比如口渴，凡是發(fā)熱多數(shù)思飲，傷寒初期也能見口渴。再如自汗，新邪外襲多數(shù)皮毛致密，溫病初起也不是就有汗出。其他頭痛、四肢酸疼和脈象浮數(shù)等，在外感證幾乎都有出現(xiàn)。所以診斷溫病初期，需要經(jīng)過細(xì)致觀察，主要是掌握惡風(fēng)、發(fā)熱、頭痛、咳嗽、自汗、口渴、舌苔薄白。脈象浮數(shù)等證，也不是都要出現(xiàn)，更不是沒有變動的。假如自汗出后，惡風(fēng)輕減或消失，身熱稽留，咳嗽、口渴加重，這時候診斷為溫病當(dāng)然更明確了。正因為如此，治療溫病初期有疏表法，也有宣肺法，即常用的銀翹散和桑菊飲。這兩個方劑的治療原則同樣是辛涼解表，因為是外感就要辛散，是溫邪就要清涼。桑菊飲是辛涼輕劑，力量比較輕，側(cè)重在宣肺；銀翹散是辛涼平劑，平指輕重而言，即不太重而比輕劑要重些，側(cè)重在發(fā)汗和清熱。這時期可以出現(xiàn)咽痛、鼻衄、小便黃、大便干燥，首先要認(rèn)清是表證，同時要防止傳為里證。主要是掌握辛涼的原則，透邪外出，不要急急于清里，能使邪從外出，便是削弱內(nèi)傳的趨勢。所以葉天士說：“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣?！比绻豢吹姐y翹散的銀花、連翹，忽略了方內(nèi)的豆豉荊芥、薄荷、牛蒡、桔梗等大部分辛散宜肺藥，顯然是不對的。
2、化熱期 惡風(fēng)消失，身熱增高，口渴引飲，胸膈煩悶，多汗，為溫邪化熱的特征。這時期必須分別開始化熱和已經(jīng)化熱傳里。開始化熱邪仍在肺，可在桑菊飲內(nèi)加石膏清解。為什么不用較重的銀翹散？因為銀港散內(nèi)多解表藥，證已化熱多汗，不當(dāng)再散，只須微辛透泄。如果傳里入胃，便用白虎湯清中焦為主，不再用肺經(jīng)藥了。退熱必須使邪有出路，白虎湯有使邪以表外泄的作用，故稱為辛涼重劑。一般溫邪化熱，初期病在氣分，治療原則為清氣，清氣不等于瀉火，忌用黃連等苦寒之味。
化熱入里后有兩個證候經(jīng)常出現(xiàn)。一為熱邪由胃到腸，大便秘結(jié)，腹內(nèi)脹清因腑氣不通，化火上炎，一方面消耗津液，唇燥舌干，一方面影響神志，煩躁不安，防止燎原之勢，應(yīng)予攻下法。攻下方劑以承氣湯最為典型，但在溫病上可考慮涼膈散表里雙解及護(hù)胃承氣湯的潤腸攻下。二為熱邪損傷胃陰，津液消耗，口舌干燥。由于津液不足，熱勢愈盛，變化更速，此時必須以生津為急務(wù)。留得一分津液，便有一分生機(jī)，這是治療溫病和防止惡化的關(guān)鍵。這里說明了溫病化熱期也有階段，并且不純粹是中焦證，也有上焦證；不純粹是氣分熱證，也兼便秘、傷津等證。假如一見化熱，便認(rèn)作陽明腑證，或者一見口干便用滋陰，一見便秘便用攻下，都是不恰當(dāng)?shù)摹?/span>
3.入營期 溫邪從氣入營，為溫病中一個重要環(huán)節(jié)，有很多嚴(yán)重證候都在這一時期發(fā)現(xiàn)，甚至導(dǎo)致死亡。因此，溫病必須防止入營，已見入營的苗頭，必須想法轉(zhuǎn)歸氣分，葉天士所謂“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”。何以知其入營？其前驅(qū)證為舌質(zhì)紅絳，苔色漸呈深黃少液，伴見煩躁不安等。如何望其轉(zhuǎn)氣？在清氣方內(nèi)加入丹皮、赤芍等清泄?fàn)I分熱邪，切忌一派滋陰遏伏，促使愈陷愈深。假如已經(jīng)深人營分，便會出現(xiàn)三種證候：一是神昏，或者合目便評語，或者時昏時醒，或者完全昏迷；二是斑疹，皮膚發(fā)出紅點(diǎn)，或者發(fā)出紅斑，由胸背到四肢逐漸增多；三是出血，包括鼻衄、齒衄和吐血等，血色多呈鮮紅。這些證候的出現(xiàn)，能使病情走向惡化，發(fā)生劇變，所以一般治達(dá)轉(zhuǎn)入清營，并多取紫雪丹、至寶丹和犀角地黃湯等開竅。止血急救措施。邪入告分與心包有密切關(guān)系，而病邪的根據(jù)地沒有完全脫離中焦，并且氣分的然有熱。所以清營湯內(nèi)潔營清氣并重，治療氣血兩燔的玉女煎，治療發(fā)斑的化寬湯和在白虎湯的掛礎(chǔ)上加減。如果逆?zhèn)餍陌律窕?，或由肺熱傷絡(luò)的咳嗽帶血，不通過中焦傳變的，自當(dāng)別論。必須懂得病理 機(jī)制的來龍去脈，才不會見到營分病就用涼血滋膩藥；同時也可體會到用紫雪、至窯等急救是一回事，如何處方治本又是一 回事，應(yīng)當(dāng)標(biāo)本密切配合。
4、傷陰期 入營是溫邪傳人血分，尚是熱盛擾亂時期；傷陰則指特監(jiān)虧損為溫病最后階受，病在下焦開仔。肝藏血，腎主陰，陰血虧損，余熱稽留，或風(fēng)陽交動，出現(xiàn)潮熱、口糜、耳聾、齒焦、心悸眩暈，四肢拍搐痙厥、舌光干絳、脈象細(xì)數(shù)微弱等。這時必須養(yǎng)血滋陰為主，佐以潛陽熄風(fēng)治標(biāo)，如加減復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯和大定風(fēng)珠之類；即使有熱，也應(yīng)青蒿鱉甲湯從陰分清泄，切忌升散。必須指出，從惡寒期至化熱期至入營期，是一個順傳的次序，但傷陰期不一定都由入營后傳變，如果溫邪化熱，久留中焦，也能損傷腎陰。若正氣未到潰敗，同時兼有實證，脈象沉實有力，尚可考慮急下存陰；倘然脈虛虛熱，必須養(yǎng)陰，誤用下法，勢必更傷津液而促其死亡。這也說明了溫病至傷陰是正氣消亡的時期，陰復(fù)則生，陰不復(fù)便死，實為極其嚴(yán)重的關(guān)頭。
上面四個時期，是我個人根據(jù)臨床體會提出的，足以概括溫病的整個發(fā)展過程。減然，溫病從發(fā)生到痊愈，不是都要經(jīng)過這四個時期，但可以經(jīng)過這四個時期。溫病的死亡多在傷陰之后，但也能夠發(fā)生在別一個時期，要看體質(zhì)有無特殊情況和治療有無耽誤。這四個時期的辨證，以上、中、下三焦和衛(wèi)、氣營血為次序，這次序不是一般的分類法，而是根據(jù)臟腑和衛(wèi)氣營血在發(fā)病變化過程中生理和病理機(jī)能紊亂的客觀反映，因比，上中下三焦不能離并衛(wèi)氣營血的分辨，衛(wèi)氣營血也不能離開二焦部位，溫邪自上焦而中焦而下焦，越來越深。自分名分而血分越來接重，從病邪的發(fā)展可以看到生理的損害。這樣，臨床上要隨時制止其發(fā)展，并且要使之由深轉(zhuǎn)淺，化重為輕，才能減少惡化的機(jī)會。葉天士所說：在衛(wèi)汗之可也，到氣方可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血乃恐耗血動血。直須涼血散血?！倍笠卣f明了發(fā)病的機(jī)制，也 指出了治療的關(guān)鍵。
《溫病條辨》里對于溫病的辨證施治，總共有二百三十八法，一百九十八方。這里包橋以出書溫伏培、冬溫、濕溫、溫?zé)帷⑶镌?、溫毒、溫瘧等在?nèi)還牽涉到寒濕和痢疾、黃疸、疝瘕等方面，如果單從風(fēng)溫來說，并不那么復(fù)雜。我認(rèn)為治療溫病應(yīng)當(dāng)以風(fēng)溫為主，尤其要抓住風(fēng)溫的主證主治和主方?！稖夭l辨》所包括的病證不盡屬于溫病范疇，在風(fēng)溫證內(nèi)也有不少是兼證和壞證，必須加以區(qū)別。理解了風(fēng)溫的主證、主治和主方之后，再結(jié)合發(fā)病的時令和夾雜的因素，盡管變化錯雜，不難迎刃而解。因為只要屬于溫病范疇之內(nèi)的，無論哪一病證都有共同性，能夠抓住這共同性，便能摸索出一套治療規(guī)律。當(dāng)然也有特殊性的，如濕溫證比較突出，治療比較復(fù)雜。其實也沒有脫離溫病的一般規(guī)律?，F(xiàn)在特別提出討論。
簡單地說，濕溫是溫邪夾濕的一個證候，治法也就在清溫的基礎(chǔ)上加入化濕。葉天士說過“治應(yīng)清涼，用到十分之六七，即不可過于寒涼”，便是照顧濕邪。如果濕邪化盡，溫邪未解，可都依溫病治療。我認(rèn)為濕溫初期，大多溫邪在表，濕邪在里，個別的兼見頭脹如裹，關(guān)節(jié)酸重等表濕癥狀。治法根據(jù)風(fēng)濕初起，加人藿香、厚樸等芳香化濕，并不困難。主要是濕熱氤氳，蟠踞中焦。因濕與熱的性質(zhì)不同，一經(jīng)結(jié)合，如油入面，故癥狀復(fù)雜，變化多端，都在這一時期。從濕溫整個病程來說，也以這個時期為最長。所說癥狀復(fù)雜，特別表現(xiàn)在矛盾的兩方面，比如身熱而兩足不溫，口干而不多飲，有頭痛、自汗心煩等熱的一面，又有胸悶、惡心便溏等濕的一面。所說變化多端是：能使讝語、神昏：能使布發(fā)白痞；也能使發(fā)生黃痘、呃逆；以及時輕時重，好像剝繭抽蕉。所以濕溫在中焦的治療原則，不外苦寒清熱，芳香化濕，淡滲利濕，但是斟酌病情運(yùn)用，卻不簡單。葉大士曾說“救陰不在血，而在津與汗：通陽不在溫，而在利小便”，在一般溫病治法之外，提出了極其重要的指示。一般以三仁湯為濕溫證的通用方。它的配合，用杏仁辛宣肺氣以開其上，意仁、厚樸、半夏苦辛溫通以降其中，苡仁，通草、滑石淡滲濕熱以利其下，雖然三焦兼顧，其實偏重中焦。但總的作用為芳香苦辛，輕泄淡滲，用來應(yīng)付濕溫變化是不夠的。所以《溫病條辨：中焦篇》里還提出了半夏瀉心湯、三香湯、茯苓皮湯、橘皮竹茹湯、黃芩滑石湯、薏仁竹葉散等方劑，使用了三仁湯以外的很多藥物，如黃連、黃芩連翹積實、積殼山梔，香豉、豆卷，郁李仁、蔞皮、茯苓，豬苓、腹皮、藿香，陳皮、茵陳、神曲之類。我認(rèn)為以三仁湯為主方，再用這些藥物隨證加減，也是一個方法。
下面再談?wù)劃駵刈C的幾個重要證候：
1、發(fā)熱 濕溫發(fā)熱，稽留不清，午后增高，伴見頭脹，胸悶，口干少飲，自汗體倦，大便不暢，舌苔黃膩，脈象濡數(shù)模糊。治療必須全面考慮：不能作日晡潮熱治，用涼藥則濕不化，用下劑則變?yōu)a利；不能作寒熱往來治，用和解升散則增加煩悶；不能作表證治，用發(fā)汗則濕熱熏蒸，容易神昏；也不能作陰虛治，用滋膩之劑，則邪更膠結(jié)，糾纏不清。合理的治法，應(yīng)在清化的基礎(chǔ)上佐以宣透。宣透的藥以豆卷為最佳，能透發(fā)中焦陳腐之氣從表外泄，不同于宣肺發(fā)汗；其他藿香、佩蘭的芳香透泄，亦在常用之列。同時應(yīng)當(dāng)注意欲速不達(dá)，可觀察濕與熱孰輕孰重，適當(dāng)加減，穩(wěn)步前進(jìn)。
2、白痞 本證只在濕溫出現(xiàn)，可以說是濕溫證的特征。但是濕溫能夠避免白痞，并不是濕溫都要見白痞。主要是汗出不透邪無出路，素發(fā)于皮膚所致。所以有人認(rèn)為見白痞比較嚴(yán)重，有人為是病鄭發(fā)讓的機(jī)會，也有認(rèn)識到白痞隨汗而出能使病植經(jīng)一分。但濕溫證禁忌發(fā)汗，出現(xiàn)白痞之后不能透發(fā)除了掌握清化退熱方法外，沒有特殊療法?！稖夭l辨》上只提出薏苡竹葉散，用薏苡、竹葉、滑石、蔻仁、連翹、茯苓通草之類。我以為白痞既然是病邪的出路，雖然不能發(fā)汗，也應(yīng)趁此透達(dá)病勢，同時白痞的出現(xiàn)畢竟?jié)駸崽N(yùn)伏較重，欲使透達(dá)必須宣暢內(nèi)部，不是一般清化所能治。為此我曾經(jīng)制訂“氤盒湯一方，用大豆卷、藿香佩蘭芳香化濕助其透泄，青蒿、焦梔皮、連翹、滑石清表里之熱，菖蒲、郁金調(diào)暢氣機(jī)而散內(nèi)濕，通草淡滲濕熱，具有上下內(nèi)外分消的作用。大概白痞先見于頸胸部，漸及腹背，再遍四肢，也有不全身發(fā)遍的。大約從出現(xiàn)起，經(jīng)過三四日至七八日后，身熱漸低，不需再予透發(fā)。發(fā)出時以晶瑩飽綻者為佳，稱為“晶痞”；如果發(fā)至枯燥如虱殼，稱力“枯瘩”，說明氣陰兩虛，非特不可再透，而且應(yīng)在清化中加入人參須、沙參、石斜等。白痞病在氣分，不用營分藥，即使發(fā)時微有譫語，系濕濁蒙蔽心包，亦用菖蒲辛香為主，不可清營開竅。倘與紅疹同見，稱為“紅白痞”，可加丹皮、赤芍、紫草根，亦忌大劑養(yǎng)陰涼血。
3.神昏 濕溫神昏多由濕熱熏蒸，其特征為神識似明似味，不同于熱入心包。一般不用紫雪丹、至寶丹，輕者用甘露消毒丹，重者用神犀丹。甘露消毒丹用藿香、薄荷、黃芩、滑石、連翹、射干、豆蔻、菖蒲、川貝、茵陳、木通，神犀丹用犀角、生地、玄參、板藍(lán)根、銀花、黃芩、連翹、天花粉、紫草根、豆豉、菖蒲、金汁，都在清溫中結(jié)合芳香化濁，宣透開竅，處處照顧濕濁。為此，根據(jù)我的臨床經(jīng)驗，治療濕溫病無論任何時期，尤其是在初、中兩期，應(yīng)側(cè)重化濕，濕濁能化，清熱較易；相反地側(cè)重清熱，常使纏綿難愈。
4.便溏 濕溫證大便見溏，次數(shù)不多，肛門覺熱，氣味臭移，亦為濕熱的出路。切不可誤作下利，給予厚腸止?jié)匾獣r還可用大腹皮等輕瀉。又因內(nèi)有濕濁，一般不用潤腸藥，即使大便秘結(jié)，不用麻仁類，在清化方外另服更衣丸，較為合宜。
5.足冷 一般均作陽虛證，在濕溫證則為濕阻而陽氣不能外達(dá)，濕化則陽自通、足自溫。切忌用附、桂。葉天十所說“通陽不在溫，而在利小便”，便是指此。
6. 傷津 濕溫有濕在內(nèi)，不應(yīng)當(dāng)見傷津現(xiàn)象，但在濕遏熱伏的情況下，往往濕未化除，津液先竭，特別表現(xiàn)在舌苔深黃厚膩而糙，捫之干燥如沙皮，或多裂紋。這時候必須用石斛、花粉、蘆根等甘寒養(yǎng)胃，佐以佩蘭、橘白、滑石等清化，不可因力舌苔厚膩而強(qiáng)調(diào)化濕。這類證候津液回復(fù)較易，待舌苔不糙即宜常法治療。必須注意，濕溫證常因濕阻而津不上承，時覺舌燥，在睡醒時更甚，舌如短縮，不便言語，但無沙皮、裂紋等表現(xiàn)，亦不引飲，飲亦不多，仍須清化為主，不必生津。
這些證候，在濕溫的治療上比較突出，書本上沒有詳細(xì)交代，故說得多了一些。我認(rèn)為明白了這些治法，對其他濕熱證都可觸類旁通。此外，溫病中較為特殊的還有溫毒，系紅腫熱痛的局部證候，還有溫疫，系受疫癘之氣，互相傳染的時疫，大家都已熟悉，不再重復(fù)了。
（二）、溫病的十二種治法
宣肺法
適于風(fēng)溫初起，邪在上焦衛(wèi)分，病勢輕微者。
桑菊飲——桑葉、菊花、薄荷、杏仁、桔梗、連翹、甘草、蘆根。清宣肺氣，又解表。
作用而不以發(fā)汗為目的。鼻塞流涕的可加辛夷、蒼耳子，喉癢咳繁痰多的可加蟬衣、牛蒡、象貝。
疏表法
病在上焦衛(wèi)分，外邪較重者。
銀翹散——銀花、連翹、竹葉、豆豉、薄荷、荊芥、牛蒡、桔梗、甘草。由發(fā)汗和清熱兩法組成，稱為辛涼解表法，與感受寒邪的辛溫解表相對?？人蕴刀嗾呖杉有尤?、象貝，挾濕者耳加厚樸、陳皮。
新加香薷飲——香薷、扁豆花、厚樸、連翹、銀花。用于濕溫初起，亦以疏表為目的。因香薷能發(fā)汗清暑，故常用于夏季表證。暑必兼濕，故佐厚樸。它如藿香、佩蘭、青蒿等暑令藥均可酌加。
清氣法
溫邪化熱，有上焦和中焦之分，仍含辛涼清透的意思。
減味竹葉石膏湯——竹葉、石膏、麥冬、甘草。用于肺熱較重，亦可于桑菊飲中加石膏。
白虎湯——石膏、知母、甘草、粳米。主要在于清胃，滑石、蘆根、瓜萎皮等均可酌加。
三石湯——滑石、石膏、寒水石、杏仁、竹茹、銀花、金汁、通草。微苦辛寒，治暑溫蔓延三焦，但偏重肺胃兩經(jīng)。一般溫?zé)岵≈卣咭嗫刹捎谩?/span>
清化法
適用于溫邪挾濕，偏重中焦，有輕重之別。
三仁湯——杏仁、蔻仁、薏苡仁、厚樸、半夏、滑石、竹葉、通草。治濕溫邪在中焦，亦照顧上下兩焦，并可加豆卷、藿香芳香透泄。
黃芩滑石湯——黃芩、滑石、蔻仁、茯苓皮、大腹皮、豬苓、通草。由清熱和利濕兩法組成，目的在使?jié)駸釓男”愣ァ?/span>
茯苓皮湯——茯苓皮、豬苓、大腹皮、苡仁、通草、竹葉。治濕重于熱，以淡滲利濕為主。
杏仁石膏湯——杏仁、石膏、半夏、姜汁、枳實、黃柏、山梔。此辛苦寒法，宣通三焦。
甘露消毒丹——藿香、菖蒲、薄荷、黃芩、滑石、連翹、川貝、射干、蔻仁、木通、茵陳。清化中有宣透、滲利作用，并能解毒。
瀉下法
邪在腸胃，大便閉結(jié)。
涼膈散——大黃、玄明粉、甘草、薄荷、連翹、黃芩、竹葉。瀉下和清熱兩法組成，溫病用之勝于單純攻下。
增液承氣湯——生地、玄參、麥冬、大黃、玄明粉。治津不足，大便燥結(jié)。單用生地、玄參、麥冬為增液湯，治陰虛秘，以補(bǔ)藥之體，作瀉藥之用，既可去實，又能護(hù)虛，為溫病一大法門。
生津法
邪在中焦，津液耗傷。
益胃湯——生地、沙參、麥冬、玉竹、冰糖。津液指胃陰，胃陰傷則溫邪更易燎原。此方甘寒滋潤，石斛、花粉等均可加入。
沙參麥冬湯——沙參、麥冬、玉竹、花粉、桑葉、扁豆、甘草。治秋燥耗傷肺陰，亦治溫病肺胃津液不足者。
連梅湯——黃連、烏梅、麥冬、生地、阿膠。此酸甘化陰兼酸苦泄熱法，治津傷消渴，亦清心火而滋肝腎。
五汁飲——梨汁、荸薺汁、藕汁、麥冬汁、蘆根汁，治肺胃津傷代飲之方。
清營法
溫邪由氣入營，心包受病。
清營湯——犀角、生地、麥冬、玄參、丹參、黃連、竹葉、銀花、連翹。清營熱、保心陰為主，因邪入于營，猶可望其轉(zhuǎn)氣，故亦用清氣藥。
加減玉女煎——生地、玄參、麥冬、石膏、知母。治氣血兩燔。
清瘟敗毒飲——犀角、生地、丹皮、赤芍、玄參、石膏、知母、黃連、荊芥、連翹、山梔子、竹葉、桔梗、甘草。治溫疫證。
普濟(jì)消毒飲——玄參、馬勃、板藍(lán)根、銀花、連翹、黃芩、黃連、荊芥、薄荷、牛蒡、桔梗、升麻、柴胡、僵蠶、甘草。治溫毒證。這二方均能清營解毒，本方兼有疏散作用。
止血法
熱入營分，迫血妄行。
犀角地黃湯——犀角、生地、白芍、丹皮。涼血止血，實際上亦以清營為主，常用止血藥如銀花炭、側(cè)柏葉、茅花、藕節(jié)等均可酌加。
化斑法
溫邪郁于肌表血分，發(fā)出紅斑。
化斑湯——犀角、玄參、石膏、知母、甘草、粳米。發(fā)斑屬肌肉，故于清胃的白虎湯內(nèi)加入清血之味，丹皮、赤芍、大青葉亦可加入。
加減銀翹散——銀花、連翹、荊芥、薄荷、甘草、生地、丹皮、大青葉、玄參。紅疹屬于血絡(luò)，故在透邪解肌的基礎(chǔ)上清泄?fàn)I熱。
氤氳湯（自制）——豆卷、藿香、佩蘭、焦梔皮、連翹、通草、郁金、菖蒲、郁金。白?屬于氣分，多在濕溫證出現(xiàn)，以清化透邪為主。如與紅疹同見，可加丹皮、赤芍、紫草根等兼清血絡(luò)。
開竅法
邪犯心包營分，神昏譫語。
安宮牛黃丸——牛黃、犀角、麝香、真珠、雄黃、朱砂、冰片、黃連、黃芩、山梔、金箔。
紫雪丹——犀角、羚羊角、玄參、滑石、石膏、寒水石、磁石、木香、沉香、丁香、升麻、甘草、樸硝、硝石、朱砂、麝香。
至寶丹——犀角、玳瑁、麝香、琥珀、牛黃、朱砂、安息香。這三種成藥，常在神昏時作為急救使用，主要功能都為芳香化穢：苦寒清熱，補(bǔ)心體，通心用。其中牛黃丸最涼，紫雪丹次之，至寶丹又次之，主治略同而各有所長。
神犀丹——犀角、生地、玄參、天花粉、銀花、連翹、黃芩、板藍(lán)根、紫草、菖蒲、豆豉、金汁。清營解毒，兼有透泄作用。
滋陰法
邪入下焦，損傷肝腎陰血。
加減復(fù)脈湯——生地、白芍、麥冬、阿膠、麻仁、甘草。滋養(yǎng)肝腎。若此時不能轉(zhuǎn)機(jī)，能致痙厥死亡。
青蒿鱉甲湯——青蒿、鱉甲、生地、知母、丹皮。能滋陰透熱邪。
熄風(fēng)法
肝腎陰虧，風(fēng)陽妄動。
三甲復(fù)脈湯——復(fù)脈湯加牡蠣為一甲復(fù)脈湯，再加鱉甲為二甲復(fù)脈湯，再加龜板為三甲復(fù)脈湯。風(fēng)陽均由陰血虧引動，故在復(fù)脈湯的基礎(chǔ)上酌加三甲潛鎮(zhèn)。
大定風(fēng)珠——生地、白芍、麥冬、阿膠、麻仁、甘草、牡蠣、鱉甲、龜版、五味子、雞子黃。真陰極虧，脈象虛弱，時時欲脫者用之。亦可加人參、龍骨等益氣固脫。
關(guān)于溫病的主要方劑，大致如上，在具體處方用上，還有不少細(xì)節(jié)。
例如《溫病條辨》上指出：中焦溫病，攻下后二三日又見可下的證候，如果脈不太沉或沉而無力，只能用增液湯，不可用承氣湯，下焦陰傷而溫邪尚盛的，不可用大定風(fēng)珠、加減復(fù)脈湯；虛多邪少的，不可用黃連阿膠湯；陰虛有痙厥趨向的，不能用青蒿鱉甲湯。
再如成方的加減，也很活潑。銀翹散是上焦衛(wèi)分的疏解方，如果見到發(fā)疼，便去豆豉，加生地、丹皮等清血；白虎湯是中焦氣分方，見到發(fā)斑，就加犀角、玄參等涼血解毒；其他加減玉女煎和加減復(fù)脈湯等，都是心靈手敏，十分細(xì)致。
這里說明了在溫病里能夠摸索出一套治療規(guī)律，而這些規(guī)律里還有大法和細(xì)節(jié)，掌握大法固然重要，掌握細(xì)節(jié)，同樣也是重要。
(三)溫病上存在的幾個問題
上面系溫病的一般治療規(guī)律，提出風(fēng)溫病為綱，用來統(tǒng)馭其他溫病，這是本題的第一部分。下面談第二部分，即關(guān)于溫病上存在的若干問題的分析。
1.傷寒與溫病的關(guān)系溫病是一種疾病，溫病學(xué)也是2個學(xué)派。這學(xué)派影響很大，同傷寒派對立起來，前人有過很多爭論，到目前還沒有完全解決。我認(rèn)為溫病是傷寒的發(fā)展，必須把這分歧消除，才能使中醫(yī)的外感病學(xué)在臨床應(yīng)用上大大地提高一步。如何來討論，主要是從根本上去認(rèn)識，從實踐中去體會。也就是溫病和傷寒分歧的根源何在，在臨床上有哪些不同，有沒有共同之點(diǎn)？這些問題能明確，使會正確地對待學(xué)派，從而統(tǒng)一起來。我的看法，傷寒是感受寒邪，溫病是感受溫邪，發(fā)病的原因先不同；傷寒以六經(jīng)為綱，由表及里，溫病以三焦為綱，自上而下，辨證的方法又不同；傷寒用溫法，開始辛溫，最后回陽，溫病用涼法，開始辛涼，最后救陰，治療的原則也不同。所有這些不同點(diǎn)，實為臨床上分歧的根源，也是造成長期爭論的根本問題。但是問題并不那么簡單。傷寒和溫病的原因盡管不同，同樣由外邪引起，初期同樣是表證，同樣用解表法：表邪不解，同樣向里傳變，同樣化熱，同樣用清熱和通便法：而且傷寒同樣有傷陰，溫病同樣有傷陽。從兩者發(fā)病過程來看，應(yīng)該承認(rèn)有區(qū)別性，也有共同性。再從辨證來說，傷寒的六經(jīng)重在表里傳變，也分上下；溫病的三焦重在上下傳變，也分表里。中醫(yī)的基本理論以臟腑為核心，在表里上下方面均有聯(lián)系，而且不能離開經(jīng)絡(luò)，所以六經(jīng)和三焦的辨證主要是一縱一橫。臨床證明，六經(jīng)中的太陽證為上焦病，陽明、少陽、太陰證為中焦病，少陰、厥陰證為下焦病，內(nèi)臟的關(guān)系也是一致的，附圖示意。
進(jìn)一步看傷寒和溫病的處方用藥。比如說，傷寒以辛溫解表為主，用麻黃湯，溫病以辛涼解表為主，用桑菊飲、銀翹散，當(dāng)然有分歧。但是傷寨也有麻杏石甘湯的辛涼法，是否有了麻杏石甘湯就不希要桑菊、銀翹，或者有了新的桑菊，銀翹不再需要舊的麻杏石甘呢，我看可以并存。再如傷寒通大便用承氣湯的攻下，脾約麻仁丸的潤下，溫病也用承氣湯，并提出增液湯的養(yǎng)陰潤下和增液與承氣結(jié)合使用的辦法；傷寒對神昏譫語和傷陰證候只用承氣攻下瀉熱，溫病則采用了紫雪丹、至寶丹開竅清心，適當(dāng)?shù)嘏浜橡B(yǎng)陰潤下。我看這些都不是分歧，而是在前人的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展，因而提高了臨床療效。溫病里引用了很多傷寒方劑，特別在靈活運(yùn)用方面如復(fù)脈湯的加減。傷寒復(fù)脈湯本治心陽不足，心血亦虛，溫病里減去參、桂、姜、棗的扶陽，加入白芍護(hù)陰，便成為滋養(yǎng)肝腎的主方。這種善于運(yùn)用古方，更足說明溫病是在傷寒基礎(chǔ)上發(fā)展的。溫病書籍以《溫病條辨》較為完整，其凡例第一條指出“是書仿仲景《傷寒論》作法”，第二條又指出“是書雖為溫病而設(shè)，實可羽翼傷寒”，可見溫病學(xué)者沒有和傷寒發(fā)生分歧，將傷寒和溫病對立起來是出于一部分人的偏見，完全沒有意義的。誠然，傷寒學(xué)派和溫病學(xué)派既經(jīng)存在，就應(yīng)當(dāng)尊重傷寒學(xué)派，也應(yīng)當(dāng)尊重溫病學(xué)派，而且必須清除成見，有責(zé)任把他統(tǒng)一起來，成為完整的中醫(yī)外感病學(xué)，或叫傳染病學(xué)。
2.新感和伏氣的問題 過去不僅溫病和傷寒有爭論，在溫病本身也有新感與伏氣的爭論，我認(rèn)為這爭論的來由與傷寒仍有密切關(guān)系。伏氣這一名稱，主要是根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》上“冬傷于寒，春必病溫”和“藏于精者，春不病溫”而來，所以王叔和說：“中而即病者，名日傷寒；不即病者，寒毒藏于肌腠，至春變?yōu)闇夭 焙髞韺@學(xué)說有很多不同意見，如龐安常和朱肱gong認(rèn)為冬時感受寒毒之氣，伏而不發(fā)，至春遇溫氣而變，即為溫病韓只和進(jìn)一步認(rèn)為冬令受寒，至春再感時邪而發(fā)病。李東垣、朱丹溪、王海藏等又認(rèn)為房室勞傷辛苦的人，腎 水不足，不能制春木生發(fā)之氣，所以發(fā)為溫病。因而王安道指出了伏氣發(fā)病的病理，有郁熱隨春陽升發(fā)和新邪引動在里郁熱兩鐘，他的分折是，有惡風(fēng)巖寒的為新惑引動狀氣，沒有惡風(fēng)惡寒的為伏氣自內(nèi)外發(fā)。一直到汪石山明確地指出了伏氣和新感的界限，他認(rèn)為傷于冬令賽邪而病發(fā)于春季的為伏氣溫病，感受春令溫暖之氣而即發(fā)的為新感溫病。至葉天士所說“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌保唧w地指出了新感溫病的病因病機(jī)。這是新感和伏氣兩種學(xué)說的大概情況。我認(rèn)為從伏氣到新感，是前人對于溫病認(rèn)識的逐漸進(jìn)展，在目前是否還要新感和伏氣并立，是一個問題。主張有伏氣的理由，主要是在臨床上確實有伏氣的證候。現(xiàn)在就從臨床出發(fā)來談?wù)勎覀€人的體會。伏氣和新感溫病都屬于熱性病，是古今一致的，不同的地方在于：新感即發(fā)，伏氣不即發(fā)；新感有表證，伏氣沒有表證；新感自表傳里，伏氣自里傳表；新感變化慢，伏氣變化迅速。但是臨床上能否根據(jù)這些來作為確診呢？我感到有困難。因為伏氣在不即病的期間內(nèi)沒有什么征象，在發(fā)病的初期又往往多有表證，在傳變的迅速方面，新感也有很快即見化熱里證的。另一方面，由于伏氣的根源來自“冬傷于寒，春必病溫”，故向來均以春溫證為伏氣所致，治療上以清內(nèi)熱為主，但風(fēng)溫有桑菊坎、銀翹散的辛涼解表，春溫也有蔥豉桔梗湯的辛涼解表，方名不同而實質(zhì)相同。至于伏氣的部位，前人認(rèn)為有伏于肌膚的，有伏于肌骨的，也有認(rèn)為伏于少陰和三焦的，因而以為伏氣外出的途徑有少陽、陽明、少陰以及血分明分之異，但春溫里證的治療又與風(fēng)溫相同，同樣根據(jù)辨證施治：這里說明了溫病運(yùn)用三焦和衛(wèi)氣營血的辨證方法后，新感和伏氣的區(qū)別已經(jīng)失去現(xiàn)實意義。況且無淪伏氣自發(fā)，或由新感引起，或者引用現(xiàn)代語言說成是潛伏期，總之伏藏一個季度而又不確定伏藏的部位，是很難說通的。因此我的初意見：伏氣這名詞在目前已無存在的必要，但是應(yīng)當(dāng)承認(rèn)伏氣學(xué)說在歷史上推動了溫病的發(fā)展，這是一個認(rèn)識的過程。另一方面，涯病網(wǎng)于外盛病的范隨，就應(yīng)該以新感為是，但由于其他內(nèi)在因狀，可能使新感溫形的發(fā)病產(chǎn)生特殊的變化。《內(nèi)經(jīng)》上指出“藏于特者，春不病溫”，這里所說的精是指人身的精氣，精氣的虛弱便是發(fā)病的內(nèi)因?！都t廣溫?zé)嵴摗分赋觯瑴夭∮小八膿p”和“四不足”，四損是大癆、大欲、大病、久病，四不足是氣、血，陰、陽四者有虧。認(rèn)為四損由于人事，四不足由于天稟；四損是指暫時的，四不足是指平素的。如果在四損和四不足的情況下感受溫邪，往往因正虛而邪入愈深，邪深入而傳化難出，治法的次序與一般有所不同。王孟英也說過，小兒過于保養(yǎng)，得溫病后容易出現(xiàn)內(nèi)熱。我意味著這些說法都與伏氣的含義有關(guān)。臨床證明，新感溫病的患者，假如內(nèi)熱素重，或陰分素虛的，化熱多速，很早即見里證，相近于所謂伏氣溫病。為此，伏氣的名詞可廢，而伏氣的含義以及前人治療伏氣的經(jīng)驗，仍須重視，而且有加以整理總結(jié)的必要。
3.溫病名稱的調(diào)整 溫病的名稱極為復(fù)雜，除溫病本身有風(fēng)溫、春溫、暑溫、秋溫、冬溫、濕溫、溫疫、溫毒、溫瘧外，還有伏暑、秋燥等，都列于溫病之內(nèi)。我認(rèn)為需要調(diào)整，也有必要加以解釋，只有正名以后才能適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行刪并。①春溫，溫為春之氣，溫病的發(fā)生多在春季，《內(nèi)經(jīng)》上明白指出“先夏至日為病溫”，說明春溫是春季的一種時病，但受“冬傷于寒”的影響，多把它當(dāng)作伏氣溫病。②風(fēng)溫，即春令的新感溫病，葉天士所謂“風(fēng)溫者，春月受風(fēng)，其氣已溫”，實際上是正式的春溫。因為過去已將春溫認(rèn)作伏氣，故在新感方面不能不另立風(fēng)溫的名稱來區(qū)別。③暑溫，即夏季的溫病。因暑兼濕熱，故暑之偏于熱的為暑溫，暑之偏于濕的為濕溫，與一般溫病略有不同。④秋溫，即秋季的新感溫病。⑤冬溫，即冬季的新感溫病，常因時氣溫暖引發(fā)，⑥濕溫，系溫邪挾濕的證候。⑦溫疫，系時疫中國于熱性者。⑧溫毒，系風(fēng)溫證局部出現(xiàn)紅腫熱痛證候大頭給鲼縮“等。⑨溫瘧，指溫邪形成的瘧疾。@狀裝，指裂泡之發(fā)于秋季者，實際上即秋溫挾濕的候。①秋燥，指秋季燥熱的證候，實與溫病無關(guān)。假如這樣解釋是正確的，那么我的意見，在解決新感與伏氣問題后，春溫、風(fēng)溫、秋濕、秋溫、冬溫均可統(tǒng)起來，濕溫、溫疫、溫毒可以保存，伏暑，秋燥應(yīng)屬暑病、燥病范圍，溫瘧應(yīng)屬瘧疾范圍。前人認(rèn)識到這些都屬外感熱性病，但在分類方法上尚有間題。倘然將傷寒和溫病統(tǒng)一起來，再把溫病系統(tǒng)化起來，再羅列暑證、秋燥、疫癘等，便是完整的中醫(yī)外感病學(xué)。關(guān)于溫病系統(tǒng)化問題，《重訂廣溫?zé)嵴摗防锸紫戎赋觥罢摐責(zé)嵛宸N辨法”，接著“論溫?zé)岜咀C療法”、“論溫?zé)峒孀C療法”和“論溫?zé)釆A證療法”。他所說的本證，即單純的溫邪發(fā)病及其傳變的證侯，兼證即兼風(fēng)、兼濕、兼毒，夾證即夾痰水、夾蓄血、夾脾虛腎虛等。這樣寫法，既能了解全面，又能分別主次，從學(xué)術(shù)思想來說，是比較進(jìn)步的。
4.病毒問題外感疾病中有很多屬于傳染性，因此前人極其重視病毒，有風(fēng)毒、寒毒、濕毒等名稱，在溫病里更為突出。不僅理論上如《千金要方》、《外臺秘要》等提出了很多溫毒熱毒和溫病陰陽毒的證治，后來劉河間、朱丹溪等將發(fā)斑癮疹稱為溫毒發(fā)斑和疹毒。不僅方劑里如清瘟敗毒飲、普濟(jì)消毒飲、甘露消毒丹等明確的指出了病毒，即在常用藥物里如銀花、連翹、黃連、黃芩、犀角、玄參之類，都說有解毒的作用。如果允許這樣說，那么在研究溫病的時候，對于病毒也是一個重要的問題。因為假如溫病由于某種病毒適應(yīng)于溫暖氣候而滋長發(fā)病，便是病毒為主因，溫邪為誘因，關(guān)系到因果顛倒問題。當(dāng)然，這不是說所有溫病都有病毒，正如傷風(fēng)感冒有因病毒流行傳染，也有因冷熱氣候突變使人體不能適應(yīng)引起的。我的意思是前人認(rèn)識到外感病中有病毒存在，可是沒有確切的說明，這可能與歷史條件有關(guān)。今天我們有了條件，值得注意這問題的深入研究了。
小結(jié)
綜上所述，第一部分里提出了風(fēng)溫為綱，以溫邪挾濕的濕溫和局部疾患溫毒等為次，從而指出了一般性的和特殊性的治療法則。第二部分提出了傷寒和溫病、新感和伏氣以及溫病名稱和病毒等問題，以期進(jìn)一步整理提高。所有這些，都是我個人的一得之愚，大家已經(jīng)學(xué)習(xí)了溫病，愿意提作商討的資料。
(1963年2月對北京中醫(yī)學(xué)院高年級的講稿，其中第一部分是1957年4月對上海中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)研究班的講稿，作了一些補(bǔ)充)
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