溫病學(xué)是研究溫病發(fā)生發(fā)展規(guī)律及其診治和預(yù)防方法的一門臨床學(xué)科。溫病學(xué)屬于中醫(yī)學(xué)主干學(xué)科之一，在中醫(yī)學(xué)中占有極為重要的地位。一般稱溫病學(xué)為經(jīng)典學(xué)科，其《溫?zé)嵴摗坊颉稖夭l辨》與《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》并稱為四大經(jīng)典著作，溫病學(xué)的基礎(chǔ)理論(例如衛(wèi)氣營血學(xué)說、三焦學(xué)說)及其獨特的治療方法是其他臨床學(xué)科的基礎(chǔ)。歷來認(rèn)為溫病學(xué)是學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)所必修之課程。
一、溫病學(xué)在傳染病治療中的學(xué)術(shù)地位
溫病學(xué)有著廣泛的實用性。目前全球范圍氣候變暖，大氣污染伎(如廢氣、放射性塵埃等)，人口遷徙流動，工作及精神過度緊張等因素，導(dǎo)致人體免疫功能下降，感染機(jī)會增多及傳染病的發(fā)生與流行。感染已經(jīng)成為當(dāng)今臨床醫(yī)學(xué)一大棘手難題?？股匮兄瞥晒?，拯救了難以計數(shù)患者的生命，功不可沒。抗生素抗菌有效，應(yīng)用愈廣愈濫，細(xì)菌因而產(chǎn)生了耐藥性。目前不少感染性疾病應(yīng)用抗生素治療效果不佳甚至失去作用，正是濫用抗生素的結(jié)果。國際社會不少醫(yī)學(xué)權(quán)威一再警告：細(xì)菌耐藥性的獲得及增強(qiáng)，正與抗生素的研制、生產(chǎn)相競爭?，F(xiàn)已表明，細(xì)菌耐藥性的獲得、嚴(yán)重超過了抗生素的研制與生產(chǎn)與再過若干年有可能回到抗生素問世前那種困境。傳染病在世界范圍內(nèi)時有發(fā)生與流行，過去認(rèn)為被消滅、控制的一些傳染病“死灰復(fù)燃”，還出現(xiàn)了從沒有過的新的傳染病。世界衛(wèi)生組織1996年5月20日警告說，每年造成1700萬人口死亡的傳染病是人類所面臨的最大威脅。該組織在其年度報告中說，1999年全球共有5190萬人死亡，而傳染病造成的死亡就有1760萬例，其中包括呼吸系統(tǒng)疾病、肺炎、瘧疾、乙型肝炎、艾滋病和麻疹等。報告說，由于一些看起來已經(jīng)滅絕的疾病死灰復(fù)燃，還有一些疾病獲得了抗藥能力，以及新的不治之癥不斷出現(xiàn)，致使傳染病的控制工作越來越困難。因此，對感染性疾病、傳染病的防治，溫病學(xué)責(zé)無旁貸?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的許多有識之士，已將目光轉(zhuǎn)移至所謂“替代醫(yī)學(xué)”方面，特別是希望從中醫(yī)中藥中尋求有效治法。臨床上內(nèi)、外、婦、兒各科感染，與溫病學(xué)密切相關(guān)，應(yīng)用溫病學(xué)理論指導(dǎo)治療均可取得療效，例如溫病解表法、清氣法用于呼吸道感染，清熱祛濕法用于胃腸道感染(如幽門螺桿菌感染)，淡滲清利法用于泌尿道感染，和解法用于膽道感染等。溫病學(xué)獨特的治療方法、方藥還用于內(nèi)科非感染性疾病的治療，例如開竅法用于冠心病，通下法用于急腹癥，涼血化瘀法用于婦科熱入血室等。養(yǎng)陰法在扶助正氣，補(bǔ)充微量元素(三甲復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠含鈣、鎂、銅、鋅等)，提高免疫功能方面都有明顯作用，此外許多臨床工作者對一些難治性疾病的治療從溫病學(xué)中得到啟發(fā)，例如將系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、白血病、艾滋病等，列為“伏氣溫病”范圍，應(yīng)用伏氣理論指導(dǎo)治療可得到一定程度的緩解。不一一列舉。由此可見溫病學(xué)在中醫(yī)學(xué)中所居地位。
二、溫病的辨證
溫病辨證是以衛(wèi)氣營血和三焦辨證理論為指導(dǎo)的。前人在長期的臨床實踐中，逐步體會到：溫邪侵犯人體發(fā)病后的病理變化，主要表現(xiàn)為衛(wèi)氣營血和三焦所屬臟腑的功能失調(diào)和實質(zhì)損害。由于人體衛(wèi)氣營血和三焦臟腑各有特定的生理功能，因此發(fā)生病理變化后的臨床表現(xiàn)亦各有異。臨床上只要掌握了這些證侯特點，就能正確地進(jìn)行辨證施治。
1、衛(wèi)氣營血辨證
衛(wèi)氣營血辨證理論是清代溫病學(xué)家葉天士創(chuàng)立的。他根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》及前人有關(guān)營衛(wèi)氣血方面的論述，結(jié)合自己的實踐體會，對溫病的病理變化及其證候類型作出了理論性的概括，用以指導(dǎo)溫病的辨證施治。
?。?）衛(wèi)氣營血的證候與病理
①衛(wèi)分證 衛(wèi)分證是指溫邪初犯人體肌表，導(dǎo)致衛(wèi)氣功能失調(diào)而引起的一個證候類型。其臨床特點是：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，無汗或少汗?？人裕诳?，苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)等。其中以發(fā)熱與惡寒并見，口微渴為衛(wèi)分證的辨證要點。
衛(wèi)氣是人體陽氣之一，主要敷布于人的體表，能溫養(yǎng)肌膚，有抵御外邪的侵襲和驅(qū)邪外出的作用。它內(nèi)與肺氣相通，外司毛孔、汗腺的開合。溫病初起，溫邪由上而受，一般先犯肺衛(wèi)，因肺與皮毛相合，故病變部位以表為主，衛(wèi)分首當(dāng)其沖。衛(wèi)氣與邪相抗?fàn)?，必引起發(fā)熱，衛(wèi)氣與病邪抗?fàn)?，衛(wèi)陽被邪所遏，肌膚失卻溫養(yǎng)則惡寒。又因?qū)贉匦盀榛?，故多表現(xiàn)為寒輕熱重。邪在肌表，衛(wèi)氣郁阻，皮毛開合失司，則無汗或少汗。頭為諸陽之會，溫邪襲表，陽熱上擾清空，且衛(wèi)氣郁阻，經(jīng)氣不利，則頭部作痛。衛(wèi)氣郁阻、肺氣失宣而咳嗽。溫?zé)嶂耙讉蛞?，則可見口渴。熱郁于表則舌邊尖紅而苔白，脈象多見浮數(shù)。所以衛(wèi)分證的病理特點是：溫邪襲表、肺衛(wèi)失宣。
邪在衛(wèi)分為病變之最淺層，一般病變程度較輕，持續(xù)時間較短，如治療準(zhǔn)確、及時，邪可從表而解。若感邪過重，或治不及時，則邪傳氣分而病勢進(jìn)一步發(fā)展。也可由于心陰素虛，或感邪較重，或失治
?、跉夥肿C 氣分證是指病邪入里，影響人體氣的生理功能所產(chǎn)生的一類病變。
由于病變的所在部位有在胃、脾、腸、膽、胸膈等不同，其證候表現(xiàn)也各有區(qū)別。其中以熱盛陽明較為常見。其臨床特點是：身體壯熱，不惡寒，但惡熱，汗多，渴欲冷飲，舌苔黃燥，脈洪大等。熱在氣分一般都以但發(fā)熱不惡寒，口渴，苔黃為辨證要點。
氣是人體賴以生活的物質(zhì)之一，是臟腑百骸活動力量的基礎(chǔ)，又是人身整體的防御機(jī)能，《內(nèi)經(jīng)》形容它如霧露一樣地灌溉全身，有“熏膚、充身、澤毛”的作用。邪在衛(wèi)分不解，勢必向里傳變而進(jìn)入氣分，可直接影響氣機(jī)的正常功能。如邪入陽明氣分，由于正邪劇烈抗?fàn)?，必然引起發(fā)熱加重，且邪在里而不在表，故此時多表現(xiàn)為不惡寒而但惡熱。里熱蒸騰而津液受傷，每引起汗出量多，大渴引飲，且多渴喜涼飲。氣分熱盛則苔必由白轉(zhuǎn)黃，脈必洪大有力。就熱盛陽明而論，其病理特點主要是：邪盛而正氣抗御力亦較強(qiáng)。正邪斗爭劇烈，熱盛而致津液耗損。
氣分病變較衛(wèi)分深入了一層，持續(xù)時間也較長，病情一般較重。然而這時正氣未衰，抗邪有力，如治療及時，治法恰當(dāng)，就可使邪去病愈。否則，邪盛正傷則可內(nèi)陷營血分。于此必須明確，上述陽明熱盛僅是邪在氣分的一種證候，凡病邪由表入里而未入營動血的一切病證，皆屬氣分范圍。
?、蹱I分證 營分證是指熱邪深入，劫灼營陰、擾亂心神而產(chǎn)生的一個證候類型。其臨床表現(xiàn)是：身熱夜甚，口干但不甚渴飲，心煩不寐，時有譫語，斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳，脈象細(xì)數(shù)等。其中以身熱夜甚，心煩譫語，舌質(zhì)紅絳為邪入營分的辨證要點。
水谷之精氣，其清者為營，流注脈中，化以為血，有營運營養(yǎng)物質(zhì)、和調(diào)五臟、灑陳六腑、貫輸全身、平衡陰陽、增強(qiáng)人體抵抗力等功能。熱邪在氣分不得清泄，則津灼正虧，致進(jìn)入營分；或因營陰素虛，邪由肺衛(wèi)而內(nèi)陷入營；或體內(nèi)熱邪郁伏，暗耗營陰而病發(fā)于營。熱陷營分致直接灼傷陰液，則身熱夜甚而脈細(xì)數(shù)。營熱蒸騰則口干不甚渴飲而舌質(zhì)紅繹。營為血之清者，與脈相貫，營熱及血，熱竄血絡(luò)則斑疹隱隱。營氣通于心，心主神明，熱擾心神則神識異常，輕者心煩不寐，重者譫語、神昏。因此，營分證總的病理特點是：營分熱盛，熱損營陰，心神被擾。
營分病變較氣分證為深，較血分為淺。由于它有外轉(zhuǎn)出氣分或內(nèi)入血分之機(jī)，故治之得法，則可外出氣分而邪退病減；反之則深入血分而病轉(zhuǎn)危重。
?、苎肿C 血分證是指熱邪深入，引起耗血動血之變而產(chǎn)生的一種證候。其臨床特點是：身熱，躁擾不安、或神昏譫狂、舌質(zhì)深絳，吐血、衄血、便血、溺血，斑疹密布等。其中以舌質(zhì)深絳，斑疹及出血見癥為血分證的辨證要點。
血為營氣所化，是人體主要的陰液之一，它運行脈中，周流全身，有輸氣布津、營養(yǎng)五臟六腑肢體百骸的功能。營分熱邪未能及時透轉(zhuǎn)出氣而久留不解，必進(jìn)而深陷入血分；或衛(wèi)、氣之邪未解，亦可能徑入血分。熱邪入血，對所病臟腑、經(jīng)絡(luò)造成嚴(yán)重的病理損害。它除了使原有營分病變加重外，一方面由于熱毒過盛，加重對血絡(luò)的損傷而迫血妄行，溢于內(nèi)外，血從口、鼻、二便而出或發(fā)為斑疹，另一方面，熱邪耗血，血熱相搏，形成脈絡(luò)內(nèi)廣泛瘀結(jié)，以致營運障礙，氣血阻滯而熱瘀交緒。心主血藏神，熱邪入血，擾亂心神則身熱、躁擾不安，甚則神昏譫語。因此，血分證總的病理特點是：熱甚迫血，熱瘀交結(jié)。
病人血分為病變的最深層，多見于溫病的極期、后期，病多危重。如邪勢不減，正氣大衰，則病情可迅速惡化；如經(jīng)過積極恰當(dāng)?shù)闹委?，邪勢漸減正氣得復(fù)，則病情緩解而可逐步趨向恢復(fù)。
(2)衛(wèi)氣營血證候的病位淺深和相互傳變
人體衛(wèi)氣營血四者之間有著不可分割的密切關(guān)系。衛(wèi)與氣以軀體臟腑生理功能活動為主，營與血是營養(yǎng)全身的物質(zhì)，故衛(wèi)、氣屬陽，營、血屬陰。衛(wèi)與氣雖同是指功能活動，但其作用范圍有表里之分，衛(wèi)主表而氣主里，故衛(wèi)是氣的淺層。營與血局源于水谷之精微，但二者有區(qū)別，營為血中之氣，故營為血之淺層。葉天士說：“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”。就是從衛(wèi)氣營血的生理、病理方面，概括了溫病病邪入侵的淺深層次、病變證情輕重及其相互傳變。總的來說，病在衛(wèi)分淺于氣分，而病在血分則深于營分。具體說，邪在衛(wèi)分，病位最淺，屬表證，持續(xù)時間較短，病情最輕；邪在氣分為病已入里，邪勢轉(zhuǎn)盛，病位深入一層，其病變多影響臟腑的功能活動，病情較邪在衛(wèi)分為重，但此時正氣尚盛，抗御力量較強(qiáng)，如治療及時，每易驅(qū)邪外出，使疾病趨向好轉(zhuǎn)或痊愈；邪熱深入營分、血分，不僅營血耗傷，而且心神亦受影響，病情最為深重。
衛(wèi)氣營血這種淺深輕重的四個層次的變化，一般可作為疾病發(fā)展過程的傳變順序。因為溫邪多從衛(wèi)分開始，而后向里傳變，即由衛(wèi)到氣，進(jìn)而內(nèi)陷營血，這種發(fā)展變化，為溫病傳變的一般規(guī)律。但由于感邪性質(zhì)有差異，病人體質(zhì)有強(qiáng)弱，治療是否及時恰當(dāng)，所以上述傳變規(guī)律也不是固定不變的。在臨床上有不傳和特殊傳變兩種情況，所謂不傳，是指邪犯衛(wèi)分，經(jīng)治療后邪從外解而病愈；所謂特殊傳變是指病發(fā)于里，即開始就見氣分或營血分病變，而后轉(zhuǎn)出氣分，逐漸趨向好轉(zhuǎn)，痊愈。這種初起即見里證的病，往往反復(fù)性大，病情較重。此外，也有氣分未罷而內(nèi)陷營血者，有衛(wèi)氣同病者，更有外透而復(fù)內(nèi)陷者。這是溫病病程發(fā)展特殊傳變中的又一些不同形式。
要掌握溫病的發(fā)展變化規(guī)律，關(guān)鍵是要抓住衛(wèi)氣營血各個階段的證候特點。認(rèn)清這些證候特點，不但可以明確掌握其病變部位的淺深，病機(jī)變化的出入傳變，而且隨之即可決定準(zhǔn)確的治療方法。葉天士所說的：在衛(wèi)汗之，到氣清氣，入營透熱轉(zhuǎn)氣，入血涼血散血，就是針對衛(wèi)氣營血病變所確立的治則。
2、三焦辨證
三焦辨證為吳鞠通所倡論。他依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》對三焦部位的論說，并結(jié)合他自己對溫病實踐的體會，用三焦以闡述溫邪在病變過程中由上及下、由淺及深所引起各種病證的發(fā)展變化規(guī)律，并用以說明病邪所犯臟腑的病理變化及其證候特點，作為指導(dǎo)溫病臨床辨證論治的依據(jù)。
(1)三焦的證候與病理
①邪在上焦 邪在上焦包括手太陰肺與手厥陰心包的病變，邪在于肺，多為疾病的初起階段。
吳鞠通說：“太陰之為病，脈不緩不緊而動數(shù)，或兩寸獨大，尺膚熱，頭痛．微惡風(fēng)寒，身熱自汗，口渴，或不渴而咳，午后熱甚?！睖匦坝煽诒嵌耄菤馔ㄓ诜?，肺與皮毛相合而統(tǒng)衛(wèi)氣，邪侵于肺，外則衛(wèi)氣郁阻，內(nèi)則肺氣不宣，因而出現(xiàn)上述見證。如表邪入里，邪熱壅肺，肺氣郁閉，則見身熱，汗出，口渴，咳嗽，氣喘，苔黃，脈數(shù)等癥。如肺衛(wèi)之邪不解，內(nèi)陷心包，機(jī)竅阻閉，是為逆?zhèn)餍陌?，則見舌質(zhì)紅絳，神昏譫語或昏憒不語，舌蹇肢厥等癥。前二者病變重心在肺，后者則在心包絡(luò)，病情較為危重。
②邪在中焦 邪入中焦為病的中期或極期階段。病變部位包括足陽明胃、手陽明太腸、足太陰脾等。
病至中焦，邪熱熾盛，多表現(xiàn)為陽明氣分熱實之證。吳鞠通說；“面目俱赤，語聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，小便澀，舌苔老黃，甚則黑有芒刺，但惡熱，不惡寒，日晡益甚者，傳至中焦，陽明溫病也。脈浮洪躁甚者，白虎湯主之；脈沉數(shù)有力，甚則脈體反小而實者。大承氣湯主之。”可見溫邪傳入陽明，或為無形熱盛熏蒸于外，或為有形熱結(jié)腑氣不通。濕熱病邪犯于脾，氣機(jī)痹阻，多為濕溫病癥。因脾為濕土之臟，主運化水濕，故濕熱病邪易侵犯于脾，癥見身熱不揚，有汗不解，胸脘痞悶，泛惡欲嘔，身重肢倦，便溏尿濁，苔白膩，脈濡緩等。隨著病程的進(jìn)展，濕郁化熱則熱象可逐漸明顯，甚則化燥化火。
脾胃居中土，為萬物所歸，當(dāng)病邪在中焦時，病勢雖盛而人體抗御之力未衰，如治之合法，可使病不再傳變而愈。
③邪在下焦 邪入下焦，為病之末期階段，病變部位包括足厥陰肝和足少陰腎。
腎為水臟，主藏陰精。邪熱久留不退，耗損腎陰，則可見身熱顴紅，手足心熱甚于手足背，口燥咽干，脈虛神倦，或心煩不寐等癥。肝為風(fēng)木之臟，賴腎水以滋養(yǎng)，如腎陰被耗，水不涵木，肝失所養(yǎng)則虛風(fēng)內(nèi)動，乃見手指蠕動，甚或瘛樅，神倦，肢厥，心中憺憺大動，舌干絳而痿，脈虛弱等癥。溫邪最易傷陰耗液，所以溫病傳入下焦，多為肝腎陰虛之候。此時，邪勢雖衰而正氣大傷，所以本階段病變多屬邪少虛多之候。
(2)三焦的病程階段和相互傳變
三焦所屬臟腑的病理變化和證候表現(xiàn)，也標(biāo)志著溫病發(fā)展過程的不同階段。陰肺的病變多為溫?zé)岵〉某跗陔A段，中焦足陽明胃的病變，多為極期階段；下焦是足少陰腎、足厥陰肝的病變，多為末期階段。所以說“始上焦，終下焦”。但這是僅就一般病發(fā)于表的溫病而言。由于病邪的性質(zhì)不一，其發(fā)病初起，不一定皆始于手太陰肺經(jīng)，如濕溫初起，病變重心就在足太陰脾，而稍兼邪郁肌表；暑溫發(fā)病即可見中焦陽明病證。另如暑風(fēng)、暑厥，病一開始即呈足厥陰肝、手厥陰心包見證。正如王孟英所說：“夫溫?zé)峋咳拐?，非謂病必上焦始，而漸及于中下也。伏氣自內(nèi)而發(fā)，則病起于下者有之，胃為藏垢納污之所，濕溫疫毒，病起于中者有之，暑邪挾濕者，亦犯中焦。又暑屬火，而心為火臟，同氣相求，邪極易犯，雖始上焦，亦不能必其在手太陰一經(jīng)也?！彼躁P(guān)于三焦的病程階段，應(yīng)根據(jù)每一具體疾病而分別看待。
三焦所屬臟腑的證候傳變，一般多由上焦手太陰肺開始，可向中焦陽明傳變，致胃熱亢盛或熱結(jié)腸腑，亦可傳入心包；中焦病不愈，則多傳入下焦肝腎。正如吳氏所說：“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃。肺病逆?zhèn)?，則為心包；上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也，始上焦，終下焦。”這是一般的傳變情況，但并不是固定不變的，在傳變過程中，有上焦證未罷而又見中焦證的，亦有中焦證未除而又出現(xiàn)下焦證的。
(3)衛(wèi)氣營血辨證與三焦辨證的區(qū)別及聯(lián)系
衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證的病理變化和證候表現(xiàn)，既如上述，據(jù)此可以看出二者在具體內(nèi)容上，既有所區(qū)別，又有所聯(lián)系。如上焦手太陰肺衛(wèi)的病變，相當(dāng)于邪在衛(wèi)分，熱壅于肺而無表證的，則屬氣分范圍；上焦熱入心包的病變，雖可歸屬在營分范圍，但其病理變化及癥狀表現(xiàn)與熱入營分者不盡一致，前者主要是邪熱煉痰內(nèi)閉心竅，后者主要是熱損營陰而心神被擾；中焦足陽明胃和足太陰脾的病變雖都屬氣分范圍，但邪在氣分者不都限于中焦病變，凡邪不在表而未入營血的病證都屬氣分病變范圍；下焦肝腎的病變和邪在血分，其證候表現(xiàn)則有顯然區(qū)別，前者是熱傷肝腎之陰，其證屬虛，后者病變不限于下焦，以熱迫血溢為主，其證屬實中有虛之候，衛(wèi)氣營血辨證與三焦辨證都是用以分析溫病病理變化、明確病變部位、掌握病勢輕重、認(rèn)識病情傳變、歸納證候類型，從而確立治療方法的理論概括。因此，兩者在很大程度上有其共同之處，是經(jīng)緯相依，相輔而行的。在臨床運用時，必須把兩者有機(jī)結(jié)合起來，才能更全面地指導(dǎo)溫病的辨證論治。
《 溫病條辨》之上焦
一、溫病者：有風(fēng)溫、有溫?zé)?、有溫疫、有溫毒、有暑溫、有濕溫、有秋燥、有冬溫、有溫瘧?/span>
此九條,見于王叔和《傷寒例》中居多,叔和又牽引《難經(jīng)》之文以神其說。按時推病,實有是證,叔和治病時,亦實遇是證。但叔和不能別立治法,而敘于《傷寒例》中,實屬蒙混,以《傷寒論》為治外感之妙法,遂將一切外感悉收入傷寒例中,而悉以治傷寒之法治之。后人亦不能打破此關(guān),因仍茍簡,千余年來,貽患無窮,皆叔和之作俑,無怪見駁于方有執(zhí)、喻嘉言諸公也。然諸公雖駁叔和,亦未曾另立方法,喻氏雖立治法,仍不能脫卻傷寒圈子,弊與叔和無二,以致后人無所遵依。本論詳加考核,準(zhǔn)古酌今,細(xì)立治法,除傷寒宗仲景法外,俾四時雜感,朗若列眉,未始非叔和有以肇其端,東垣、河間、安道、又可、嘉言、天士宏其議,而瑭得以善其后也。風(fēng)溫者,初春陽氣始開,厥陰行令,風(fēng)夾溫也。溫?zé)嵴?春末夏初,陽氣弛張,溫盛為熱也。溫疫者,厲氣流行,多兼穢濁,家家如是,若役使然也。溫毒者,諸溫夾毒,穢濁太甚也。暑溫者,正夏之時,暑病之偏于熱者也。濕溫者,長夏初秋,濕中生熱,即暑病之偏于濕者也。秋燥者,秋金燥烈之也。冬溫者,冬應(yīng)寒而反溫,陽不潛藏,民病溫也。溫瘧者,陰氣先傷,又因于暑,陽氣獨發(fā)也。按諸家論溫,有顧此失彼之病,故是編首揭諸溫之大綱,而名其書曰《溫病條辨》。
二、凡溫病者,始于上焦,在手太陰。
傷寒由毛竅而入,自下而上,始足太陽。足太陽膀胱屬水,寒即水之氣,同類相從,故病始于此。古來但言膀胱主表,殆末盡其義,肺者,皮毛之合也,獨不主表乎!治法必以仲景六經(jīng)次傳為祖法。溫病由口鼻而入,自上而下,鼻通于肺,始手太陰。太陰金也,溫者火之氣,風(fēng)者火之母,火未有不克金者,故病始于此,必從河間三焦定論。再寒為陰邪,雖《傷寒論》中亦言中風(fēng),此風(fēng)從西北方來,乃觱發(fā)之寒風(fēng)也,最善收引,陰盛必傷陽,故首郁遏太陽經(jīng)中之陽氣,而為頭痛身熱等證。太陽陽腑也,傷寒陰邪也,陰盛傷人之陽也。溫為陽邪,此論中亦言傷風(fēng),此風(fēng)從東方來,乃解凍之溫風(fēng)也,最善發(fā)泄,陽盛必傷陰,故首郁遏太陰經(jīng)中之陰氣,而為咳嗽自汗口渴頭痛身熱尺熱等證。太陰陰臟也,溫?zé)彡栃耙?陽盛傷人之陰也。陰陽兩大法門之辨,可療然于心目間矣。夫大明生于東,月生于西,舉凡萬物,莫不由此少陽、少陰之氣以為生成,故萬物皆可名之曰東西。人乃萬物之統(tǒng)領(lǐng)也,得東西之氣最全,乃與天地東西之氣相應(yīng)。其病也,亦不能不與天地東西之氣相應(yīng)。東西者,陰陽之逆路也。由東而往,為木、為風(fēng)、為濕、為火、為熱,濕土居中,與火交而成暑,火也者,南也。由西而往,為金、為燥、為水、為寒,水也者,北也。水火者,陰陽之征兆也；南北者,陰陽之極致也。天地運行此陰陽以化生萬物,故曰天之無恩而大恩生。天地運行之陰陽和平,人生之陰陽亦和平,安有所謂病也哉!天地與人之陰陽,一有所偏,即為病也。偏之淺者病淺,偏之深者病深；偏于火者病溫、病熱,偏于水者病清、病寒,此水火兩大法門之辨,醫(yī)者不可不知。燭其為水之病也,而溫之熱之。燭其為火之病也,而涼之寒之,各救其偏,以抵于平和而已,非如鑒之空,一塵不染,如衡之平,毫無倚著,不能暗合道妙,豈可各立門戶,專主于寒熱溫涼一家之論而已哉!瑭因辨寒病之原于水,溫病之原于火也,而并及之。
三、太陰之為病,脈不緩不緊,而動數(shù)或兩寸獨大,尺膚熱、頭痛、微惡風(fēng)寒、身熱自汗、口渴或不渴,而咳午后熱甚者,名曰溫病。
不緩,則非太陽中風(fēng)矣；不緊,則非太陽傷寒矣。動數(shù)者,風(fēng)火相煽之象,經(jīng)謂之躁；兩寸獨大,火克金也。尺膚熱,尺部肌膚熱甚,火反克水也。頭痛、惡風(fēng)寒、身熱自汗,與太陽中風(fēng)無異,此處最足以相混,于何辨之?于脈動數(shù)不緩不緊,證有或渴、或咳、尺熱,午后熱甚辨之。太陽頭痛,風(fēng)寒之邪,循太陽經(jīng)上至頭與項,而項強(qiáng)頭痛也。太陰之頭痛,肺主天氣,天氣郁,則頭亦痛也,且春氣在頭,又火炎上也。吳又可謂浮泛太陽經(jīng)者,臆說也。傷寒之惡寒,太陽屬寒水而主表,故惡風(fēng)寒。溫病之惡寒,肺合皮毛而亦主表,故亦惡風(fēng)寒也。太陽病則周身之陽氣郁,故身熱；肺主化氣,肺病不能化氣,氣郁則身亦熱也。太陽自汗,風(fēng)疏衛(wèi)也；太陰自汗,皮毛開也,肺亦主衛(wèi)?？?火克金也?？?肺氣郁也。午后熱甚,濁邪歸下,又火旺時也,又陰受火克之象也。
四、太陰風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、冬?初起惡風(fēng)寒者,桂枝湯主之；但熱不惡寒而渴者,辛涼平劑銀翹散主之。溫毒、暑溫、濕溫、溫瘧,不在此例。
按仲景《傷寒論》原文,太陽病,但惡熱不惡寒而渴者,名曰溫病,桂枝湯主之。蓋溫病忌汗,最喜解肌,桂枝本為解肌,且桂枝芳香化濁,芍藥收陰斂液,甘草敗毒和中,姜棗調(diào)和營衛(wèi),溫病初起,原可用之。此處卻變易前法,惡風(fēng)寒者,主以桂枝,不惡風(fēng)寒,主以辛涼者,非敢擅違古訓(xùn)也。仲景所云不惡風(fēng)寒者,非全不惡風(fēng)寒也,其先亦惡風(fēng)寒,迨既熱之后,乃不惡風(fēng)寒耳。古文簡、質(zhì),且對太陽中風(fēng)熱時亦惡風(fēng)寒言之,故不暇詳耳。蓋寒水之病,冬氣也,非辛溫春夏之氣,不足以解之,雖曰溫病,既惡風(fēng)寒,明是溫自內(nèi)發(fā),風(fēng)寒從外博,成內(nèi)熱外寒之證,故仍舊用桂枝辛溫解肌法,俾得微汗,而寒熱之邪皆解矣。溫?zé)嶂?春夏氣也。不惡風(fēng)寒,則不兼寒風(fēng)可知,此非辛涼秋金之氣,不足以解之。桂枝辛溫,以之治溫,是以火濟(jì)火也,故改從內(nèi)經(jīng)“風(fēng)淫于內(nèi),治以辛涼,佐以苦甘”法。
桂枝湯方 桂枝六錢、芍藥三錢炒、炙甘草二錢、生姜三片、大棗二枚去核。煎法服法,必如《傷寒論》原文而后可,不然,不惟失桂枝湯之妙,反生他變,病必不除。汪按：麻黃、桂枝,即系肺藥,故傳足不傳手,前人多不以為然,但人之經(jīng)絡(luò)相通,而天之感氣則異,故治法不同也。
辛涼平劑銀翹散方 連翹一兩、銀花一兩、苦桔梗六錢、薄荷六錢、竹葉四錢、生甘草五錢、芥穗四錢、淡豆豉五錢、牛蒡子六錢。杵為散,每服六錢,鮮葦根湯煎,香氣大出,即取服,勿過煎。肺藥取輕清,過煎則味厚而入中焦矣。病重者,約二時一服,日三服,夜一服,輕者三時一服,日二服,夜一服；病不解者,作再服。蓋肺位最高,藥過重,則過病所,少用又有病重藥輕之患,故從普濟(jì)消毒飲,時時輕揚法。今人亦間有用辛涼法者,多不見效,蓋病大藥輕之故,一不見效,遂改弦易轍,轉(zhuǎn)去轉(zhuǎn)遠(yuǎn),即不更張,緩緩延至數(shù)日后,必成中下焦證矣。胸膈悶者,加藿香三錢,郁金三錢,護(hù)膻中；渴甚者加花粉；項腫咽痛者,加馬勃、元參；衄者,去芥穗、豆豉,加白茅根三錢,側(cè)柏炭三錢,梔子炭三錢；咳者加杏仁利肺氣；二、三日病猶在肺,熱漸入里,加細(xì)生地、麥冬保津液；再不解,或小便短者,加知母、黃芩、梔子之苦寒,與麥、地之甘寒,合化陰氣,而治熱淫所勝。
五、太陰溫病,惡風(fēng)寒,服桂枝湯已,惡寒解,余病不解者,銀翹散主之；余證悉減者,減其制。
太陰溫病,總上條所舉而言也。惡寒已解,是全無風(fēng)寒,止余溫病,即禁辛溫法,改從辛涼。減其制者,減銀翹散之制也。
六、太陰風(fēng)溫,但咳,身不甚熱,微渴者,辛涼輕劑,桑菊飲主之。
咳,絡(luò)熱傷肺絡(luò)也。身不甚熱,病不重也。渴而微,熱不甚也。恐病輕藥重,故另立輕劑方。
辛涼輕劑桑菊飲方 杏仁二錢、連翹一錢五分、薄荷八分、桑葉二錢五分、菊花一錢、苦梗二錢、甘草八分、葦根二錢。水二杯,煮取一杯,日二服。二三日不解,氣粗似喘,燥在氣分者,加石膏、知母；舌絳,暮熱,甚燥,邪初入營,加元參二錢,犀角一錢；在血分者,去薄荷、葦根,加細(xì)生地、麥冬、玉竹、丹皮各二錢；肺熱甚加黃芩；渴者加花紛。
七、太陰溫病,脈浮洪,舌黃,渴甚,大汗,面赤,惡熱者,辛涼重劑白虎湯主之。
脈浮洪,邪在肺經(jīng)氣分也。舌黃,熱已深?？噬?津已傷也。大汗,熱逼津液也。面赤,火炎上也。惡熱,邪欲出而未遂也。辛涼平劑焉能勝任,非虎嘯風(fēng)生,金飚退熱,而又能保津液不可,前賢多用之。
辛涼重劑白虎湯方 生石膏一兩研、知母五錢、生甘草三錢、白粳米一合。水八杯,煎取三杯,分溫三服,病退,減后服,不知,再作服。
八、太陰溫病,脈浮大而芤,汗大出,微喘,甚至鼻孔扇者,白虎加人參湯主之；脈若散大者,急用之,倍人參。
浮大而芤,幾于散矣,陰虛而陽不固也。補(bǔ)陰藥有鞭長莫及之虞,惟白虎退邪陽,人參固正陽,使陽能生陰,乃救化源欲絕之妙法也。汗涌鼻扇,脈散,皆化源欲絕之征兆也。
白虎加人參湯方 即于前方內(nèi),加入?yún)⑷X。
九、白虎本為達(dá)熱出表,若其人脈浮弦而細(xì)者,不可與也；脈沉者不可與也；不渴者不可與也；汗不出者,不可與也；常須識此,勿令誤也。
此白虎之禁也。按白虎慓悍,邪重非其力不舉,用之得當(dāng),原有立竿見影之妙,若用之不當(dāng),禍不旋踵。懦者多不敢用,未免坐誤事機(jī)；孟浪者,不問其脈證之若何,一概用之,甚至石膏用至斤余之多,應(yīng)手而效者固多,應(yīng)手而斃者亦復(fù)不少。皆未真知確見其所以然之故,故手下無準(zhǔn)的也。
十、太陰溫病,氣血兩燔者,玉女煎去牛膝加元參主之。
氣血兩燔,不可專治一邊,故選用張景岳氣血兩治之玉女煎。去牛膝者,牛膝趨下,不合太陰證之用。改熟地為細(xì)生地者,亦取其輕而不重,涼而不溫之義,且細(xì)生地能去血中之表也。加元參者,取其壯水制火,預(yù)防咽痛失血等證也。
玉女煎去牛膝熟地加細(xì)生地元參方 生石膏一兩、知母四錢、元參四錢、細(xì)生地六錢、麥冬六錢。水八杯,煮取三杯,分二次服,渣再煮一鍾服。
十一、太陰溫病,血從上溢者,犀角地黃湯,加銀翹散主之。有中焦病者,以中焦法治之。若吐粉紅血水者死不治；血從上溢,脈七、八至以上,面反黑者死不治；可用清絡(luò)育陰法。
血從上溢,溫邪逼迫血液,上走清道,循清竅而出,故以銀翹散敗溫毒,以犀角地黃清血分之伏熱,而救水即所以救金也。至粉紅水非血非液,實血與液交迫而出,有燎原之勢,化源速絕。血從上溢,而脈至七、八至,面反黑,火極而似水,反兼勝已之化也。亦燎原之勢莫制,下焦津液虧極,不能上濟(jì)君火,君火反與溫?zé)嶂昂系?肺金其何以堪,故皆主死,化源絕,乃溫病第一死法也。仲子曰：敢問死?孔子曰：未知生,焉知死。瑭以為醫(yī)者不知死,焉能救生。細(xì)按溫病死狀百端,大綱不越五條。在上焦有二：一曰肺之化源絕者死；二曰心神內(nèi)閉,內(nèi)閉外脫者死。在中焦亦有二：一曰陽明太實,土克水者死；二曰脾郁發(fā)黃,黃極則諸竅為閉,穢濁塞竅者死。在下焦則無非熱邪深入,消爍津液,涸盡而死也。
犀角地黃湯方(見下焦篇)
銀翹散(方見前) 已用過表藥者,去豆豉、芥穗、薄荷。
十二、太陰溫病,口渴甚者,雪梨漿沃之；吐白沫粘滯不快者,五汁飲沃之。
此皆甘寒救液法也。
雪梨漿方(甘冷法) 以甜水梨,大者一枚,薄切,新汲涼水內(nèi)浸半日,時時頻飲。
五汁飲方(甘寒法) 梨汁、荸薺汁、鮮葦根汁、麥冬汁、藕汁(或用蔗汁)。臨時斟酌多少,和勻涼服,不甚喜涼者,重湯燉溫服。
十三、太陰病,得之二三日,舌微黃,寸脈盛,心煩懊倄,起臥不安,欲嘔不得嘔,無中焦證,梔子豉湯主之。
溫病二、三日,或已汗,或未汗,舌微黃,邪已不全在肺中矣。寸脈盛,心煩懊倄,起臥不安,欲嘔不得,邪在上焦膈中也。在上者,因而越之,故涌之以梔子,開之以香豉。
梔子豉湯方(酸苦法) 梔子五枚(搗碎),香豆豉六錢,水四杯。先煮梔子數(shù)沸,后納香豉,煮取二杯,先溫服一杯,得吐止后服。
十四、太陰病,得之二、三日,心煩不安,痰涎壅盛,胸中痞塞,欲嘔者,無中焦證,瓜蒂散主之,虛者加蘆。
此與上條有輕重之分,有有痰、無痰之別,重劑不可輕用,病重藥輕,又不能了事。故上條止用梔子豉湯,快涌膈中之熱,此以痰涎壅盛,必用瓜蒂散急吐之,恐邪入包宮而成痙厥也。瓜蒂、梔子之苦寒,合赤小豆之甘酸,所謂酸苦涌泄為陰,善吐熱痰,亦在上者因而越之方也。瓜蒂散方(酸苦法) 甜瓜蒂二錢,赤小豆二錢(研),山梔子二錢,水二杯,煎取一杯,先服半杯,得吐止后服,不吐再服。虛者加入?yún)⑻J一錢五分。
十五、太陰溫病,寸脈大,舌絳而干,法當(dāng)渴,今反不渴者,熱在營中也,清營湯,去黃連主之。
渴乃溫之本病,今乃不渴,滋人疑惑,而舌絳且干,兩寸脈大,的系溫病。蓋邪熱入營蒸騰,榮氣上升,故不渴,不可疑不渴非溫病也。故以清營湯清營分之熱。去黃連者,不欲其深入也。清營湯(見暑濕門中)
十六、太陰溫病,不可發(fā)汗,發(fā)汗而汗不出者,必發(fā)斑疹,汗出過多者,必神昏譫語。發(fā)斑者,化斑湯主之；發(fā)疹者,銀翹散去豆豉,加細(xì)生地,丹皮,大青葉,倍元參主之。禁升麻,柴胡,當(dāng)歸,防風(fēng),羌活,白芷,葛根,三春柳。神昏者,清宮湯主之。牛黃丸、紫雪丹、局方至寶丹,亦主之。
溫病忌汗者,病由口鼻而入,邪不在足太陽之表,故不得傷太陽經(jīng)也。時醫(yī)不知而誤發(fā)之,若其人熱盛血燥,不能蒸汗,溫邪郁于肌表血分,故必發(fā)斑疹也。若其人表疏一發(fā),而汗出不止,汗為心液,誤汗亡陽,心陽傷而神明亂,中無所主,故神昏。心液傷而心血虛,心以陰為體,心陰不能濟(jì)陽,則心陽獨亢,心主言,故譫語不休也。且手經(jīng)逆?zhèn)?世罕知之,手太陰病不解,本有必傳手厥陰心包之理,況又傷其氣血乎!
化斑湯方 石膏一兩、知母四錢、生甘草三錢、元參三錢、犀角二錢、白粳米一合。水八杯煮取三杯,日三服,渣再煮一鍾,夜一服。
銀翹散去豆豉加細(xì)生地丹皮大青葉倍元參方 即于前銀翹散內(nèi),去豆豉,加細(xì)生地四錢、大青葉三錢、丹皮三錢、元參加至一兩。按：吳又可有托里舉斑湯,不言疹者,混斑疹一氣也?？紲夭≈邪l(fā)疹者,十之七八。發(fā)斑者十之二三。蓋斑乃純赤,或大片,為肌肉之病,故主以化斑湯,專治肌肉。疹系紅點高起,麻疹痧皆一類,系血絡(luò)中病,故主以芳香透絡(luò),辛涼解肌,甘寒清血也。其托里舉斑湯,方中用歸、升、柴、芷、皆溫燥之品,豈不畏其灼津液乎?且前人有痘宜溫疹宜涼之論,實屬確見。況溫疹更甚于小兒之風(fēng)熱疹乎!其用升、柴,取其升發(fā)之義,不知溫病多見于春夏發(fā)生之候。天地之氣有升無降,豈可再以升藥升之乎? 且經(jīng)謂“冬藏精者,春不病溫”,是溫病之人,下焦精氣久已不固,安庸再升其少陽之氣,使下竭上厥乎!經(jīng)謂：“無實實,無虛虛,必先歲氣,無伐天和”,可不知耶?后人皆尤而效之,實不讀經(jīng)文之過也。再按：時人發(fā)溫?zé)嶂?二三日汗不出者,即云斑疹蔽伏,不惟用升柴羌葛,且重以山川柳發(fā)之,不知山川柳一歲三花,故得三春之名,俗轉(zhuǎn)音三春為山川,此柳古稱檉木,詩所謂“其檉其椐”者是也。其性大辛大溫,生發(fā)最速,橫枝極細(xì),善能入絡(luò),專發(fā)虛寒白疹,若溫?zé)釟庋序v之赤疹,豈非見之如讎仇乎?夫善治溫病者,原可不必出疹,即有邪郁二三日或三五日,既不得汗,有不得不疹之勢,亦可重者化輕,輕者化無,若一派辛溫剛燥,氣受其災(zāi),而移熱于血,豈非自造斑疹者乎?再時醫(yī)每于疹已發(fā)出,便稱放心,不知邪熱熾甚之時,正當(dāng)謹(jǐn)慎,有疏忽,為害不淺。再疹不忌瀉,若里結(jié)須微通之,不可令大泄,致內(nèi)虛下陷,法在中焦篇。汪按：三春柳一名西河柳,又名觀音柳,《圖經(jīng)》、《別錄》未載。自繆希雍《廣筆記》盛推其治疹之功,而用者遂多,不知寒疹須發(fā),溫疹不須發(fā),可用辛涼,不可用辛溫也。木棉紗之類同此,疹以瀉為順,忌升提,忌輔澀,亦不宜下,以犯中下二焦,其疹痢者,當(dāng)苦寒堅陰,治屬中下。清宮湯方 元參心三錢、蓮子心五分、竹葉卷心二錢、連翹心二錢、犀角尖二錢、磨沖,連心麥冬三錢。加減方,熱痰盛,加竹瀝、梨汁,各五匙。咳痰不清,加栝蔞皮一錢五分。熱毒盛,加金汁,人中黃。漸欲神昏,加銀花三錢,葉二錢,石菖蒲一錢。安宮牛黃丸方 牛黃一兩、郁金一兩、犀角一兩、黃連一兩、朱砂一兩、梅片二錢五分、麝香二錢五分、真珠五錢、山梔一兩、雄黃一兩、金箔衣、黃芩一兩。上為極細(xì)末,煉老蜜為丸,每丸一錢,金箔為衣,蠟護(hù)。脈虛者,人參湯下。脈實者,銀花薄荷湯下,每服一丸。兼治飛尸卒厥,五俌中惡,大人小兒痙厥,之因于熱者,大人病重體實者,日再服,甚者日三服,小兒服半丸,不知,再服半丸。紫雪丹方 滑石一斤、石膏一斤、寒水石一斤、磁石水煮二斤,搗煎去渣,入后藥：羚羊角五兩、木香五兩、犀角五兩、沉香五兩、丁香一兩、升麻一斤、元參一斤、炙甘草半斤。以上八味,并搗入前藥汁中煎。去渣入后藥：樸硝、硝石各二斤,提凈,入前藥汁中,微火煎,不住手將柳木攪,候汁欲凝,再加入后二味：辰砂三兩,研細(xì)。麝香一兩二錢,研細(xì)入前藥拌勻,合成。退火氣,冷水調(diào),一、二錢。局方至寶丹方 犀角一兩鎊、朱砂一兩飛、琥珀一兩研、玳冒一兩鎊、牛黃五錢、麝香五錢。以安息重湯燉化,和諸藥為丸,一百丸,蠟護(hù)。
十七、邪入心包,舌蹇肢厥,牛黃丸主之,紫雪丹亦主之。
厥者,盡也。陰陽極造其遍,皆能致厥。傷寒之厥,足陰病也。溫?zé)嶂?手厥陰病也。舌卷囊縮,雖同系厥陰現(xiàn)證,要之舌屬手,囊屬足也。蓋舌為心竅,包絡(luò)代心用事,腎囊前后,皆肝經(jīng)所過,斷不可以陰陽二厥,混而為一。陶節(jié)庵所云冷過肘膝,便為陰寒,恣用大熱。再熱厥之中,亦有三等：有邪在絡(luò)居多,而陽明證少者,則從芳香,本條所云是也。有邪搏陽明陽明太實,上沖心包,神迷肢厥,甚至通體皆厥,當(dāng)從下法,本論載入中焦篇。有日久邪殺陰虧而厥者,則從育陰潛陽法,本論載入下焦篇。
十八、溫毒咽痛喉腫,耳前耳后腫,頰腫、面正赤,或喉不痛,但外腫,甚則耳聾,俗名大頭溫,蝦蟆溫者,普濟(jì)消毒飲去柴胡、升麻主之。初起一、二日、再去芩、連,三、四日加之佳。
溫毒者,穢濁也。凡地氣之穢,未有不因少陽之氣,而自能上升者,春夏地氣發(fā)泄,故多有是證,秋冬地氣間有不藏之時,亦或有是證,人身之少陰素虛,不能上濟(jì)少陽,少陽升騰莫制,亦多成是證,小兒純陽火多,陰未充長,亦多有是證。咽痛者,《經(jīng)》謂：一陰一陽結(jié),謂之喉痹。蓋少陰少陽之脈,皆循喉嚨,少陰主君火,少陽主相火,相濟(jì)為災(zāi)也。耳前耳后頰前腫者,皆少陽經(jīng)脈所過之地,頰車不獨為陽明經(jīng)穴也。面赤者火色也,甚則耳聾者,兩少陽之脈,皆入耳中,火有余則清竅閉也。治法,總不能出李東垣普濟(jì)消毒飲之外,其方之妙,妙在以“涼膈散”為主；而加化清氣之馬勃、僵蠶、銀花,得輕可去實之妙。再加元參、牛蒡、皮藍(lán)根,敗毒而利肺氣,補(bǔ)腎水以上濟(jì)邪火。去柴胡、升麻者,以升騰飛越,太過之病,不當(dāng)再用升也。說者謂其引經(jīng),亦甚愚矣。凡藥不能直至本經(jīng)者,方用引經(jīng)藥作引,此方皆系輕藥,總走上焦,開天氣,肅肺氣,豈須用升柴直升經(jīng)氣耶? 去黃芩、黃連者,芩連 藥也,病初起,未至中焦,不得先用孳藥,故犯中焦也。
普濟(jì)消毒飲去升麻柴胡黃芩黃連方 連翹一兩、薄荷三錢、馬勃四錢、牛蒡子六錢、芥穗三錢、僵蠶五錢、元參一兩、板藍(lán)根五錢、苦梗一兩、甘草五錢。共為粗末,每服六錢,重者八錢,鮮葦根湯煎,去渣,約二時一服,重者一時許,一服。
十九、溫毒外腫,水仙膏主之,并主一切癰瘡。
按：水仙花得金水之精,隆冬開花,味苦微辛,寒滑無毒,苦能降火敗毒,辛能散邪熱之結(jié),寒能勝熱,滑能利痰。其妙用全在汁之膠粘,能撥毒外出,使毒邪不致入臟腑傷人也。
水仙膏方 水仙花根,不拘多少,剝?nèi)ダ铣嗥?與根須入石臼搗如膏敷腫處,中留一孔出熱氣,干則易之,以肌膚上生黍米大小黃瘡為度。
二十、溫毒敷水仙膏后,皮間有小黃瘡如黍米者,不可再敷水仙膏,過敷則痛甚而爛,三黃二香散主之。
三黃取其瀉諸火,而不爛皮膚；二香透絡(luò)中余熱,而定痛。
三黃二香散方(苦辛芳香法) 黃連一兩、黃柏一兩、生大黃一兩、乳香五錢、沒藥五錢。為極細(xì)末,初用細(xì)茶汁調(diào)敷,干則易之,繼則用香油調(diào)敷。
二十一、溫毒神昏譫語者,先與安宮牛黃丸、紫雪丹之屬,繼以清宮湯。
安宮中黃丸、紫血丹、清宮湯(方法并見前)
二十二、形似傷寒,但右脈洪大而數(shù),左脈反小于右,口渴甚,面赤,汗大出者,名曰暑溫,在手太陰,白虎湯主之；脈芤甚者,白虎加人參湯主之。
此標(biāo)暑溫之大綱也。按溫者,熱之漸；熱者,溫之極也。溫盛為熱,木生火也。熱極濕動,火生土也。上熱下濕,人居其中,而暑成矣。若純熱不兼濕者,仍歸前條溫?zé)崂?不得混入暑也。形似傷寒者,謂頭痛身痛,發(fā)熱惡寒也。水火極不同性,各造其偏之極,反相同也。故經(jīng)謂水極而似火也,火極而似水也。傷寒傷于水氣之寒,故先惡寒而后發(fā)熱,寒郁人身,衛(wèi)陽之氣,而為熱也。故仲景傷寒論中,有已發(fā)熱或未發(fā)之文。
若傷暑則先發(fā)熱,熱極而后惡寒,蓋火盛必克金,肺性本寒,而復(fù)惡寒也。然則傷暑之發(fā)熱惡寒,雖與傷寒相似,其所以然之故,實不同也。學(xué)者誠能究心于此,思過半矣。脈洪大而數(shù),甚則芤,對傷寒之脈浮緊而言也；獨見于手者,對傷寒之左脈大而言也。手主上焦氣分,且火克金也。暑從上而下,不比傷寒從下而上,左手主下焦血分也,故傷暑之左脈,反小于?？诳噬趺娉嗾?對傷寒太陽證,而不赤口不渴而言也?；馉q津液,故口渴,火甚未有不煩者,面赤者,煩也。煩字從火從頁,謂火現(xiàn)于面也。汗大出者,對傷寒汗不出而言也。首白虎例者,蓋白虎乃秋金之氣,所以退煩暑,白虎乃暑溫之正例也,其源出自金匱,守先圣之成法也。
二十三、《金匱》謂太陽中喝,發(fā)熱惡寒,身重而疼痛,其脈弦細(xì)芤遲,小便已,灑然毛聳,手足逆冷,小有勞,身即熱,口開前板齒燥。若發(fā)其汗,則惡寒甚。加溫針,則發(fā)熱甚。數(shù)下,則淋甚?？膳c東垣“清暑益氣湯”。
張石頑注：謂太陽中暍,發(fā)熱惡寒,身重而疼痛,此因暑而傷風(fēng)露之邪,手太陰標(biāo)證也。手太陰小腸屬火,上應(yīng)心包二經(jīng),皆能制金爍肺,肺受火刑,所以發(fā)熱惡寒,似足太陰證。其脈或見弦細(xì),或見芤遲,小便已,酒然毛聳,此熱傷肺胃之氣,陽明本證也(愚按小便已酒然毛聳似乎非陽明證,乃足太陽膀胱證也。蓋膀胱主水,火邪太甚而制金,則寒水來為金母復(fù)仇也,所謂五行之極反兼勝化已之化)。發(fā)汗則惡寒甚者,氣虛重奪(當(dāng)作傷)其津(當(dāng)作陽)也。溫針則發(fā)熱甚者,重傷經(jīng)中之液,轉(zhuǎn)助時火肆虐于外也。
數(shù)下之則淋甚者,劫其在里之陰,熱勢乘機(jī)內(nèi)陷也。此段經(jīng)文,本無方治,東垣特立清暑益氣湯,足補(bǔ)仲景之未逮。愚按：此言太過,仲景當(dāng)日必有不可立方之故,或曾立方,而后世脫簡,皆未可知,豈東垣能立,而仲景反不能立乎?但細(xì)按此證,恰可與清暑益氣湯,曰可者,僅可而有所未盡之詞,尚望遇是證者,臨時斟酌是善。至沈自南《金匱要略注》謂,當(dāng)用辛涼甘寒,實于此證不合。蓋身重疼痛,證兼寒濕也。即目南自注,謂發(fā)熱惡寒,身重疼痛,其脈弦細(xì)芤遲,內(nèi)暑而兼陰濕之變也。豈有陰而用甘寒,柔以濟(jì)柔之理,既曰陰濕,豈辛甘所能勝任!不待辯而自明。
清暑益氣湯方(辛甘化陽酸甘化陰復(fù)法) 黃耆一錢、黃柏一錢、麥冬二錢、青皮一錢、白術(shù)一錢五分、升麻三分、當(dāng)歸七分、炙草一錢、神僸一錢、人參一錢、澤瀉一錢、五味子八分、陳皮一錢、蒼術(shù)一錢五分、葛根三分、生姜二片、大棗二枚。水五杯,取二杯,再煮一杯,分溫三服。虛者得宜,實者禁用,汗不出,而但熱者禁用。
二十四、手太陰暑溫,如上條證,但汗不出者,新加香薷飲主之。
證如上條,指形似傷寒,脈洪大,左手反小,面赤口渴,而言但以汗不能自出,表實為異,故用“香薷飲”發(fā)暑邪之表也。按香薷辛溫芳香,能由肺之經(jīng),而達(dá)其絡(luò)。鮮扁豆花,凡花皆散,取其芳香而散,且保肺液,以花易豆者,惡其呆滯也。夏日所生之物,多能解暑,惟扁豆花為最,如無花時,用鮮扁豆皮,若再無此,用生扁豆皮。厚樸苦溫,能瀉實滿,原樸皮也,雖走中焦,究系肺主皮毛,以皮從皮不為治上犯中。若黃連甘草,純?nèi)焕锼?暑病初起,且不必用,恐引邪深入,故易以銀花、連翹,取其辛涼達(dá)肺中之表,純從外走,不必走中也。溫病最忌辛溫,暑證不忌者,以暑必兼濕,濕為陰邪,非溫不解,故此方香薷、厚樸用辛溫,而余則佐以辛涼云,下文濕溫論中,不惟不忌辛溫,且用辛熱也。
新加香薷飲方(辛溫復(fù)辛涼法) 香薷二錢、銀花三錢、鮮扁豆花三錢、厚樸二錢、連翹二錢。水五杯,煮取二杯,先服一杯,得汗止后服,不汗再服,服盡不汗,再作服。
二十五、手太陰暑溫,服香薷飲,微得汗,不可再服香薷飲重傷其表,暑必傷氣,最令表虛。雖有余證,知在何經(jīng),以法治之。
按傷寒非汗不解,最喜發(fā)汗,傷風(fēng)亦非汗不解,最忌發(fā)汗,只宜解肌,此麻桂之異其治,即異其法也。溫病亦喜汗解,最忌發(fā)汗,只許辛涼解肌,辛溫又不用,妙在導(dǎo)邪外出,俾榮衛(wèi)氣血調(diào)和,自然得汗,不必強(qiáng)責(zé)其汗也。若暑溫、濕溫,則又不然,暑非汗不解,可用香薷發(fā)之,發(fā)汗之后,大汗不止,仍歸白虎法,固不必傷寒、傷風(fēng)之漏汗不止,而必欲桂附護(hù)陽實表,亦不可屢虛其表,致令厥脫也。觀古人暑門有生脈散法,其義自見。
二十六、手太陰暑溫,或已經(jīng)發(fā)汗,或未發(fā)汗,而汗不止,煩渴而喘,脈洪大而有力者,白虎湯主之；脈洪大而芤者,白虎加人參湯主之；身重者,濕也,白虎加蒼術(shù)湯主之；汗多脈散大,喘喝欲脫者,生脈散主之。
此條與上文少異者,只已經(jīng)發(fā)汗一句。
白虎加蒼術(shù)湯方 即于白虎湯內(nèi),加蒼術(shù)三錢。汗多而脈散大,其為陽氣發(fā)泄太甚,內(nèi)虛不相留戀,可知生脈散酸甘化陰,守陰所以留陽,陽留汗自止也。以人參為君,所以補(bǔ)肺中元氣也。
生脈散方(酸甘化陰法) 人參三錢、麥冬二錢,不去心,五味子一錢。水三杯,煎取八分二杯,分二次服,渣再煎服,脈不斂,再作服,以脈斂為度。
二十七、手太陰暑溫,發(fā)汗后暑證悉減,但頭微脹,目不了了,余邪不解者,清絡(luò)飲主之,邪不解而入中下焦者,以中下法治之。
既曰余邪,不可用重劑明矣。只以芳香輕藥,清肺絡(luò)中余邪足矣。 倘病深,而入中下焦者,又不可以淺藥,治深病也。
清絡(luò)飲法(辛涼芳香法) 鮮荷葉邊,二錢,鮮銀花二錢,西瓜翠衣二錢,鮮扁豆花一錢,絲瓜皮二錢,鮮竹葉心二錢。水二杯,煎取一杯,日二服。暑傷肺經(jīng)氣分之輕證,皆可用之。
二十八、手太陰暑溫,但咳無痰,咳聲清高者,清絡(luò)飲加甘草、桔梗、甜杏仁、麥冬、知母,主之。
咳而無痰,不嗽可知,咳聲清高,金音清亮,于咳則啞,偏于火而不兼濕也。即用清絡(luò)飲,清肺絡(luò)中無形之熱。加甘桔,開提。甜杏仁利肺而不傷氣,麥冬、知母,保肺陰而制火也。
清絡(luò)飲加甘桔甜杏仁麥冬湯方 即于清絡(luò)飲內(nèi),加甘草一錢、桔梗二錢、甜杏仁二錢、麥冬三錢。
二十九、兩太陰暑溫,咳而且嗽,咳聲重濁,痰多不甚渴,渴不多飲者,小半夏加茯苓湯,再加厚樸、杏仁主之。
既咳且嗽,痰涎復(fù)多,咳聲重濁,重濁者土音也。其兼足太陰濕土可知。不甚渴,渴不多飲,則其中之有水可知,此暑溫而兼水飲者也。故以小半夏加茯苓湯,蠲飲和中。再加厚樸、杏仁利肺瀉濕,預(yù)奪其喘滿之路。水用甘瀾,取其走而不守也。此條應(yīng)入濕溫,卻列于此處者,以與上條為對待之文,可以互證也。
小半夏加茯苓湯再加厚樸杏仁方(辛溫淡法) 半夏八錢、茯苓塊六錢、厚樸三錢、生姜五錢、杏仁三錢。甘瀾水八杯,煎取三杯,溫服,日三服。
三十、脈虛,夜寐不安,煩渴舌赤,時有譫語,目常開不閉,或喜閉不開,暑入手厥陰也。手厥陰暑溫,清營湯主之,舌白滑者,不可與也。
夜寐不安,心神虛,而陽不得入于陰也。煩渴舌赤,心用恣而心體虧也。時有譫語,神明欲亂也。目常開不閉,目為火戶,火性急,常欲開以泄其內(nèi)火,且陽不下交于陰也?；蛳查]不開者,陰為亢陽所損,陰損則惡見陽光也。故以清營湯,急清營中之熱,而保離中之虛也。若舌白滑,不惟熱重,濕亦重矣,濕重忌柔潤藥,當(dāng)于濕溫例中求之,故曰不可與清榮湯也。
清營湯方(咸寒苦甘法) 犀角三錢、生地五錢、元參三錢、竹葉心一錢、麥冬三錢、丹砂二錢、黃連二錢五分、銀花三錢、連翹二錢,連心用。水八杯,煮取三杯,日三服。
三十一、手厥陰暑溫,身熱不惡寒,精神不了了,時時者,安宮牛黃丸主之,紫雪丹亦主之。
身熱不惡寒,已無手太陰證。神氣欲昏,而又時時譫語,不比上條時有譫語,謹(jǐn)防內(nèi)閉,故以芳香開竅,苦寒清熱為急。
安宮中黃丸、紫血丹(方義并見前)
三十二、暑溫寒熱,舌白不渴,吐血者,名曰暑瘵,為難治,清絡(luò)飲加杏仁、薏仁,滑石湯主之。
寒熱,熱傷于表也。舌白不渴,濕傷于里也。皆在氣分,而又吐血,是表 氣血俱病,豈非暑瘵重證乎?此證,純清則礙虛,純補(bǔ)則礙邪,故以清絡(luò)飲清血絡(luò)中之熱,而不犯手。加杏仁利氣,氣為血帥故也。薏仁、滑石利在 之濕,冀邪退氣寧,而血可止也。
清絡(luò)飲加杏仁薏仁滑石湯方 即于清絡(luò)飲內(nèi)加杏仁二錢、滑石末三錢、薏仁三錢,服法如前。
三十三、小兒暑溫,身熱,卒然痙厥,名曰暑癇,清營湯主之,亦可少與紫雪丹。
小兒之陰,更虛于大人,況暑月乎?一得暑溫,不移時有過衛(wèi)入榮者。蓋小兒之臟腑薄也,血絡(luò)受火邪逼迫,火極而內(nèi)風(fēng)生,俗名「急驚」,混與發(fā)散消導(dǎo),死不旋踵。惟以清營湯,清營分之熱,而保津液,使液充陽和,自然汗出而解,斷斷不可發(fā)汗也?？缮倥c紫雪者,清包絡(luò)之熱,而開內(nèi)竅也。
三十四、大人暑癇,亦同上法。熱初入營,肝風(fēng)內(nèi)動,手足瘛縱,可于清營湯中加鉤滕、丹皮、羚羊角。
清營湯、紫雪丹(方法并見前)
三十五、暑兼濕熱,偏于暑之熱者,為暑溫,多手太陰證而宜清；偏于暑之濕者,為濕溫,多足太陰證而宜溫；濕熱平等者,兩解之；各宜分曉,不可混也。
此承上起下之文,按暑溫濕溫,古來方法,最多精妙,不比前條溫病毫無尺度,本論原可不必再議。特以內(nèi)經(jīng)有先夏至為病溫,后夏至為病暑之明文,是暑與溫流雖異而源同,不得言溫而遺暑,言暑而遺濕,又以歷代名家,悉有蒙混之弊。蓋夏日三氣雜感,本難條分縷析,惟葉氏心靈手巧,精思過人,案中治法,絲絲入扣,可謂匯眾善以為長者。惜時人不能知其一二,然其法散見于案中,章程未定,淺學(xué)者讀之,有望洋之嘆,無怪乎后人之無階而升也。故本論摭拾其大概,粗定規(guī)模,俾學(xué)者有路可尋,精妙甚多,不及備錄,學(xué)者仍當(dāng)參考各家細(xì)繹葉案,而后可以深造。
再按張潔古云：靜而得之為中暑,動而得之為中熱,中暑者陰證,中熱者陽證。嗚呼!潔古筆下如是不了了,后人奉以為規(guī)榘準(zhǔn)繩,此醫(yī)道之所以難言也。試思中暑竟無動而得之者乎?中熱竟無靜而得之者乎?似難以動靜二字分暑熱。又云,中暑者陰證,暑字從日,日豈陰物乎?暑中有火,火豈陰邪乎?暑中有陰者濕是也,非純陰邪也,中熱者陽證。斯語誠然,要知熱中亦兼穢濁,穢濁亦陰類也。是中熱非純無陰也。蓋潔古所指之中暑,即本論后文之濕溫也。且所指之中熱,即本論前條之溫?zé)嵋病?/p>
張景岳又細(xì)分陰暑陽暑,所謂陰暑者,即暑之偏于濕,而成足太陰之證也。陽暑者即暑之偏于熱,而成手太陰之表證也。學(xué)者非目無全牛,不能批隙中(穴疑) ,宋元以來之名醫(yī),多自以為是,而不求之自然之法象,無怪乎道之常不明,而時人之隨手殺人也,可勝慨哉。汪按：偏濕偏熱,傷手傷足,挈領(lǐng)提綱,可謂不易之論,學(xué)者從此認(rèn)清,自不患動手便錯矣。又按潔古所謂動者,指奔走勞役之人,觸冒天地之熱氣而病者也。所謂靜者,指富貴安逸之人,納涼于高堂大廈,以避熱而中濕者也。然動者亦有時中濕,靜者亦有時中熱,未可拘執(zhí),靜者一種內(nèi)又有乘涼飲冷,無濕氣而但中寒氣,應(yīng)用桂枝大順,甚則理中四逆者,此即夏月傷寒,當(dāng)一一條分縷晰也。至景岳于六氣治法,全未入門,無足置論。
三十六、長夏受暑,過夏而發(fā)者,名曰伏暑。霜未降而發(fā)者少輕,霜既降而發(fā)者則重,冬日發(fā)者尤重,子、午、丑、未之年,為多也。
長夏盛暑,氣壯者不受也。稍弱者,但頭暈片刻,或半日而已,次則即病。其不即病而內(nèi)舍于骨髓,外舍于分肉之間者,氣虛者也,蓋氣虛不能傳送暑邪外出,必待秋涼,金氣相搏而后出也。金氣本所以退煩暑,金欲退之,而暑無所藏,故伏暑病發(fā)也。其有氣虛甚者,雖金風(fēng)亦不能擊之使出,必待深秋大涼,初冬微寒,相逼而出,故為尤重也。子午丑未之年,為獨多者,子午君火司天,暑本于火也。丑未濕土司地,暑得濕則留也。
三十七、頭痛微惡寒,面赤煩渴、舌白,脈濡而數(shù)者,雖在冬月,猶為太陰伏暑也。
頭痛惡寒,與傷寒無異,面赤煩渴,則非傷寒矣。然猶似傷寒陽明證,若脈濡而數(shù),則斷斷非傷寒矣。蓋寒脈緊,風(fēng)脈緩,暑脈弱,濡則弱之象,弱即濡之體也。濡即離中虛,火之象也。緊即坎中滿,水之象也?；鹬詿?水之性寒,象各不同,性則迥異,何世人悉以伏暑作傷寒治,而用足六經(jīng)羌葛柴芩,每每殺人哉。象各不同,性則迥異,故曰雖在冬月,定其非傷寒而為伏暑也。冬月猶為伏暑,秋日可知。伏暑之與傷寒,猶男女之別,一則外實中虛,一則外虛中實,豈可混哉。
三十八、太陰伏暑,舌白口渴、無汗者,銀翹散去牛蒡、元參,加杏仁、滑石主之。
此邪在氣分,而表實之證也。
三十九、太陰伏暑,舌赤口渴、無汗者,銀翹散加生地、丹皮、赤芍、麥冬主之。
此邪在血分,而表實之證也。
四十、太陰伏暑,舌白口渴,有汗,或大汗不止者,銀翹散去牛蒡子、元參、芥穗,加杏仁、石膏、黃芩主之。脈洪大,渴甚汗多者,仍用白虎法；脈虛大而芤者,仍用人參白虎法。
此邪在氣分而表虛之證也。
四十一、太陰伏暑,舌赤口渴汗多,加減生脈散主之。
此邪在血分,而表虛之證也。
銀翹散去牛蒡子元參加杏仁滑石方 即于銀翹散內(nèi),去牛蒡子、元參,加杏仁六錢,飛滑石一兩,服如銀翹散法。胸悶加郁金四錢,香豉四錢。嘔而痰多,加半夏六錢,茯苓 六錢。小便短加薏仁八錢,白通草四錢。
銀翹散加生地丹皮赤芍麥冬方 即于銀翹散內(nèi)加生地六錢,丹皮四錢,赤芍四錢,麥冬六錢,服法如前。
銀翹散去牛蒡子元參芥穗加杏仁石膏黃芩方 即于銀翹散內(nèi),去牛蒡子、元參、芥穗,加杏仁六錢,生石膏一兩,黃芩五錢,服法如前。
加減生脈散方(酸甘化陰法) 沙參三錢,麥冬三錢,五味子一錢,丹皮二錢,細(xì)生地三錢,水五杯,煮二杯,分溫再服。
四十二、伏暑、暑溫、濕溫,證本一源,前后互參,不可偏執(zhí)。
四十三、頭痛惡寒,身重疼痛,舌白不渴,脈弦細(xì)而濡,面色淡黃,胸悶不饑,午后身熱,狀若陰虛,病難速已,名曰濕溫。汗之則神昏耳聾,甚則目瞑不欲言。下之則洞泄,潤之則病深不解。長夏深秋冬日同法,三仁湯主之。
頭痛惡寒,身重疼痛,有似傷寒,脈弦濡則非傷寒矣。舌白不渴,面色淡黃,則非傷寒之偏于火者矣。胸悶不饑,濕閉清陽道路也。 午后身熱,狀若陰虛者,濕為陰邪,陰邪自旺于陰分,故與陰虛,同一午后身熱也。濕為陰邪,自長夏而來,其來有漸,且其性氤氳粘膩,非若寒邪之一汗即解,濕熱之一涼即退,故難速已。世醫(yī)不知其為濕溫。見其頭痛惡寒身重疼痛也,以為傷寒而汗之,汗傷心陽,濕隨辛溫發(fā)表之藥,蒸騰上逆,內(nèi)蒙心竅則神昏,上蒙清竅則耳聾,目瞑不言。見其中滿不饑,以為停滯,而大下之,誤下傷陰,而重抑脾陽之升,脾氣轉(zhuǎn)陷,濕邪乘勢內(nèi)潰,故洞泄。見其午后身熱,以為陰虛,而用柔藥潤之,濕為膠滯陰邪,再加柔潤陰藥。二陰相合,同氣相求,遂有錮結(jié)而不可解之勢。惟以三仁湯輕開上焦肺氣,蓋肺主一身之氣,氣化則濕亦化也。濕氣弭漫,本無形質(zhì),以重濁滋味之藥治之,愈治愈壞,伏暑濕溫,吾鄉(xiāng)俗名秋呆子,悉以陶氏六書法治之,不知從何處學(xué)來,醫(yī)者呆反名病呆,不亦誣乎? 再按：濕溫較諸溫病勢雖緩,而實重。上焦最少,病勢不甚顯張；中焦病最多,詳見中焦篇,以濕為陰邪故也。當(dāng)于中焦求之。
三仁湯方 杏仁五錢,飛滑石六錢,白通草二錢,白蔻仁二錢,竹葉二錢,厚樸二錢,生薏仁六錢,半夏五錢。甘瀾水八碗,煮取三碗,每服一碗,日三服。
四十四、濕溫邪入心包,神昏肢逆,清宮湯去蓮心、麥冬,加銀花、赤小豆皮,煎送至寶丹,或紫雪丹亦可。
濕溫著于經(jīng)絡(luò),多身痛身熱之候,醫(yī)者誤以為傷寒而汗之,遂成是證。仲景謂濕家忌發(fā)汗,發(fā)汗則病痙。濕熱相搏,循經(jīng)入絡(luò),故以清宮湯清包中之熱邪。加銀花、赤豆,以清濕中之熱,而又能直入手厥陰也。 至寶丹去穢濁,復(fù)神明,若無至寶,即以紫雪代之。
清宮湯去蓮心麥冬加銀花赤小豆皮方 犀角一錢,連翹心三錢,元參心二錢,竹葉心二錢,銀花二錢,赤小豆皮三錢。
四十五、濕溫喉阻咽痛,銀翹馬勃散主之。
肺主氣,濕溫者肺氣不化,郁極而一陰一陽,(謂心與膽也)之火俱結(jié)也。 蓋金病不能平木,木反挾心火來刑肺金,喉即肺系,其閉在氣分者即阻,閉在血分者即痛也,故以輕藥開之。
銀翹馬勃散方(辛涼微苦法) 連翹一兩,牛蒡子六錢,銀花五錢,射干三錢,馬勃二錢。杵為散,服如銀翹散法。不痛但阻,甚者加滑石六錢,桔梗五錢,葦根五錢。
四十六、太陰濕溫,氣分痹郁而噦者,(俗名為呃)宣痹湯主之。
上焦清陽膹郁,亦能致噦,治法故以輕宣肺痹為主。
宣痹湯 苦辛通法。枇杷葉二錢,郁金一錢五分,射干一錢,白通草一錢,香豆豉一錢。水五杯煮取二杯,分二次服。
四十七、太陰濕溫喘促者,千金葦莖湯加杏仁、滑石主之。
金匱謂喘在上焦,其息促,太陰濕蒸為痰,喘息不寧。故以葦莖湯輕宣肺氣。加杏仁、滑石利竅而逐熱飲。若寒飲喘咳者,治屬飲家,不在此例。
千金葦莖湯加滑石杏仁湯(辛淡法) 葦莖五錢,薏苡仁五錢,桃仁二錢,冬瓜仁二錢,滑石三錢,杏仁三錢。水八杯,煮取三杯,分三次服。
四十八、《金匱》謂太陽暍 ,身熱疼痛而脈微弱,此以夏月傷冷水,水行皮中所致也,一物瓜蒂湯主之。
此熱少濕多,陽郁致病之方法也。 瓜蒂涌吐其邪,暑濕俱解,而清陽復(fù)辟矣。
一物瓜蒂湯方 瓜蒂二十個,搗碎,以逆流水八杯,煮取三杯,先服一杯,不吐再服,吐停后服,虛者加參蘆三錢。
四十九、寒濕傷陽,形寒脈緩,舌淡,或白滑不渴,經(jīng)絡(luò)拘束,桂枝姜附湯主之。
載寒濕所以互證濕溫也,按寒濕傷表,陽中經(jīng)絡(luò)之證,金匱論之甚詳,茲不備錄,獨采葉案一條,以見濕寒濕溫,不可混也。形寒脈緩,舌白不渴,而經(jīng)絡(luò)拘束,全系寒證,故以姜附溫中,白術(shù)燥濕,桂枝通行表陽也。
桂枝姜附湯 (苦辛熱法) 桂枝六錢,干姜三錢,白術(shù)三錢生,熟附子三錢。水五杯,煮取二杯,渣再煮一杯服。
五十、骨節(jié)疼煩,時嘔,其脈如平,但熱不寒,名曰溫瘧,白虎加桂枝湯主之。
陰氣先傷,陽氣獨發(fā),故但熱不寒,令人消爍肌肉,與伏暑相似,亦溫病之類也,彼此實足以相混,故附于此,可以參觀而并見。治以白虎加桂枝湯者：以白虎保肺清金,峻瀉陽明獨勝之熱,使不消爍肌肉。單以桂枝一味,領(lǐng)邪外出,作向?qū)е?得熱因熱用之妙。經(jīng)云：奇治之不去,則偶治之,偶治之不去,則求其屬以衰之是也,又謂之復(fù)方。
白虎加桂枝湯方(辛涼苦甘復(fù)辛溫法) 知母六錢,生石膏一兩六錢,粳米一合,桂枝木三錢,炙甘草二錢。水八碗,煮取三碗,先服一碗,得汗為度,不知再服,知后仍服一劑,中病即已。
五十一、但熱不寒,或微寒多熱,舌干口渴,此乃陰氣先傷,陽氣獨發(fā),名曰癉瘧,五汁飲主之。
仲景于癉瘧條下,謂以飲食消息之,并未出方,謂如是重病,而不用藥,特出飲食二字,重胃氣可知。陽明于臟象為陽土,于氣運為燥金,病系陰傷陽獨,法當(dāng)救陰何疑,重胃氣法當(dāng)救胃陰何疑?制陽土燥金之偏勝,配孤陽之獨亢,非甘寒柔潤而何,此喻氏甘寒之論,其超卓無比論也,葉氏宗之,后世學(xué)者咸當(dāng)宗之矣。
五汁飲加減法 此甘寒救胃陰之方也。欲清表熱,則加竹葉、連翹。欲瀉陽明獨勝之熱,而保肺之化源,則加知母。欲救陰血,則加生地、元參。欲宣肺氣,則加杏仁。欲行三焦,開邪出路,則加滑石。
五十二、舌白渴飲,咳嗽頻仍,寒從背起,伏暑所致,名曰肺瘧,杏仁湯主之。
肺瘧,瘧之至淺者,肺瘧雖云易解,稍緩則深。最忌用治瘧印板俗例之小柴胡湯,蓋肺去少陽半表半之界尚遠(yuǎn),不得引邪深入也。故以杏仁湯輕宣肺氣,無使邪聚則愈。
杏仁湯方(苦辛寒法) 杏仁三錢,黃芩一錢五分,連翹一錢五分,滑石三錢,桑葉一錢五分,茯苓塊三錢,白蔻皮八分,梨皮二錢。水三杯煮取二杯,日再服。
五十三、熱多昏狂,譫語煩渴,舌赤中黃,脈弱而數(shù),名曰心瘧,加減銀翹散主之,兼穢,舌濁口氣重者,安宮牛黃丸主之。
心瘧者,心不受邪,受邪則死,瘧邪始受在肺,逆?zhèn)餍陌j(luò)。其受之淺者,以加減銀翹散,清肺與膈中之熱,領(lǐng)邪出衛(wèi)。其受之重者,邪閉心包之竅,則有閉脫之危,故以牛黃丸清宮城而安君主也。
加減銀翹散方(辛涼兼芳香法) 連翹十分,銀花八分,元參五分,麥冬五分不去心,犀角五分,竹葉三分。共為粗末,每服五錢,煎成去滓,點荷葉汁一二茶匙,日三服。
五十四、秋感燥氣,右脈數(shù)大,傷手太陰氣分者,桑杏湯主之。
前人有云：六氣之中,惟燥不為病,似不盡然,蓋以內(nèi)經(jīng)少秋感于燥一條,故有此議耳。如陽明司天之年,豈無燥金之病乎?大抵春秋二令,氣候較夏冬之偏寒偏熱為平和,其由于冬夏之伏氣為病者多,其由于本氣自病者少,其由于伏氣而病者重,本氣自病者輕耳。其由于本氣自病之燥證,初起必在肺衛(wèi),故以桑杏湯,清氣分之燥也。
桑杏湯方 (辛涼法) 桑葉一錢,杏仁一錢五分,沙參二錢,象貝一錢,香豉一錢,梔皮一錢,梨皮一錢。水二杯,煮取一杯,頓服之,重者再作服(輕藥不得重用,重用必過病所,再一次煮成三杯,其二三次之氣味必變,藥之氣味俱輕故也。)。
五十五、感燥而咳者,桑菊飲主之。
亦救肺衛(wèi)之輕劑也。
桑菊飲方 (方見前)。
五十六、燥傷肺胃陰分,或熱或咳者,沙參麥冬湯主之。
此條較上二條,則病深一層矣,故以甘寒救其津液。
沙參麥冬湯方 (甘寒法) 沙參三錢,玉竹二錢,生甘草一錢,冬桑葉一錢五分,麥冬三錢,生扁豆一錢五分,花紛一錢五分。水五杯,煮取二杯,日再服,久熱久咳者,加地骨皮三錢。
五十七、燥氣化火,清竅不利者,翹荷湯主之。
清竅不利,如耳鳴目赤,齦脹咽痛之類。翹荷湯者,亦清上焦氣分之燥。
翹荷湯 (辛涼法) 薄荷一錢五分,連翹一錢五分,生甘草一錢,黑梔皮一錢五分,桔梗二錢,綠豆皮二錢。水二杯,煮取一杯,頓服之,日服二劑,甚者日三。加減法：耳鳴者加羚羊角,苦丁茶。目赤者加鮮菊葉,苦丁茶,夏枯草。咽痛者加牛蒡子,黃芩。
五十八、諸氣膹郁,諸痿喘嘔之因于燥者,喻氏清燥救肺湯主之。
喻氏云：諸氣郁之屬于肺者,屬于肺之燥也。而古今治氣郁之方,用辛香行氣,絕無一方治肺之燥者。諸痿喘嘔之屬于上者,亦屬于肺之燥也。而古今治法,以痿嘔屬陽明,以喘屬肺,是則嘔與痿屬之中下,而惟喘屬之上矣。所以千百方中,亦無一方及于肺之燥也。即喘之屬于肺者,非表即下,非行氣即瀉氣,間有一二用潤劑者,又不得其肯綮,總之內(nèi)經(jīng)六氣,脫誤秋傷于燥一氣,指長夏之濕,為秋之燥,后人不敢更端其說,置此一氣于不理,即或明知理燥,而用藥夾雜,如弋獲飛蟲,茫無定法示人也。今擬此方,命名清燥救肺湯,大約以胃氣為主,胃土為肺金之母也。其天門冬雖能保肺,然味苦而氣滯,恐反傷胃阻痰,故不用也。其知母能滋腎水清肺金,亦以苦而不用。至如苦寒降火,正治之藥,尤在所忌。蓋肺金自至于燥,所存陰氣,不過一線耳,倘更以苦寒下其氣,傷其胃,其人倘有生理乎?誠傲此增損以救肺燥,變生諸證,如沃焦救焚,不厭其頻,庶克有濟(jì)耳。
清燥救肺湯方(辛涼甘潤法) 石膏二錢五分,甘草一錢,霜桑葉三錢,人參七分,杏仁泥七分,胡麻仁一錢、炒研,阿膠八分,麥冬二錢,不去心,枇杷葉六分,去凈毛炙。水一碗,煮六分,頻頻二三次溫服。痰多加貝母、瓜蔞。血枯加生地黃。熱甚加犀角、羚羊角,或加牛黃。
上焦_補(bǔ)秋燥勝氣論
一、秋燥之氣,輕則為燥,重則為寒,化氣為濕,復(fù)氣為火。
揭燥氣之大綱,兼敘其子母之氣,勝復(fù)之氣,而燥氣自明,重則為寒者,寒水乃燥金之子也,化氣為濕者,土生金,濕土其母氣也。 “至真要大論”曰：陽明厥陰,不從標(biāo)本,從乎中也。又曰：從本者化生于本,從標(biāo)者有標(biāo)本之化,從中者以中氣為化也。按陽明之上,燥氣治之,中見太陰,故本論初未著燥金本氣方論,而于瘧?zhàn)薜茸C,附見于寒濕條下。葉氏醫(yī)案,謂伏暑內(nèi)發(fā),新涼外加,多見于伏暑類中,仲景金匱,多見于腹痛瘧?zhàn)揲T中。
二、燥傷本臟,頭微痛,惡寒,咳嗽稀痰,鼻塞,嗌塞,脈弦,無汗,杏蘇散主之。
本臟者肺胃也。經(jīng)有嗌塞而 之明文,故上焦之病自此始。燥傷皮毛,故頭微痛惡寒也。微痛者,不似傷寒之痛甚也。陽明之脈,上行頭角,故頭亦痛也?？人韵√嫡?肺惡寒,古人謂燥為小寒也。肺為燥氣所搏,不能通調(diào)水道,故寒飲停而咳也。鼻塞者,鼻為肺竅,嗌塞者,嗌為肺系也。脈弦者,塞兼飲也。無汗者,涼搏皮毛也。按杏蘇散減小青龍一等,此條當(dāng)與下焦篇所補(bǔ)之痰飲數(shù)條參看。再杏蘇散乃時人統(tǒng)治四時傷風(fēng)咳嗽通用之方,本論前于風(fēng)溫門中已駁之矣。若傷燥涼之咳,治以苦溫,佐以甘辛,正為合拍。若受傷寒夾飲之咳,則有青龍。若傷春風(fēng),與燥已化火,無痰之證,則仍從桑菊飲,桑杏湯例。
杏蘇散方 蘇葉,半夏,茯苓,前胡,苦桔梗,枳殼,甘草,生姜,大棗去核,橘皮,杏仁。加減法：無汗脈弦甚,或緊者,加羌活微透汗。汗后咳不止,去蘇葉羌活,加蘇梗。兼泄瀉腹?jié)M者,加蒼術(shù)、厚樸。頭痛兼眉棱骨痛者,加白芷。熱甚加黃芩,泄瀉腹?jié)M者不用。
三、傷燥,如傷寒太陽證,有汗,不咳、不嘔、不痛者,桂枝湯小和之。
如傷寒太陽證者,指頭痛、身痛、惡風(fēng)寒而言也。 有汗不得再發(fā)其汗,亦如傷寒例,但燥較寒為輕,故少與桂枝小和之也。
四、燥金司令,頭痛,身寒熱,胸脅痛,甚者疝瘕痛者,桂枝柴胡各半湯加吳萸、楝子、茴香、木香湯主之。
此金勝克木也,木病與金病并見,表齊病,故以柴胡達(dá)少陽之氣,即所以達(dá)肝木之氣。合桂枝而外出太陽。加芳香定痛,苦溫通降也。 濕燥寒同為陰邪,故仍從足經(jīng)例。
桂枝柴胡各半湯加吳萸楝子茴香木香湯方 桂枝、吳茱萸、黃芩、柴胡、廣木香、人參、生姜、川楝子、小茴香、白芍、炙甘草、大棗(去核)、半夏。
五、燥淫傳入中焦,脈短而澀,無表證,無下證,胸痛,腹脅脹痛,或嘔、或泄,苦溫甘辛以和之。
燥雖傳入中焦,既無表證,不得誤汗誤下,但以苦溫甘辛和之足矣。脈短而澀者,長為木,短為金,滑為潤,澀為燥也。胸痛者,肝脈絡(luò)胸也。腹痛者,金氣克木,木病克土也。脅痛者,肝木之本位也。嘔者,亦金克木病也。泄者,陽明之上,燥氣治之,中見太陰也?；蛘?不定之辭,有痛而兼嘔與泄者,有不嘔而但泄者,有不泄而但嘔者,有不兼嘔與泄而但痛者,病情有定,病勢無定,故但出法而不立方,學(xué)者隨證化裁可也。藥用苦溫甘辛者,經(jīng)謂燥淫所勝,治以苦溫,佐以甘辛,以苦下之,蓋苦溫從火化以克金,甘辛從陽化以勝陰也,以苦下之者,金性堅剛,介然成塊,病深堅結(jié),非下不可,下文即言下之證。
六、陽明燥證,里實而堅,未從熱化,下之以苦溫；已從熱化,下之以苦寒。
燥證陽明實而堅滿。經(jīng)統(tǒng)言以苦下之,以苦泄之,今人用下法,多以苦寒,不知此證當(dāng)別已化未化,用溫下寒下兩法,隨證施治,方為的確。未從熱化之脈,必仍短澀,澀即兼緊也,面必青黃,苦溫下法,如金匱大黃附子細(xì)辛湯,新方天臺烏藥散,如巴豆霜之類。已從熱化之脈,必數(shù)而堅,面必赤,舌必黃,再以他證參之,苦寒下法,如三承氣之類,而小承氣無芒硝輕用大黃,或酒炒,重用枳樸,則微兼溫矣。
附治驗：丙辰年,瑭治一山陰幕友車姓,年五十五歲,須發(fā)已白大半,臍左堅大如盤,隱隱微痛,不大便數(shù)十日,先延外科治之,外科以大承氣下之,三四次終不通,延余診視,按之堅冷如石,面色青黃,脈短澀而遲,先尚能食,屢下之后,糜粥不進(jìn),不大便已四十九日,余曰此癥也。金氣之所結(jié)也,以肝本抑郁,又感秋金燥氣,小邪中,久而結(jié)成,愈久愈堅,非下不可,然寒下非其治也。以天臺烏藥散二錢,加巴豆霜一錢,姜湯和服,設(shè)三伏以待之,如不通第二次加巴豆霜分半,再不通,第三次加巴豆霜二分。服至三次后,始下黑亮球四十九枚,堅莫能破,繼以苦溫甘辛之法調(diào)理,漸次能食,又十五日不大便,余如前法下之,第二次而通,下黑亮球十五枚,雖亦堅結(jié),然破之能碎,但燥極耳。外以香油熬川椒熨其堅處,內(nèi)服苦溫芳香透絡(luò),月余化盡,于此證方知燥金之氣傷人如此,而溫下寒下之法,斷不容紊也。
乙丑年,治通廷尉久疝不愈,時年六十八歲,先是通廷尉外任時,每發(fā)疝,醫(yī)者必用人參,故留邪在絡(luò),久不得愈。至乙丑季夏,受涼復(fù)發(fā),堅結(jié)肛門,坐臥不得,脹痛不可忍,汗如雨下,七日不大便。余曰：疝本寒邪,凡堅結(jié)牢固,皆屬金象,況現(xiàn)在勢甚危急,非溫下不可。亦用天臺烏藥散一錢,巴豆霜分許,下至三次始通,通后痛漸定,調(diào)以倭硫黃丸,兼以金匱蜘蛛散,漸次化凈。以上治驗二條,俱系下焦證,以出陽明堅結(jié)下法,連類而及。
七、燥氣延入下焦,搏于血分,而成癥者,無論男婦,化癥回生丹主之。
大邪中表之燥證,感而即發(fā)者,誠如目南先生所云：與傷寒同法,學(xué)者衡其輕重可耳,前所補(bǔ)數(shù)條,除減傷寒法等差二條,胸脅腹痛一條,與傷寒微有不同,余俱兼疝瘕者,以經(jīng)有燥淫所勝,男子頹疝,女子少腹痛之明文。疝瘕已多見寒濕門中,瘧證泄瀉嘔吐,已多見于寒濕濕溫門中,此特補(bǔ)小邪中,深入下焦血分,堅結(jié)不散之錮疾,若不知絡(luò)病宜緩?fù)ㄖ畏?或妄用急攻,必犯瘕散為蠱之戒。此蠱乃血蠱也,在婦人更多,為極重難治之證,學(xué)者不可不豫防之也。
化癥回生丹法,系燥淫于內(nèi),治以苦溫,佐以甘辛,以苦下之也。方從金匱鱉甲煎丸,與回生丹脫化而出,此方以參桂椒姜通補(bǔ)陽氣,白芍熟地守補(bǔ)陰液,益母膏通補(bǔ)陰氣,而消水氣,鱉甲膠通補(bǔ)肝氣而消癥瘕,余俱芳香入絡(luò)而化濁,且以食血之蟲,飛者走絡(luò)中氣分,走者走絡(luò)中血分,可謂無微不入,無堅不破。又以醋熬大黃三次,約入病所,不傷他臟,久病堅結(jié)不散者,非此不可。或者病其藥味太多,不知用藥之道,少用獨用,則力大而急,多用眾用,則功分而緩。古人緩化之方皆然,所謂有制之師不畏多,無制之師少亦亂也。此方合醋與蜜共三十六味,得四九之?dāng)?shù),金氣生成之?dāng)?shù)也。
化癥回生丹方 人參六兩、安南桂二兩、兩頭尖二兩、麝香二兩、片子姜黃二兩、公丁香三兩、川椒炭二兩、虻蟲二兩、京三棱二兩、蒲黃炭一兩、藏紅花二兩、蘇木三兩、桃仁三兩、蘇子霜二兩、五靈脂二兩、降真香二兩、干漆二兩、當(dāng)歸尾四兩、沒藥二兩、白芍四兩、杏仁三兩、香附米二兩、吳茱萸二兩、元胡索二兩、水蛭二兩、阿魏二兩、小茴香炭二兩、川芎二兩、乳香二兩、良姜二兩、艾炭二兩、益母膏八兩、熟地黃四兩、鱉甲膠一斤,大黃八兩。(共為細(xì)末,以高米再加醋熬如是醋一 半熬濃曬干為末三次曬干末之)共為細(xì)末,以鱉甲、益母、大黃、三膠和勻,再加煉蜜為丸,重一錢五分,蠟皮封護(hù),用時溫開水和,空心服,瘀甚之證,黃酒下。
一治癥結(jié)不散不痛。
二治癥發(fā)痛甚。
三治血痹。
四治婦女干血癆證之屬實者。
五治瘧母,左脅痛而寒熱者。
六治婦女經(jīng)前作痛,古謂之痛經(jīng)者。
七治婦女將欲行經(jīng)而寒熱者。
八治婦女將欲行經(jīng),誤食生冷腹痛者。
九治婦女經(jīng)閉。
十治婦女輕來紫黑甚至成塊者。
十一治腰痛之因于跌撲死血者。
十二治產(chǎn)后瘀血少腹痛,拒按者。
十三治跌撲昏暈欲死者。
十四治金瘡棒瘡之,有瘀滯者。
八、燥氣久伏下焦,不與血搏,老年八脈空虛,不可與化癥回生丹,復(fù)亨丹主之。
金性沉著,久而不散,自非溫通絡(luò)脈不可。既不與血搏,成堅硬之塊,發(fā)時痛脹有形,痛止無形,自不得傷無過之榮血,而用化癥矣。 復(fù)亨大義謂剝極而復(fù),復(fù)則能亨也,其方以溫養(yǎng)溫燥兼用,蓋溫燥之方,可暫不可久,況久病雖曰陽虛,陰亦不能獨足。至老年八脈空虛,更當(dāng)豫護(hù)其陰。故以石硫黃補(bǔ)下焦真陽,而不傷陰之品為君。佐之以鹿茸、枸杞、人參、茯苓、蓯蓉補(bǔ)正,而但以,歸、茴、椒、桂、丁香、萆廨,通沖任與肝腎之邪也。按解產(chǎn)難中,已有通補(bǔ)奇經(jīng)丸方,此方可以不錄,但彼方專以通補(bǔ)八脈為主,此則溫養(yǎng)溫燥合法,且與上條為對待之方,故并載之。按：《難經(jīng)》,任之為病,男子為七疝,女子為瘕聚。七疝者：朱丹溪謂,寒疝、水疝、筋疝、血疝、氣疝、狐疝、頹疝,謂 七疝?！缎湔洹分^：一厥、二盤、三寒、四癥、五附、六脈、七氣為七疝。瘕者：血病,即婦人之疝也。后世謂蛇瘕、脂瘕、青瘕、黃瘕、燥瘕、狐瘕、血瘕、鱉瘕為八瘕。蓋任為天癸生氣,故多有形之積,大抵有形之實證,宜前方；無形之虛證,宜此方也。 按燥金遺病,如瘧?zhàn)拗?多見下焦篇,溫濕濕溫門中,再載在方書,應(yīng)收入燥門者尚多,以限于邊幅,不及備錄,已示門徑,學(xué)者隅反可也。
復(fù)亨丹方(苦溫甘辛法) 倭硫黃十分(按倭硫黃者,石硫黃也。水土硫黃斷不可用)、鹿茸八分酒炙、枸杞子六分、人參四分、云茯苓八分、淡蓯蓉八分、安南四分、金當(dāng)歸六分酒浸、茴香六分酒浸,與當(dāng)歸同炒黑、川椒炭三分、萆廨六分、炙龜板四分,益母膏和為丸,小梧桐子大,每服二錢,日再服,冬日漸加至三錢,開水下。按前人燥不為病之說,非將寒燥混入一門,即混入濕門矣。 蓋以燥為寒之始,與寒相似,故混入寒門,又以陽門之上,燥氣治之,中見太陰,而陽明從中,以中氣為化,故又易混入濕門也。 但學(xué)醫(yī)之士,必須眉目清楚,復(fù)內(nèi)經(jīng)之舊,而后中有定見,方不越乎規(guī)榘也。
霹靂散方 主治,中燥、吐瀉腹痛,甚則四肢厥逆,轉(zhuǎn)筋、腿痛、肢麻,起臥不安,煩躁不寧,甚則六脈全無。陰毒發(fā)斑,疝瘕等證,并一切凝寒痼冷積殷。寒輕者,不可多服；寒重者,不可少服,以愈為度。非實在純受濕燥寒三氣陰邪者,不可服。桂枝六兩、公丁香四兩、草果二兩、川椒炒,五兩,小茴香(炒)四兩,韭白四兩,良姜三兩,吳茱萸四兩,五靈脂二兩、降香五兩、烏藥三兩、干姜三兩、石菖蒲二兩,防已三兩,檳榔二兩,蓽澄茄五兩,附子三兩,細(xì)辛二兩,青木香四兩,薏仁五兩,雄黃五錢。上藥共為細(xì)末,開水和服。大人每服三錢,病重者五錢,小兒減半。再病重者,連服數(shù)次,以痛止厥回,或泄止筋不轉(zhuǎn)為度。
《溫病條辨》之中焦
一、面目俱赤,語聲重濁,呼吸俱粗,大便閉,小便澀,舌苔老黃,甚則黑有芒刺,但惡熱,不惡寒,日晡益甚者,傳至中焦,陽明溫病也。脈浮洪躁甚者,白虎湯主之；脈沉數(shù)有力,甚則脈體反小而實者,大承氣湯主之。暑溫、濕溫、溫瘧、不在此例。
陽明之脈榮于面,《傷寒論》謂陽明病,面緣緣正赤,火盛必克金,故目白睛亦赤也。語聲重濁,金受火刑而音不清也。呼吸俱粗,謂鼻息來去俱粗,其粗也平等,方是實證,若來粗去不粗,去粗來不粗,或竟不粗,則非陽明實證,當(dāng)細(xì)辨之。粗則喘之漸也。大便閉,陽明實也。小便澀,火腑不通,而陰氣不化也?？谠锟?火爍津也。舌苔老黃,肺受胃濁,氣不化津也(按靈樞論諸臟溫病,獨肺溫病有舌苔之明交,余則無有可見舌苔乃胃中濁氣,熏蒸肺臟,肺氣不化而然)。
甚則黑者,黑水色也,火極而似水也,又水勝火。大凡五行之極盛,必兼勝己之形,芒刺苔久不化,熱極而起堅硬之刺也,倘刺軟者,非實證也。不惡寒但惡熱者,傳至中焦,已無肺證。陽明者兩陽合明也。溫邪之熱,與陽明之熱相傳,故但惡熱也。或用白虎,或用承氣者,證同而脈異也。浮洪躁甚,邪氣近表,脈浮者不可下,凡逐邪者,隨其所在,就近而逐之,脈浮則出表為順,故以白虎之金飚以退煩熱。若沉小有力,病純在 *,則非下奪不可矣,故主以大承氣。
按吳又可《溫疫論》中云：舌苔邊白,但見中微黃者,即加大黃。甚不可從,雖云傷寒重在誤下,溫病,重在誤汗,即誤下不似傷寒之逆之甚,究竟承氣非可輕嘗之品,故云舌苔老黃,甚則黑有芒刺,脈體沈?qū)?的系燥結(jié)痞滿,方可用之。
或問子言,溫病以手經(jīng)主治,力辟用足經(jīng)藥之非,今亦陽明證者何?陽明特非足經(jīng)乎?曰陽明如市,胃為十二經(jīng)之海,土者萬物之所歸也。諸病未有不過此者,前人云：傷寒傳足不傳手。誤也,一人不能分為兩截,總之傷寒由毛竅而溪,溪肉之分,理之小者由溪而谷,谷肉之分,理之大者,由谷而孫絡(luò),孫絡(luò)絡(luò)之至細(xì)者,由孫絡(luò)而大絡(luò),由大絡(luò)而經(jīng),此經(jīng)即太陽經(jīng)也。始太陽,終厥陰。傷寒以足經(jīng)為主,未始不關(guān)手經(jīng)也。
溫病由口鼻而入,鼻氣通于肺,口氣通于胃,肺病逆?zhèn)?則為心包,上焦病不治,則傳中焦,胃與脾也,中焦病不治,即傳下焦,肝與腎也。始上焦,終下焦。 溫病以手經(jīng)為主,未始不關(guān)足經(jīng)也。但初受之時,斷不可以辛溫發(fā)其陽耳。蓋傷寒傷人身之陽,故喜辛溫甘溫苦熱,以救其陽；溫病傷人身之陰,故喜辛涼甘寒甘咸以救其陰。彼此對勘,自可了然于心目中矣。
大承氣湯方 大黃六錢、芒硝三錢、厚樸三錢、枳實。水八杯,先煮枳樸,后納大黃芒硝,煮取三杯,先服一杯,約二時許,得利止后服,不知,再服一杯,再不知,再服。
二、陽明溫病,脈浮而促者,減味竹葉石膏湯主之。
脈促,謂數(shù)而時止,如趨者過急,忽一蹶然,其勢甚急,故以辛涼透表重劑,逐邪外出則愈。
減味竹葉石膏湯方(辛涼合甘寒法) 竹葉五錢、石膏八錢、麥冬六錢、甘草三錢。水八杯,煮取三杯,一時服一杯,約三時令盡。
三、陽明溫病,諸證悉有而微,脈不浮者,小承氣湯微和之。
以陽明溫病發(fā)端者,指首條所列陽明證而言也,后凡言陽明溫病者仿此。諸證悉有,以非下不可,微則未至十分亢害。但以小承氣通和胃氣則愈,無庸芒硝之軟堅也。
四、陽明溫病,汗多譫語,舌苔老黃而干者,宜小承氣湯。
汗多,津液散而大便結(jié),苔見干黃,譫語因結(jié)糞而然,故宜承氣。
五、陽明溫病,無汗,小便不利,譫語者,先與牛黃丸；不大便,再與調(diào)胃承氣湯。
無汗而小便不利,則大便未定成鞭,譫語之不因燥屎可知,不因燥屎而譫語者,猶系心包絡(luò)證也。故先與牛黃丸,以開內(nèi)竅,服牛黃丸內(nèi)竅開,大便當(dāng)下；蓋牛黃丸亦有下大便之功能。其仍然不下者,無汗,則外不通,大小便俱閉,則內(nèi)不通,邪之深結(jié)于陰可知,故取芒硝之咸寒,大黃甘草之甘苦寒,不取枳樸之辛燥也。傷寒之譫語,舍燥屎無它證,一則寒邪不兼穢濁,二則由太陽而陽明。溫病譫語,有因燥屎,有因邪陷心包,一則溫多兼穢,二則自上焦心肺而來,學(xué)者常須察識,不可岐路亡羊也。
六、陽明溫病,面目俱赤,肢厥甚則通體皆厥,不瘛瘲,但神昏,不大便七八日以外,小便赤,脈沉伏,或并脈亦厥,胸腹?jié)M堅,甚則拒按,喜涼飲者,大承氣湯主之。
此一條,須細(xì)辨其的,是火極似水,熱極而厥之證,方可用之。全在目赤,小便赤,腹?jié)M堅,喜涼飲定之。
七、陽明溫病,純利稀水無糞者,謂之熱結(jié)旁流,調(diào)胃承氣湯主之。
熱結(jié)旁流,非氣之不通,不用枳樸。獨取芒硝人陰,以解熱結(jié)。反以甘草緩芒硝急趨之性,使之留中解結(jié),不然,結(jié)不下而水獨行,徒使藥性傷人也。吳又可用大承氣湯者非是。
八、陽明溫病,實熱壅塞為噦者下之。連聲噦者,中焦；聲斷續(xù),時微時甚者,屬下焦。
《金匱》謂噦而腹?jié)M,視其前后,知何部不利,利之即愈。陽明實熱之噦,下之氣得通則止,但其兼證之輕重,難以預(yù)料,故但云下之而不定方,以俟臨證者自為采取耳。再按中焦實證之噦,噦必連聲緊促者,胃氣大實,逼迫肺氣,不得下降,兩相攻擊而然。若或斷或續(xù),乃下焦沖虛之噦,其噦之來路也遠(yuǎn),故其聲斷續(xù)也,治屬下焦。
九、陽明溫病,下利儼語,陽明脈實,或滑疾者,小承氣湯主之；脈不實者,牛黃丸主之,紫雪丹亦主之。
下利譫語,柯氏謂腸虛胃實,故取大黃之濡胃,無庸芒硝之潤腸。本論有脈實脈滑疾脈不實之辨,恐心包絡(luò)之譫語,而誤以承氣下之也,仍主芳香開竅法。
小承氣湯方(苦辛通法重劑) 大黃五錢、厚樸二錢、枳實一錢。水八杯,煮取三杯,先服一杯,得宿糞,止后服,不知,再服。
調(diào)胃承氣湯方 熱淫于內(nèi),治以咸寒,佐以甘苦法。大黃三錢、芒硝五錢、生甘草二錢。
牛黃丸(方論并見上焦篇)
紫血丹 (方論并見上焦篇)
十、溫病三焦俱急,大熱大渴,舌燥,脈不浮而躁甚,舌色金黃,痰涎壅甚,不可單行承氣者,承氣合小陷胸湯主之。
三焦俱急,謂上焦未清,已入中焦,陽明大熱大渴,脈躁苔焦,陽土燥烈,煎熬腎水。不下則陰液立見消亡,下則引上焦余邪陷入,恐成結(jié)胸之證。故以小陷胸合承氣湯,滌三焦之邪,一齊俱出,此因病急,故方亦急也。然非審定是證,不可用是方也。
承氣合小陷胸湯方 苦辛寒法。生大黃五錢、厚樸二錢、枳實二錢、半夏三錢、栝蔞三錢、黃連二錢。水八杯,煮取三杯,先服一杯,不下,再服一杯,得快利,止后服,不便,再服。
十一、陽明溫病,無上焦證,數(shù)日不大便,當(dāng)下之。若其人陰素虛,不可行承氣者,增液湯主之。服增液湯已,周十二時觀之,若大便不下者,合調(diào)胃承氣湯微和之。
此方,所以代吳又可“承氣養(yǎng)榮湯”法也,妙在寓瀉于補(bǔ),以補(bǔ)藥之體,作瀉藥之用,既可攻實,又可防虛。余治體虛之溫病,與前醫(yī)誤傷津液,不大便,半虛半實之證,專以此法救之,無不應(yīng)手而效。征按：二十年來,予以此法救溫病體虛之當(dāng)下者,取效屢矣,頗以為獨得之奇,而不知鞠通之有是方也,所見略同。
增液湯方(咸寒苦甘法) 元參一兩、麥冬八錢、連心,細(xì)生地八錢。水八杯,煮取三杯,口干則與飲令盡,不便,再作服。
十二、陽明溫病,下后汗出,當(dāng)復(fù)其陰,益胃湯主之。
溫病本傷陰之病,下后邪解汗出,汗亦津液之化,陰液受傷,不待言矣,故云當(dāng)復(fù)其陰。此陰指胃陰而言,蓋十二經(jīng)皆稟氣于胃,胃陰復(fù)而氣降得食,則十二經(jīng)之陰,皆可復(fù)矣。欲復(fù)其陰,非甘涼不用,湯名“益胃”者,胃體陽而用陰,取益胃用之義也。下后急議復(fù)陰者,恐將來液虧燥起,而成干咳身熱之怯證也。
益胃湯方 (甘涼法) 沙參三錢、麥冬五錢、冰糖一錢、細(xì)生地五錢、玉竹一錢五分、炒香。水五杯,煮取二杯,分兩次服,渣再煮一杯服。
十三、下后無汗脈浮者,銀翹湯主之。脈浮洪者,白虎湯主之。脈洪而芤者,白虎加人參湯主之。
此下后,邪氣還表之證也。溫病之邪上行極而下,下行極而上,下后氣得通,欲作汗而未能,以脈浮驗之,知不在里而在表,逐邪者隨其性而宣泄之,就其近而引導(dǎo)之,故主以銀翹湯,增液為作汗之具,仍以銀花連翹解毒,而輕宣表氣,蓋亦辛涼合甘寒輕劑法也。 若浮而且洪,熱氣熾甚,津液立見銷亡,則非白虎不可。若洪而且芤,金受火克,元氣不支,則非加人參不可矣。
銀翹湯方(辛涼合甘寒法) 銀花五錢、連翹三錢、竹葉二錢、生甘草一錢、麥冬四錢、細(xì)生地四錢。
十四、下后無汗,脈不浮而數(shù),清燥湯主之。
無汗而脈數(shù),邪之未解可知,但不浮,無領(lǐng)邪外出之路。既下之后,又無連下之理,故以清燥法增水?dāng)郴?使不致為災(zāi),一半日后,相機(jī)易法,即吳又可下后間服緩劑之法也。但又可清燥湯中用陳皮之燥,柴胡之升,當(dāng)歸之辛竄,津液何堪,以燥清燥,有是理乎?此條乃用其法,而不用其方。
清燥湯方(甘涼法) 麥冬五錢、知母二錢、人中黃一錢五分、細(xì)生地五錢、元(三錢。水八杯,煮取三杯,分三次服。加減法：咳嗽膠痰,加沙參三錢、桑葉一錢五分,梨汁半酒杯,牡蠣 三錢,牛蒡子三錢。按吳又可,咳嗽膠痰之證,而用蘇子、橘紅、當(dāng)歸,病因于燥而用燥藥,非也；在濕溫門中不禁。
十五、下后數(shù)日,熱不退,或退不盡,口燥咽干,舌苔干黑,或金黃色。脈沉而有力者,護(hù)胃承氣湯微和之；脈沉而弱者,增液湯主之。
溫病下后,邪氣已凈,必然脈靜身涼,邪氣不凈,有延至數(shù)日邪氣復(fù)聚于胃,須再通其 者,甚至屢下而后凈者,誠有如吳又可所云,但正氣日虛一日,陰津日耗一日,須加意防護(hù)其陰,不可稍有鹵莽,是在任其責(zé)者,臨時斟酌盡善耳。吳又可于邪氣復(fù)聚之證,但主以小承氣,本論于此處分別立法。
護(hù)胃承氣湯方 (苦甘法) 生大黃三錢、元參三錢、細(xì)生地三錢、丹皮二錢、知母二錢、麥冬三錢連心。水五杯,煮取二杯,先服一杯,得結(jié)糞,止后服,不便,再服。
十六、陽明溫病,下后二、三日,下證復(fù)現(xiàn),脈下甚沉,或沉而無力,止可與增液,不可與承氣。
此恐犯數(shù)下之禁也。汪按：邪不傳不化,傳表傳里,因勢導(dǎo)之,溫?zé)嶂C,有解表之后,邪復(fù)聚表,攻里之后,邪復(fù)聚里,或解表之后,邪入于里,攻里之后,邪還于表,甚至溫疫邪熾,有下至數(shù)十次而后愈者,誠如吳氏所云,總要看其邪正虛實,以定清熱養(yǎng)陰之進(jìn)退。 大抵滋陰不厭,頻煩攻下,切須慎重,蓋下后虛邪,與未下實邪不同,攻下稍緩,斷無大害,元氣一敗,無可挽回也。邪少正虛,但與滋陰,便可滌邪。增液益胃之屬酌用,邪虛兩停,滋陰之中,略佐滌邪,護(hù)胃承氣主之。即邪熾正未虛者,亦以增液為主。燥結(jié)甚者,間服增液承氣,約小其制,方合下后治法。
十七、陽明溫病,下之不通,其證有五：應(yīng)下失下,正虛不能運藥,不運藥者死,新加黃龍湯主之。喘促不寧,痰涎壅滯,右寸實大,肺氣不降者,宣白承氣湯主之。左尺牢堅,小便赤痛,時煩渴甚,導(dǎo)赤承氣湯主之。邪閉心包,神昏舌短,內(nèi)竅不通,飲不解渴者,牛黃承氣湯主之。津液不足,無水舟停者,間服增液,再不下者,增液承氣湯主之。
經(jīng)謂：“下不通者死”。蓋下而至于不通,其為危險可知。不忍因其危險難治,而遂棄之。茲按溫病中下之不通者,共有五因：其因正虛不運藥者,正氣既虛,邪氣復(fù)實,勉擬黃龍法,以人參補(bǔ)正,以大黃逐邪,以冬地增液,邪退正存一線,即可以大隊補(bǔ)陰而生,此邪正合法法也。其因肺氣不降,而里證又實者,必喘促寸實。則以杏仁、石膏宣肺之痹,以大黃逐腸胃之結(jié),此臟腑合治法也。其因火腑不通,左尺必現(xiàn)牢堅之脈,小腸熱盛,下注膀胱,小便必涓滴,赤痛也,則以導(dǎo)赤去淡通之陽藥,加連、柏之苦通火腑,大黃、芒硝、承胃氣而通大腸,此二腸同治法也。其因邪閉心包,內(nèi)竅不通者,前第五條已有先與牛黃丸,再與承氣之法。此條,系已下而不通,舌短神昏,閉已甚矣。飲不解渴,消亦甚矣。較前條僅僅,則更急而又急,立刻有閉脫之虞,陽明大實不通,有消亡腎液之虞,其勢不可稍緩須臾,則以牛黃丸,開手少陰之閉,以承氣急瀉陽明,救足少陰之消,此兩少陰合治法也。再此條亦系三焦俱急,當(dāng)與前第十條用承氣陷胸合法者參看。其因陽明太熱,津液枯燥,水不足以行舟,而結(jié)糞不下者,非增液不可,服增液兩劑,法當(dāng)自下,其或臟燥太甚之人,竟有不下者,則以增液合調(diào)胃承氣湯緩緩與服,約二時服,半杯沃之,此一腑中氣血合治法也。
新加黃龍湯方(苦甘咸法) 細(xì)生地五錢、生甘草二錢、人參一錢五分、另煎,生大黃三錢、芒硝一錢、元參五錢、麥冬五錢、連心,當(dāng)歸一錢五分、海參二條、洗,姜汁六匙。水八杯,煮取三杯,先用一杯,沖參汁五分,姜汁二匙,頓服之。如腹中有響聲,或轉(zhuǎn)失氣者,為欲便也。候一二時不便,再如前法服一杯,候二十四刻不便,再服第三杯,如服一杯即得便,止后服,酌服益胃湯一劑,余參或可加入。
宣白承氣湯方(苦辛淡法) 生石膏五錢,生大黃三錢,杏仁粉二錢,栝蔞皮一錢五分,水五杯煮取二杯,先服一杯,不知再服。
導(dǎo)赤承氣湯方 赤芍三錢,細(xì)生地五錢,生大黃三錢,黃連二錢,黃柏二錢,芒硝一錢,水五杯煮取二杯,先服一杯,不下再服。
牛黃承氣湯方 即用前安宮牛黃丸,二丸化開,調(diào)生大黃末三錢；先服一半,不知再服。
增液承氣湯方 即于增液湯內(nèi),加大黃三錢,芒硝一錢五分,水八杯,煮取三杯先服一杯,不知再服。
十八、下后虛煩不眠,心中懊儂,甚至反復(fù)顛倒,梔子豉湯主之；若少氣者,加甘草；若嘔者,加姜汁。
邪氣半至陽明,半猶在膈,下法能除陽明之邪,不能除膈間之邪,故證現(xiàn)懊 虛煩,梔子豉湯,涌越其在上之邪也。少氣加甘草者,誤下固能傷陰,此則以誤下而傷胸中陽氣,甘能氣,故加之。嘔加姜汁者,胃中未至甚,熱燥結(jié),誤下傷胃中陽氣,本來乘之故。嘔,加姜汁,和肝而降胃氣也,胃氣降則不嘔矣。
梔子豉加甘草湯方 即于梔子豉湯內(nèi),加甘草二錢,煎法如前。
梔子豉加姜汁法方 即于梔子豉湯內(nèi),姜汁五匙。
十九、陽明溫病,干嘔口苦而渴,尚未可下者,黃連黃芩湯主之。不渴而舌滑者,屬濕溫。
溫?zé)嵩锊∫?其嘔由于邪熱夾穢,擾亂中宮而然。 故以黃連黃芩徹其熱,以芳香蒸變化其濁也。
黃連黃芩湯方 (苦寒微辛法) 黃連二錢、黃芩二錢、郁金一錢五分、香豆豉二錢。水五杯,煮取二杯,分二次服。
二十、陽明溫病,舌黃燥,肉色絳,不渴者,邪在血分,清營湯主之。若滑者,不可與也,當(dāng)于濕溫中求之。
溫病傳里,理當(dāng)渴甚,今反不渴者,以邪氣深入血分,格陰于外,上潮于口,故反不渴者。曾過氣分,故苔黃而燥。邪居血分,故舌 之肉色絳也。若舌苔白滑灰滑,淡黃而滑,不渴者,乃濕氣蒸騰之象,不得用清榮,柔以濟(jì)柔也。汪按：此條以舌絳為主,再按：絳而中心黃苔,當(dāng)氣血兩清,純絳鮮紅,急滌包絡(luò),中心絳干,兩清心胃,獨干絳,專泄火腑,舌絳而光,當(dāng)濡胃陰,絳而枯痿,急用膠黃,干絳無色,宜投復(fù)脈(此二證俱屬下焦),以上俱,仍合脈證參詳。若舌絳兼有白苔,或黃白相兼,是邪仍在氣分,絳而有滑苔者,則為濕熱熏蒸,誤用血藥滋膩,邪必難解,不可不慎也,詳見上下二焦。
二十一、陽明斑者,化斑湯主之。
(方義并見上焦篇)。
二十二、陽明溫病,下后疹續(xù)出者,銀翹散去豆豉,加細(xì)生地、大青葉、元參丹皮湯主之。
(方義并見上焦篇)。
二十三、斑疹,用升提,則衄,或厥,或嗆咳 ,或昏痙,用壅補(bǔ)則瞀亂。
此治斑疹之禁也。斑疹之邪在血絡(luò),只喜輕宜涼解。若用柴胡升麻辛溫之品,直升少陽,使熱血上循清道,則衄。過升則下竭,下竭者必上厥。肺為華蓋,受熱毒之熏蒸則嗆咳。心位正陽,受升提之摧迫則昏痙。若至壅補(bǔ),使邪無出路,絡(luò)道比經(jīng)道最細(xì),諸瘡?fù)窗W,皆屬于心,既不得外,出其勢必返而歸之于心,不霧亂得乎。
二十四、斑疹陽明證悉具,外出不快,內(nèi)壅特甚者,調(diào)胃承氣湯微和之,得通則已,不可令大泄,大泄則內(nèi)陷。
此斑疹下法,微有不同也。斑疹雖宜宣泄,但不可太過,令其內(nèi)陷,斑疹雖忌升提,亦畏內(nèi)陷。方用調(diào)胃承氣者,避枳樸之溫燥,取芒硝之入陰,甘草敗毒緩中也。
二十五、陽明溫毒發(fā)痘者,如斑疹法,隨其所在而攻之。
溫毒發(fā)痘,如小兒痘瘡,或多或少,紫黑色,皆穢濁太甚,療治失宜而然也。雖不多見,間亦有之,隨其所在而攻,謂：脈浮則用銀翹散,加生地、元參。渴加花紛。毒重加金汁、人中黃。小便短加芩連之類。脈沈內(nèi)壅者,酌輕重下之。
二十六、陽明溫毒楊梅瘡者,以上法隨其所偏而調(diào)之,重加敗毒,兼與利濕。
此條當(dāng)入濕溫,因上條溫痘連類而及,故編于此,可以互證也。楊梅瘡者,形似楊梅,輕則紅紫,重則紫黑,多現(xiàn)于背部面部,亦因感受穢濁而然。如上法者,如上條治溫痘之法。 毒甚故重加敗毒。此證毒附濕而為災(zāi),故兼與利濕,如土茯苓之類。
二十七、陽明溫病,不甚渴,腹不滿,無汗,小便不利,心中懊儂者,必發(fā)黃。黃者,梔子柏皮湯主之。
受邪太重,邪熱與胃陽相搏,不得發(fā)越,無汗不能自通,熱必發(fā)黃矣。
梔子柏皮湯方 梔子五錢、生甘草三錢、黃柏五錢。水五杯,煮取二杯,分二次服。
二十八、陽明溫病,無汗,或但頭汗出,身無汗,渴欲飲水,腹?jié)M舌燥黃,小便不利者,必發(fā)黃,茵陳蒿湯主之。
此與上條異者,在口渴腹?jié)M耳。上條口不渴,腹不滿,胃不甚實,故不可下。此則胃家已實,而黃不得退,熱不得越,無出表之理,故從事于下趨大小便也。
茵陳蒿湯方 茵陳蒿六錢,梔子三錢,生大黃三錢,水八杯,先煎茵,減水之半,再入二味煮成三杯,分三次服,以小便利為度。
二十九、陽明溫病,無汗,實證未劇,不可下,小便不利者,甘苦合化,冬地三黃湯主之。
大凡小便不通,有責(zé)之膀胱不開者,有責(zé)之上游結(jié)熱,有責(zé)之肺氣不化者,溫?zé)嶂”悴煌?無膀胱不開證,皆上(游指小腸而言)熱結(jié)與肺氣不化而然也,小腸火腑,故以三黃苦藥通之,熱結(jié)則液干,故以甘寒潤之,金受火刑,化氣維艱,故倍用麥冬以化之。
冬地三黃湯方 (甘苦合化陰氣法) 麥冬八錢、黃連一錢、葦根汁半酒杯沖、元參四錢、黃柏一錢、銀花露半杯酒沖、細(xì)生地四錢、黃芩一錢、生甘草三錢。水八杯,煮取三杯,分三次服,以小便得利為度。
三十、溫病小便不利者,淡滲不可與也,忌五苓、八正輩。
此用淡滲之禁也。 熱病有余于火,不足于水,惟以滋水瀉火為急務(wù),豈可再以淡滲動陽而爍津乎?奈何吳又可于小便條下,特立豬苓湯,乃去仲景原方之阿膠,反加木通車前,滲而又滲乎?其治小便血分之桃仁湯中,仍用滑石,不識何解。
三十一、溫病燥熱,欲解燥者,先滋其干,不可純用苦寒也,服之反燥甚。
此用苦寒之禁也。溫病有余于火,不用淡滲,猶易明,并苦寒亦設(shè)禁條,則未易明也。舉世皆以苦能降火,寒能瀉熱,坦然用之而無疑,不知苦先入心,其化以燥,服之不應(yīng),愈化愈燥。宋人以目為火戶,設(shè)立三黃湯,久服竟至于瞎,非化燥之明征乎? 吾見溫病而恣用苦寒,津液干涸,不救者甚多,蓋化氣比本氣更烈,故前條冬地三黃湯,甘寒十之八九,苦寒僅十之一二耳,至茵陳蒿湯之純苦,止有一用,或者再用,亦無屢用之理。吳又可屢詆用黃連之非,而又恣用大黃,惜乎其未通甘寒一法也。
三十二、陽明溫病,下后熱退,不可即食,食者必復(fù)；周十二時后,緩緩與食,先取清者,勿令飽,飽則必復(fù),復(fù)必重也。
此下后暴食之禁也。下后雖然熱退,余焰尚存,蓋無形質(zhì)之邪,每借有形質(zhì)者以為依附,必須堅壁清野,勿令即食。一日后稍可食,清而又清之物,若稍重濁,猶必復(fù)也。勿者禁止之詞,必者斷然之詞也。
三十三、陽明溫病,下后脈靜身不熱,舌上津回,十?dāng)?shù)日不大便,可與益胃增液輩,斷不可再與承氣也。下后舌苔未盡退,口微渴,面微赤,脈微數(shù),身微熱；日淺者亦與增液輩；日深舌微干者,屬下焦復(fù)脈法也。勿輕與承氣,輕與者肺燥而咳,脾滑而泄,熱反不除,渴反甚也,百日死。
此數(shù)下亡陰之大戒也。下后不大便十?dāng)?shù)日,甚至二十日,乃陽胃津液受傷之故,不可強(qiáng)責(zé)其便,但與復(fù)陰,自能便也。此條脈靜身涼,人猶易解,至脈雖不燥而未靜,身雖不壯熱而未涼,俗醫(yī)必謂邪氣不盡,必當(dāng)再下。在又可法中,亦必再下,不知大毒治病,十衰其六,但與存陰退熱,斷不誤事。若輕與苦燥,頻傷胃陰,肺之母氣受傷,陽明化燥,肺無秉氣,反為燥逼,焉得不咳,燥咳久者,必身熱而渴也。 若脾氣為快利所傷,必致滑泄,滑泄則陰傷而熱渴愈加矣。遷延三月,天道小變之期,其勢不能再延,故曰,百日死也。
三十四、陽明溫病,渴甚者,雪梨漿沃之。
雪梨漿(方法見前)
三十五、陽明溫病,下后微熱,舌苔不退者,薄荷末拭之。
以新布蘸新汲涼水,再蘸薄荷細(xì)末,頻擦舌上。
三十六、陽明溫病,斑疹溫痘,溫瘡、溫毒、發(fā)黃,神昏儼語者,安宮牛黃丸主之。
心居膈上,胃居膈下,雖有膜膈,其濁氣太甚,則亦可上干包絡(luò),且病自上焦而來,故必以芳香逐穢開竅為要也。
安宮牛黃凡(方見上焦篇)
三十七、風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、溫毒、冬溫之在中?陽明病居多；濕溫之在中焦,太陰病居多；暑溫則各半也。
此諸溫不同之大關(guān)鍵也。溫?zé)岬冉砸蛴诨?以火從火,陽明陽土,以陽從陽,故陽明病居多。濕溫則以濕從濕,太陰陰土,以陰從陰,則太陰病居多。暑兼濕熱,故各半也。
三十八、脈洪滑,面赤身熱頭暈,不惡寒,但惡熱,舌上黃滑苔,渴欲涼飲,飲不解渴,得水則嘔,按之胸下痛,小便短,大便閉者,陽明暑溫,水結(jié)在胸也,小陷胸湯加枳實主之。
脈洪面赤,不惡寒,病已不在上焦矣。暑兼濕熱,熱甚則渴,引水求救,濕郁中焦,水不下行,反來上逆則嘔,胃氣不降,則大便閉。 故以黃連、栝蔞清在里之熱痰,半夏除水痰而強(qiáng)胃。加枳實者,取其苦辛通降,開幽門而引水下行也。
小陷胸加枳實湯方(苦辛寒法) 黃連二錢、栝蔞三錢、枳實二錢、半夏五錢。急流水五杯,煮取二杯,分二次服。
三十九、陽明暑溫,脈滑數(shù),不食不饑不便,濁痰凝聚,心下痞者,半夏瀉心湯去人參,干姜,大棗,甘草,加枳實、杏仁主之。
不饑不便,而有濁痰,心下痞滿,濕熱互結(jié),而阻中焦氣分。故以半夏、枳實開氣分之濕結(jié)。 黃連、黃芩,開氣分之熱結(jié)。杏仁開肺與大腸之氣痹。暑中熱甚,故去干姜。非傷寒誤下之虛痞,故去人參、甘草、大棗,且畏其助濕作滿也。
半夏瀉心湯去甘草干姜加枳實杏仁湯(苦辛寒法) 半夏一兩、黃連二兩、黃芩三錢、枳實二錢、杏仁三錢。水八杯,煮取三杯,分三次服。虛者復(fù)納人參二錢,大棗三枚。
四十、陽明暑溫,濕氣已化,熱結(jié)獨存,口燥咽干,渴欲飲水,面目俱赤,舌燥黃,脈沉實者,小承氣湯各等分下之。
暑兼濕熱,其有體瘦質(zhì)燥之人,感受熱重濕輕之證,濕先從熱化盡,只余熱結(jié)中焦,具諸下證,方可下之。汪按：濕熱入胃腑,方可下,雖云化熱,究從濕來,故枳、樸、大黃等分用也。大抵溫病診舌為要,痞滿之證,見黃燥,方可議下；黃而不燥,仍可宣泄,以驅(qū)之入胃,或苦溫助之化燥,見黃方可用苦泄(瀉心、陷胸之屬)；黃白相兼,或灰白色,仍用開提(三香、杏、蔻、枳、桔之屬)；以達(dá)之于肺,不可誤也。又葉天士論傷寒熱邪劫爍,下之宜猛；溫病多濕邪內(nèi)搏,下之宜輕；傷寒大便溏為邪盡,不可下；濕溫大便溏為邪未盡,便硬方為無濕,不可攻也,此皆要論,不可不知。
小承氣湯(方義并見前。此處不必以大黃為君,三物各等分可也)
四十一、暑溫蔓延三焦,舌滑微黃,邪在氣分者,三石湯主之；邪氣久留,舌絳苔少,熱搏血分者,加味清宮湯主之；神識不清,熱閉內(nèi)竅者,先與紫雪丹,再與清宮湯。
蔓延三焦,則邪不在一經(jīng)一臟矣,故以急清三焦為主。然雖云三焦,以手太陰一經(jīng)為要領(lǐng)。蓋肺主一身之氣,氣化則暑濕俱化,且肺臟受生于陽明,肺之臟象屬金色白,陽明之氣運,亦屬金色白,故肺經(jīng)之藥,多兼走陽明,陽明之藥,多兼走肺也。再肺經(jīng)通調(diào)水道,下達(dá)膀胱,肺痹開則膀胱亦開,是雖以肺為要領(lǐng),而胃與膀胱皆在治中,則三焦俱備矣。是邪在氣分,而主以三石湯之奧義也。若邪氣久霸,必歸血絡(luò),心主血脈,故以加味清宮湯主之。 內(nèi)竅欲閉,則熱邪盛矣,紫雪丹開內(nèi)竅而清熱最速者也。
三石湯方 飛滑石三錢、生石膏五錢、寒水石三錢、杏仁三錢、竹茹二錢炒、銀花二錢,花露更妙,金汁一杯、酒沖,白通草三錢。水五杯,煮取二杯,分二次溫服。
加味清宮湯方 即于前清宮湯內(nèi)加知母三錢,銀花二錢,竹瀝五茶匙沖入。
四十二、暑溫伏暑,三焦均受,舌灰白,胸痞悶,潮熱嘔惡,煩渴自利,汗出溺短者,杏仁滑石湯主之。
舌白胸痞,自利嘔惡,濕為之也。 潮熱煩渴,汗出溺短,熱為之也。熱處濕中,濕蘊生熱,濕熱交混,非偏寒偏熱可治：故以杏仁、滑石、通草,先宣肺氣,由肺而達(dá)膀胱以利濕。厚樸苦溫而瀉濕滿。芩連清 而止?jié)駸嶂?。郁金芳香走竅而開閉結(jié)。橘半強(qiáng)胃而宣濕化痰,以止嘔惡,俾三焦混處之邪,各得分解矣。
杏仁滑石湯方(苦辛寒法) 杏仁三錢、滑石三錢、黃芩三錢、橘紅一錢五分、黃連一錢、郁金二錢、通草一錢、厚樸一錢、半夏三錢。水八杯,煮取三杯,分三次服。
四十三、濕之入中焦：有寒濕,有熱濕。有自表傳來,有水谷內(nèi)蘊,有內(nèi)外相合。其中傷也,有傷脾陽,有傷脾陰；有傷胃八、九,傷脾胃之陰者,十居一、二。彼此混淆,治不中竅,遺患無窮,臨證細(xì)推,不可泛論。
此統(tǒng)言,中焦?jié)褡C之總綱也。寒濕者,濕與寒水之氣相搏也。蓋濕水同類,其在天之陽時為雨露,陰時為霜雪,在江河為水,在土中為濕,體本一源,易于相合,最損人之陽氣。熱濕者在天時長夏之際,盛熱蒸動,濕氣流行也。在人身濕郁本身,陽氣久而生熱也,兼損人之陰液。自表傳來,一由經(jīng)絡(luò)而臟腑,一由肺而脾胃。水谷內(nèi)蘊,肺虛不能化氣,脾虛不能散津,或形寒飲冷,或酒客中虛。內(nèi)外相合,客邪既從表入,而伏邪又從內(nèi)發(fā)也。傷脾陽在中則不運痞滿,傳下則洞泄腹痛。傷胃陽則嘔逆不食,膈脹胸痛。兩傷脾胃,既有脾證,又有胃證也。其傷脾胃之陰若何?濕久生熱,熱必傷陰,古稱濕火者是也。傷胃陰,則口渴不饑。傷脾陰,則舌先灰滑,后反黃燥,大便堅結(jié)。濕為陰邪,其傷人之陽也,得理之正,故多而常見。其傷人之陰也,乃勢之變,故罕而少見。治濕者必須審在何經(jīng)何臟,兼寒兼熱,氣分血分,而出辛涼、辛溫、甘溫、苦溫、淡滲、苦滲之治,庶所投必效。若脾病治胃,胃病治脾,兼下焦者單治中焦,或籠統(tǒng)混治,脾胃不分,陰陽寒熱不辨,將見腫脹、黃疸,洞泄、衄血、便血,諸證蜂起矣。惟在臨證者,細(xì)心推求,下手有準(zhǔn)的耳。蓋土為雜氣,兼證甚多,最難分析,豈可泛論濕氣而已哉?
汪按：溫?zé)?、濕?為本書兩大綱。溫?zé)釓目诒俏?兼無寒證,最忌辛溫表散,但當(dāng)認(rèn)定門徑,勿與傷寒混雜,再能按三焦投藥,辨清氣血榮衛(wèi),不失先后緩急之序,便不致誤。濕溫,為三氣雜感,濁陰彌漫,有寒有熱,傳變不一,全要細(xì)察兼證,辨明經(jīng)絡(luò)臟腑氣血陰陽,濕熱二氣,偏多偏少,方可論治,故論濕溫方法,較溫?zé)釣槎?讀者以此意求之,無余蘊矣。再按熱證清之則愈,濕證宣之則愈,重者往往宣之未愈,待其化熱而結(jié)清,清而后愈,一為陽病,一兼陰病,至魯至道,難易較然。
四十四、足太陰寒濕,痞結(jié)胸滿,不饑不食,半苓湯主之。
此書以溫病名,并列寒濕者,以濕溫緊與寒濕相對,言寒濕而濕溫更易明析。痞結(jié)胸滿,仲景列于太陰篇中,乃濕郁脾陽,足太陰之氣,不為鼓動運行,臟病而累及腑,痞結(jié)于中,故亦不能食也。 故以半夏、茯苓培陽土,以吸陰土之濕,厚樸苦溫以瀉濕滿,黃連苦以滲濕,重用通草,以利水道,使邪有出路也。
半苓湯方(此苦辛淡滲法也) 半夏五錢、茯苓塊五錢、川連一錢、厚樸三錢、通草八錢,煎湯煮前藥。水十二杯,煮通草成八杯,再入余藥,煮成三杯,分三次服。
四十五、足太陰寒濕,腹脹,小便不利,大便溏而不爽,若欲滯下者,四苓加厚樸秦皮湯主之,五苓散亦主之。
經(jīng)謂：太陰所至,發(fā)為嗔脹,又謂,厥陰氣至為嗔脹,蓋木克土也。太陰之氣不運,以致膀胱之氣不化,故小便不利。四苓辛淡滲濕,使膀胱開而出邪,以厚樸瀉脹,以秦皮洗肝也。其或肝氣不熱,則不用秦皮,仍用五苓中之桂枝以和肝,通利三焦,而行太陽之陽氣,故五苓散亦主之。
四苓加厚樸秦皮湯方(苦溫淡法) 茅術(shù)三錢、厚樸三錢、茯苓塊五錢、豬苓四錢、秦皮二錢、澤瀉四錢。水八杯,煮成八分,三杯,分三次服。
五苓散方 (甘溫淡法) 豬苓一兩、赤術(shù)一兩、茯苓一兩、澤瀉一兩六錢、桂枝五錢。共為細(xì)末,沸湯和服三錢,日三服。
四十六、足太陰寒濕,四肢乍冷,自利,目黃,舌白滑,甚則灰,神倦不語,邪阻脾竅,舌蹇語重,四苓加木瓜草果厚樸湯主之。
脾主四肢,脾陽郁,故四肢乍冷。濕漬脾而脾氣下溜,故自利。目白精屬肺,足太陰寒,則手太陰不能獨治,兩太陰同氣也。且脾主地氣,肺主天氣,地氣上蒸,天氣不化,故目睛黃也。 白滑與灰,寒濕苔也。濕困中焦,則中氣虛寒,中氣虛寒,則陽光不治。主正陽者心也,心藏神,故神昏,心主言,心陽虛,故不語。脾竅在舌,濕邪阻竅,則舌蹇而語聲遲重。濕以下行為順,故以四苓散驅(qū)濕下行。 加木瓜以平木,治其所不勝也,厚樸以溫中行滯,草果溫太陰獨勝之寒。 芳香而達(dá)竅,補(bǔ)火以生土,驅(qū)濁以生清也。
四苓加木瓜厚樸草果湯方(苦熱兼酸淡法) 生于白術(shù)三錢、豬苓一錢五分、澤瀉一錢五分、赤苓塊五錢、木瓜一錢、厚樸一錢、草果八分、半夏三錢。水八杯,煮取八分,三杯分三次服。陽素虛者,加附子二錢。
四十七、足太陰寒濕,舌灰滑,中焦滯痞,草果茵陳湯主之；面目俱黃,四肢常厥者,茵陳四逆湯主之。
濕滯痞結(jié),非溫通而兼開竅不可,故以草果為君。茵陳因陳生新,生發(fā)陽氣之機(jī)最速,故以之為佐。廣皮、大腹、厚樸,共成瀉痞之功。豬苓、澤瀉以導(dǎo)濕外出也。若再加而面黃肢逆,則非前湯所能濟(jì),故以四逆回厥,茵陳宣濕退黃也。
草果茵陳湯方(苦辛溫法) 草果一錢、茵陳三錢、茯苓皮三錢、厚樸二錢、廣皮一錢五分、豬苓二錢、大腹皮二錢、澤瀉一錢五分。水五杯,煮取一杯,分二次服。
茵陳四逆湯方(苦辛甘熱復(fù)微寒法) 附子三錢炮、干姜五錢、炙甘草二錢、茵陳六錢。水五杯,煮取二杯,溫服一杯,厥回止后服,仍厥,再服盡劑,厥不回,再作服。
四十八、足太陰寒濕,舌白滑,甚則灰,脈遲,不食,不寐,大便窒塞,濁陰凝聚,陽傷腹痛,痛甚則肢逆,椒附白通湯主之。
此足太陰寒濕,兼足少陰厥陰證也。白滑灰滑,皆寒濕苔也。脈遲者,陽為寒濕所困,來去俱遲也。不食,胃陽痹也。不寐,中焦?jié)窬?阻遏陽氣,不得下交于陰也。大便窒塞,脾與大腸之陽,不能下達(dá)也。陽為濕困,反遜位于濁陰,故濁陰得以蟠踞中焦而為痛也。凡痛皆邪正相爭之象,雖曰陽困,究竟陽未絕滅,兩不相下,故相爭而痛也。椒附白通湯,齊通三焦之陽,而急驅(qū)濁陰也。
椒附白通湯方 生附子三錢炒黑、川椒二錢炒黑、淡干姜二錢、蔥白三莖、豬膽汁半燒酒去渣后,調(diào)入。水五杯,煮成二杯,分二次涼服。
四十九、陽明寒濕,舌白腐,肛墜痛,便不爽,不喜食,附子理中湯,去甘草加廣皮厚樸湯主之。
九竅不和,皆屬胃病,胃受寒濕而傷,故肛門墜痛,而便不爽。陽明失闔,故不喜食。理中之人參,補(bǔ)陽明之正,蒼術(shù)補(bǔ)太陰而滲濕,姜附運坤陽以劫寒,蓋脾陽轉(zhuǎn)而后濕行,濕行而后胃陽復(fù)。去甘草,畏其滿中也。加厚樸、廣皮,取其行氣。合而言之,辛甘為陽,辛苦能通之義也。
附子理中湯去甘草加厚樸廣皮湯方(辛甘兼苦法) 生茅術(shù)三錢、人參一錢五分、厚樸二錢、廣皮一錢五分、生附子一錢五分、炮黑。水五杯,煮取八分二杯,分二次服。微按仲景理中湯,原方中用術(shù),今定以蒼術(shù)者,蒼術(shù)燥濕,而兼解郁,不似白術(shù)之呆滯也。丹溪制越鞠丸,方以蒼術(shù)治濕郁,以上見證,皆郁證也,故用蒼術(shù)。
五十、寒濕傷脾胃兩陽,寒熱,不饑,吞酸,形寒,或脘中痞悶,或酒客濕聚,苓姜術(shù)桂湯主之。
此兼運脾胃,宣通陽氣之輕劑也。
苓姜術(shù)桂湯方(苦辛溫法) 茯苓塊五錢、生姜三錢、炒白術(shù)三錢、桂枝三錢。水五杯,煮取八分二杯,分溫再服。
五十一、濕傷脾胃兩陽,既吐且利,寒熱身痛,或不寒熱,但腹中痛,名曰霍亂。寒多,不欲飲水者,理中湯主之。熱多,欲飲水者,五苓散主之。吐利汗出,發(fā)熱惡寒,四肢拘急,手足厥冷,四逆湯主之。吐利止而身痛不休者,宜桂枝湯小和之。
按霍亂一證,長夏最多,本與陽虛,寒濕凝聚,關(guān)系非輕,傷人于頃刻之間,奈時醫(yī)不讀金匱,不識病源,不問輕重,一概主以藿香正氣散,輕者原有可愈之理,重者死不旋踵,更可笑者,正氣散中加黃連、麥冬,大用西瓜,治渴欲飲水之霍亂病者,豈堪命乎?瑭見之屢矣,故特采金匱原文,備錄于此。胃陽不傷不吐,脾陽不傷不瀉,邪正不爭不痛,榮衛(wèi)不乖不寒熱,以不飲水之故,知其為寒,多主以理中湯,溫中散寒,人參、甘草,胃之守藥,白術(shù)、甘草,脾之守藥,干姜能通能守,上下兩泄者,故脾胃兩守之,且守中有通,通中有守,以守藥作通用,以通藥作守用。若熱欲飲水之證,飲不解渴,而吐泄不止,則主以五苓,邪熱須從小便去,膀胱為小腸之下游,小腸火腑也。五苓通前陰,所以守后陰也,太陽不開,則陽明不闔,開太陽正所以守陽明也。此二湯皆有一舉兩得之妙。吐利則脾胃之陽虛,汗出則太陽之陽亦虛,發(fā)熱者浮陽在外也。惡寒者,實寒在中也,四肢拘急,脾陽不榮四末,手足厥冷,中土虛而厥陰肝木來乘病者,四逆湯善救逆,故名四逆湯。人參、甘草守中陽,干姜、附子通中陽,人參、附子護(hù)外陽,干姜、甘草附中陽,中外之陽復(fù)回,則群陰退避,而厥回矣。吐利止而身痛不休者,中陽復(fù)而表陽不和也,故以桂枝湯,溫經(jīng)絡(luò)而微和之。
理中湯方(甘熱微苦法) 此方分量以及后加減法,悉照《金匱》原文,用者臨時斟酌。人參、甘草、白術(shù)、干姜各三兩。水八杯,煮取三杯,溫服一杯,日三服。加減法：若臍上筑者,腎氣動也,去術(shù)加桂四兩。吐多者,去術(shù)加生姜三兩。下多者,還用術(shù)。悸者,加茯苓二兩?？视嬎?加術(shù),足煎成四兩半。腹中痛者,加人參,足煎成四兩半。寒者,加干姜,足煎成四兩半。腹?jié)M者去術(shù),加附子一枚。服湯后如食頃,飲熱粥一升許,微自汗,勿發(fā)揭衣被。
五苓散方(見前) 五苓散加減法：腹?jié)M者加厚樸,廣皮各一兩?？噬趺娉嗝}大緊而急,扇扇不知涼,飲冰不知冷,腹痛甚,時時躁煩者格陽也,加干姜一兩五錢,(此條非仲景原文,余治驗也)百沸湯和,每服五錢,日三服。
汪按：濕溫、濕瘧、寒濕、中寒等證,皆有陰盛格陽。若春溫、風(fēng)溫、暑熱、溫疫、溫毒,非犯逆則絕無此證,雖或病前病中,兼犯房勞遺泄,亦斷無陰證,而陽盛格陰者,則往往有之,俗醫(yī)傳派不清,臨事狐疑,失之毫厘,人命立絕,此條與溫?zé)衢T中中下焦陽厥數(shù)條參看,庶乎臨證了然,厥功巨矣。
四逆湯方(辛甘熱法) 分量臨時斟酌。炙甘草二兩、干姜一兩半、生附子一枚去皮、加人參一兩。水五茶碗,煮取二碗,分二次服。按原方無人參,此獨加人參者,前條寒多不飲水,較厥逆尚輕,仲景已用人參,此條諸陽欲脫,中虛更急,不用人參,何以固內(nèi)?柯韻伯傷寒注云：仲景凡治虛證,以里為重,協(xié)熱下利脈微弱者,便用人參,汗后身痛脈沉遲者,便加人參,此脈遲而利清谷,且不煩不咳,中氣大虛,元氣已脫,但溫不補(bǔ),何以救逆乎?觀茯苓四逆之煩躁,且以人參,況通脈四逆,豈得無參,是必有脫落耳,備錄于此存參。
五十二、霍亂兼轉(zhuǎn)筋者,五苓散加防己、桂枝、薏仁主之；寒甚脈緊者,再加附子。
肝臟血,主筋,筋為寒搏急而轉(zhuǎn)。故于五苓和霍亂之中；加桂枝溫筋。防己急驅(qū)下焦血分之寒濕。薏仁主濕痹腳氣,扶土抑木治筋急拘攣。 寒甚脈緊,則非純陽之附子不可。
五苓散加防己桂枝薏仁方 即于前五苓散內(nèi)加防己一兩,桂枝一兩半,足煎成二兩,薏仁二兩。寒甚者加附子,大者一枚,杵為細(xì)末,每服五錢,百沸湯和,日三,劇者日三夜一,得臥則勿令服。
五十三、卒中寒濕,內(nèi)挾穢濁,眩冒欲絕,腹中絞痛,脈沉緊而遲,甚則伏,欲吐不得吐,欲利不得利,甚則轉(zhuǎn)筋,四肢欲厥,俗名發(fā)沙。又名干霍亂。轉(zhuǎn)筋者,俗名轉(zhuǎn)筋火。古方書不載(不載者,不載上三條之俗名耳,若是證當(dāng)于金匱腹?jié)M腹痛心痛寒疝諸條,參看自得。)蜀椒救中湯主之。九痛丸亦可服；語亂者,先服至寶丹,再與湯藥。
按此證夏日濕蒸之時最多,故因霍亂而類記于此。中陽本虛,內(nèi)停寒濕,又為蒸騰穢濁之氣所干,由口鼻而直行中道,以致腹中陽氣受逼,所以相爭而為絞痛。胃陽不轉(zhuǎn),雖欲吐而不得,脾陽困閉,雖欲利而不能,其或經(jīng)絡(luò)亦受寒濕,則筋如轉(zhuǎn)索,而后者向前矣。中陽虛而肝木來乘則厥,俗名發(fā)沙者何?蓋以此證病來迅速,或不及延醫(yī),或醫(yī)亦不識,相傳以錢、或用磁碗口蘸姜湯,或麻油刮其關(guān)節(jié),刮則其血皆分,住則復(fù)合,數(shù)數(shù)分合,動則生陽,關(guān)節(jié)通而氣得轉(zhuǎn),往往有隨手而愈者。刮處必現(xiàn)血點紅紫如沙,故名沙也。但刮后須十二時不飲水,方不再發(fā),不然則留邪在絡(luò),稍受寒發(fā)怒,則舉發(fā)矣。以其欲吐不吐,欲利不利,而腹痛,故又名干霍亂。其轉(zhuǎn)筋名轉(zhuǎn)筋火者,以常發(fā)于夏月,夏月火令,又病迅速如火也。其實乃伏陰與濕相搏之故(嘗見一人患此病飲米湯立斃)。以大建中之蜀淑,急驅(qū)陰濁下行,干姜溫中；去人參、膠飴者,畏其滿而守也。加厚樸以瀉濕中濁氣,檳榔以散結(jié)氣,直達(dá)下焦,廣皮通行十二經(jīng)之氣。改名救中湯,急驅(qū)濁陰,所以救中焦之真陽也。九痛丸一面扶正,一面驅(qū)邪,其驅(qū)邪之功最速,故亦可服。 再按前吐瀉之霍亂,有陰陽二證,干霍亂則純有陰而無陽,所謂天地不通,閉塞而成冬,有若否卦之義。若語言亂者,邪干心包,故先以至寶丹驅(qū)包絡(luò)之邪也。
救中湯方(苦辛通法) 蜀椒,炒出汗、三錢,淡干姜四錢、厚樸三錢、檳榔二錢、廣皮二錢。水五杯,煮取二杯,分二次服。兼轉(zhuǎn)筋者,加桂枝三錢,防己五錢,薏仁三錢,厥者,加附子二錢。
九痛丸方(治九種心痛苦辛甘熱法) 附子三兩、生狼牙一兩、人參一兩、干姜一兩、吳茱萸一兩、巴豆一兩(去皮心,熬碾如膏)蜜丸梧子大,酒下,強(qiáng)人初服三丸,日三服,弱者二丸。兼治卒中惡,腹脹痛,口不能言。又治連年積冷流注,心胸痛,并冷沖上氣,落馬墜車,血病等證皆主之。忌口如常法。
附錄《外臺》走馬湯 治中惡心痛腹脹,大便不通,苦辛熱法。沈目南注云：中惡之證,俗謂絞腸烏痧,即穢臭惡毒之氣。直從口鼻,入于心胸腸胃,臟腑,壅塞正氣不行,故心痛腹脹,大便不通,是為實證。非似六淫侵入,而有表 清濁之分,故用巴豆極熱大毒峻猛之劑,急攻其邪,佐杏仁以利肺與大腸之氣,使邪從后陰,一掃盡除,則病得愈,若緩須臾,正氣不通,榮衛(wèi)陰陽機(jī)息則死,是取通則不痛之義也。巴豆二枚,去心皮熬、杏仁二枚,二味以綿纏捶令碎,熱湯二合,捻取自汁飲之當(dāng)下,老小弱強(qiáng)量之,通治飛尸鬼擊病。
按：《醫(yī)方集解》中治霍亂,用陰陽水一法,有協(xié)和陰陽使不相爭之義。又治干霍亂,用鹽湯探吐一法,蓋閉塞至極之證,除針灸之外,莫如吐法,通陽最速。夫嘔,厥陰氣也。寒痛,太陽寒水氣也。否,冬象也,冬令太陽寒水,得厥陰氣至,風(fēng)能上升,則一陽開泄,萬象皆有生機(jī)矣,至針法治病最速,取禍亦不緩,當(dāng)于甲乙經(jīng)中求之,非善針者不可令針也。汪按：《玉龍經(jīng)》干霍亂,取委中,今世俗多用熱水急拍腿灣紅筋高起,則刺之出血愈。又按此證亦有不由觸穢受寒,但因郁怒而發(fā)者,其宜急攻下氣,與觸穢受寒同。征按：痧證向無方論,人多忽之,然其病起倉卒,或不識其證,或不得其治,戕人甚速?？傄蚱淙藵彡幩刂?清陽不振,偶感濁陰之氣,由口鼻直行中道,邪正交爭,榮衛(wèi)逆亂。近世治之者,率有三法,不知起自何人。一則刮之,前按所云是也。一則焠之,以大燈草,或紙拈蘸麻油,照看其頭面額角及腦前腹上肩膊等處,凡皮膚間隱隱有紅點發(fā)出,或如蚊跡,或累墳起,疏密不同,層次難定,一經(jīng)照出,輕輕灼而焠之,爆響有聲,則病者似覺輕松痛減。一則刺之,其法以針按穴刺出血,凡十處,名曰放沙,此皆針灸遺意,但不見古書,故不悉載。又有試法,與以生黃豆嚼之,不腥者沙,覺有豆腥氣者非沙,與試疔同,患此者俗忌生姜麻油之類。余歷驗多年,知其言亦不謬,曾見有少女服生姜而斃,有少男子服干姜一夜而死,余俱隨覺隨解之耳。前二方中,俱有干姜,似與俗說相悖,然干姜與檳榔、巴豆并用,正使邪有出路,既有出路,則干姜不為患矣。但后之人不用此方則已,用此方而妄減其制,必反誤事,不可不知,至若羌活、麻黃別在所大禁,余尚有二方,附記于后,以備裁采。
立生丹方(治傷寒霍亂沙證,瘧痢泄瀉心痛胃痛腹痛吞吐酸水。及一切陰寒之證,結(jié)胸小兒寒痙) 母丁香一兩二錢、沉香四錢、茅蒼術(shù)一兩二錢、明雄黃一兩二錢。為細(xì)末,用蟾酥八錢,銅鍋內(nèi)加火酒一小杯化開,入前藥末,丸綠豆大,每服二丸,小兒一丸,溫水送下。又下死胎如神。凡被蜂螫者,調(diào)涂立效,惟孕婦忌之。此方,妙在剛燥藥中加芳香透絡(luò),蟾乃土之精,上應(yīng)月魄,物之濁而靈者,其酥入絡(luò),以毒攻毒,而方又有所監(jiān)制,故應(yīng)手取效耳。
獨勝散方(治絞腸沙,痛急,指甲唇俱青,危在頃刻) 馬糞,年久弭佳,不拘分兩,瓦上焙干為末,老酒沖服二三錢,不知,再作服。此方妙在以濁攻濁,馬性剛善走,在卦為干,糞乃濁陰所結(jié),其象圓,其性通,故能摩蕩濁陰之邪,仍出下竅。憶昔牛濟(jì)南方訒庵蒞任九江,臨行一女子忽患沙證,就地滾嚎,聲嘶欲絕。庵云：偶因擇日不謹(jǐn),誤犯紅沙,或應(yīng)此乎,余急授此方,求馬糞不得,即用騾糞,非陳者,亦隨手奏功。
五十四、濕熱上焦未清,里虛內(nèi)陷,神識如蒙,舌滑脈緩,人參瀉心湯加白芍主之。
濕在上焦,若中陽不虛者,必始絡(luò)在上焦,斷不內(nèi)陷,或因中陽本虛,或因誤傷于藥,其勢必致內(nèi)陷。濕之中人也,首如裹,目如蒙,熱能令人昏,故神識如蒙。此與熱邪直入包絡(luò),讝語神昏有間。里虛故用人參以護(hù)里陽,白芍以護(hù)真陰。濕陷于里,故用干姜、枳實之辛通。 濕中兼熱,故用黃芩、黃連之苦降。此邪已內(nèi)陷,其勢不能還表,法用通降,從里治也。
人參瀉心湯(苦辛寒兼甘法) 人參二錢、干姜二錢、黃連一錢五分、黃芩一錢五分、枳實一錢、生白芍二錢。水五杯,煮取二杯,分二次服,渣再煮一杯服。
五十五、濕熱受自口鼻,由募原直走中道,不饑不食,機(jī)竅不靈,三香湯主之。
此邪從上焦來,還使上焦去法也。
三香湯方(微苦微辛微寒兼芳香法) 栝蔞皮(二錢、桔梗三錢、黑山梔二錢、枳殼二錢、郁金二錢、香豉一錢、降香末三錢。水五杯,煮取二杯,分二次溫服。
五十六、吸受穢濕,三焦分布,熱蒸頭脹,身痛嘔逆,小便不通,神識昏迷,舌白,渴不多飲,先宜芳香通神利竅,安宮牛黃丸；繼用淡滲分消濁濕,茯苓皮湯。
按此證表 經(jīng)絡(luò)臟腑三焦俱為濕熱所困,最畏閉外脫。 故急以牛黃丸宣竅清熱,而護(hù)神明。但牛黃丸不能利濕分消,故繼以茯苓皮湯。
茯苓皮湯(淡滲兼微辛微涼法) 茯苓皮五錢、生薏仁五錢、豬苓三錢、大腹皮三錢、白通草三錢、淡竹葉二錢。水八杯,煮取二杯,分三次服。
五十七、陽明濕溫,氣壅為噦者,新制橘皮竹茹湯主之。
按《金匱》橘皮竹茹湯,乃胃虛受邪之治。今治濕壅遏胃氣致噦,不宜用參甘峻補(bǔ),故改用柿蒂,按柿成于秋,得陽明燥金之主氣,且其形多方,他果未之有也,故治肺胃之病有獨勝。柿蒂乃柿之歸束處,凡花皆散,凡子皆降,凡降先收,從生而散而收而降,皆一蒂為之也,治逆呃之能事畢矣。
新制橘皮竹茹湯方(苦辛通降法) 橘皮三錢、竹茹三錢、柿蒂七枚、姜汁,三茶匙沖。水五杯,煮取二杯,分二次溫服,不知,再作服。有痰火者,加竹瀝、括蔞霜。有瘀血者,加桃仁。
五十八、三焦?jié)裼?升降失司, 脘連腹脹,大便不爽,一加減正氣散主之。
再按此條,與上第五十六條,同為三焦受邪,彼以分消開竅為急務(wù),此以升降中焦為定法,各因見證之不同也。
一加減正氣散方 霍香梗二錢、厚樸二錢、杏仁二錢、茯苓皮二錢、廣皮一錢、神曲一錢五分、麥芽一錢五分、綿茵陳二錢、大腹皮一錢。水五杯,煮取二杯,再服。
五十九、濕郁三焦,脘悶,便溏,身痛,舌白,脈象模糊,二加減正氣散主之。
上條中焦病重,故以升降中焦為要。此條脘悶便溏,中焦證也。身痛舌白,脈象模糊,則經(jīng)絡(luò)證矣。故加防己,急走經(jīng)絡(luò)中濕郁。以便溏不比大便不爽,故加通草、薏仁利小便,所以實大便也。大豆黃卷,從濕熱蒸變而成,能化蘊釀之濕熱,而蒸變脾胃之氣也。
二加減正氣散方(苦辛淡法) 藿香梗三錢、廣皮二錢、厚樸二錢、茯苓皮三錢、木防己三錢、大豆黃卷二錢、川通草一錢五分、薏苡仁三錢。水八杯,煮三杯,三次服。
六十、穢濕著里 ,舌黃脘悶,氣機(jī)不宣,久則釀熱,三加減正氣散主之。
前兩法,一以升降為主,一以急宣經(jīng)隧為主。此則以舌黃之故,預(yù)知其內(nèi)已伏熱,久必化熱,而身亦熱矣。故加杏仁利肺氣,氣化則濕熱俱化?；恋鴽?清濕中之熱,合藿香所以宣氣機(jī)之不宣也。
三加減正氣散方(苦辛寒法) 藿香三錢,連梗葉,茯苓皮三錢、厚樸二錢、廣皮一錢五分、杏仁三錢、滑石五錢。水五杯,煮二杯,再服。
六十一、穢濕著里,邪阻氣分,舌白滑,脈右緩,四加減正氣散主之。
以脈見緩之故,知氣分之濕阻。 故加草果、查肉、神曲,急運坤陽,使足太陰之地氣,不上蒸手太陰之天氣也。
四加減正氣散方(苦辛溫法) 藿香梗三錢、厚樸二錢、茯苓三錢、廣皮一錢五分、草果一錢、查肉五錢炒、神曲二錢。水五杯,煮二杯,渣再煮一杯,三次服。
六十二、穢濕著里,脘悶便泄,五加減正氣散主之。
穢濕而致脘悶,故用正氣散之香開；便泄而知脾胃俱傷,故加大腹運脾氣,谷芽升胃氣也。以上二條,應(yīng)入前寒濕類中,以同為加減正氣散法,欲觀者知化裁古方之妙,故列于此。
五加減正氣散方(苦辛溫法) 藿香梗二錢、廣皮一錢五分、茯苓塊三錢、厚樸二錢、大腹皮一錢五分、谷芽二錢、蒼術(shù)一錢。水五杯,煮二杯,日再服。按今人以藿香正氣散,統(tǒng)治四時感冒,試問四時只一氣行令乎?抑各司一氣,且有兼氣乎?況受氣之身軀臟腑,又各有不等乎?歷觀前五法,均用正氣散,而加法各有不同,亦可知用藥非絲絲入扣,不能中病,彼泛論四時不正之氣,與統(tǒng)治一切諸病之方,皆未望見軒岐之堂室者也。烏可云醫(yī)乎?
六十三、脈緩身痛,舌淡黃而滑,渴不多飲,或竟不渴,汗出熱解,繼而復(fù)熱,內(nèi)不能運水谷之濕,外復(fù)感時令之濕,發(fā)表攻里,兩不可施,誤認(rèn)傷寒,必轉(zhuǎn)壞證,徙清熱則濕不退,徒祛濕則熱愈熾,黃芩滑石湯主之。
脈緩身痛,有似中風(fēng),但不浮舌滑不渴飲,則非中風(fēng)矣。若系中風(fēng),汗出則身痛解,而熱不作矣。今繼而復(fù)熱者,乃濕熱相蒸之汗,濕屬陰邪,其氣留連,不能因汗而退,故繼而復(fù)熱。內(nèi)不能運水谷之濕,脾胃困于濕也。外復(fù)受時令之濕,經(jīng)絡(luò)亦困于濕矣。倘以傷寒發(fā)表攻里之法施之,發(fā)表則誅伐無過之表,陽傷而成痙。攻里則脾胃之陽傷而成洞泄,寒中故必轉(zhuǎn)壞證也。濕熱兩傷,不可偏治,故以黃芩、滑石、茯苓皮,清濕中之熱。蔻仁、豬苓,宣濕邪之正。再加腹皮、通草,共成宣氣利小便之功。氣化則濕化,小便利則火腑通而熱自清矣。
黃苓滑石湯方(苦辛寒法) 黃苓三錢、滑石三錢、茯苓皮三錢、大腹皮二錢、白蔻仁二錢、通草一錢、豬苓三錢。水六杯,煮取二杯,渣再煮一杯,分溫三服。
六十四、陽明濕溫,嘔而不渴者,小半夏加茯苓湯主之。嘔甚而痞者,半夏瀉湯去人參干姜大棗甘草,加枳實生姜主之。
嘔而不渴者,飲多熱少也。故主以小半夏加茯苓,逐其飲而嘔自止。 嘔而兼痞,熱邪內(nèi)陷,與飲相搏,有固結(jié)不通之患,故以半夏瀉心去參、姜、甘、棗之補(bǔ)中,加枳實、生姜之宣胃也。
小半夏加茯苓湯方 半夏六錢、茯苓六錢、生姜四錢。水五杯,煮取二杯分二次服。
半夏瀉心湯去人參干姜甘草大棗加枳實生姜方 半夏六錢、姜連二錢、姜芩三錢、枳實三錢、生姜三錢。水八杯,煮取三杯,分三次服,虛者復(fù)納人參大棗。征按濕之為病,其來也漸,其去也遲,譬若小人之易進(jìn)而難退也。濕溫之痞,與濕寒異：濕寒之痞,兼有食積。濕熱之痞,熱陷邪留,故嘔而兼痞也。水氣上逆則嘔,水停膈間,上干于頭則眩,中凌于心則悖,方目本文,字字俱有斟酌,難為粗心者道。
六十五、濕聚熱蒸,蘊于經(jīng)絡(luò),寒戰(zhàn)熱熾,骨骱煩疼,舌色灰滯,面目痿黃,病名濕痹,宣痹湯主之。
經(jīng)謂：風(fēng)寒濕三者合而為痹,金匱謂經(jīng)熱則痹,蓋金匱誠補(bǔ)內(nèi)經(jīng)之不足,痹之因于寒者固多,痹之兼乎熱者亦復(fù)不少,合參二經(jīng)原文,細(xì)驗于臨證之時,自有權(quán)衡,本論因載濕溫而類及熱痹,見濕溫門中,原有痹證,不及備載痹證之全,學(xué)者欲求全豹,當(dāng)于內(nèi)經(jīng)、金匱、喻氏、葉氏以及未元諸名家,合而參之自得。大抵不越寒熱兩條,虛實異治：寒痹勢重,而治反。易熱痹勢緩,而治反。難實者單病軀殼易治。虛者兼病臟腑夾痰飲腹?jié)M等證,則難治矣。猶之傷寒兩感也。此條以舌灰目黃,知其為濕中生熱；寒戰(zhàn)熱熾,知其在經(jīng)絡(luò)；骨骱疼痛,知其為痹證。若泛用治濕之藥,而不知循經(jīng)入絡(luò),則罔效矣。故以防己急走經(jīng)絡(luò)之濕。杏仁開肺氣之先。連翹清氣分之濕熱。赤豆清血分之濕熱。滑石利竅而清熱中之濕。山梔肅肺而瀉濕中之熱。薏苡淡滲而主攣痹。半夏辛平而主寒熱。蠶沙化濁道中清氣。痛甚加片子姜黃、海桐皮者,所以宣絡(luò)而止痛也。
宣痹湯方(苦辛通法) 防己五錢、杏仁五錢、滑石五錢、連翹三錢、山梔三錢、薏苡五錢、半夏三錢醋炒、晚蠶沙三錢、赤小豆皮三錢。水八杯,煮取三杯,分溫三服。痛甚加片子姜黃二錢,海桐皮三錢。
六十六、濕郁經(jīng)脈、身熱身痛,汗多自利,胸腹白疹,內(nèi)外合邪,純辛走表,純苦清熱,皆在所忌,辛涼淡法,薏苡竹葉散主之。
上條但痹在經(jīng)脈,此則臟腑亦有邪矣,故又立一法。 汗多則表陽開,身痛則表邪郁,表陽開而不解表邪,其為風(fēng)濕無疑,蓋汗之解者寒邪也,風(fēng)為陽邪,尚不能以汗解,況濕為重濁之邪,故雖有汗不解也,學(xué)者于有汗不解之證,當(dāng)識其非風(fēng)則濕,或為風(fēng)濕相搏也。 自利者小便必短,自疹者風(fēng)濕郁于經(jīng)絡(luò)毛竅,此濕停熱郁之證,故主以辛涼解冗表之熱,辛淡滲在 之濕,俾表邪從氣化而散, 邪從小便而驅(qū),雙解表 之妙法也,與下條互勘自明。
薏苡竹葉散方 (辛涼淡法亦輕以去實法) 薏苡五錢、竹葉三錢、飛滑石五錢、白蔻仁一錢五分、連翹三錢、茯苓塊五錢、白通草一錢五分。共為細(xì)末,每服五錢,日三服。
六十七、風(fēng)暑寒濕,雜感混淆,氣不主宣,咳嗽頭脹,不饑舌白,肢體若廢,杏仁薏苡湯主之。
雜感混淆,病非一端,乃以,氣不主宣,四字為扼要,故以宣氣之藥為君,既兼兩濕中寒邪,自當(dāng)變辛涼為辛溫。此條應(yīng)入寒濕類中,列于此者,以其為上條之對待也。
杏仁薏苡湯方(苦辛溫法) 杏仁三錢、薏苡三錢、桂枝五分、生姜七分、厚樸一錢、半夏一錢五分、防己一錢五分、白蒺藜二錢。水五杯,煮三杯,渣再煮一杯,分溫三服。
六十八、暑濕痹者,加減木防己湯主之。
此治痹之祖方也。風(fēng)勝則引,引者,加桂枝、桑葉。濕勝則腫,腫者加滑石、萆解 、蒼術(shù)。寒勝則痛,痛者加防己、桂枝、姜黃、海桐皮。面赤口涎自出者,重加石膏、知母。絕無汗者加羌活、蒼術(shù)。汗多者加黃芪 、炙甘草。兼痰飲者加半夏,厚樸、廣皮。 不能備載全文,故以祖方加減如此,聊示門徑而已。
加減木防己湯方(苦溫辛涼復(fù)法) 防己六錢、桂枝三錢、石六錢、杏仁四錢、滑石四錢、白通草二錢、薏苡三錢。水八杯,煮取三杯,分溫三服,見小效不即退者,加重服,日三夜一。汪按：痹證,有周行著之別,其原有風(fēng)寒濕熱之異,奈古方多以寒濕論治,且多雜風(fēng)藥,不知濕家忌汗,圣訓(xùn)昭然,寒濕固有,熱濕尤多,誤用辛溫,其害立見。再外感初傷氣分,惟貴宣通,誤認(rèn)虛證,投柔膩補(bǔ)藥,其禍尤酷,學(xué)者細(xì)考本文,可得治熱痹之梗概矣。
六十九、濕熱不解,久釀成疸,古有成法,不及備載,聊列數(shù)則,以備規(guī)榘。(下瘧痢等癥仿此)。
本論之作,原補(bǔ)前人之未備,已有成法可循者,安能盡錄,因橫列四時雜感,不能不列濕溫,連類而及,又不能不列黃疸瘧痢,不過略標(biāo)法則而已。按濕溫門中,其證最多,其方最伙,蓋土居中位,穢濁所歸,四方皆至,悉可兼證,故錯綜參伍,無窮極也。即以黃疸一證而言,金匱有辨證三十五條,出治一十二方,先審黃之必發(fā)不發(fā),在于小便之利與不利。疸之易治難治,在于口之渴與不渴。再察瘀熱入胃之因,或因外并,或因內(nèi)發(fā),或因食谷,或因酣酒,或因勞色,有隨經(jīng)蓄血,入水黃汗,上盛者一身盡熱,下郁者小便為難。又有表虛里虛,熱除作噦,火劫致黃。知病有,不一之因,故治有不紊之法,于是脈弦脅痛,少陽未罷,仍主以和?？曙嬎疂{,陽明化燥,急當(dāng)瀉熱。濕在上以辛散,以風(fēng)勝。濕在下以苦泄,以淡滲。如狂蓄血,勢所必攻。汗后溺白,自宜投補(bǔ)。酒客多蘊熱,先用清中,加之分利,后必顧其脾陽。女勞有穢濁,始以解毒,繼以滑竅,終當(dāng)峻補(bǔ)真陰。表虛者實衛(wèi), 虛者建中,入水火劫,以及治逆變證,各立方論,以為后學(xué)津梁。至寒濕在里之治。陽明篇中,惟見一則,不出方論,指人以寒濕中求之,蓋脾本畏木而喜風(fēng)燥,致水而惡寒濕。今陰黃一證,寒濕相搏,譬如卑濫之土,須暴風(fēng)日之陽,純陰之病,療以辛熱無疑,方雖不出,法已顯然。 奈丹溪云：不必分五疸,總是如 醬相似,以為得治黃之扼要,殊不知以之治陽黃,猶嫌其混,以之治陰黃,惡乎可哉?喻嘉言于陰黃一證,意謂仲景方論亡失,恍若無所循從,惟羅謙甫具有卓識,力辨陰陽,遵仲景寒濕之旨,出茵陳四逆湯之治,瑭于陰黃一證,究心有年,悉用羅氏法而化裁之,無不應(yīng)手取效,間有始即寒濕,從太陽寒水之化。繼因其人陽氣尚未十分衰敗,得燥熱藥數(shù)帖,陽明轉(zhuǎn)燥金之化,而為陽證者,即從陽黃例治之。
七十、夏秋疸病,濕熱氣蒸,外干時令,內(nèi)蘊水谷必以宣通氣分為要,失治則為腫脹,由黃疸而腫脹者苦辛淡法,二金湯主之。
此揭疸病之由,與治疸之法,失治之變,又因變制方之法也。
二金湯方(苦辛淡法) 雞內(nèi)金五錢、海金沙五錢、厚樸三錢、大腹皮三錢、豬苓三錢、白通草二錢。水八杯,煮取三杯,分三次溫服。
七十一、諸黃疸小便短者,茵陳五苓散主之。
沈氏目南云：此黃疸氣分實證,通治之方也。胃為水谷之海,榮衛(wèi)之,源風(fēng)入胃家氣分,風(fēng)濕相蒸,是為陽黃,濕熱流于膀胱,氣郁不化,則小便不利。當(dāng)用五苓散宣通表里之邪,茵陳開郁而清濕熱。
茵陳五苓散(五苓散方見前) 五苓散系苦辛溫法今茵陳倍五苓乃苦辛微寒法。茵陳末(一錢)、五苓散(五分)。共為細(xì)末,和勻,每服三錢,日三服?！督饏T》方不及備載,當(dāng)于本書研究,獨采此方者,以其為實證通治之方,備外風(fēng)內(nèi)濕一則也。
七十二、黃疸脈沉,中痞惡心,便結(jié)溺赤,病屬三焦里證,杏仁石膏湯主之。
前條兩解表里,此條統(tǒng)治三焦,有一縱、一橫之義。杏仁石膏開上焦,姜半開中焦,枳實則由中驅(qū)下矣。山梔通行三焦,黃柏直清下焦。凡通宣三焦之方,皆扼重上焦,以上焦為病之始入,且為氣化之先,雖通宣三焦之方,而湯則名杏仁石膏也。
杏仁石膏湯方(苦辛寒法) 杏仁五錢、石膏八錢、半夏五錢、山梔三錢、黃柏三錢、枳實汁,每次三茶匙沖、姜汁每次三茶匙沖。
七十三、素積勞倦,再感濕溫,誤用發(fā)表,身面俱黃,不饑溺赤,連翹赤豆飲,煎送保和丸。
前第七十條,由黃而變化病,此則由化病而變黃,亦遙相對待。證系兩感,故方用連翹赤豆飲,以解其外,保和丸以和其中,俾濕溫勞倦治逆,一齊解散矣。經(jīng)云：「勞者溫之」,蓋人身之動作行為,皆賴陽氣為之主張,積勞傷陽,勞倦者因勞而倦也,倦者四肢倦怠也,脾主四肢,脾陽傷則四肢倦而無力也。再肺屬金,而主氣,氣者陽也,脾屬土而生金,陽氣雖分內(nèi)外,其實特一氣之轉(zhuǎn)輸耳,勞雖自外而來,外陽既傷,則中陽不能獨運,中陽不運,是人之賴食濕以生者,反為食濕所困,脾既困于食濕,安能不失牝馬之貞,而上承干健乎? 古人善治勞者,前則有仲景,后則有東垣,皆從此處得手,奈之何后世醫(yī)者,但云勞病輒用補(bǔ)陰,非惑于丹溪一家之說哉,本論原為外感而設(shè),并不及內(nèi)傷,茲特因兩感而略言之。
連翹赤豆飲方(苦辛溫平法) 山查、神曲、茯苓、陳皮、卜子、連翹、半夏。
七十四、濕甚為熱,瘧邪痞結(jié)心下,舌白口渴,煩躁自利,初身痛,繼則心下亦痛,瀉心湯主之。
此瘧邪,結(jié)心下氣分之方也。
七十五、瘡家濕瘧,忌用發(fā)散,蒼術(shù)白虎湯,加草果主之。
《金匱》謂：瘡家忌汗,發(fā)汗則病痙。蓋以瘡者,血脈間病。心主血脈,血脈必虛而熱,然后成瘡。既成瘡以后,瘡膿又系血液所化。汗為心液,由血脈而達(dá)毛竅,再發(fā)汗以傷其心液,不痙何待? 故以“白虎”辛涼重劑,清陽明之熱,濕由肺衛(wèi)而出；加蒼術(shù)、草果,溫散脾中重滯之寒濕,亦由肺衛(wèi)而出；陽明陽土,清以石膏、知母之辛涼。太陰陰土,溫以蒼術(shù)、草果之苦溫。適合其臟腑之宜,矯其一偏之性而已。
蒼術(shù)白虎湯加草果方(辛涼復(fù)苦溫法) 白虎湯方見上焦篇,即前白虎湯內(nèi)加蒼術(shù)、草果。
七十六、背寒,胸中痞結(jié),瘧來日晏,邪漸入陰,草果知母湯主之。
此素積煩勞,未病先虛,故伏邪不肯解散,正陽餒弱,邪熱固結(jié)。是以草果溫太陰獨勝之寒,知母瀉陽明獨勝之熱,厚樸佐草果瀉中焦之濕蘊,合姜半而開痞結(jié),花粉佐知母而生津退熱。脾胃兼病,最畏木克,烏梅黃芩清熱而和肝；瘧來日晏,邪欲入陰,其所以升之使出者,全賴草果。(俗以烏梅、五味等酸斂,是知其一,莫知其化也。酸味兼厥陰之氣,居五味之首,與辛味合用,開發(fā)陽氣最速,觀小青龍湯自知)。
草果知母湯方(苦辛寒兼酸法) 草果一錢五分、知母二錢、半夏三錢、厚樸二錢、黃芩一錢五分、烏梅一錢五分、花紛一錢五分、姜汁五匙沖。水五杯,煮取二杯,分二次溫服。按此方,即吳又可之“達(dá)原飲”,去檳榔、加半夏、烏梅、姜汁,治中焦熱結(jié)陽陷之證,最為合拍,吳氏,乃以治不兼濕邪之溫疫初起,其謬甚矣。再按前賢制方,與集書者選方,不過示學(xué)者知法度,為學(xué)者立模范而已,未能預(yù)測后來之病證,其變幻苦何?其兼證若何?其年歲又若何?所謂大匠誨人,能與人規(guī)榘,不能使人巧,至于奇巧絕倫之處,不能傳,亦不可傳,可遇而不可求,可暫而不可常者也。學(xué)者,當(dāng)心領(lǐng)神會,先務(wù)識其所以然之故,而后增減古方之藥品,分兩宜重宜輕,宜多宜寡,自有準(zhǔn)的,所謂神而明之,存乎其人。
七十七、瘧傷胃陽,氣逆不降,熱劫胃液,不饑不飽,不食不便,渴不欲飲,味變酸濁,加減人參瀉心湯主之。
此謂陽氣受傷,陰汁被劫,恰偏于陽傷為多,故救陽立胃基之藥四,存陰瀉邪熱之藥二,喻氏所謂變胃而不受胃變之法也。
加減人參瀉心湯(苦辛溫復(fù)咸寒法) 人參二錢、黃連一錢五分、枳實一錢、干姜一錢五分、生姜二錢、牡蠣二錢。水五杯,煮取二杯,分二次溫服。
按大辛大溫,與大苦大寒合方,乃厥陰證之定例,蓋別臟之與腑,皆分而為二,或上下,或左,不過經(jīng)絡(luò)貫通,脂膜相連耳。惟肝之與膽,合而為一。膽即居于肝之內(nèi),肝動則膽亦動,膽動而肝即隨,肝宜溫,膽宜涼,仲景烏梅圓瀉心湯,立萬世法程矣。于小柴胡先露其端,此證瘧邪擾胃,致令胃氣上逆,而亦用此辛溫寒苦合法者何?蓋胃之為腑,體陽而用陰,本系下降,無上升之理,其嘔吐噦痞,有時上逆升者胃氣,所以使胃氣上升者,非胃氣也,肝與膽也。故古人以嘔為肝病,今人則以為胃病已耳。汪按,古人云：肝為剛臟,能受柔藥,胃為柔臟,能受剛藥。故胃陽傷者,可與剛中之柔,不可與柔中之剛。又云：治肝不效,每以胃藥收功,蓋土衰木必乘之,扶陽明所以制厥陰也。再考厥陰為陰陽交際之處,貞下起元,內(nèi)藏相火,故用寒必復(fù)熱,用熱必復(fù)寒,仲景茱萸四逆當(dāng)歸四逆,不用純陽,烏梅瀉心,陰陽并用,為此也(先腎子內(nèi)傷腎肝,陰中之陽者用羊肉鹿茸等血肉之品不用姜附及溫腎必助涼肝,皆此義)。至胃為中土,傷陽則為卑監(jiān),當(dāng)用剛遠(yuǎn)柔,傷陰則為燥亢,當(dāng)用柔遠(yuǎn)剛,陽衰者少佐宣暢,權(quán)衡在手,斯臨證無差矣。
七十八、瘧傷胃陰,不饑不飽,不便,潮熱,得食則煩熱愈加,津液不復(fù)者,麥冬麻仁湯主之。
暑濕傷氣,瘧邪傷陰,故見證如是。此條與上條不飽不饑不便相同：上條以氣逆味酸不食辨陽傷。此條以潮熱得食則煩熱愈加定陰傷也。 陰傷既定,復(fù)胃陰者莫若甘寒,復(fù)酸味苦,酸甘化陰也。兩條胃病,皆有不便者何?九竅不和,皆屬胃病也。
麥冬麻仁湯方(酸甘化陰法) 麥冬五錢連心、火麻仁四錢、生白芍四錢、何首烏三錢、烏梅肉二錢、知母二錢。水八杯,煮取三杯,分三次溫服。
七十九、太陰脾瘧,寒起四末,不渴多嘔,熱聚心胸,黃連白芍湯主之,煩躁甚者,可另服牛黃丸一丸。
脾主四肢,寒起四末而不渴,故知其為脾瘧也。熱聚心胸而多嘔,中土病而肝木來乘。故方以兩和肝胃為主,此偏于熱甚,故清涼之品重,而以芍藥收脾陰也。
黃連白芍湯方(苦辛寒法) 黃連二錢、黃芩二錢、半夏三錢、枳實一錢五分、白芍三錢、姜汁,五匙沖。水八杯,煮取三杯,分三次溫服。
八十、太陰脾瘧,脈濡寒熱,瘧來日遲,腹微滿,四肢不暖,露姜飲主之。
此偏于太陰虛寒,故以甘溫補(bǔ)正,其退邪之妙,全在用露,清肅能清邪熱,甘潤不傷正陰,又得氣化之妙諦。
露姜飲方(甘溫復(fù)甘涼法) 人參一錢、生姜一錢。水二杯半,煮成一杯,露一宿,重湯溫服。
八十一、太陰脾瘧,脈弦而緩,寒戰(zhàn),甚則嘔吐噫氣,腹鳴溏泄,苦辛寒法,不中與也?？嘈翜胤?加味露姜飲主之。
上條純是太陰虛寒,此條邪氣更甚,脈兼弦則土中有木矣,故加溫燥泄木退邪。
加味露姜飲方(苦辛溫法) 人參一錢、半夏二錢、草果一錢、生姜二錢、廣皮一錢、青皮一錢醋炒。水二杯半,煮成一杯,滴荷葉露三匙溫服,渣再煮一杯服。
八十二、中焦瘧,寒熱久不止,氣虛留邪,補(bǔ)中益氣湯主之。
留邪以氣虛之故,自以升陽益氣立法。
補(bǔ)中益氣湯方 炙黃芪一錢五分、人參一錢、炙甘草一錢、白術(shù)一錢炒、廣皮五分、當(dāng)歸五分、升麻三分,炙,柴胡、三分炙,生姜三片、大棗二枚、去核。水五杯,煮取二杯,渣再煮一杯,分溫三服。
八十三、脈左弦,暮熱早涼,汗解渴飲,少陽瘧偏于熱重者,青蒿鱉甲湯主之。
少陽切近三陰,立法以一面領(lǐng)邪外出,一面防邪內(nèi)入為要領(lǐng),小柴胡湯以柴胡領(lǐng)邪,以人參大棗甘草護(hù)正,以柴胡清表熱,以黃芩甘草苦甘清熱,半夏生姜兩和肝胃,蠲內(nèi)飲,宣胃陽,降胃陰,疏肝,用生姜大棗,調(diào)和榮衛(wèi),使表者不爭,者內(nèi)安,清者清,補(bǔ)者補(bǔ),升者升,降者降,平者平,故曰和也。青蒿鱉甲湯,用小柴胡法,而小變之,卻不用小柴胡之藥者,小柴胡原為傷寒立方,瘧緣于暑濕,其受邪之源,本自不同,故必變通其藥味,以同在少陽一經(jīng),故不能離其法。青蒿鱉甲湯,以青蒿領(lǐng)邪,青蒿較柴胡力軟,且芳香逐穢,開絡(luò)之功則較柴胡有獨勝。寒邪傷陽,柴胡湯中之人參、甘草、生姜、皆護(hù)陽者也。暑熱傷陰,故改用鱉甲護(hù)陰,鱉甲乃蠕動之物,且能入陰絡(luò)搜邪。柴胡湯以脅痛干嘔,為飲邪所致,故以姜半通陽,降陰而清飲邪。青蒿鱉甲湯以邪熱傷陰,則用知母、花紛以清邪熱而止渴,丹皮清少陽血分,桑葉清少陽絡(luò)中氣分。宗古法而變古方者,以邪之偏寒偏熱不同也。此葉氏之讀古書,善用古方,豈他人之死于句下者,所可同日語哉。
八十四、少陽瘧,如傷寒證者,小柴胡湯主之。渴甚者去半夏,加栝蔞根；脈弦遲者,小柴胡加干姜陳皮主之。
少陽瘧,如傷寒少陽證,乃偏于寒重而熱輕,故仍從小柴胡法。若內(nèi)躁渴甚,則去半夏之燥,加栝蔞根生津止渴。脈弦遲則寒更重矣,金匱謂脈弦遲者,當(dāng)溫之,故于小柴胡湯內(nèi)加干姜、陳皮溫中,且能由中達(dá)外,使中陽得伸,逐邪外出也。(虐證數(shù)條,皆于偏于寒熱陰陽處著眼)。
青蒿鱉甲湯方(苦辛咸寒法) 青蒿三錢、知母二錢、桑葉二錢、鱉甲五錢、丹皮二錢、花紛二錢。水五杯,煮取二杯,瘧來前分二次溫服。
小柴胡湯方(苦辛甘溫法) 柴胡三錢、黃芩一錢五分、半夏二錢、人參一錢、炙甘草一錢五分、生姜三片、大棗二枚去核。水五杯,煮取二杯,分二次溫服。加減如傷寒論中法,。加減如傷寒論中法,渴甚者去半夏、加栝蔞根三錢。
小柴胡加干姜陳皮湯方(苦辛溫法) 即于小柴胡湯內(nèi)加干姜二錢,陳皮二錢。水八杯,煮取三杯,分三次服。
八十五、舌白脘悶,寒起四末,渴喜熱飲,濕蘊之故,名曰濕瘧,厚樸草果湯主之。
此熱少濕多之證。舌白脘悶,皆濕為之也。寒起四末,濕郁脾陽,脾主四肢,故寒起于此。渴,熱也,當(dāng)喜涼飲,而反喜熱飲者,濕為陰邪,彌漫于中,喜熱以開之也。故方法以苦辛通降,純用溫開,而不必苦寒也。
厚樸草果湯方(苦辛溫法) 厚樸一錢五分、杏仁一錢五分、草果一錢、茯苓塊三錢、廣皮一錢。水五杯,煮取二杯,分二次溫服。按中焦之瘧,脾胃正當(dāng)其沖,偏于熱者胃受之,法則偏于救胃；偏于濕者脾受之,法則偏于救脾。胃陽腑也,救胃必用甘寒苦寒；脾陰臟也,救脾必用甘溫苦辛,兩平者兩救之。本論列瘧證,寥寥數(shù)則,略備大綱,不能偏載,然于此數(shù)條,反復(fù)對勘,彼此互印,再從上焦篇究來路,下焦篇閱歸路,其規(guī)榘準(zhǔn)繩,亦可知其大略矣。
八十六、濕溫內(nèi)蘊,夾雜飲食停滯,氣不得運,血不得行,遂成滯下,俗名痢疾。古稱重證,以其深入臟腑也。初起腹痛,脹者易治；日久不痛,并不脹者難治。脈小弱者易治,脈實大數(shù)者難治；老年久衰,實大小弱并難治；脈調(diào)和者易治。日數(shù)十行者易治。一、二行,或有或無者,難治。面色、便色、鮮明者易治；穢暗者難治。噤口痢,屬實者尚可治,屬虛者難治。先滯(俗所謂痢疾)后利(俗謂之泄瀉)者易治；先利后滯者難治。先滯后瘧者易治；先瘧后滯者難治。本年新受者易治；上年伏暑酒客積熱,老年腸虛積濕者難治。季脅少腹無動氣疝瘕者易治,有者難治。
此痢疾之大綱,雖羅列難治易治十?dāng)?shù)條,總不出邪機(jī)向外者易治,深入臟絡(luò)者難治也。諺云：餓不死的傷寒,?不死的痢疾。時人解云：凡病傷寒者,當(dāng)禁其食,令病者饑,則不至與外邪相搏而死也。痢疾日下數(shù)十行,下者既多,腸胃空虛,必令病者多食,則不至腸胃盡空而死也。不知此二語乃古之賢醫(yī),金針度人處,后人不審病情,不識句讀,以致妄解耳。按《內(nèi)經(jīng)》熱病禁食,在少愈之際,不在受病之初,仲景《傷寒論>中,現(xiàn)有食粥卻病之條,但不可食重濁肥膩耳。痢疾暑濕夾飲食內(nèi)傷,邪非一端,腸胃均受其殃,古人每云：淡薄滋味。如何可以恣食,與邪氣團(tuán)成一片,病久不解耶!吾見痢疾不戒口腹而死者,不可勝數(shù)。蓋此二語,餓字、?字,皆自為一句,謂患傷寒之人,尚知餓而思食,是不死之證,其死者,醫(yī)殺之也。蓋傷寒暴發(fā)之病,自外而來,若傷衛(wèi)而未及于榮,病人知餓,病機(jī)尚淺,醫(yī)者助胃氣,捍外侮則愈,故云不死,若不餓則重矣,仲景謂風(fēng)病能食,寒病不能食是也。痢疾久伏之邪,由內(nèi)下注,若臟氣有余,不肯容留邪氣,彼此互爭則侾,邪機(jī)內(nèi)外,醫(yī)者順?biāo)浦蹌t愈,故云不死,若臟氣已虛,純遜邪氣,則不侾而寇深矣。汪按：瘧、痢二證,若不能薄味,藥雖對證,亦不能效,其愈后堅壁清野之法,與傷寒溫病相同,但瘧疾至正氣大衰之時,胃虛不能勝邪,俗人仍令禁食,亦大謬也。 丹溪《格致余論》,俗言,無飽死痢一條,可參看。
八十七、自利不爽,欲作滯下,腹中拘急,小便短者,四苓合芩芍湯主之。
既自利(俗謂泄瀉)矣,理當(dāng)快利,而又不爽者何?蓋濕中藏?zé)釟鉃闈駸嵊魝?而不得暢遂其本性,故滯,臟腑之中,全賴此一氣之轉(zhuǎn)輸,氣既滯矣,焉有不欲作滯下之理乎,曰欲作,作而未遂也。 拘急不爽之象,積滯之情狀也。 小便短者,濕注大腸,闌門不分水,膀胱不滲濕也。 故以四苓散分闌門,通膀胱,開支河,使邪不直注大腸。 合芩芍法,宣氣分,清積滯,預(yù)奪其滯下之路也。 此乃初起之方,久痢陰傷,不可分利,故方后云,久痢不在用之。
按浙人倪涵初,作瘧痢三方,于痢疾條下,先立禁汗、禁分利、禁大下、禁溫補(bǔ)之法,是誠見世之妄醫(yī)者,誤汗、誤下、誤分利、誤溫補(bǔ),以致沉疴不起,痛心疾首而有是作也。然一概禁之,未免因噎廢食,且其三方,亦何能包括痢門諸語,是安于小成,而不深究大體也。瑭勤求古訓(xùn),靜與心謀,以為可汗則汗,可下則下,可清則清,可補(bǔ)則補(bǔ),一視其證之所現(xiàn),而不可先有成見也。至于誤之一字,醫(yī)者時刻留心,猶恐思慮不及,學(xué)術(shù)不到,豈可謬于見聞而不加察哉!
四苓合芩芍湯方(苦辛寒法) 蒼術(shù)二錢、豬苓二錢、茯苓二錢、澤瀉二錢、白芍二錢、黃芩二錢、廣皮一錢五分、厚樸二錢、木香二錢。水五杯,煮取二杯,分二次溫服,久痢不在用之。
八十八、暑溫風(fēng)寒雜感,寒熱迭作,表證正盛,里證復(fù)急,腹不和而滯下者,活人敗毒散主之。
此證,乃內(nèi)傷水谷之釀濕,外受時令之風(fēng)濕,中氣本自不足之人,又氣為濕傷,內(nèi)外俱急。立方之法,以人參為君,坐鎮(zhèn)中州,為督戰(zhàn)之帥,以二活二胡合芎窮,從半表半里之際,領(lǐng)邪外出,喻氏所謂逆流挽舟者此也。以枳殼宣中焦之氣,茯苓滲中焦之濕,以桔梗開肺與大腸之痹,甘草和合諸藥,乃陷者舉之之法。不治痢而治致痢之源,痢之初起,增寒壯熱者,非此不可也。若云,統(tǒng)治傷寒溫疫瘴氣則不可,凡病各有所因,豈一方之所得而統(tǒng)之也哉?此方在風(fēng)溫門中,用處甚多,若濕不兼風(fēng)而兼熱者,即不合拍,奚況溫?zé)衢T乎?世醫(yī)用此方治溫病,已非一日,吾只見其害,未見其利也。
活人敗毒散(辛甘溫法) 羌活、獨活、茯苓、川芎、枳殼、柴胡、人參、前胡、桔梗(以上各一兩)、甘草(五錢),共為細(xì)末,每服二錢,水一杯,生姜三片,煎至七分,頓服之。熱毒沖胃,噤口者本方加陳倉米各等分,名倉廩散。服法如前,加一倍,噤口屬虛者勿用之。 汪按：噤口有虛實之分,此方虛者固不可用,即實證亦惟表證重者當(dāng)用,若中焦?jié)駸巅諟?當(dāng)?shù)は藚ⅰⅫS連法,虛者當(dāng)于理中等法求之。
八十九、滯下已成,腹脹痛,加減芩芍湯主之。
此滯下初成之實證,一以疏利腸間濕熱為主。
加減芩芍湯方(苦辛寒法) 白芍三錢,黃芩二錢,黃連一錢五分,厚樸二錢,木香一錢煨,廣皮二錢,水八杯,煮取三杯,分三次溫服,忌油膩生冷。加減法：肛墜者,加檳榔二錢。腹痛甚欲便,便后痛減,再痛再便者,白滯,加附子一錢五分,酒炒大黃三錢。紅滯,加肉桂一錢五分,酒炒大黃三錢,通爽后即止,不可頻下。如積未凈,當(dāng)減其制,紅積加歸尾一錢五分,紅花一錢,桃仁二錢。舌濁脈實,有食積者,加查肉一錢五分,神曲二錢,枳殼一錢五分。濕重者目黃舌白不渴,加茵陳三錢,白通草一錢,滑石一錢。
九十、滯下濕熱內(nèi)蘊,中焦痞結(jié),神識昏亂,瀉心湯主之。
滯下由于濕熱內(nèi)蘊,以致中痞,但以瀉心治痞結(jié)之所由來,而滯自止矣。
九十一、滯下紅白,舌色灰黃,渴不多飲,小溲不利,滑石藿香湯主之。
此暑濕內(nèi)伏,三焦氣機(jī)阻窒,故不肯見積治積,乃以辛淡滲濕宣氣,芳香利竅,治所以致積之因,庶積滯不期愈而自愈矣。
滑石藿香湯(辛淡合芳香法) 飛滑石三錢、白通草一錢、豬苓二錢、茯苓皮三錢、藿香梗二錢、厚樸二錢、白蔻仁一錢、廣皮一錢。水五杯,煮取二杯,分二次服。
九十二、濕溫下利,脫肛,五苓散加寒水石主之。
此急開支河,俾濕去而利自止。
五苓散加寒水石方(辛溫淡復(fù)寒法) 即于五苓散內(nèi)加寒水石三錢,如服五苓散法,久痢不在用之。
九十三、久痢陽明不闔,人參石脂湯主之。
九竅不和,皆屬胃病,久痢胃虛,虛則寒胃氣下溜,故以堵截陽明為法。
人參石脂湯方(甘辛溫合澀法)即桃花湯之變法 人參三錢、赤石脂三錢細(xì)末、炮姜二錢、白粳米、一合炒。水五杯,先煮人參白米炮姜令濃,得二杯,后調(diào)石脂細(xì)末和勻,分二次服。
九十四、自利腹?jié)M,小便清長,脈濡而小,病在太陰,治當(dāng)溫臟,勿事通腑,加減附子理中湯主之。
此偏于濕合臟陰,無熱之證,故以附子理中湯。 去甘守之人參、甘草。 加通運之茯苓、厚樸。
加減附子理中湯(苦辛溫法) 白術(shù)三錢、附子二錢、干姜二錢、茯苓二錢、厚樸二錢。水五杯,煮取二杯,分二次溫服。汪按：理中不獨濕困太陰宜用,每見夏日傷冰水瓜果,立時發(fā)痢者,止有寒濕,并無熱證,小兒尤多此證,小便亦或短赤,不可拘泥,宜用理中,甚則加附子,瓜果積加丁香、草果；下痢滯澀者,加當(dāng)歸；其有誤用克伐者,則人參又當(dāng)倍用矣；上焦有暑濕或嘔者,反佐姜、連少許。
九十五、自利不渴者屬太陰,甚則噦(俗名呃忒)沖氣逆,急救土敗,附子粳米湯主之。
此條較上條更危,上條陰濕與臟陰相合,而臟之真陽未敗,此則臟陽結(jié),而邪陰與臟陰毫無忌憚。 故上條猶系通補(bǔ),此則純用守補(bǔ)矣,扶陰抑陽之大法如此。
附子粳米湯方(苦辛熱法) 人參三錢、附子二錢、炙甘草二錢、粳米一合、干姜二錢。水五杯,煎取二杯,渣再煮一杯,分三次溫服。
九十六、瘧邪熱氣,內(nèi)陷變痢,久延時日,脾胃氣衰,面浮腹膨,里急肛墜,中虛伏邪,加減小柴胡湯主之。
瘧邪在經(jīng)者多,較之痢邪在臟腑者淺,痢則深于瘧矣。內(nèi)陷云者,由淺入深也。治之之法,不出喻氏逆流挽舟之議。蓋陷而入者,仍而提使之出也。故以柴胡由下而上,入深出淺,合黃芩兩和陰陽之邪,以人參合谷芽宣補(bǔ)胃陽,丹皮歸芍內(nèi)護(hù)三陰。谷芽推氣分之滯,山查推血分之滯；谷芽升氣分,故推谷滯,山查降血分,故推肉滯也。
加減小柴胡湯方(苦辛溫法) 柴胡三錢、黃芩二錢、人參一錢、丹皮一錢、白芍二錢炒、當(dāng)歸一錢五分土炒、谷芽一錢五分、山查一錢五分炒。水八杯,煮取三杯,分三次溫服。
九十七、春溫內(nèi)陷下痢,最易厥脫,加減黃連阿膠湯主之。
春溫內(nèi)陷,其為熱多濕少明矣。熱必傷陰,故立法以救陰為主,救陰之法,豈能出育陰堅陰兩法外哉!此黃連之堅陰,阿膠之育陰,所以合而為名湯也。從黃連者黃芩,從阿膠者生地、白芍也,炙草則統(tǒng)甘苦而并和之。此下三條,應(yīng)列下焦,以與諸內(nèi)陷并觀,故列于此。
加減黃連阿膠湯(甘寒苦寒合化陰氣法) 黃連三錢、阿膠三錢、黃芩二錢、炒生地四錢、生白芍五錢、炙甘草一錢五分。水八杯,煮取三杯,分三次溫服。
九十八、氣虛下陷,門戶不藏,加減補(bǔ)中益氣湯主之。
此邪少虛多,偏于氣分之證,故以升補(bǔ)為主。
加減補(bǔ)中益氣湯(甘溫法) 人參二錢、黃芪 二錢、廣皮一錢、炙甘草一錢、歸身二錢、炒白芍三錢、防風(fēng)五分、升麻三分。水八杯,煮取三杯,分三次溫服。
九十九、內(nèi)虛下陷,熱利下重,腹痛,脈左小右大,加味白頭翁湯主之。
此內(nèi)虛濕熱下陷,將成滯下之方,仲景厥陰篇,謂熱利下重者,白頭翁湯主之。 按熱注下焦,設(shè)不差必圊膿血,脈大者,邪從上中而來,左小者下焦受邪,堅結(jié)不散之象。故以白頭翁無風(fēng)而搖者,廩甲乙之氣,透發(fā)下陷之邪,使之上出,又能有風(fēng)而靜,廩庚辛之氣,清能除熱,燥能除濕,濕熱之積滯去,而腹痛自止。秦皮得水木相生之氣,色碧而氣味苦寒,所以能清肝熱。黃連得少陰水精,能清腸澼之熱。黃柏得水土之精,滲濕而清熱。加黃芩、白芍者,內(nèi)陷之證,由上而中而下,且手脈大,上尚有余邪。故以黃芩清腸胃之熱,兼清肌表之熱,黃連、黃柏但走中下,黃芩則走中上,蓋黃芩手足陽明手太陰藥也。白芍去惡血,生新血,且能調(diào)血中之氣也。按仲景太陽篇,有表證未罷,誤下而成協(xié)熱下利之證,心下痞硬之寒證,則用桂枝人參湯,脈促之熱證,則用葛根黃連黃芩湯,與此不同。
加味白頭翁湯方(苦寒法) 白頭翁三錢,秦皮二錢,黃連二錢,黃柏二錢,白芍二錢,黃芩三錢,水八杯,煮取三杯,分三次服。
汪按：治痢之法,非通則澀,扼要在有邪無邪,陰陽氣血,淺深久暫虛實之間,稍誤即危,不可不慎也。又痢俱兼濕,例禁柔膩,其有久痢陰虛,當(dāng)攝納陰液,或陰中陽虛,應(yīng)用理陰煎等法者,屬下焦。征按：滯下自利諸條,俱系下焦篇證,似不應(yīng)列入中焦,要知致病之由,則自中焦而起,所以金匱方中只有黃芩湯,以治太陽少陽兩經(jīng)合病之下利,逐開萬世治利之門經(jīng)云：治病必求其本,此之謂也。
一百、燥傷胃陰,五汁飲主之,玉竹麥門冬湯亦主之。
玉竹麥門冬湯(甘寒法) 玉竹三錢、麥冬三錢、沙參二錢、生甘草一錢。水五杯,煮取二杯,分二次服。土氣者加生扁豆。氣虛者加人參。
一百一、胃液干燥,外感已凈者,牛乳飲主之。
此以津血,填津血法也。
牛乳飲(甘寒法) 牛乳一杯,重湯燉熱,頓服之,甚者日再服。
一百二、燥證氣血兩燔者,玉女煎主之。
汪按：燥證路徑無多,故方法甚簡,始用辛涼,繼用甘涼,與溫?zé)嵯嗨?但溫?zé)醾髦林薪?間有當(dāng)用寒苦者,燥證則惟喜柔潤,最忌苦燥,斷無用之之理矣。其有濕未退而燥已起,及上燥下濕,下燥上濕者,俱見濕門。
《溫病條辨》之下焦
一、風(fēng)溫、溫?zé)帷匾?、溫毒、冬?邪在陽明久羈,或已下,或未下,身熱面赤,口干舌燥,甚則齒黑唇裂；脈沉實者,仍可下之；脈虛大,手足心熱甚于手足背者,加減復(fù)脈湯主之。
溫邪久羈中焦,陽明陽土,未有不克少陰癸水者,或已下而陰傷,或未下而陰竭。若實證居多,正氣未至潰敗,脈來沉實有力,尚可假手于一下,即《傷寒論》中急下以存津液之謂。若中無結(jié)糞,邪熱少而虛熱多,其人脈必虛,手足心主里,其熱必甚于手足背之主表也。若再下其熱,是竭其津而速之死也。故以復(fù)脈湯復(fù)其津液,陰復(fù)則陽留,庶可不至于死也。去參桂姜棗之補(bǔ)陽,加白芍收三陰之陰,故云加減復(fù)脈湯。在仲景當(dāng)日,治傷于寒者之結(jié)代,自有取于參桂姜棗,復(fù)脈中之陽。今治傷于溫者之陽亢陰竭,不得再補(bǔ)其陽也。用古法而不拘用古方,醫(yī)者之化裁也。
二、 溫病誤表,津液被劫,心中震震,舌強(qiáng)神昏,宜復(fù)脈法,復(fù)其津液,舌上津回則生；汗自出,中無所主者,救逆湯主之。
誤表動陽,心氣傷則心震,心液傷則舌蹇,故宜復(fù)脈復(fù)其津液也,若傷之太甚陰陽有脫離之象,復(fù)脈亦不勝任則非救逆不可。
三、 溫病耳聾,病系少陰,與柴胡湯者必死；六、七日以后,宜復(fù)脈輩復(fù)其精。
溫病無三陽經(jīng)證,卻有陽明腑證,三陰臟證。蓋臟者,藏也,藏精者也。溫病最善傷精,三陰實當(dāng)其沖,如陽明結(jié)則脾陰陽而不行,脾胃臟腑,切近相連,夫累及妻,理固然也,有急下以存津液一法。土實則水虛,浸假而累及少陰矣,耳聾不臥等證是也。水虛則木強(qiáng),浸假而累及厥陰矣,目閉痙厥等證是也。此由上及下由陽入陰之道路,學(xué)者不可不知。按：溫病耳聾,《靈》《素》稱其必死,豈少陽耳聾,竟至于死耶?經(jīng)謂腎開竅于耳,脫精者耳聾,蓋初則陽火上閉,陰精不得上承,清竅不通,繼則陽亢陰竭,若再以小柴胡湯直升少陽,其勢必至下竭上厥,不死何待?何時醫(yī)悉以陶氏六書,統(tǒng)治四時一切病證,而不究心于《靈》《素》《難經(jīng)》也哉!瑭于溫病六七日以外,壯火少減,陰火內(nèi)熾,耳聾者悉以復(fù)陰得效,曰宜復(fù)脈輩者,不過立法如此,臨時對證,加減盡善,是所望于當(dāng)其任者。
四、 勞倦內(nèi)傷,復(fù)感溫病,六、七日以外不解者,宜復(fù)脈法。
此兩感治法也。 甘能益氣,凡甘皆補(bǔ),故宜復(fù)脈。 服二三帖后,身不熱而倦甚,仍加人參。
五、 溫病已汗而不得汗,已下而熱不退,六、七日以外,脈尚躁盛者,重與復(fù)脈湯。
已與發(fā)汗而不得汗,已與通 而熱不除,其為汗下不當(dāng)可知。脈尚躁盛,邪固不為藥衰,正氣亦尚能與邪氣分爭,故須重與復(fù)脈,扶正以敵邪,正勝則生矣。
六、 溫病誤用升散,脈結(jié)代,甚則脈兩至者,重與復(fù)脈,雖有他證,后治之。
此留人治病法也,即仲景里急,急當(dāng)救里之義。
七、 汗下后,口燥咽干,神倦欲眠,舌赤苔老,與復(fù)脈湯。
在中焦下后與益胃湯,復(fù)胃中津液,以邪氣未曾深入下焦。若口燥咽干,乃少陰之液,無以上供,神昏欲眠,有少陰但欲寐之象,故與復(fù)脈。
八、熱邪深入,或在少陰,或在厥陰,均宜復(fù)脈。
此言復(fù)脈,為熱邪劫陰之總司也。 蓋少陰藏精,厥陰必待少陰精足,而后能生,二經(jīng)均可主以復(fù)脈者,乙癸同源也。
加減復(fù)脈湯方(甘潤存津法) 炙甘草六錢、干地黃六錢。(按地黃三種用法,生地者,鮮地黃未曬干者,可入藥煮用,可取汁用,其性甘涼,上中焦用以退熱存津。干地黃者,乃生地曬干,已為丙火煉過,去其寒涼之性,本草稱其,甘平。熟地,制以酒與砂仁,九蒸九曬而成。是又以丙火、丁火,合煉之也。故其性甘溫。奈何,今人悉以干地黃為生地,北人并不知,世有生地,僉謂,干地黃為生地,而曰寒涼,指鹿為馬,不可不辨。)生白芍六錢、麥冬五錢、不去心,阿膠三錢、麻仁三錢。(按柯韻伯謂：舊傳麻仁者誤,當(dāng)系棗仁,彼從心悸動三字中看出傳寫之誤,不為無見。今治溫?zé)?有取于麻仁甘,益氣潤去燥,故仍從麻仁。)水八杯,煮取八分三杯,分三次服。劇者,加甘草至一兩,地黃、白芍八錢,麥冬七錢,日三,夜一服。
救逆湯方(鎮(zhèn)攝法) 即于“加減復(fù)脈湯”內(nèi),去麻仁,加生龍骨四錢,生牡蠣八錢,煎如復(fù)脈法。脈虛大欲散者,加人參二錢。
九、下后大便溏甚,周十二時,三四行,脈仍數(shù)者,未可與復(fù)脈湯,一甲煎主之。服一、二日,大便不溏者,可與一甲復(fù)脈湯。
下后法,當(dāng)數(shù)日不大便,今反溏而頻數(shù),非其人真陽素虛,即下之不得其道,有亡陰之慮。若以復(fù)脈滑潤,是以存陰之品,反為瀉陰之用。故以牡蠣一味,單用則力大。既能存陰,又澀大便,且清在里之余熱,一物而三用之。
一甲煎方(咸寒兼澀法) 生牡蠣二兩碾細(xì)。水八杯,煮取三杯,分溫三服。
一甲復(fù)脈湯方 即于加減復(fù)脈湯內(nèi),去麻仁,加牡蠣一兩。(加減復(fù)脈湯見前。)
十、下焦溫病,但大便溏者,即與一甲復(fù)脈湯。
溫病深入下焦劫陰,必以救陰為急務(wù),然救陰之藥多滑潤,但見大便溏,不必待日三四行,即以一甲復(fù)脈法,復(fù)陰之中,預(yù)防泄陰之弊。
十一、少陰溫病,真陰欲竭,壯火復(fù)熾,心中煩,不得臥者,黃連阿膠湯主之。
按前復(fù)脈法,為邪少虛多之治,其有陰既虧而實邪正盛,甘草即不合拍。心中煩,陽邪挾心陽獨亢于上,心體之陰,無容留之地,故煩雜無奈；不得臥,陽亢不入于陰,陰虛不受陽納,雖欲臥得乎!此證陰陽各自為道,不相交互,去死不遠(yuǎn),故以黃芩從黃連,外瀉壯火而內(nèi)堅真陰；以芍藥從阿膠,內(nèi)護(hù)真陰而外捍亢陽。名黃連阿膠湯者,取一剛以御外侮,一柔以護(hù)內(nèi)主之義也。其交關(guān)變化,神明不測之妙,全在一雞子黃,前人訓(xùn)雞子黃,僉謂雞為巽木,得心之母氣,色赤入心,虛則補(bǔ)母而已,理雖至當(dāng),殆未盡其妙。蓋雞子黃有地球之象,為血肉有情,生生不已,乃奠安中焦之圣品,有甘草之功能,而靈于甘草,其正中有孔,故能上通心氣,下達(dá)腎氣,居中以達(dá)兩頭,有蓮子之妙用,其性和平,能使亢者不爭,弱者得振,其氣焦臭,故上補(bǔ)心,其味甘咸,故下補(bǔ)腎；再釋家有地水風(fēng)火之喻,此證大風(fēng)一起,蕩然無余,雞子黃鎮(zhèn)定中焦,通徹上下,合阿膠能預(yù)熄內(nèi)風(fēng)之震動也。然不知人身陰陽相抱之義,必未能識仲景用雞子黃之妙,謹(jǐn)將人身陰陽生死,寤寐圖形,開列于后,以便學(xué)者入道有階也。
黃連阿膠湯方(苦甘咸寒法) 黃連四錢、黃芩一錢、阿膠三錢、白芍一錢、雞子黃二枚。水八杯,先煮三物,取三杯,去滓,納膠烊盡,再納雞子黃,攪令相得日三服。
征按：此《金匱》治傷寒少陰病,二三日以上,心煩不得臥之祖方也。二三日以上,寒變熱之時也。少陰多寐,以傳經(jīng)之陽邪灼陰,故不得臥,與少陰溫病確乎相合,陽亢不入于陰,陰虛不受陽納,二語雖倡自葉氏,然亦自經(jīng)文衛(wèi)氣留于陽,則陽氣滿,不得入于陰,則陰氣虛故目不瞑而來,可為一切不寐之總綱。他如濕痰留于胃腑不寐,內(nèi)經(jīng)則有半夏湯以通其陽,其方則以千里外之流水,揚萬遍,取五升,炊以葦薪,沸則納秫米一升,半夏五合,炊至升半,去渣,飲汁一小杯,日三服,以知為度。虛煩不眠,仲祖則有酸棗仁湯,以和其陰,方用棗仁二升,知母、茯苓、川芎各二兩,甘草一兩,以水八升,煮酸棗仁得六升,納諸藥,煮取三升,分溫三服。又如膽虛不寐,本事方有鱉甲丸,鱉甲、棗仁、羌活、牛膝、五味,參 各等分,細(xì)末蜜丸桐子大,每用溫酒服三四十丸。痰熱不眠,集驗方有溫膽湯,橘紅、半夏、茯神、甘草、枳實、竹茹。振悸不眠,半夏、陳皮、甘草、芡實、茯苓、竹茹。虛勞不寐,棗仁二兩,碾末,同半夏三合煮糜,入地黃汁一合,再煮,時時與服。六一散加牛黃。治煩躁不眠之類。條例甚多,總不出乎安胃和中,俾陽明之氣順,則陰陽之道路,可通而已。
十二、夜熱早涼,熱退無汗,熱自陰來者,青蒿鱉甲湯主之。
夜行陰分而熱,日行陽分而涼,邪氣深伏陰分可知,熱退無汗,邪不出表,而仍歸陰分,更可知矣。故曰：熱自陰分而來,非上中焦之陽熱也。邪氣深伏陰分,混處氣血之中,不能純用養(yǎng)陰,又非壯火,更不得任用苦燥。故以鱉甲蠕動之物,入肝經(jīng)至陰之分,既能養(yǎng)陰,又能入絡(luò)搜邪。以青蒿芳香透絡(luò),從少陽領(lǐng)邪外出。細(xì)生地清陰絡(luò)之熱。丹皮瀉血中之伏火。知母者知病之母也,佐鱉甲、青蒿而成搜剔之功焉 。再此方有,先入后出之妙：青蒿不能直入陰分,有鱉甲領(lǐng)之入也。鱉甲不能獨出陽分,有青蒿領(lǐng)之出也。
青蒿鱉甲湯方(辛涼合甘寒法) 青蒿二錢、鱉甲五錢、細(xì)生地四錢、知母二錢、丹皮三錢。水五杯,煮取二杯,日再服。
十三、熱邪深入下焦,脈沉數(shù),舌干齒黑,手指但覺蠕動,急防痙厥,二甲復(fù)脈湯主之。
此示入痙厥之漸也。溫病七八日以后,熱深不解,口中津液干涸,但覺手指掣動,即當(dāng)防其痙厥,不必俟其已厥而后治也。故以復(fù)脈育陰,加入介屬潛陽,使陰陽交紐,庶厥可不作也。
二甲復(fù)脈湯方(咸寒甘潤法)
即于加減復(fù)脈湯內(nèi),加生牡蠣五錢,生鱉甲八錢。
十四、下焦溫病,熱深厥甚,脈細(xì)促,心中憺憺大動,甚則心中痛者,三甲復(fù)脈湯主之。
前二甲復(fù)脈,防痙厥之漸,即痙厥已作,亦可以二甲復(fù)脈止厥,茲又加龜板,名三甲者,以心中大動,甚則痛而然也。心中動者,火以水為體,肝風(fēng)鴟張,立刻有吸盡西江之勢,腎水本虛,不能濟(jì)肝,而后發(fā)痙,既痙而水難猝補(bǔ),心之本體欲失,故澹澹然而大動也。甚則痛者,“陰維為病主心痛”。此證熱久傷陰,八脈麗于肝腎,肝腎虛而累及陰維故心痛。非如寒氣客于心胸之心痛,可用溫通,故以鎮(zhèn)腎氣補(bǔ)任脈,通陰維之龜板止心痛,合入肝搜邪之二甲,相濟(jì)成功也。
三甲復(fù)脈湯方 (同二甲湯法)即于二甲復(fù)脈湯內(nèi),加生龜板一兩。
十五、既厥且噦(俗名呃忒)脈細(xì)而勁,小定風(fēng)珠主之。
溫邪久踞下焦,爍肝液為厥, 沖脈為噦,脈陰陽俱減則細(xì),肝木棋強(qiáng)則勁,故以雞子黃實土而定內(nèi)風(fēng),龜板補(bǔ)任而鎮(zhèn)沖脈,阿膠沉降補(bǔ)液而熄肝風(fēng),淡菜生于咸水之中而能淡,外偶內(nèi)奇,有坎卦之象,能補(bǔ)陰中之真陽,其形翕闔,故又能潛真陽之上動。童便以濁液仍歸濁道,用以為使也。名“定風(fēng)珠”者：以雞子黃宛如珠形,得巽木之精,而能熄肝風(fēng),肝為巽木,巽為風(fēng)也。龜亦有珠,具真武之德,而鎮(zhèn)震木,震為雷,在人為膽,雷動未有無風(fēng)者,雷靜而風(fēng)亦靜矣?？宏栔鄙蠋p頂,龍上于天也。制龍者龜也,古者豢龍御龍之法,失傳已久,其大要不出乎此。
小定風(fēng)珠方(甘寒咸法) 雞子黃一枚生用、真阿膠二、生龜板六錢、童便一杯、淡菜三錢。水五杯,先煮龜板淡菜得二杯,去滓,入阿膠上火烊化,納雞子黃,攪令相得,再沖童便,頓服之。
十六、熱邪久羈,吸爍真陰,或因誤表,或因妄攻,神倦瘛瘲,脈氣虛弱,舌絳苔少,時時欲脫者,大定風(fēng)珠主之。
此邪氣已去八九,真陰僅存一二之治也。 觀脈虛苔少可知,故以大隊濃濁填陰塞隙,介屬潛陽鎮(zhèn)定,以雞子黃一味,從足太陰下安足三陰,上濟(jì)手三陰,使上下交合,陰得安其位,斯陽可立根基,俾陰陽有眷屬一家之義,庶可不致絕脫歟。
大定風(fēng)珠方(酸甘咸法) 生白芍六錢、阿膠三錢、生龜板四錢、干地黃六錢、麻仁二錢、五味子二錢、生牡蠣四錢、麥冬六錢、連心,炙甘草四錢、雞子黃二枚生、鱉甲四錢生。水八杯,煮取三杯,去滓,再入雞子黃,攪令相得,分三次服。喘加入?yún)?。自汗者加龍骨、人參、小麥。悸者加茯神、人參、小麥?/span>
十七、壯火尚盛者,不得用定風(fēng)珠、復(fù)脈。邪少虛多者,不得用黃連阿膠湯。陰虛欲痙者,不得用青蒿鱉甲湯。
此諸方之禁也。前數(shù)方雖皆為存陰退熱而設(shè)：其中有以補(bǔ)陰之品,為退熱之用者。有一面補(bǔ)陰,一面搜邪者。有一面填陰,一面護(hù)陽者。各宜心領(lǐng)神會,不可混也。
十八、痙厥神昏,舌短煩躁,手少陰證未罷者,先與牛黃紫雪輩,開竅搜邪,再與復(fù)脈湯存陰,三甲潛陽,臨證細(xì)參勿致倒亂。
痙厥神昏,舌蹇煩躁,統(tǒng)而言之曰厥陰證。 然有手經(jīng)足經(jīng)之分,在上焦以清邪為主,清邪之后,必繼以存陰,在下焦以存陰為主,存陰之先,若邪尚有余,必先以搜邪,手少陰證未罷,如寸脈大,口氣重,顴赤,白睛赤,熱壯之類。
十九、邪氣久羈,肌膚甲錯,或因下后邪欲潰,或因存陰得液蒸汗,正氣已虛,不能即出,陰陽互爭而戰(zhàn)者,欲作戰(zhàn)汗也,復(fù)脈湯熱飲之；虛盛者,加人參；肌肉尚盛者,但令靜,勿妄動也。
按傷寒汗解,必在下前,溫病多在下后,縛解而后得汗,誠有如吳又可所云者,凡欲汗者必當(dāng)先煩,乃有汗而解。 若正虛邪重,或邪已深入下焦,得下后 通,或因津液枯燥,服存陰藥,液增欲汗,邪正努力紛爭,則作戰(zhàn)汗,戰(zhàn)之得汗則生,汗不得出則死。 此系生死關(guān)頭,在頃刻之間,戰(zhàn)者陽極而似陰也。肌膚業(yè)已甲錯,其津液之枯燥,固不待言,故以復(fù)脈加人參,助其一臂之力,送汗出表。 若其人肌膚尚厚,未至大虛者,無取復(fù)脈之助正,但當(dāng)聽其自然,勿事騷擾可耳,次日再議補(bǔ)陰未遲。(以上十九條立法雖多,而一以存陰退熱為主)
二十、時欲漱口不欲咽,大便黑而易者,有瘀血也,犀角地黃湯主之。
邪在血分,不欲飲水,熱邪燥液口干,又欲求救于水,故但欲漱口,不欲咽也。 瘀血溢于于腸間,血色久瘀則黑,血性柔潤,故大便黑而易也。 犀角味咸,入下焦血分,以清熱。地黃去積聚而補(bǔ)陰。白芍去惡血生新血。丹皮瀉血中伏火。 此蓄血自得下行,故用此輕劑以調(diào)之也。
犀角地黃湯方(甘咸微苦法) 干地黃一兩,生白芍三錢,丹皮三錢,犀角三錢。水五杯,煮取二杯,分二次服 ,渣再煮一杯服。
二十一、少腹堅滿,小便自利,夜熱晝涼,大便閉,脈沉實者,蓄血也,桃仁承氣湯主之；甚則抵當(dāng)湯。
少腹堅滿,法當(dāng)小便不利,今反自利,則非膀胱氣閉可知。夜熱者,陰熱也。晝涼者,邪氣隱伏陰分也。大便閉者,血分結(jié)也。故以桃仁承氣,通血分之閉結(jié)也。 若閉結(jié)太甚,桃仁承氣不得行,則非抵當(dāng)不可,然不可輕用,不得不備一法耳。
桃仁承氣湯方(苦辛咸寒法) 大黃五錢、芒硝二錢、桃仁三錢、當(dāng)歸三錢、芍藥三錢、丹皮三錢。水八杯,煮取三杯,先服一杯,得下止后服,不知,再服。
抵當(dāng)湯方(飛走攻絡(luò)苦咸法) 大黃五錢、虻蟲二十枚、炙干為末、桃仁五錢、水蛭五分、炙干為末。水八杯,煮取三杯,先服一杯,得下止后服,不知,再服。
二十二、溫病脈,法當(dāng)數(shù),今反不數(shù)而濡小者,熱撤里虛也； 里虛下痢稀水,或便膿者血者,桃花湯主之。
溫病之脈本數(shù),因用清熱孳撤其熱,熱撤里虛,脈見濡小,下焦空虛則寒,即不下痢,亦當(dāng)溫補(bǔ),況又下痢稀水,濃血乎。故用少陰自痢,關(guān)閘不藏,堵截陽明法。
桃花湯方(甘溫兼澀法) 赤石脂一兩(半整用煎,半為細(xì)末調(diào))、炮姜五錢、白粳米二合。水八杯,煮取三杯,去渣,入石脂末一錢五分,分三次服,若一服愈,余勿服。虛甚者加人參。
二十三、溫病七、八日以后,脈虛數(shù),舌絳苔少,下痢日數(shù)十行,完谷不化,身雖熱者,桃花粥主之。
上條以脈不數(shù)而濡小,下痢稀水,定其為虛寒,而用溫澀。此條脈雖數(shù)而日下數(shù)十行,至于完谷不化,其 邪已為泄瀉下行殆盡,完谷不化,脾陽下陷,火減之象,脈雖數(shù)而虛,苔化而少,身雖余熱未退,亦虛熱也。純系關(guān)閘不藏,見證補(bǔ)之,稍緩則脫,故改桃花湯為粥,取其逗留中焦之意,此條認(rèn)定“完谷不化”四字要緊。
桃花粥方(甘溫兼澀法) 人參三錢、炙甘草三錢、赤石脂六錢細(xì)末、白粳米二合。水十杯,先煮參草,得六杯,去渣,再入粳米煮,得三杯,納石脂末三錢,頓服之,痢不止,再服第二杯,如上法,痢止停后服?；蛳纫蜻^用寒涼,脈不數(shù),身不熱者,加干姜三錢。
汪按：前一甲煎為下后滑泄者設(shè),此二方為陽虛而關(guān)閘撤者設(shè),當(dāng)審證用之。此外有雖下痢而邪未凈,如熱結(jié)旁流之類,仍當(dāng)下,及熱痢下重,當(dāng)用苦寒堅陰,如白頭翁湯,苓芍湯之類者。各有本條,不在此例,不可誤用。其濕溫瘧痢等證,有當(dāng)兼用升提者,又一例。邪熱不殺谷,亦有完谷一證,不可不慎,當(dāng)于脈之虛實,并兼現(xiàn)之證辨之。
二十四、溫病少陰下利,咽痛胸滿心煩者,豬膚湯主之。
此傷寒論原文,按溫病熱入少陰,逼液下走,自利咽痛,亦復(fù)不少,故采錄于此?？率显疲荷訇幭铝?下焦虛矣。少陰脈循喉嚨,其支者出絡(luò)心,注胸中,咽痛胸滿心煩者,腎火不藏,循經(jīng)而上走于陽分也。陽并于上,陰并于下,火不下交于腎,水不上承于心,此未濟(jì)之象。豬為水畜,而津液在膚,用其膚以除上浮之虛火。 佐白密、白粉之甘,脾心潤肺而和脾,滋化源,培母氣。水升火降,上熱自除,而下痢自止矣。
豬膚湯方(甘潤法) 豬膚一斤,用白皮,從內(nèi)刮去肥,令如紙薄一味,以水一斗,煮取五升,去渣,加白蜜一升,白米粉五合,熬香,和令相得。
二十五、溫病少陰咽痛者,可與甘草湯；不差者,與桔梗湯。
柯氏云：但咽痛而無下痢胸滿心煩等證,但甘以緩之足矣。 不差者配以桔梗,辛以散之也,其熱微,故用此輕劑耳。
甘草湯方(甘緩法) 甘草二兩,一味,以水三升,煮取一升半,去渣,分溫再服。
桔梗湯(苦辛甘開提法) 甘草二兩、桔梗二兩,法同前。
二十六、溫病入少陰,嘔而咽中傷,生瘡不能語,聲不出者,苦酒湯主之。
王氏晉三云：苦酒湯治少陰水虧,不能上濟(jì)君火,而咽生瘡,聲不出者。瘡者,疳也。半夏之辛滑,佐以雞子清之甘潤,有利竅通聲之功,無燥津涸液之慮。然半夏之功能,全賴苦酒,攝入陰分,劫涎斂瘡,即陰火沸騰,亦可因苦酒而降矣,故以為名。(以上三條均系咽痛,其中又有分別)
苦酒湯方(酸甘微辛法) 半夏二錢制、雞子一枚,去黃納上苦酒雞子殼中,二味,納半夏著苦酒中,以雞子殼置刀環(huán)中,安火上,令三沸,去渣,少少含咽之,不差更作三劑。 征按：醋能開胃散水?dāng)繜峤舛?《局方》消暑丸,嘗以之煮半夏,亦此意也。
二十七、婦女溫病,經(jīng)水適來,脈數(shù)耳聾,干嘔煩渴,辛涼退熱,兼清血分,甚至十?dāng)?shù)日不解,邪陷發(fā)痙者,竹葉玉女煎主之。
此與兩感證同法,辛涼解肌,兼清血分者,所以補(bǔ)上中焦之未備,甚至十?dāng)?shù)日不解,邪陷發(fā)痙,外熱未除,熱又急,故以玉女煎加竹葉,兩清表里之熱。
竹葉玉女煎方(辛涼合甘寒微苦法) 生石膏六錢、干地黃四錢、麥冬四錢、知母二錢、牛膝二錢、竹(三錢。水八杯,先煮石膏地黃得五杯,再入余四味,煮成二杯,先服一杯,候六時覆之,病解停后服,不解再服。(上焦用玉女煎去牛膝者,以牛膝為下焦藥不得引邪深入也,茲在下焦故仍用之)。
二十八、熱入血室,醫(yī)與兩清氣血,邪去其半,脈數(shù),余邪不解者,護(hù)陽和陰湯主之。
此系承上條而言之也。大凡體質(zhì)素虛之人,驅(qū)邪及半,必兼護(hù)養(yǎng)元氣,仍佐清邪,故以參、甘護(hù)元陽,而以白芍、麥冬、生地,和陰清邪也。
護(hù)陽和陰湯方(甘涼甘溫復(fù)法)偏于甘涼即復(fù)脈湯法也 白芍五錢、炙甘草二錢、人參二錢、麥冬二錢連心炒、干地黃三錢炒。水五杯,煮取二杯,分二次溫服。
二十九、熱入血室,邪去八、九,右脈虛數(shù),暮微寒熱者,加減復(fù)脈湯,仍用參主之。
此熱入血室之,邪少虛多,亦以復(fù)脈為主法。脈右虛數(shù),是邪不獨在血分,故仍用參以補(bǔ)氣。暮微寒熱,不可認(rèn)作邪實,乃氣血俱虛,營衛(wèi)不和之故。
加減復(fù)脈湯仍用參方 即于前復(fù)脈湯內(nèi),加人參三錢。
三十、熱病經(jīng)水適至,十余日不解,舌萎飲冷,心煩熱,神智忽清忽亂,脈右長左沉。瘀熱在里也,加減桃仁承氣湯主之。
前條十?dāng)?shù)日不解,用玉女煎者,以氣分之邪尚多,故用氣血兩解。此條以脈左沉,不與之長同,而神氣忽亂,定其為蓄血,故以逐血分瘀熱為急務(wù)也。
加減桃仁承氣湯方(苦辛走絡(luò)法) 大黃三錢制、桃仁三錢炒、細(xì)生地六錢、丹皮四錢、澤蘭二錢、人中白二錢。水八杯,煮取三杯,先服一杯,候六時,得下黑血,下后神清渴減,止后服,不知漸進(jìn)。
按邵新甫云：考熱入血室,《金匱》有五法：第一條主小柴胡,因寒熱而用,雖經(jīng)水適斷,急提少陽之邪,勿令下陷為最。第二條傷寒發(fā)熱,經(jīng)水適來,已現(xiàn)晝明夜劇,譫語見鬼,恐人認(rèn)陽明實證,故有無犯胃氣,及上二焦之戒。第三條中風(fēng)寒熱,經(jīng)水適來,七、八日脈遲身涼,胸脅滿如結(jié)胸狀,譫語者,顯無表證,全露熱入血室之候,自當(dāng)急刺期門,使人知針力,比藥力尤捷。第四條陽明病下血譫語,但頭汗出,亦為熱入血室,亦刺期門,汗出而愈。第五條明其一證而有別因為害,如痰潮上脘,昏冒不知,當(dāng)先化其痰,后除其熱。仲景教人當(dāng)知變通,故不厭推廣其義,乃今人一遇是證,不辨熱入之輕重,血室之盈虧,遽與小柴胡湯,貽害必多。 要之熱甚而血瘀者,與桃仁承氣,。血舍空而熱者,用犀角地黃湯,加丹參、木通之屬,邪表未盡,而表證仍兼者,不妨借溫通為使。血結(jié)胸,有桂枝紅花湯,參入海蛤、桃仁之治,昏狂甚進(jìn)牛黃膏,調(diào)入清氣化結(jié)之煎。再觀葉案中,有兩解氣血燔蒸之玉女煎法,熱甚陰傷,有育陰養(yǎng)氣之復(fù)脈法,又有護(hù)陰滌熱之緩攻法,先圣后腎,其治條分縷析,學(xué)者審證定方,慎毋拘乎柴胡一法也。
三十一、溫病愈后,嗽稀痰而不咳,徹夜不寐者,半夏湯主之。
此中焦陽氣素虛之人,偶感溫病,醫(yī)以辛涼甘寒,或苦寒清溫?zé)?不知十衰七八之戒,用藥過劑,以玫中焦反停寒飲,令胃不和,故不寐也?！端貑枴吩疲何覆缓蛣t臥不安,飲以半夏湯,覆杯則寐。蓋陽氣下交于陰則寐,胃居中焦,為陽氣下交之道路,中寒飲聚,致令陽氣欲下交而無路可循,故不寐也。半夏逐痰飲,而和胃,秫米兼燥金之氣而成,故能補(bǔ)陽明燥氣之不及,而滲其飲,飲退則胃和,寐可立至,故曰覆杯則寐也。
半夏湯方(辛甘淡法) 半夏八錢制、私米二兩。(即俗所謂高糧是也,故人謂之稷今或名為蘆稷如南方難得則以薏仁代之。)水八杯,煮取三杯,分三次溫服。
汪按：不寐之因甚多,有陰虛不受陽納者,有陽亢不入陰者,有膽熱者,有肝用不足者,有心氣虛者,有心液虛者,有蹻脈不和者,有痰飲擾心者,溫?zé)岵≈?往往有兼不寐者,各察其因而治之,斯不誤矣。
三十二、飲退得寐,舌滑,食不進(jìn)者,半夏桂枝湯主之。
此以胃腑雖和,榮衛(wèi)不和,陽未卒復(fù)。故以前半夏湯合桂枝湯調(diào)其榮衛(wèi),和其中陽,自能食也。
半夏桂枝湯方(辛溫甘淡法) 半夏六錢、秫米一兩、白芍六錢、桂枝四錢(雖云桂枝湯,卻用小建中湯法。桂枝少于白芍者,表里異治也。)炙甘草一錢、生姜三錢、大棗二枚去核,水八杯,煮取三杯,分溫三服。
三十三、溫病解后,脈遲,身冷如水,冷汗自出者,桂枝湯主之。
此,亦陽氣素虛之體質(zhì),熱邪甫退,即露陽虛,故以桂枝湯復(fù)其陽也。
三十四、溫病愈后,面色萎黃；舌淡,不欲飲水,脈遲而弦,不食者,小建中湯主之。
此亦陽虛之質(zhì)也,故以小建中小小建其中焦之陽氣,中陽復(fù)則能食,能食則諸陽皆可復(fù)也。
小建中湯方(甘溫法) 白芍六錢酒炒、桂枝四錢、甘草三錢炙、生姜二錢、大棗二枚去核、膠飴五錢。水八杯,煮取三杯,去渣,入膠飴,上火烊化,分溫三服。
汪按：溫?zé)岵?慮涸其陰,濕溫病慮虛其陽,病后調(diào)理,溫?zé)岙?dāng)以滋陰為法,濕溫當(dāng)以扶陽為法,不可錯誤。熱病解后,脈靜身涼,然而炎威雖退,余焰猶存,略予甘溫,燎原復(fù)熾,飲食尚能助邪,況參術(shù)姜桂及二陳之類乎。但體質(zhì)不同,或平素陽虛,或寒涼過當(dāng),邪去正衰,不扶其陽,則氣立孤危,故列益陽數(shù)法于,以備采用。所謂有者求之,無者求之,學(xué)者固不可不知有此法,然非見之真確,斷不可冒昧輕投也。寒濕、濕溫,病后化燥,當(dāng)用涼者,可以隅反。
三十五、溫病愈后,或一月,至一年,面微赤,脈數(shù),暮熱,常思飲,不欲食者,五汁飲主之,牛乳飲亦主之。病后肌膚枯燥,小便溺管痛,或微燥咳,或不思食,皆胃陰虛也,與益胃五汁輩。
前復(fù)脈等湯,復(fù)下焦之陰,此由中焦胃用之陰不降,胃體之陽獨亢,故以甘潤法救胃用,配胃體,則自然欲飲,斷不可與俗套,開胃健食之辛燥藥,致令燥咳成癆也。按吳又可云：病后與其調(diào)理不善,莫若靜以待動,是不知要領(lǐng)之言也。夫病后調(diào)理,較易于治病,豈有能治病,又不能調(diào)理之理乎?但病后調(diào)理,不輕于治病,若其治病之初,未曾犯逆,處處得法,輕者三五日而解,重者七八日而解,解后無余邪,病者未受大傷,原可不必以藥調(diào)理,但以飲食調(diào)理足矣,經(jīng)所謂食養(yǎng)盡之是也。若病之始受既重,醫(yī)者又有誤表、誤攻、誤燥、誤涼之弊,遺殃于病者之氣血,將見外感變而為內(nèi)傷矣,全賴醫(yī)者善補(bǔ)其過,而補(bǔ)人之過,退殺氣,迎生氣,活人于萬全,豈得聽之而已哉?萬一變生不測,推委于病者之家,能不愧于心乎。 至調(diào)理大要,溫病后一以養(yǎng)陰為主,飲食之堅硬濃厚者,不可驟進(jìn),間有陽氣素虛之體質(zhì),熱病一退,即露舊虧,又不同固執(zhí)養(yǎng)陰之說,而滅其陽火。故本論中焦篇,列益胃、增液、清燥等湯；下焦篇,列復(fù)脈三甲、五汁等復(fù)陰之法,乃熱病調(diào)理之常理也；下焦篇,又列建中、半夏、桂枝數(shù)法,以為陽氣素虛,或誤傷涼藥之用,乃其變也。經(jīng)所謂有者求之,無者求之,微者責(zé)之,盛者責(zé)之,全賴司其任者,心誠求之也。
三十六、暑邪深入少陰消渴者,連梅湯主之；入厥陰麻痹者,連梅湯主之；心熱煩躁神迷甚者,先與紫雪丹,再與連梅湯。
腎主五液而惡燥,暑先入心,助心火獨亢于上,腎液不供,故消渴也。再心與腎均為少陰主火,暑為火邪,以火從火,二火相搏,火難為濟(jì),不消渴得乎?以黃連瀉壯火,使不爍津,以烏梅之酸以生津,合黃連酸苦為陰,以色黑沉降之阿膠救腎水,麥冬、生地,合烏梅酸甘化陰,庶消渴可止也。肝主筋而受液于腎,熱邪傷陰,筋經(jīng)無所秉受,故麻痹也。再包絡(luò)與肝,均為厥陰,主風(fēng)木,暑先入心,包絡(luò)代受,風(fēng)火相搏,不麻痹得乎?以黃連瀉克水之火,以烏梅得木氣之先,補(bǔ)肝之正,阿膠增液而熄肝風(fēng),冬地補(bǔ)水以柔木,庶麻痹可止也。心熱煩躁,神迷甚,先與紫雪丹者,開暑邪之出路,俾連梅有入路也。
連梅湯方(酸甘化陰酸苦泄熱法) 云連二錢、烏梅三錢去核、麥冬三錢連心、生地三錢、阿膠二錢。水五杯,煮去二杯,分二次服。脈虛大而芤者加人參。
三十七、暑邪深入厥陰,舌灰,消渴,心下板實,嘔惡吐蛔 ,寒熱,下利血水,甚者聲音不出,上下格拒者,椒梅湯主之。
此土敗木乘,正虛邪熾,最危之候。故以酸苦泄熱,輔正驅(qū)邪,立法據(jù)理制方,冀其轉(zhuǎn)關(guān)耳。
椒梅湯方(酸苦復(fù)辛甘法) 即仲景烏梅圓法也,方義已見中焦篇。黃連二錢、黃芩二錢、干姜二錢、白芍三錢生、川椒三錢炒黑、烏梅三錢去核、人參二錢、枳實一錢五分、半夏二錢。水八杯,煮取三杯,分三次服。
三十八、暑邪誤治,胃口傷殘,延及中下,氣塞填胸,燥亂口渴,邪結(jié)內(nèi)踞,清濁交混者,來復(fù)丹主之。
此正氣誤傷于藥,邪氣得以竊據(jù)于中,固結(jié)而不可解,攻補(bǔ)難施之危證,勉力旋轉(zhuǎn),清濁一法耳。
來復(fù)丹湯方(酸溫法) 太陰元精石一兩、舶上硫黃一兩、硝石一兩、(同硫黃為末,微火炒結(jié)砂子大)橘紅二錢、青皮二錢(去白)、五靈脂二錢(澄去砂,炒令煙盡。)
三十九、暑邪久熱,寢不安,食不甘,神識不清,陰液元氣兩傷者,三才湯主之。
凡熱病久入下焦,消爍真陰,必以復(fù)陰為主,其或元氣亦傷,又必兼護(hù)其陽,三才湯兩復(fù)陰陽,而偏于復(fù)陰為多者也。溫?zé)釡匾呶磦?邪退八九之際,亦有用處,暑溫未傳,亦有用復(fù)脈三甲黃連阿膠等湯之處,彼此互參,勿得偏執(zhí)。蓋暑溫不列于諸溫之內(nèi),而另立一門者,以后夏至為病暑,濕氣大動,不兼濕不得名暑溫,仍歸溫?zé)衢T矣。既兼濕則受病之初,自不得與諸溫同法,若病至未傳,濕邪已化,惟余熱傷之際,其大略多與諸溫同法,其不同者,前后數(shù)條,已另立法矣。
三才湯方(甘涼法) 人參三錢、天冬二錢、干地黃五錢。水五杯,濃煎兩杯,分二次溫服。欲復(fù)陰者,加麥冬、五味子。欲復(fù)陽者,加茯苓、炙甘草。
四十、蓄血,熱入血室,與溫?zé)嵬ā?/span>
四十一、伏暑、濕溫脅痛,或咳,或不咳,無寒,但潮熱,或竟寒熱如瘧狀,不可誤認(rèn)柴胡證,香附旋覆花湯主之；久不解者,間用控涎丹。
按伏暑,濕溫,積留支飲懸于脅下,而成脅痛之證甚多。即《金匱》水在肝,而用十棗之證。彼因水久積,非峻攻不可。此因時令之邪,與里水新搏,其根不固,不必用十棗之太峻。只以香附、施覆善通肝絡(luò),而逐脅下之飲。蘇子、杏仁降肺氣而化飲,所謂建金以平木。 廣皮、半夏,消痰飲之正。茯苓、薏仁,開太陽而闔陽明。所謂治水者必實土,中流漲者開支河之法也。用之得當(dāng),不過三五日自愈,其或前醫(yī)不識病因,不合治法,致使水無出路,久居脅下,恐成懸飲內(nèi)痛之證,為患非輕,雖不必用十棗之峻,然不能出其范圍,故改用陳無擇之“控涎丹”,緩攻其飲。
香附旋覆花湯方(苦辛淡合芳香開絡(luò)法) 生香附三錢、旋覆花三錢,綿包、蘇子霜三錢、廣皮二錢、半夏五錢、茯苓塊三錢、薏仁五錢。水八杯,煮取三杯,分三次溫服。腹?jié)M者加厚樸,甚痛者加降香末。
控涎丹方(苦寒從治法) 甘遂去心制、大戟去皮制、白芥子,等分為細(xì)末,神僸糊為丸,梧子大,每服九丸,姜湯下,壯者加之,羸者減之,以知為度。(痰飲,陰病也。以苦寒治陰病,所謂求其屬以衰之是也,按腎經(jīng)以臟而言屬水,以味咸味其氣寒,以經(jīng)而言,屬少陰主火,其味苦,其氣化燥熱,腎主水故苦寒為水之屬,不獨咸寒為水之屬也。蓋真陽藏之于腎,故腎與心并稱少陰,而并主火也,知此理則知用苦寒,咸寒之法矣。瀉火之有余用苦寒,寒能制火,苦從火化,正治之中,亦有從治；瀉水之太過,亦用苦寒,塞從水氣,苦從火味,從治之中亦有正治；所謂水火各造其編之極,皆相似也?？嘞毯位鹬杏?水之不足,為正治。亦有治水之有余火之不足者,如介屬芒硝并能行水,水行則火復(fù),乃從治也) 。
四十二、濕之為物也,在天之陽時為雨露,陰時為霜雪,在山為泉,在川為水,包含于土中者為濕。其在人身也：上焦與肺合,中焦與脾合,其流于下焦也,與少陰癸水合。
此統(tǒng)舉,濕在天地人身之大綱,異出同源,以明土為雜氣。水為天一所生,無處不合者也。上焦于肺合者,肺主太陰濕土之氣,肺病濕則氣不得化,有 霧之象,向之火制金者,今反水克火矣。故肺病而心亦病也。觀素問寒水司天之年,則曰陽氣不令,濕土司天之年,則曰陽光不治自知,故上焦一以開肺氣,救心陽為治。中焦與脾合者,脾主濕土之質(zhì),為受濕之區(qū),故中焦?jié)褡C最多,脾與胃為夫妻,脾病而胃不能獨治,再胃之臟象為土,土惡濕也。故開溝渠,運中陽,崇剛土,作堤防之治,悉載中焦。 上中不治,其勢必流于下焦,易曰水流濕。素問曰「濕傷于下」下焦乃少陰癸水,濕之質(zhì)即水也。焉得不與腎水相合。吾見濕流下焦,邪水旺一分,正水反虧一分,正愈虧而邪愈旺,不可為矣。夫腎之真水,生于一陽,坎中滿也。故治少陰之濕,一以護(hù)腎陽,使火能生土為主,腎與膀胱為夫妻,泄膀胱之積,水從下治,亦所以安腎中真陽也。脾為腎之上游,升脾陽從上治,亦所以使水不沒腎中真陽也。其病厥陰也奈何。蓋水能生木,水太過木反不生,木無生氣,自失其疏泄之任,經(jīng)有風(fēng)濕交爭,風(fēng)不勝濕之文,可知濕土太過,則風(fēng)木亦有不勝之時,故治厥陰之濕,以復(fù)其風(fēng)木之本性,使能疏泄為主也。
本論原以溫?zé)釣橹?而類及于四時雜感,以未元以求,不明仲景傷寒一書,專為傷寒而設(shè),乃以傷寒一書,應(yīng)四時無窮之變,殊不合拍,遂至人著一書,而悉以傷寒名書,陶氏則以一人而屢著傷寒書,且多立妄誕不經(jīng)名色,使后世學(xué)者,如行昏霧之中,渺不自覺其身之墜于淵也。今臚列四時雜感,春溫夏熱,長夏暑濕,秋燥冬寒,得其要領(lǐng),效如反掌。夫春溫夏熱秋燥,所傷皆陰液也。學(xué)者茍能時時預(yù)護(hù),處處堤防,豈復(fù)有精竭人亡慮,傷寒所傷者陽氣也,學(xué)者誠能保護(hù)得法,自無寒化熱而傷陰,水負(fù)火而難救之虞,即使有受傷處,臨證者知何者當(dāng)護(hù)陽,何者當(dāng)救陰,何者當(dāng)先護(hù)陽,何者當(dāng)救陰,因端竟委,可備知終始,而超道妙之迪,瑭所以三致意者,乃在濕溫一證,蓋土為雜氣,寄旺四時,藏垢納污,無所不受,其間錯綜變化,不可枚舉。其在上焦也,如傷寒。其在下焦也,如內(nèi)傷。其在中焦也,或如外感,或如內(nèi)傷。至人之受病也,亦有外感,亦有內(nèi)傷,使學(xué)者心搖目眩,無從捉摸,其變證也,則有濕痹水氣,咳嗽痰飲,黃汗黃痹,腫脹瘧疾,痢疾淋癥帶癥,便血疝氣痔瘡癰膿等證,較之風(fēng)火燥寒四門之中,倍而又倍,茍非條分縷析,體貼入微,未有不張冠李載者。
汪按：近代俗醫(yī),皆以傷寒法治溫?zé)崾钤?入手妄用表散,末后又誤認(rèn)虛勞,妄行補(bǔ)陰補(bǔ)陽,以至生民夭枉,此書所為作也,若濕溫之癥,則又不然,世有粗工,稍知熱病,一遇濕溫,亦以溫?zé)嶂ㄊ┲?較之誤認(rèn)溫?zé)釣閭?厥罪惟均,蓋濕溫一癥,半陰半陽,其反復(fù)變遷,不可窮極,而又 粘膩,不以傷寒之一表即解,溫?zé)嶂磺寮从?施治之法,萬緒千端,無容一毫執(zhí)著,篇中所述,亦 舉其一隅,學(xué)者務(wù)宜勤求古訓(xùn),精研理氣,而后能貫通融會,泛應(yīng)不窮。經(jīng)云：“知其要者,一言而終,不知其要,流散無窮?！笔窃跐撔纳钤煺咭?。
四十三、濕久不治,伏足少陰,舌白身痛,足跗浮腫,鹿附湯主之。
濕伏少陰,故以鹿茸補(bǔ)督脈之陽,督脈根于少陰,所為八脈麗于肝腎也。督脈總督諸陽,此陽一升,則諸陽聽令。附子補(bǔ)腎中真陽,通行十二經(jīng)。佐之以菟絲,憑空行氣,而升發(fā)少陰,則身痛可休。獨以一味草果,溫太陰獨勝之寒,以醒脾陽,則地氣上蒸,天氣之白苔可除,且草果子也,凡子皆達(dá)下焦。以茯苓淡滲,佐附子開膀胱,小便得利,而跗腫可愈矣。
鹿附湯方(苦辛咸法) 鹿茸五錢,附子三錢,草果一錢,菟絲子三錢,茯苓五錢。水五杯,煮取二杯,日再服,渣再煮一杯服。
四十四、濕久,脾陽消乏,腎陽亦憊者,安腎湯主之。
凡腎陽憊者,必補(bǔ)腎脈,故以鹿茸為君。附子、韭子等補(bǔ)腎中真陽,但以芩術(shù)二味滲濕而補(bǔ)脾腸,釜底增薪法也。
安腎湯方(辛甘溫法) 鹿茸三錢、胡蘆巴三錢、補(bǔ)骨脂三錢、韭子一錢、大茴香二錢、附子二錢、茅術(shù)二錢、茯苓三錢、兔絲子三錢。水八杯,煮取三杯,分三次服。大便溏者加赤石脂,久病惡湯者,可用二十分作丸。
四十五、濕久傷陽,痿弱不振,肢體麻痹,痔瘡下血,術(shù)附姜苓湯主之。
按痔瘡有寒濕、熱濕之分,下血亦有寒濕、熱濕之分。本論不及備載,但載寒濕痔瘡下血者,以世醫(yī)但知有熱濕痔瘡下血,悉以槐花、地榆從事,并不知有「寒濕」之因,畏姜附如虎,故因下焦寒濕,而類及之,方則兩補(bǔ)腎兩陽也。
術(shù)附姜苓湯方(辛溫苦淡法) 生白術(shù)五錢、附子三錢、干姜三錢、茯苓五錢。水五杯,煮取二杯,日再服。
四十六、先便后血,小腸寒濕,黃土湯主之。
此因上條而類及,以補(bǔ)偏救弊也,義見前條注下,前方純用剛者,此方則以剛藥健脾而滲濕,柔藥保肝腎之陰,而補(bǔ)喪失之血,剛?cè)嵯酀?jì),又立一法,以開學(xué)者門徑,后世黑地黃丸法,蓋仿諸此。
黃土湯方(甘苦合用剛?cè)峄?jì)法) 甘草三兩、干地黃三兩、白術(shù)三兩、附子三兩、阿膠三兩、黃芩三兩、灶中黃土半斤,水八升,煮取二升,分溫二服。征按：李東垣云：古之方劑,分量與今不同,云一升,即今之大白盞也,曰“字”,二分半也。銖,四分也。四字,曰錢,十分也。二十四銖為一兩。云三兩,即今之二兩。云一兩,即今之六錢半也。云一升,即二合半也。古之一兩,今用六錢可也。以上所用古方,俱可類推。
四十七、秋濕內(nèi)伏,冬寒外加,脈緊無汗,惡寒身痛,喘咳稀痰,胸滿舌白滑,惡水不欲飲,甚則倚息不得臥,腹中微脹,小青龍湯主之；脈數(shù)有汗,小青龍,去麻、辛主之；大汗出者,倍桂枝,減干姜加麻黃根。
此條,以《經(jīng)》有：秋傷于濕,冬生咳嗽之明文。故補(bǔ)三焦飲癥數(shù)則,略示門徑。按《經(jīng)》謂：秋傷于濕者,以長夏濕土之氣,介在秋夏之間,七月大火西流,月建申,申者陽氣畢伸也。濕無陽氣不發(fā),陽伸之極,濕發(fā)亦重,人感此而至冬日寒水司令,濕水同體,相搏而病矣。喻氏擅改經(jīng)文,謂濕,曰燥者,不明六氣運行之道。如大寒,冬令也,厥陰氣至,而紙鳶起矣。四月,夏令也,古謂首夏猶清和,俗謂四月,為麥秀寒,均謂時雖夏令,風(fēng)木之氣,猶未盡滅也,他令仿此,至于濕土寄旺四時,雖在冬令,朱子謂將大雨雪,必先微溫。蓋微溫則陽氣通,陽通則濕行,濕行而雪勢成矣,況秋日竟無濕氣乎?此其間有說焉,經(jīng)所言之秋,指中秋以前而言,秋之前半截也。喻氏所指之秋,指秋分以后而言,秋之后半截也。
古脫燥論,蓋世遠(yuǎn)年湮,殘缺脫簡耳,喻氏補(bǔ)論誠是,但不應(yīng)擅改經(jīng)文,竟崇己說,而不體之,日月運行,寒暑倚伏之理與氣也。喻氏學(xué)問誠高,特霸氣未消,其溫病論,亦犯此病,學(xué)者遇 嗽之證,兼合脈色,以詳察其何因,為濕為燥,為風(fēng)為火,為陰虛,為陽弱,為前后伏氣,為現(xiàn)行時令,為外感而發(fā)動內(nèi)傷,為內(nèi)傷而招引外感,歷歷分明,或當(dāng)用溫用涼,用補(bǔ)用瀉,或寓補(bǔ)于瀉,或寓瀉于補(bǔ),擇用先師,何法何方,妙手空空,毫無成見,因物付物,自無差忒矣。
即如此癥,以喘 痰稀,不欲飲水,胸滿腹脹舌白,定其為伏濕痰飲所致,以脈緊無汗為遇寒而發(fā),故用仲景先師辛溫甘酸之小青龍,外發(fā)寒而內(nèi)蠲飲,龍行而火隨,故寒可去,龍動而水行,故飲可蠲,以自汗脈數(shù),為遇風(fēng)而發(fā),不可再行誤汗傷陽,使飲無畏忌,故去湯中之麻黃細(xì)辛,發(fā)太陽少陰之表者,倍桂枝以安其表,汗甚則以麻黃根收表疏之汗。夫根有歸束之義,麻黃能行太陽之表,即以其根歸束太陽之氣也。大汗出減干姜者,畏其辛而致汗也。有汗去麻辛,不去干姜者,干姜根而中實,色黃而圓,不比麻黃干而中空；色青而直,細(xì)辛而辛竄,走絡(luò)最急也。
小青龍湯方(辛甘復(fù)酸法) 麻黃三錢去節(jié)、甘草三錢炙、桂枝五錢去皮、芍藥三錢、五味二錢、干姜三錢、半夏五錢、細(xì)辛二錢。水八碗,先煮麻黃,減一碗許,去上沫,內(nèi)諸藥,煮取三碗,去滓,溫服一碗。得效,緩后服,不知,再服。
四十八、喘咳息促,吐稀涎,脈洪數(shù),右大于左,喉啞,是為熱飲,麻杏石甘湯主之。
《金匱》謂病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之,蓋飲屬陰邪,非溫不化,故飲病當(dāng)溫者,十有八九。然當(dāng)清者亦有一二。如此證息促,知在上焦；涎稀,知非勞傷之,亦非火邪之但無痰而喉啞者可比；大于左,純?nèi)环尾?；此乃飲邪隔?心火壅遏,肺氣不能下達(dá)。音出于肺,金實不鳴,故以麻黃中空而達(dá)外,杏仁中實而降,石膏辛淡性寒,質(zhì)重而氣清輕,合麻杏而宣氣分之郁熱,甘草之甘以緩急,補(bǔ)土以生金也。 按此方即大青龍之去桂枝、姜、棗者也。
麻杏石甘湯方(辛涼甘淡法) 麻黃三錢去節(jié)、杏仁三錢,去皮尖碾細(xì),石膏三錢碾、甘草二錢炙。水八杯,先煮麻黃,減二杯,去沫,內(nèi)諸藥,煮取三杯,先服一杯,以喉亮為度。
四十九、支飲不得息,葶藶大棗瀉肺湯主之。
支飲上擁胸膈,直阻肺氣,不令下降,呼息難通,非用急法不可,故以稟金火之氣,破癥瘕積聚,通利水道,性急之葶藶,急瀉肺中之壅塞。然其性瞟悍,藥必入胃過脾,恐傷脾胃中和之氣,故以守中緩中之大棗,護(hù)脾胃而監(jiān)制之,使不旁傷他臟。一急一緩,一苦一甘,相須成功也。
葶藶大棗瀉肺湯(苦辛甘法) 苦葶藶三錢,炒香碾細(xì),大棗五枚,去核。水五杯,煮成二杯,分二次服,得效減其制,不效再作服,衰其大半而止。
五十、飲家反渴,必重用辛,上焦加干姜、桂枝；中焦加枳實、橘皮；下焦加附子、生姜。
《金匱》謂干姜、桂枝為熱藥也,服之當(dāng)遂渴,今反不渴者飲也,是以不渴,定其為飲,人所易知也。又云水在肺,其人渴,是飲家亦有渴癥,人所不知,今人見渴投涼,輕則用花粉、冬地,重則用石膏、知母,全然不識病情,蓋火咳無痰,勞咳膠痰,飲咳稀痰,兼風(fēng)寒則難出,不兼風(fēng)寒則易出,深則難出,淺則易出。其在上焦也,郁渴肺氣,不能清肅下降,反挾心火上升爍咽,渴欲飲水。愈飲愈渴,飲后水不得行,則愈飲愈咳,愈咳愈渴,明知其為飲而渴也,用辛何妨?《內(nèi)經(jīng)》所謂,辛能潤是也。以干姜峻散肺中寒水之氣,而補(bǔ)肺金之體,使肺氣得宣,而渴止咳定矣。
其在中焦也,水停心下,郁遏心氣,不得下降,反來上爍咽喉,又格拒腎中真液,不得上潮于喉,故嗌干而渴也。重用枳實,急通幽門,使水得下行,而臟氣各安其位,各司其事,不渴不咳矣。其在下焦也,水郁膀胱,格拒真水,不得外滋上潮,且邪水旺一分,真水反虧一分,藏真水者腎也,腎惡燥,又腎脈入心,由心入肺,從肺系上循喉嚨,平人之不渴者,全賴此脈之通調(diào),開竅于舌下玉英廉泉,今下焦水積,而腎脈不得通調(diào),故亦渴也。附子合生姜,為真武法,補(bǔ)北方司水之神,使邪水暢流,而真水滋生矣。 大抵飲家當(dāng)惡水,不渴者其病猶輕,渴者其病必重,如溫?zé)釕?yīng)渴,渴者猶輕,不渴者甚重,反象也。 所謂加者,于應(yīng)用方中重加之也。
五十一、飲家陰吹,脈弦而遲,不得固執(zhí)《金匱》法,當(dāng)反用之,橘半桂苓枳姜湯主之。
《金匱》謂,陰吹正喧,豬膏發(fā)煎主之。蓋以胃中津液不足,大腸津液枯槁,氣不后行,逼走前陰,故重用潤法,俾津液充足流行,濁氣仍歸舊路矣。若飲家之陰吹,則大不然,蓋痰飲蟠居中焦,必有不寐、不食、不饑,不便、惡水等證,脈不數(shù)而遲弦,其為非津液之枯槁,乃津液之積聚胃口可知,故用九竅不和,皆屬胃病例,峻通胃液下行,使大腸得胃中津液滋潤,而病如失矣。 此證系余治驗,故附錄于此,以開一條門徑。
橘半桂苓枳姜湯方(苦辛淡法) 半夏二兩、小枳實一兩、橘皮六錢、桂枝一兩、茯苓塊六錢。甘瀾水十碗,煮成四碗,分四次,日三夜一服,以愈為度。愈后以溫中補(bǔ)脾,使飲不聚為要,其下焦虛寒者,溫下焦,肥人用溫燥法,瘦人用溫平法。按痰飲有四,除久留之伏飲,非因暑濕暴得者不議外,懸飲已見于伏暑例中,暑飲相搏,見上焦篇第二十九條,茲特補(bǔ)支飲、溢飲之由,及暑濕暴得者,望醫(yī)者及時去病,以免留伏之患,并補(bǔ)金匱所未及者二條,以開后學(xué)讀書之法。
《金匱》溢飲條下,謂大青龍湯主之,小青龍湯亦主之,注家俱不甚晰,何以同一溢飲,而用寒用熱,兩不相侔哉,按大青龍湯有石膏、杏仁、生姜、大棗,而無干姜、細(xì)辛、五味、半夏、白芍,蓋大青龍主脈洪數(shù),面赤喉啞之熱飲,小青龍主脈弦緊不渴之寒飲也。由此類推,胸中有微飲,苓桂術(shù)甘湯主之,腎氣丸亦主之,苓桂術(shù)甘,外飲治脾也,腎氣丸,內(nèi)飲治腎也。再胸痹門中胸痹心中痞,留氣結(jié)在胸,胸滿,脅下逆搶心,枳實薤白湯主之,人參湯亦主之。又何以一通一補(bǔ),而主一胸痹乎,蓋胸痹因寒濕痰飲之實證,則宜通陽,補(bǔ)之不惟不愈,人參增氣,且致喘滿,若無風(fēng)寒痰飲之外因,不內(nèi)外因,但系胸中清陽之氣,不足而痹痛者,如苦讀書而妄想,好歌曲而無度,重傷胸中陽氣者,老人清陽日薄者,若再以薤白栝蔞枳實滑之瀉之通之,是速之成勞也。斷非人參湯不可,學(xué)者能從此類推,方不死于句下,方可與言讀書也。
五十二、暴感寒濕成疝,寒熱往來,脈弦及數(shù),舌白滑,或無苔不渴,當(dāng)臍痛,或脅下痛,椒桂湯主之。
此小邪中里證也。疝,氣結(jié)如山也。此肝臟本虛,或案有肝郁,或因暴怒,又猝感寒濕,秋月多得之。既有寒熱之表證,又有臍痛之里證,表里俱急,不得不用兩解。方以川椒、吳萸、小茴香、直入肝臟之里,又芳香化濁流氣。以柴胡從少陽領(lǐng)邪出表,病在肝治在膽也。又以桂枝協(xié)濟(jì)柴胡者,病在少陰,治在太陽也。經(jīng)所謂病在臟,治其腑之義也,況又有寒熱之表證乎。佐以青皮、廣皮,從中達(dá)外,峻伐肝邪也。使以良姜,溫下焦之里也水用急流,驅(qū)濁陰使無留滯也。
椒桂湯方(苦辛通法) 川椒六錢炒黑、桂枝六錢、良姜三錢、柴胡六錢、小茴香四錢、廣皮三錢、吳茱萸四錢、青皮三錢。急流水八碗,煮成三碗,溫服一碗,覆被令微汗佳。不汗服第二碗,接飲生姜湯促之得汗,次早服第三碗,不必覆被再令汗。
五十三、寒疝脈弦緊,脅下偏痛發(fā)熱,大黃附子湯主之。
此邪居厥陰,表里俱急,故用溫下法,以兩解之也。脈弦為肝郁,緊,里寒也；脅下偏痛,肝膽經(jīng)絡(luò)為寒濕所搏,郁于血分而為痛也；發(fā)熱者,膽因肝而郁也。故用附子溫里通陽,細(xì)辛暖水臟,而散寒濕之邪。肝膽無出路,故用大黃借胃腑以為出路也。大黃之苦,合附子、細(xì)辛之辛,苦與辛合,能降能通,通則不痛也。
大黃附子湯方(苦辛溫下法) 大黃五錢、熟附子五錢、細(xì)辛三錢。水五杯,煮取兩杯,分溫二服。(原方分量甚重,此則從時改輕臨對證斟酌。)
五十四、寒疝少腹或臍旁,下引睪丸,或掣脅,下掣腰,痛不能忍者,天臺烏藥散主之。
此寒濕客于肝腎小腸,而為病。故方用,溫通足厥陰手太陽之藥也。烏藥去膀胱冷氣,能消腫止痛。木香透絡(luò)定痛。青皮行氣伐肝。良姜溫臟劫寒,茴香溫關(guān)元,暖腰腎,又能透絡(luò)定痛。檳榔至堅,直達(dá)肛門,散結(jié)氣,使堅者潰,聚者散,引諸藥逐濁氣,由肛門而出。川楝導(dǎo)小腸濕熱,由小便下行,妙以斬關(guān)奪門之巴豆,用氣味而不用形質(zhì),使巴豆帥氣藥,散無形之寒,隨檳榔下出肛門,川楝得巴豆迅烈之氣,逐有形之濕,從小便而去,俾有形無形之結(jié)邪,一齊解散,而病根撥矣。
按疝瘕之證尚多,以其因于寒濕,故因下焦寒濕,而類及三條,略示門徑,直接中焦篇,腹?jié)M腹痛等證,古人良法甚伙,而張子和專主于下,本之金匱病至其年月日時,復(fù)發(fā)者當(dāng)下之例,而方則從大黃附子湯悟人,并將淋帶痔瘡癃閉等證,悉收入疝門,蓋皆下焦寒濕,濕熱居多。而葉氏于婦科,久病癥瘕,則以通補(bǔ)奇經(jīng),溫養(yǎng)肝腎為主。蓋本之內(nèi)經(jīng)任脈為病,男子七疝,女子帶下瘕聚也。此外良法甚多,學(xué)者當(dāng)于各家求之,茲不備載。
天臺烏藥散方(苦辛熱急通法) 烏藥五錢、木香五錢、小茴香五錢炒黑、良姜五錢炒、青皮五錢、川楝子十枚、巴豆七十粒、檳榔五錢。先以巴豆微打破,加麩數(shù)合炒川楝子,以巴豆黑透為度,去巴豆麩子不用,但以川楝同前藥為極細(xì)末,黃酒和服一錢,不能飲者,姜湯代之,重者日再服,痛不可忍者三服。
五十五、濕溫久羈,三焦彌漫,神昏竅阻,少腹硬滿,大便不下,宣清導(dǎo)濁湯主之。
此濕久郁結(jié),于下焦氣分,閉塞不通之象,故用能升能降,苦泄滯淡滲濕之豬苓,合甘少淡多之茯苓,以滲濕利氣,寒水石色白性寒,由肺直達(dá)肛門,宣濕清熱,蓋膀胱主氣化,肺開氣化之源,肺藏魄(肛門,曰魄門),肺與大腸相表里 之義也。晚蠶沙化濁中清氣,大凡肉體未有死而不腐者,蠶則僵而不腐,得清氣之純粹者也,故其糞不臭不變色,得蠶之純清,雖走濁道,而清氣獨全,既能下走少腹之濁部,又能化濁濕而使之歸清,以己之正,正人之不正也。用晚者,本年再生之蠶,取其生化最速也。皂莢辛咸性燥,入肺與大腸,金能退暑,燥能除濕,辛能通上下關(guān)竅,子更直達(dá)下焦,通大便之虛閉,合之前藥,俾郁結(jié)之濕邪,由大便而一齊解散矣。二苓、寒石,化無形之氣；蠶砂、皂子,逐有形之濕也。
宣清導(dǎo)濁湯方(苦辛淡法) 豬苓五錢、茯苓五錢、寒水石六錢、晚蠶砂四錢、皂莢子去皮三錢。水五杯,煮成兩杯,分二次服,以大便通快為度。
五十六、濕凝氣阻,三焦俱閉,二便不通,半硫丸主之。
熱傷氣,濕亦傷氣者何?熱傷氣者,肺主氣而屬金,火克金,則肺所主之氣傷矣。濕傷氣者,肺主天氣,脾主地氣,俱屬太陰濕土,濕氣太過,反傷本臟化氣,濕久濁凝,至于下焦,氣不惟傷而且阻矣。氣為濕阻,故二便不通。今人之通大便,悉用大黃,不知大黃性寒,主熱結(jié)有形之燥糞。若濕阻無形之氣,氣既傷而且阻,非溫補(bǔ)真陽不可,硫黃熱而不燥,能疏利大腸,半夏能入陰,燥勝濕,辛下氣,溫開郁,三焦通而二便利矣。 按上條之便閉,偏于濕重,故以行濕為主。此條之便閉,偏于氣虛,故以補(bǔ)氣為主。蓋腎司二便,腎中真陽為濕所困,久而弭虛,失其本然之職,故助之硫黃。肝主疏泄,風(fēng)濕相為勝負(fù),風(fēng)勢則濕行,濕凝則風(fēng)息,而失其疏泄之能,故通之以半夏。若濕盡熱結(jié),實有燥糞不下,則又不能不用大黃矣,學(xué)者詳審其證可也。
半硫丸(酸辛溫法) 石硫黃(硫黃有三種,土黃水黃石黃也。入藥必須用產(chǎn)于石者,土黃土紋,水黃直絲,色皆滯暗而臭,惟石硫黃方棱石紋而有寶光,不臭仙家謂之黃礬,其形大勢如礬按硫黃感石之精,聚土之液,相結(jié)而成生于良土者桂良土者少土也。其色晶瑩,其氣清而毒小,生于坤土者惡坤土者老土也,積蜀之所歸也其色板滯其氣濁而毒重不堪入藥,只可作火藥,用石黃產(chǎn)于外洋來自舶上,所謂倭黃是也。入萊菔內(nèi)煮六時則消去。)半夏制,二味各等分,為細(xì)末,蒸餅為丸,梧子大,每服一、二錢,白開水送下(按半硫丸通虛閉,若久久便蘊服半硫丸赤能成條,皆其補(bǔ)腎燥濕之功也)。
五十七、濁濕久留,下注于肛,氣閉肛門墜痛,胃不喜食,舌苔腐白,術(shù)附湯主之。
此濁濕久留腸胃,致腎陽亦困,而肛門墜痛也。肛門之脈曰尻,腎虛則痛,氣結(jié)亦痛,但氣結(jié)之痛有二：寒濕、熱濕也。熱濕氣實之墜痛,如滯下門中,用黃連、檳榔之證是也。此則氣虛而為寒濕所閉,故以參附峻補(bǔ)腎中元陽之氣,姜術(shù)補(bǔ)脾中建運之氣,樸橘行濁濕之滯氣,俾虛者充,閉者通,濁者行而墾痛自止,胃開進(jìn)食矣。按肛痛有得之大恐,或房勞者,治以參鹿之屬,證屬虛勞,與此對勘,故并及之。再此條應(yīng)入寒濕門,以與上三條有互相發(fā)明之妙,故列于此,以便學(xué)者之觸悟也。
術(shù)附湯方(苦辛溫法) 生茅術(shù)五錢、人參二錢、厚樸三錢、生附子三錢、炮姜三錢、廣皮三錢。水五杯,煮成兩杯,先服一杯,約三時,再服一杯,以肛痛愈為度。
五十八、瘧邪久羈,因瘧成勞,謂之勞瘧；絡(luò)虛而痛,陽虛而脹,脅有瘧母,脅留正傷,加味異功湯主之。
此證氣血兩傷,經(jīng)云：勞者溫之。故以異功溫補(bǔ)中焦之氣,歸桂合異功溫養(yǎng)下焦之血,以姜、棗調(diào)和榮衛(wèi),使氣血相生,而勞瘧自愈。 此方補(bǔ)氣,人所易見,補(bǔ)血人所不知。經(jīng)謂中焦受氣,取汁變化而赤,是謂血。凡陰陽兩傷者,必于氣中補(bǔ)血定例也。
加味異功湯方(辛甘溫陽法) 人參三錢、當(dāng)歸一錢五分、肉桂一錢五分、炙甘草二錢、茯苓三錢、于術(shù)三錢炒焦、生姜三錢、大棗二枚去核、廣皮二錢。水五杯,煮成兩杯,渣再煮一杯,分三次服。
五十九、瘧久不解,脅下成塊,謂之瘧母,鱉甲煎丸主之。
瘧邪久擾,正氣必虛,清陽失轉(zhuǎn)運之機(jī),濁陰生竊踞之漸,氣閉則痰凝血滯而塊勢成矣。脅下乃少陽厥陰所過之地,按少陽厥陰為樞,瘧不離乎肝膽,久擾則臟腑皆困,轉(zhuǎn)樞失職,故結(jié)成積塊,居于所部之分。謂之瘧母者,以其由瘧而成,且無已時也。按《金匱》原文,病瘧以月一日發(fā),當(dāng)以十五日愈,設(shè)不瘥,當(dāng)月盡解,如其不瘥,當(dāng)云何?此結(jié)為癥瘕,名曰瘧母,急治之,宜鱉甲煎丸。蓋人身之氣血,與天地相應(yīng),故瘧邪之著于人身也,其盈縮進(jìn)退,亦必與天地相應(yīng),如月一日發(fā)者,發(fā)于黑晝,月廓空時,氣之虛也,當(dāng)俟十五日愈,五者生數(shù)之終,十者成數(shù)之極,生成之盈數(shù)相會,五日一元,十五日三元一周,一氣來復(fù),白晝月廓滿之時,天氣實而人氣復(fù),邪氣退而病當(dāng)愈,設(shè)不瘥,必俟天氣再轉(zhuǎn),當(dāng)于月盡解如其不瘥,又當(dāng)云何?然月自虧而滿,陰已盈而陽已縮,自滿而虧,陽已長而陰已消,天地陰陽之盈縮消長已周,病尚不愈,是本身之氣血,不能與天地之化機(jī),相為流轉(zhuǎn),日久根深,牢不可破,故宜急治也。
鱉甲煎丸方 鱉甲十二分炙、烏扇三分燒、黃苓三分、柴胡六分、鼠婦三分熬、干姜三分、大黃三分、芍藥五分、桂枝三分、葶藶一分熬、石葦三分、去毛,厚樸三分、牡丹皮五分、瞿麥二分、紫 葳三分,半夏一分、人參一分、虻蟲五分熬、蜂窩四分炙、赤硝十二分、蜣螂熬六分、桃仁二分。二十三味,為細(xì)末,取煅灶下灰一斗,清酒一斛五斗浸灰,俟酒盡一半,煮鱉甲于中,煮令泛爛如膠漆,絞取汁納諸藥煎為丸,如梧子大,空心服七丸,日三服。
六十、太陰三瘧,腹脹不渴,嘔水,溫脾湯主之。
三瘧本系深入臟真之痼疾,往往經(jīng)年不愈,現(xiàn)脾胃癥猶屬稍輕。 腹脹不渴,脾寒也。故以草果溫太陰獨勝之寒,輔以厚樸消脹。 嘔水者,胃寒也。故以生姜降逆,輔以茯苓滲濕而養(yǎng)正。 蜀漆,乃常山苗其性急走瘧邪,導(dǎo)以桂枝,外達(dá)太陽也。
溫脾湯方(苦辛溫法) 草果二錢,桂枝三錢,生姜五錢,茯苓五錢,蜀漆三錢炒,厚樸三錢。水五杯,煮取兩杯,分二次溫服。
六十一、少陰三瘧,久而不愈,形寒嗜臥,舌淡脈微,發(fā)時不渴,氣血兩虛,扶陽湯主之。
“瘧論篇”,黃帝問曰：時有間二日,或至數(shù)日發(fā),或渴或不渴,其故何也?岐伯曰：其間日者,邪氣客于六腑,而有時與衛(wèi)氣相失,不能相得,故休數(shù)日乃作也。瘧者,陰陽更勝也,或甚或不甚,故或渴或不渴。
“刺瘧篇”曰：足少陰之瘧,令人嘔吐甚多寒熱,熱多寒少,欲閉戶牖而處,其病難已。夫少陰瘧,邪入至深,本難速已,三瘧又系積重難反,與衛(wèi)氣相失之證,久不愈,其常也。既已久不愈矣,氣也血也,有不隨時日,耗散也哉。
形寒嗜臥,少陰本證,舌淡脈微不渴,陽微之象。故以鹿茸為君,峻補(bǔ)督脈,一者,八脈麗于肝腎少陰虛則八脈亦虛,一者督脈總督諸陽,為衛(wèi)氣之根本。人參附子桂枝隨鹿茸而峻補(bǔ)太陽,以實衛(wèi)氣。當(dāng)歸隨鹿茸以補(bǔ)血中之氣,通陰中之陽。單一蜀漆一味急提難出之瘧邪,隨諸陽藥努力奮爭由衛(wèi)而出。 陰臟陰證,故湯以扶陽為名。
扶陽湯方(辛甘溫陽法) 鹿茸五錢,生銼末。先用黃酒煎得、熟附子三錢、人參二錢、 桂枝三錢、當(dāng)歸二錢、蜀漆三錢炒黑。水八杯,加入鹿茸,酒煎成三小杯,日三服。
六十二、厥陰三瘧,日久不已,勞則發(fā)熱,或有痞結(jié),氣逆欲嘔,減味烏梅圓法主之。
凡厥陰病甚,未有不犯陽明者,邪不深不成三瘧,三瘧本有難已之勢。既久不已,陰陽兩傷；勞則內(nèi)發(fā)熱者,陰氣傷也；痞結(jié)者,陰邪也；氣逆欲嘔者,厥陰犯陽明,而陽明之陽將憊也。故以烏梅圓法,之剛?cè)岵⒂?柔以救陰,而順厥陰剛臟之體,剛以救陽,而充陽明陽腑之體之。滅味烏梅圓法(酸苦為陰辛甘為陽復(fù)法),以下方,多無分量,本難預(yù)定,用者臨時斟酌可也。半夏、黃連、干姜、吳茱萸、茯苓、桂枝、白芍、川椒炒黑、烏梅。 按瘧痢兩門,日久不治,暑濕之邪,與下焦氣血混處者,或偏陰偏陽,偏剛偏柔,或宜補(bǔ)宜瀉,宜通宜澀,或從太陰,或從少陰,或從厥陰,或護(hù)陽明,其證至雜至多,不及備載。本論,原為溫暑而設(shè),附錄數(shù)條于濕溫門中者,以見瘧痢之原起于暑濕,俾學(xué)者識得源頭,使雜證有所統(tǒng)屬 具規(guī)模而已,欲求美備,勸繹各家。
六十三、酒客久痢,飲食不減,茵陳白芷湯主之。
久痢無他證,而且能飲食如故,知其病之未傷臟真胃土,而在腸中也。痢久不止者,酒客濕熱下注,故以風(fēng)藥之辛,佐以苦味入腸,芳香涼淡也,蓋辛能勝濕而升脾陽,苦能滲濕清熱,芳香悅脾而燥濕,涼能清熱,淡能滲濕也,俾濕熱去而脾陽升,痢自止矣。
茵陳白芷湯方(苦辛淡法) 綿茵陳、白芷、北秦皮、茯苓皮、黃柏、藿香。
六十四、老年久痢,脾陽受傷,食滑便溏,腎陽亦衰,雙補(bǔ)湯主之。
老年下虛久痢,傷脾而及腎,食滑便溏,亦系脾腎兩傷,無腹痛肛墜氣脹等證,邪少虛多矣。故以人參、山藥、茯苓、蓮子、芡實,甘溫而淡者,補(bǔ)脾滲濕。再蓮子、芡實水中之谷,補(bǔ)土而不克水者也。以補(bǔ)骨、蓯蓉、巴戟、兔絲、覆盆、萸肉、五味、酸甘微辛者,升補(bǔ)腎臟陰中之陽,而兼能盡精氣,安五臟者也。此條與上條當(dāng)對看：上條以酒客久痢,臟真未傷,而濕熱尚重,故雖日久,仍以清熱滲瀉為主。此條以老年久痢,濕熱無多,而臟真已歉,故雖滯下不凈,一以補(bǔ)臟固正立法,于此亦可以悟治病之必先識證也。
雙補(bǔ)湯方 復(fù)方也,法見注中。人參,山藥,茯苓,蓮子,芡實,補(bǔ)骨脂,蓯蓉,萸肉,五味子,巴戟天,兔絲子,覆盆子。
六十五、久痢小便不通,厭食欲嘔,加減理陰煎主之。
此由陽而傷及陰也。小便不通,陰液涸矣；厭食欲嘔,脾胃兩陽敗矣。故以熟地、白芍、五味,收三陰之陰；附子通腎陽,炮姜理脾陽,茯苓理胃陽也。
按原方通守兼施,剛?cè)峄ビ?而名理陰煎者,意在偏護(hù)陰也。熟地守下焦血分,甘草守中焦氣分,當(dāng)歸通下焦血分,炮姜通中焦氣分,蓋氣能統(tǒng)血,由氣分之通,及血分之守,此其所以為理也。此方去甘草、當(dāng)歸,加白芍、五味、附子、茯苓者,為其厭食欲嘔也。若久痢陽不見傷,無食少欲嘔之象,但陰傷甚者,又可以去剛增柔矣。用成方總以活潑流動對證審藥為要。
加減理陰煎方(辛淡為陽,酸甘化陰復(fù)法) 凡復(fù)法皆久病,未可以一法了事者。熟地、白芍、附子、五味、炮姜、茯苓。
六十六、久痢帶瘀血,肛中氣墜,腹中不痛,斷下滲濕湯主之。
此澀血分之法也。腹不痛,無積滯可知,無積滯故用澀也。 然腹中雖無積滯,而肛門下墜,痢帶瘀血,是氣分之濕熱,久而入于血分。故重用樗根皮之苦燥濕,寒勝熱,澀以斷下專入血分而澀血為君。地榆得先春之氣,木火之精,去瘀生新。茅術(shù)、黃柏、赤苓、豬苓,開膀胱,使氣分之濕熱,由煎陰而去,不敢遺留于血分也。查肉亦為化瘀而設(shè),銀花為敗毒而然。
斷下滲濕湯方(苦辛淡法) 樗皮根一兩炒黑、生茅術(shù)一錢、生黃柏一錢、地榆二錢五分炒黑、查肉三錢炒黑、銀花一錢五分炒黑、赤苓三錢、豬苓一錢五分。水八杯,煮成三杯,分三次服。
六十七、下痢無度,脈微細(xì),肢厥,不進(jìn)食,桃花湯主之。
此澀陽明,陽分法也。下痢無度,關(guān)閘不藏,脈微細(xì)肢厥,陽欲脫也。故以赤石脂急澀下焦,粳米合石脂堵截陽明,干姜溫里而回陽,俾痢止則陰留,陰留則陽斯戀矣。
六十八、久痢,陰傷氣陷,肛墜尻酸,地黃余糧湯主之。
此澀少陰,陰分法也。肛門墜而尻脈酸,腎虛而津液消亡之象,故以熟地五味補(bǔ)腎而酸甘化陰,余糧固澀下焦,而酸可除,墜可止,痢可愈也。
地黃余糧湯方(酸甘兼澀法) 熟地黃、禹余糧、五味子。
六十九、久痢傷腎,下焦不固,腸膩滑下,納谷運遲,三神丸主之。
此澀少陰、陰中之陽法也。 腸膩滑下,知下焦之不固,納谷運遲,在久痢之后,不惟脾陽不運,而腎中真陽亦衰矣。故用三神丸,溫補(bǔ)腎陽,五味兼收其陰,肉果澀自滑之脫也。
三神丸方(酸甘辛溫兼澀法) 亦復(fù)方也。五味子、補(bǔ)骨脂、肉果去凈油。
七十、久痢傷陰,口渴舌干,微熱微咳,人參烏梅湯主之。
口渴微咳,于久痢之后無濕熱客邪款證,故知其陰液太傷熱病液涸,急以救陰為務(wù)。
人參烏梅湯方(酸甘化陰法) 人參、蓮子炒、炙甘草、烏梅、木瓜、山藥。 按此方于救陰之中,仍然兼護(hù)脾胃,若液虧甚而土無他病者,則去山藥、蓮子加生地、麥冬。
七十一、痢久陰陽兩傷,少腹肛墜,腰胯脊髀酸痛,由臟腑傷及奇經(jīng),參茸湯主之。
少腹墜,沖脈虛也。肛墜下焦之陰虛也,腰,腎之腑也,胯,膽之穴也,脊太陽夾督脈之部也,髀,陽明部也。俱酸痛者,由陰絡(luò)而傷及奇經(jīng)也。參補(bǔ)陽明,鹿補(bǔ)督脈,歸茴補(bǔ)沖脈,兔絲附子升少陰,杜仲主腰痛,俾八脈有權(quán),肝腎有養(yǎng),而痛可止,墜可升提也。
參茸湯方(辛甘溫法) 人參、鹿茸、附子、當(dāng)歸炒、茴香炒、兔絲子、杜仲。 按此方雖曰,陰陽兩補(bǔ),而偏于陽。若其人但墜,而不腰脊痛,偏于陰陽多者,可于本方去附子,加補(bǔ)骨脂又一法也。
七十二、久痢傷及厥陰,上犯陽明,氣上撞心,饑不欲食,干嘔腹痛,烏梅圓主之。
肝為剛臟,內(nèi)寄相火,非純剛所能折,陽明腑非剛藥不復(fù)其體,仲景厥陰篇中列烏梅圓,治木犯陽明之吐蚘,自注曰：又主久痢方,然久痢之病不一,亦非可一概用之者也。葉氏于木犯陽明之瘧痢,必用其法而化裁之。大抵柔則加白芍、木瓜之類,剛則加吳萸香附之類,多不用桂枝細(xì)辛黃柏,其與久痢純?nèi)回赎幰娮C,而無犯陽明之嘔,而不食撞心者,則又純乎用柔,是治厥陰久痢之又一法也。按瀉心寒熱并用,又烏梅圓則又寒熱剛?cè)岵⒂靡印Ｉw瀉心治胸膈間病,猶非純在厥陰也,不過肝脈絡(luò)胸耳。若烏梅圓則治厥陰、防少陽、護(hù)陽明之全劑。
烏梅圓方 酸甘辛苦,復(fù)法酸甘化陰；辛苦通降,又辛甘為陽酸苦為陰。烏梅、細(xì)辛、干姜、黃連、當(dāng)歸、附子、蜀椒炒焦去汗、桂枝、人參、黃柏,此烏梅圓本方也。獨無論者,以前賢名注林立,茲不再贅,分量制法,悉載傷寒論中。
七十三、休息痢經(jīng)年不愈,下焦陰陽皆虛,不能收攝,少腹氣結(jié),有似癥瘕,參芍湯主之。
休息痢者,或作或止,止而復(fù)作,故名休息,古稱難治,所以然者,正氣尚旺之人,即受暑濕水谷血食之邪太重,必日數(shù)十行,而為脹為痛,為 急后重等證,必不或作或輟也。其成休息證者大抵有二,皆以正虛之故。一則正處留邪在絡(luò),至其年月日時復(fù)發(fā),而見積滯腹痛之實證者,可遵仲景,凡病至其年月日時復(fù)發(fā)者當(dāng)下之例,而用少少溫下法,兼通絡(luò)脈。以去其隱伏之邪,或丸藥緩攻,俟積盡而即補(bǔ)之,或攻補(bǔ)兼施,中下并治,此虛中之實證也。一則純?nèi)惶撟C,以痢久滑泄太過,下焦陰陽兩傷,氣結(jié)似乎癥瘕,而實非癥瘕,舍溫補(bǔ)其何從,故以參苓炙草守補(bǔ)中焦,參附固下焦之陽,白芍五味收三陰之陰,而以少陰為主,蓋腎司二便也。湯名參芍者,取陰陽兼固之義也。
參芍湯方(辛甘為陽酸甘化陰復(fù)法) 人參、白芍、附子、茯苓、炙甘草、五味子。
七十四、噤口痢,熱氣上沖,腸中逆阻似閉,腹痛在下尤甚者,白頭翁湯主之。
此噤口痢之實證,而偏于熱重之方也。
七十五、噤口痢,左脈細(xì)數(shù),右手脈弦,干嘔腹痛,里急后重,積下不爽,加減瀉心湯主之。
此亦噤口痢之實證,而偏于濕熱太重者也。脈細(xì)數(shù),濕熱著 之象,手弦者木入土中之象也。故以瀉心去守中之品,而補(bǔ)以運之,辛以開之,苦以降之。加銀花之?dāng)岫?查炭之克血積,木香之通氣積,白芍以收陰氣,更能于土中撥木也。
加減瀉心湯方(苦辛寒法) 川連、黃苓、干姜、銀花、查炭、白芍、木香汁。
七十六、噤口痢,嘔惡不饑,積少痛緩,形衰脈弦,舌白不渴,加味參苓白術(shù)散主之。
此噤口痢邪少虛多,治中焦之法也。積少、痛緩,則知邪少,舌白者無熱,形衰,不渴、不饑、不食,則知胃關(guān)欲閉矣。脈弦者《金匱》謂弦,則為減。蓋謂陰精陽氣,俱不足也,《靈樞》謂諸小脈,陰陽形氣俱不足,勿取以鍼,調(diào)以甘藥也。仲景實本于此,而作建中湯,治諸虛不足,為一切虛勞之祖方。李東垣又從此化出補(bǔ)中益氣,升陽益氣,清暑益氣等湯,皆甘溫除大熱法,究不若建中之純,蓋建中以德勝,而補(bǔ)中以才勝者也。調(diào)以甘藥者,十二經(jīng)皆兼氣于胃,胃復(fù)則十二經(jīng)之諸虛不足,皆可復(fù)也。葉氏治虛多脈弦之噤口痢,仿古之參苓白術(shù)散而加之者,亦同諸虛不足,調(diào)以甘藥之義,又從仲景東桓兩法化出而以急復(fù)胃氣為要者也。
加味參苓白術(shù)散方(本方甘淡微苦法) 加則,辛甘化陽,芳香悅脾。微辛以通,微苦以降也。人參二錢、白術(shù)一錢五分炒焦、茯苓一錢五分、扁豆二錢炒、薏仁一錢五分、桔梗一錢、砂仁七分炒、炮姜一錢、肉豆蔻一錢、炙甘草五分。共為極細(xì)末,每服一錢五分,香粳米湯調(diào)服,日二次。
七十七、噤口痢,胃關(guān)不開,由于腎關(guān)不開者,肉蓯蓉湯主之。
此噤口痢邪少虛多治下焦之法也。 蓋噤口日久,有責(zé)在胃者,上條是也。亦有由于腎關(guān)不開,而胃關(guān)愈閉者,則當(dāng)以下焦為主。 方之重用蓯蓉者,以蓯蓉感馬精而生,精血所生之草,而有肉者也。馬為火畜,精為水陰,稟少陰水火之氣,而歸于太陰坤土之藥,其性溫潤平和,有蓯蓉之意,故得蓯蓉之名。補(bǔ)下焦陽中之陰有殊功,本經(jīng)稱其強(qiáng)陰益精,消癥瘕,強(qiáng)陰者,火氣也。益精者,水氣也。癥瘕乃氣血積聚有形之邪。水火既濟(jì),中土氣盛而積聚血清。茲以噤口痢陰陽俱損,水土兩傷,而又滯下之積聚未清,蓯蓉乃確當(dāng)之品也。佐以附子補(bǔ)陰中之陽,人參干姜補(bǔ)土,當(dāng)歸白芍補(bǔ)肝腎。芍用桂制者,恐其呆滯,且束入少陰血分也。
肉蓯蓉湯方(辛甘法) 肉蓯蓉一兩,泡淡,附子二錢、人參二錢、干姜炭二錢、當(dāng)歸二錢、白芍三錢,肉桂湯浸炒。水八杯,煮取三杯,分三次緩緩服,胃稍開,再作服。
七十八、燥久傷及肝腎之陰,上盛下虛,晝涼夜熱,或干咳,或不咳,甚者痙厥
者,三甲復(fù)脈湯主之,定風(fēng)珠亦主之,專翕大生膏亦主之。
腎主五液而惡燥,或由外感邪氣,久羈而傷及腎陰,或不由外感而內(nèi)傷至燥,均以培養(yǎng)津液為主。肝木全賴腎水滋養(yǎng),腎水枯竭,肝斷不能獨治,所謂乙癸同源,故肝腎并稱也。三方由淺入深,定風(fēng)濃于復(fù)脈,皆用湯從急治,專翕取乾坤之靜,多用血肉之品,熬膏為丸,從緩治,蓋下焦深遠(yuǎn),草木無情,欲用有情緩治。再暴虛易復(fù)者,則用二湯,久虛難復(fù)者,則用專翕。專翕之妙,以下焦喪失,皆腥臭脂膏,即以腥臭脂膏補(bǔ)之,較之丹溪之知柏地黃,云治雷龍之火,而安腎燥,明眼自能辨之。蓋凡甘能補(bǔ),凡苦能瀉,獨不知苦先入心,具化以燥乎!再雷龍不能以剛藥直折也,腎水足則靜,自能安其專翕之性,腎水虧則動而燥,因燥而燥也,善安雷龍者,莫如專翕,觀者察之,三甲復(fù)脈湯,定風(fēng)珠并見前。
專翁大生膏方(酸甘咸法) 人參二斤(無力者,以制洋參代之)、茯苓二斤、龜板一斤 (另熬膠)、烏骨雞一對、鱉甲一斤(另熬膠)、牡蠣一斤、鮑魚二斤、海參二斤、白芍二 斤、五味子半斤、麥冬二斤,不去心、羊腰子八對、豬脊髓一斤、雞子黃二十圓,阿膠二斤、蓮子二斤、芡實三斤、熟地黃三斤、沙苑蒺藜一斤、白蜜一斤、枸杞子一斤(炒 黑)。藥分四銅鍋(忌鐵器攪用銅勺)以有情歸有情者二,無情歸無情者二,文火細(xì)煉三晝夜。去渣,再熬三晝夜。陸續(xù)合為一鍋,煎煉成膏,末下三膠,合蜜和勻。以方中有粉無汁之,茯苓、白芍、蓮子、芡實,為細(xì)末,合膏為丸。每服二錢,漸加至三錢,日三服。約一日一兩,期年為度,每殞胎必三月。肝虛而熱者,加天冬一斤,桑寄生一斤,同熬膏,再加鹿茸,二十四兩為末,(本方以陰生于八成于七,故用三七二十一之奇方,守陰也,加方用陽生于七成于八,三八二十四之偶方,以生胎之陽也,古法通方多用偶,守法多用奇,陰陽互也)。征按：此集始于銀翹散之清芬,終于專翕膏之濁臭,本乎天者親上,本乎地者親下,則各從其類也。后之覽者,亦可以悟三焦大意矣。
《溫病條辨》之病原篇
一、《六元正記大論》曰：辰戌之歲,初之氣,民厲溫病。卯酉之歲,二之氣,厲大至,民善暴死。終之氣,其病溫。寅申之歲,初之氣,溫病乃起。丑未之歲,二之氣,溫厲大行,遠(yuǎn)近咸若。子午之歲,五之氣,其病溫。巳亥之歲,終之氣,其病溫厲。
敘氣運,原溫病之始也。每歲之溫,有早暮微盛不等,司天在泉,主氣,客氣,相加臨而然也。細(xì)考《索問》注自知。茲不多贅。按吳又可,謂溫病非傷寒,溫病多而傷寒少,甚通。謂非其時而有其氣,未免有顧此失彼之誚。蓋時和歲稔,天氣以寧,民氣以和,雖當(dāng)盛之歲亦微,至于兇荒兵火之后,雖應(yīng)微之歲亦盛,理數(shù)自然之道,無足怪者。
二、“陰陽應(yīng)象大論”曰：喜怒不節(jié),寒暑過度,生乃不固,故重陰必陽,重陽必陰。故曰：冬傷于寒,春必病溫。
上節(jié)統(tǒng)言,司天之病,此下專言,人受病之故。細(xì)考宋元以來,諸名家皆不知溫病,傷寒之辨。如龐安常之《卒病論》,朱肱之《活人書》,韓祗和之《微旨》,王實之《證治》,劉守真之《傷寒醫(yī)鑒》、《傷寒直格》,張子和之《傷寒心鏡》等書,非以治傷寒之法治溫病。即將溫暑,認(rèn)作傷寒,而疑麻桂之法不可用,遂別立防風(fēng)通圣、雙解通圣、九味羌活等湯,甚至于辛溫藥中加苦寒,王安道《濂洄集》中辨之最詳,茲不再辯。論溫病之最詳者,莫過張景岳、吳又可、喻嘉言三家。時醫(yī)所宗者,三家為多,請略陳之：按張景岳、喻嘉言皆著講“寒”字,并未理會本文上有“故曰”二字,上文有“重陰必陽,重陽必陰”二句。張氏立論出方,悉與傷寒混,謂溫病即傷寒,襲前人之舊全無實得,固無足論。喻氏立論雖有分析,中篇亦混入傷寒少陰厥陰證。出方,亦不能外辛以發(fā)表,辛熱溫為害實甚以苦心力。學(xué)之士尚不免,智者千慮之失,尚無怪后人之無從取法,隨手殺人哉,甚矣!學(xué)問之難也。吳又可實能識得寒溫二字,所見之證,實無取乎,辛溫辛熱甘溫,又不明伏氣為病之理。以為何者,為即病之傷寒；何者,為不即病,待春而發(fā)之溫?。凰熘睌鄿?zé)嶂?非風(fēng)寒所中,不責(zé)己之不明,反責(zé)經(jīng)言之謬。瑭,推原三家之偏,各自有說。張氏,混引經(jīng)文,將論傷寒之文引證溫?zé)?以寒化熱之后,經(jīng)亦稱熱病故也。張氏不能分析,遂將溫病認(rèn)作傷寒,喻氏立論,開口言春溫,當(dāng)初春之際,所見之病,多有寒證,遂將傷寒認(rèn)作溫病。吳氏當(dāng)崇禎,兇荒兵火之際,滿眼溫疫,遂直辟經(jīng)文,“冬傷于寒,春必病溫”之文,蓋皆各執(zhí)己見,不能融會貫通也。瑭按伏氣為病,如春溫冬溫瘧,內(nèi)經(jīng)已明言之矣。亦有不因伏氣,乃司天時令現(xiàn)行之氣,如前列“大元正紀(jì)”所云是也。此二者,皆理數(shù)之常者也。更有非其時而有其氣,如又可所云“戾氣間亦有之,乃其變也。”惟在司命者,善察其常變,而補(bǔ)救之。
三、金匱真言論曰：夫精者,身之本也。故藏于精者,春不病溫。
《易》曰：履霜堅冰,至圣人示戒于早,必謹(jǐn)于微。記曰：凡事豫則立。經(jīng)曰：上工不治已病,治未病,圣人不治已亂,治未亂。此一節(jié),當(dāng)與月令參看,與上條冬傷于寒互看,蓋謂冬傷寒則春病溫,惟藏精者足以避之。故素問首章上古天真論,即言男女陰精之所以生,所以長,所以枯之理。次章緊按,四氣調(diào)神大論,示人春養(yǎng)生,以為夏奉長之地；夏養(yǎng)長,以為秋奉收之地；秋養(yǎng)收,以為冬藏之地；冬養(yǎng)藏,以為春奉生之地。蓋能藏精者,一切病患皆可卻,豈獨溫病為然哉?！督饏T》謂,五臟元真通暢,人即安和是也何,喻氏不明此理,將冬傷于寒,作一大扇文字,將不藏精又作一大扇文字,將不藏精而傷于寒,又總作一大扇文字,勉強(qiáng)割裂《傷寒論》原文以實之,未免有過慮則鑿之弊。“不藏精”三字須活看,不專主房勞說,一切人事之能搖動其精者皆是,即冬日天氣應(yīng)寒,而陽不潛藏,如春日之發(fā)泄,甚至桃李反花之類皆是。汪按：喻氏天姿超卓,學(xué)力精銳,在此道誠為獨辟榛蕪,深窺竅奧。但帖括結(jié)習(xí)太重,往往于聞加門面上著力,論傷寒以青龍桂麻鼎峙,柯氏已正其失矣。乃論溫病,仍用三扇,甚至方法數(shù)目,一一求合《傷寒論》,正如漢唐步天以律呂卦文為主,牽湊補(bǔ)綴,反使正義不明,讀者當(dāng)分別觀之也?！对⒁獠荨分薪痂b一條,仍屬傷寒,指為溫病者非。
四、《熱論篇》曰：凡病傷寒而成溫者,先夏至日者為病溫；后夏至日者為病暑,暑當(dāng)與汗出,勿止。
溫者,暑之漸也。 先夏至春候也,春氣溫,陽氣發(fā)越,陰精不足以承之,故為病溫。 后夏至,溫盛為熱,熱盛則濕動,熱與濕博而為暑也。勿者,禁止之詞。勿止暑之汗,即治暑之法也。
五、《刺志論》曰：氣盛身寒,得之傷寒,氣虛身熱,得之傷暑。此,傷寒暑之辨也。經(jīng)語分明如此,奈何世人悉以治寒法治溫暑哉!
六、《生氣通天論》曰：因于暑,汗,煩則喘喝,靜則多言。
暑中有火,性急而疏泄,故令人自汗?；鹋c心同氣相求,故善煩。煩則喘喝者,火克金故喘,郁遏胸中清廓之氣,故欲喝而呻之。其或邪不外張,而內(nèi)藏于心,則靜；心主言,暑邪在心,雖靜亦欲自言不休也。
七、《論疾診尺篇》曰：尺膚熱盛,脈盛躁者,病溫也；其脈盛而滑者,病且出也。
此節(jié)以下,診溫病之法。經(jīng)之辨溫病,分明如是。何世人悉為傷寒,而悉以傷寒,足三陰經(jīng)溫法治之哉! 張景岳作《類經(jīng)》,割裂經(jīng)文,蒙混成章,由未細(xì)心綢紬繹也。尺膚熱甚,火爍精也；脈盛躁,精被火煎沸也；脈盛而滑,邪機(jī)向外也。
八、《熱病篇》曰：熱病三日,而氣口靜,人迎躁者,取之諸陽五十九刺,以瀉其熱而出其汗,實其陰以補(bǔ)其不足者。身熱甚,陰陽皆靜者,勿刺也；其可刺者,急取之,不汗出則泄。所謂勿刺者,有死征也。熱病七日八日動喘而弦者,急刺之,汗且自出,淺刺手大指間。熱病七日八日脈微小,病者溲血,口中干,一日半而死,脈代者一日死。熱病已得汗出,而脈尚躁,喘,且復(fù)熱,勿刺膚,喘甚者死。熱病七日八日脈不躁,躁不散數(shù),后三日中有汗,三日不汗,四日死；未曾汗者,勿腠刺之。熱病不知所痛,耳聾不能自收,口干,陽熱甚,陰頗有寒者,熱在骨髓,死不可治。熱病已得汗,而脈尚躁盛,此陰脈之極也,死；其得汗而脈靜者生。熱病者,脈尚躁盛,而不得汗者,此陽脈之極也,死。脈盛燥,得汗靜者生。熱病不可刺者有九：一曰汗不出,大顴發(fā)赤,噦者死。二曰泄而腹?jié)M者死。三曰目不明,熱不已者死。四曰老人嬰兒,熱而腹?jié)M者死。五曰汗大出,嘔,下血者死。六曰舌本爛,熱不已者死。七曰而衄,汗不出,出不至足者死。八曰髓熱者死。九曰熱而痙者死,腰折、瘛瘲、齒噤齘也。凡此九者不可刺也。太陽之脈色榮顴骨,熱病也,與厥陰脈爭見者,死期不過三日。少陽之脈,色榮頰前,熱病也,與少陰脈爭見者,死期不過三日。
此節(jié)歷敘熱病之死證,以禁人之刺,蓋刺則必死也。然刺固不可,亦間有可藥而愈者,蓋刺法能泄能通,開熱邪之閉塞最速至于益陰以留陽,實刺法之所短,而湯藥之所長也。熱病三日而氣口靜,人迎躁者,邪機(jī)尚淺,在上焦,故取之諸陽以泄其陽邪,陽氣通則汗隨之；實其陰以補(bǔ)其不足者,陽盛則陰衰,瀉陽則陰得安其位,故曰實其陰,瀉陽之有余,即所以補(bǔ)陰之不足,故曰補(bǔ)其不足也。身熱甚而脈之陰陽皆靜,脈證不應(yīng),陽證陰脈,故曰勿刺。熱病七八日,動喘而弦,喘為肺氣實,弦為風(fēng)火鼓蕩,故淺刺手大指間,以泄肺熱,肺之熱痹開則汗出,大指間肺之少商穴也。熱證七八日,脈微小者,邪氣深入下焦血分,逼血從小便出,故溲血。腎精告竭,陰液不得上潮,故口中干,脈至微小,不惟陰精竭,陽氣亦從而竭矣,死象自明,倘脈實者可治,法詳于后。熱病已得汗,脈尚躁而喘,故知其復(fù)熱也；熱不為汗衰,火熱克金故喘,金受火克,肺之化源欲絕,故死。間有可治,法詳于后。熱病不知所痛,正衰不與邪爭也；耳聾,陰傷精欲脫也；不能自收,真氣憊也；口干熱甚,陽邪獨盛也；陰頗有寒,此寒字,作虛字講,謂下焦陰分,頗有虛寒之證,以陰精虧損之人,真氣敗散之象已見,而邪熱不退,未有不乘其空虛而入者,故曰熱在骨髓,死不治也。其有陰虛陽盛而真氣未至潰散者,猶有治法,詳見于后。熱病已得汗而脈尚躁盛,此陰虛之極,故曰死。然雖不可刺,猶可以藥沃之得法,亦有生者,法詳于后。脈躁盛不得汗,此陽盛之極也。陽盛而至于極,陰無容留之地,故亦曰死。然用藥開之得法,猶可生,法詳于后。汗不出而顴赤,邪盛不得解也；噦,脾陰病也。陰陽齊病,治陽礙陰,治陰礙陽,故曰死也。泄而腹?jié)M甚,脾陰病重也,亦系陰陽皆病。目不明,精散而氣脫也。經(jīng)曰：精散視岐,又曰：氣脫者,目不明。熱猶未已,仍爍其精而傷其氣,不死得乎!老人嬰兒,一則孤陽已衰,一則稚陽未足,既得溫?zé)嶂柌?又加腹?jié)M之陰病,不必至于滿甚,而已有死道焉。汗不出為邪陽盛,嘔為正陽衰；下血者,熱邪深入不得外出,必逼迫陰絡(luò)之血下注,亦為陰陽兩傷也。舌本爛,腎脈膽脈心脈皆循喉嚨系舌本,陽邪深入,則一陰一陽之火,結(jié)于血分,腎水不得上濟(jì),熱退猶可生,熱仍不止,故曰死也?？榷?邪閉肺絡(luò),上行清道,汗出邪泄可生,不然則化源絕矣。髓熱者,邪入至深至于腎部也。熱而痙,邪入至深至于肝部也。以上九條,雖皆不可刺,后文亦間立治法,亦有可生者。太陽之脈,色榮顴骨為熱病者,按手太陽之脈,由目內(nèi)眥斜絡(luò)于顴,而與足太陽交,是顴者兩太陽交處也,太陽屬水,水受火沸,故色榮赤為熱病也。與厥陰脈爭見,厥陰,木也,水受火之反克,金不來生木水反生火,水無容足之地,故死速也。少陽之脈色榮頰前為熱病者,按手少陽之脈,出耳前,過客主人前,交頰至目銳眥而交足少陽,是頰前兩少陽交處也,少陽屬相火,火色現(xiàn)于二經(jīng)交會之處,故為熱病也；與少陰脈爭見,少陰屬君火,二火相熾,水難為受,故亦不出三日而死也。
九、《評熱病論》：帝曰：有溫病者,汗出輒復(fù)熱,而脈躁疾,不為汗衰,狂言不能食,病名為何?岐伯曰：病名陰陽交,交者死也。人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精,今邪氣交爭于骨肉而得汗者,是邪卻而精勝也。精勝則當(dāng)能食,而不復(fù)熱,復(fù)熱者,邪氣也,汗者,精氣也。今汗出而輒復(fù)熱者,邪氣勝也；不能食者,精無俾也；病而留者,其壽可立而傾也。且夫《熱論》曰：汗出而脈尚躁盛者死。今脈不與汗相應(yīng),此不勝其病也,其死明矣?？裱哉?是失志,失志者死。今見三死,不見一生,雖愈必死也。
此節(jié)語意自明,經(jīng)謂必死之證,誰敢謂生,然藥之得法,有可生之理,前所謂針?biāo)幐鳟愑靡?詳見后。
十、《刺熱篇》曰：肝熱病者,小便先黃,腹痛多臥身熱。熱爭則狂言及驚,脅滿痛,手足躁,不得安臥,庚辛甚,甲乙大汗,氣逆則庚辛日死。刺足厥陰、少陽,其逆則頭痛員員,脈引沖頭也。
肝病,小便先黃者,肝脈絡(luò)陰器；又肝主疏泄,肝病則失其疏泄之職,故小便黃也。腹痛多臥,木病克脾土也。熱爭,邪熱甚而與正氣相爭也。狂言及驚,手厥陰心包病也,兩厥陰同氣,熱爭,則手厥陰亦病也。脅滿痛,肝脈行身之兩旁,脅其要路也。手足躁,不得安臥,肝主風(fēng),風(fēng)淫四末,又木病克土,脾主四肢,木病熱,必吸少陰腎中真陰,陰傷,故騷擾不得安臥也。庚辛金日克木,故甚。甲乙肝木旺時,故汗出而愈。氣逆,謂病重,而不順其可愈之理,而逢其不勝之日而死也。刺足厥陰、少陽,厥陰系本臟,少陽,厥陰之腑也,病刺之者,病在臟,泄其腑也。逆則頭痛以下,肝主升,病極而上升之故。自庚辛日甚以下之理,余臟仿此。
十一、心熱病者,先不樂,數(shù)日乃熱。熱爭則卒心痛,煩悶善嘔,頭痛面赤無汗；壬癸甚,丙丁大汗,氣逆則壬癸死。刺手少陰、太陽。
心病先不樂者,心包名膻中,居心下,代君用事,經(jīng)謂膻中為臣使之官,喜樂出焉,心病故不樂也。卒心痛,凡實痛,皆邪正相爭,熱爭,故卒然心痛也。煩悶,心主火,故煩,膻中氣不舒,故悶。嘔,肝病也,兩厥陰同氣,膻中代心受病,故熱甚而爭之后,肝病亦見也,且邪居膈上,多善嘔也。頭痛,火升也。面赤,火色也。無汗,汗為心液,心病故汗不得通也。
十二、脾熱病者,先頭痛,頰痛,煩心,顏青,欲嘔,身熱；熱爭則腰痛,不可用俛仰,腹?jié)M泄,兩頷痛；甲乙甚,戊己大汗,氣逆則甲乙死。刺足太陰、陽明。
脾痛頭先重者,脾屬濕土,性重,經(jīng)謂濕中之人也,首如裹,故脾病先重也。頰,少陽部也,土之與木,此負(fù)則彼勝,土病而木病亦見也。煩心,脾脈注心也。顏青欲嘔,亦木病也。腰痛不可用俛仰,腰為腎之腑,脾主制水,腎為司水之神,脾病不能制水,故腰痛。再脾病胃不能獨治,陽明主約束而利機(jī)關(guān),故痛而至于不可用俛仰也。腹?jié)M泄,脾經(jīng)木病也。頷痛,亦木病也。
十三、肺熱病者,先淅然厥,起毫毛,惡風(fēng)寒,舌上黃,身熱；熱爭則喘咳,痛走胸膺背,不得太息。頭痛不堪,汗出而寒。丙丁甚,庚辛大汗；氣逆則丙丁死。刺手太陰、陽明,出血如大豆立已。
肺病先惡風(fēng)寒者,肺主氣,又主皮毛,肺病則賁郁不得捍衛(wèi)皮毛也。舌上黃者,肺氣不化,則濕熱聚而為黃苔也。喘,氣郁極也?？?火克金也。胸膺,背之腑也,皆天氣主之,肺主天氣,肺氣郁極,故痛走胸膺背也,走者不定之詞。不得太息,氣郁之極也。頭痛不堪,亦天氣賁郁之極也。汗出而寒,毛竅開故汗出,汗出衛(wèi)虛故惡寒,又肺本惡寒也。
十四、腎熱病者,先腰痛,胻酸,,苦渴數(shù)飲,身熱；熱爭則項痛而強(qiáng),胻寒且酸,足下熱,不欲言,其逆則項痛,員員澹澹然；戊己甚,壬癸大汗,氣逆則戊己死。刺足少陰、太陽。
腎病腰先痛者,腰為腎之腑,又腎脈貫脊會于督之長強(qiáng)穴。胻,腎脈入跟中,以上腨內(nèi),太陽之脈,亦下貫?zāi)Y內(nèi),腨即胻也；酸,熱爍液也。若渴數(shù)飲,腎主五液而惡燥,病熱則液傷而燥,故苦渴而飲水求救也。項,太陽之脈,從巔入絡(luò)腦,還出別下項,腎病至于熱爭,臟病甚而移之腑,故項痛而強(qiáng)也胻寒且酸,胻義見上,寒,熱極為寒也；酸,熱爍液也。足下熱,腎脈從小指之下,邪趨足心涌泉穴,病甚而熱也。不欲言,心主言,腎病則水克火也。員員澹澹,狀其痛之甚而無奈也。
十五、肝熱病者,左頰先赤；心熱病者,顏先赤；脾熱病者,鼻先赤；肺熱病者,右頰先赤；腎熱病者,頤先赤。病雖未發(fā),見赤色者刺之,名曰治未病。
此節(jié)言五臟欲病之先,必各現(xiàn)端緒于其部分,示人早治,以免熱爭則病重也。
十六、《熱論篇》：帝曰：熱病已愈,時有所遺者,何也?岐伯曰：諸遺者,熱甚而強(qiáng)食之,故有所遺也。若此者,皆病已衰而熱有所藏,因其谷氣相薄,兩熱相合,故有所遺也。帝曰：治遺奈何?岐伯曰：視其虛實,調(diào)其逆從,可使必巳也。帝曰：病熱當(dāng)何禁之?岐伯曰：病熱少愈,食肉則復(fù),多食則遺,此其禁也。
此節(jié)言熱病之禁也,語意自明。大抵邪之著人也,每借有質(zhì)以為依附,熱時斷不可食,熱退必須少食,如兵家堅壁清野之計,必俟熱邪盡退,而后可大食也。
十七、《刺法論》：帝曰：余聞五疫之至,皆相染易,無問大小,病狀相似,不施救療,如何可得不相移易者?岐伯曰：不相染者,正氣存內(nèi),邪不可干。
此言避疫之道。按此下尚有避其毒氣若干言,以其想青氣想白氣等,近于祝由家言,恐后人附會之詞,故節(jié)之,要亦不能外“正氣存內(nèi),邪不可干”二句之理,語意已盡,不必滋后學(xué)之惑也。
十八、《玉版論要》曰：病溫虛甚死。
病溫之人,精血虛甚,則無陰以勝溫?zé)?故死。
十九、《平人氣象論》曰：人一呼脈三動,一吸脈三動而躁,尺熱曰病溫,尺不熱脈滑曰病風(fēng),脈濇曰痹。
呼吸俱三動,是六、七至脈矣,而氣象又急躁,若尺部肌肉熱,則為病溫。蓋溫病必傷金水二臟之津液,尺之脈屬腎,尺之穴屬肺也,此處肌肉熱,故知為病溫。其不熱而脈兼滑者,則為病風(fēng),風(fēng)之傷人也,陽光受之,尺為陰,故不熱也。如脈動躁而兼濇,是氣有余而血不足,病則為痹矣。
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