藥物溶栓雖不滿意仍是首選 http://www.39.net 時間：2003年11月04日
正常情況下，血液在心臟和血管內(nèi)閉環(huán)式的結(jié)構(gòu)中川流不息，若流出這一閉環(huán)式結(jié)構(gòu)，稱為出血；若流動的血液在上述結(jié)構(gòu)中形成固體的凝塊，稱為血栓。發(fā)生在心臟、動脈、靜脈和微血管內(nèi)的病理性血栓中，以冠狀動脈內(nèi)血栓形成致急性心肌梗死最為嚴(yán)重，若得不到及時處理（包括溶栓治療）則后患無窮，甚至導(dǎo)致死亡。
20世紀(jì)80年代，由于血管造影和血管鏡技術(shù)的應(yīng)用和廣泛的開展，從而確立了冠脈內(nèi)血栓形成是急性心肌梗死的原因，在胸痛發(fā)作4小時以內(nèi)進(jìn)行心導(dǎo)管檢查，約90％的病人有梗死心肌相關(guān)動脈的完全閉塞，并且亦能發(fā)現(xiàn)冠狀動脈內(nèi)血栓形成的證據(jù)；若及時地經(jīng)冠狀動脈或周圍靜脈給予溶栓藥物，可開放閉塞的動脈，從而降低近期死亡率。眾所周知，20世紀(jì)60年代冠心病監(jiān)護(hù)單位（CCU）的建立，使急性心肌梗死的死亡率由30％降至15％；80年代中期使用溶栓治療之前，死亡率維持在13％～15％之間，而溶栓治療與阿司匹林結(jié)合應(yīng)用，使急性心梗患者死亡率降至8％以下。因此，溶栓療法和冠脈內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）被稱為80年代冠心病治療史上的兩項(xiàng)重大突破性進(jìn)展和心血管領(lǐng)域發(fā)展史上的里程碑。
必須清醒地認(rèn)識到，時間就是生命。發(fā)病6小時內(nèi)溶栓，可降低死亡率30％；在發(fā)病1～2小時內(nèi)溶栓，可降低病死率50％。但下述情況不宜藥物溶栓：（1）發(fā)病12小時，尤其24小時以上。（2）存在禁忌癥：腦出血或者未控制的出血；6個月內(nèi)顱內(nèi)病變；未得到控制的高血壓（血壓≥180／110mmHg）；10天內(nèi)做過外科手術(shù)或有嚴(yán)重創(chuàng)傷；活動性胃腸道出血等。（3）不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波型急性心肌梗死亦不推薦溶栓療法。
20世紀(jì)80年代中期已定論，靜脈溶栓的有效性可與冠狀動脈內(nèi)溶栓相媲美。此后，各國一直著眼于更廣泛和迅速地靜脈應(yīng)用溶栓劑。然而，經(jīng)藥物溶栓獲益的急性心肌梗死患者卻不到一半，療效亦與人們的期望值存在一定的差距。那么，藥物溶栓緣何不盡如人意？
其原因復(fù)雜，但最主要原因有三：其一，發(fā)病至開始溶栓的時間是重中之重。由于病人缺乏醫(yī)學(xué)常識，在胸痛發(fā)作時，每隔5分鐘舌下含服硝酸甘油一片，2～3次無效后，仍未意識到發(fā)生急性心肌梗死的可能性而采取不利的措施，例如不趕快去醫(yī)院而自服“溶栓”藥物，以至當(dāng)病人被送到有靜脈溶栓能力和條件的醫(yī)院時，已坐失良機(jī)。其二，出血的并發(fā)癥，令醫(yī)患人員慎之又慎。溶栓藥物常致出血，從皮下和黏膜的輕度出血至胃腸道出血，乃至最嚴(yán)重的顱內(nèi)和心肌出血。這種出血亦與患者的基礎(chǔ)心血管疾病、年齡、性別等因素有關(guān)。若溶栓時適逢上述潛在的危險(xiǎn)因素，則發(fā)生出血可能會增加致殘率和死亡率；若思慮過度，又可能延誤有效治療時機(jī)。其三，研究療效高和不良反應(yīng)少的溶栓藥物勢在必行。目前使用的溶栓藥物療效存在不足之處，例如，所有溶栓藥物均是溶解血栓中的纖維蛋白，而沒有針對血凝塊本身，血栓分解的小血塊仍能引起微血管栓塞，導(dǎo)致心肌嚴(yán)重缺血或灶性心肌梗死。
綜上所述，冠心病患者及家屬應(yīng)學(xué)習(xí)急性心肌梗死的醫(yī)學(xué)常識，當(dāng)懷疑急性心肌梗死時，一定要不失時機(jī)地到具有靜脈溶栓能力和條件的醫(yī)院；在院內(nèi)或發(fā)病現(xiàn)場，醫(yī)師明確急性心肌梗死時，只要是有適應(yīng)癥而無禁忌癥的患者，均應(yīng)立即采取靜脈溶栓療法，以臨床觀察和化驗(yàn)檢測指標(biāo)為依據(jù)，防治并發(fā)癥，竭力提高溶栓療法的成功率。
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