陳世昊臨證運(yùn)用柴胡桂枝湯經(jīng)驗(yàn)
柴胡桂枝湯見于《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》第146條：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！庇刹窈?、桂枝、黃芩、半夏、芍藥、生姜、大棗、甘草組成，是小柴胡湯和桂枝湯的合方，用于治療太陽(yáng)和少陽(yáng)的并證。
陳世昊系蘭州市名老中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床40余年，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。陳老臨證法尊仲景，在古方新用方面有很多成功的經(jīng)驗(yàn)，尤善用柴胡桂枝湯治療各科疾病，精巧化裁，運(yùn)用獨(dú)到。筆者跟隨陳老侍診，有幸聆聽教誨，受益匪淺?，F(xiàn)結(jié)合陳老醫(yī)案，將其相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
1.慢性胃炎
案例1：患者，男，63歲，農(nóng)民，2011年1月6日就診?；颊呱细姑浲窗榇蟊闵?span lang="EN-US">3月余，口干，口苦，乏力。2010年11月11日外院胃鏡示：慢性萎縮性胃炎，萎縮中度，腸化重度，活動(dòng)期。現(xiàn)形體消瘦，面色晦黯，舌質(zhì)淡，苔黃膩，脈細(xì)。辨證屬肝郁脾虛，氣滯血熱，治以疏肝解郁、健脾止血。方以柴胡桂枝湯加味：柴胡10g，桂枝10g，黃芩10g，白芍10gJ法半夏lOg，黨參10g，炙甘草3g，香附10g，烏藥10g，紫蘇葉10g，雞內(nèi)金10g，小薊炭10g，藕節(jié)炭10g，生姜1g大棗1枚。每日1劑，水煎服?；颊叻?span lang="EN-US">7劑后上腹脹痛大減，黑便消失。守方隨證加減治療1個(gè)月后，諸癥明顯緩解。
按：本案患者辨證屬肝郁脾虛，既有陽(yáng)虛氣滯，又有血熱妄行，中焦?jié)駸?。陳老用柴胡桂枝湯和解少?yáng)、健脾化濕，同時(shí)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、通陽(yáng)解郁，使氣機(jī)宣暢，中焦調(diào)和。加香附、烏藥、紫蘇葉，功在宣散郁結(jié)之氣：小薊炭、藕節(jié)炭涼血止血；雞內(nèi)金消食化積。諸藥協(xié)同，絲絲入扣，故而療效滿意。
2.急性闌尾炎
案例2：患者，女，58歲，2010年12月22日初診?；颊呤鲇蚁赂固弁?span lang="EN-US">2 d，伴惡寒，發(fā)熱，多汗，失眠。診見形體消瘦，面色無(wú)華，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈細(xì)數(shù)。麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陽(yáng)性，反跳痛陽(yáng)性。就診時(shí)已查血常規(guī)：白細(xì)胞10.1×109／LI中性粒細(xì)胞85％。西醫(yī)診斷為急性闌尾炎。中醫(yī)診斷為腸癰，證屬太陽(yáng)表證，兼有少陽(yáng)證，氣機(jī)瘀滯，脾虛濕阻，不通則痛。故治以和解太陽(yáng)、少陽(yáng)，兼以理氣解郁、清熱止痛。方以柴胡桂枝湯加味：柴胡10g，桂枝10g，黃芩10g，白芍lOg，法半夏10g，黨參10g，炙甘草3g，香附10g，烏藥10g，紫蘇葉lOg，蒲公英lOg，蒼術(shù)7g,延胡索10g，浮小麥30g，炒酸棗仁10g，生姜1g，大棗1枚。7劑，每日1劑，水煎服。
2010年12月29日復(fù)診：腹痛及惡寒、發(fā)熱消失，大便稀薄，仍多汗，舌苔白膩，脈細(xì)。以柴胡桂枝湯減黃芩、白芍。處方：柴胡10g，桂枝10g，法半夏10g，黨參10g，炙甘草3g，香附10g，烏藥10g，紫蘇葉10g，蒲公英10g，蒼術(shù)7g，延胡索10g，浮小麥30g，木香3g，生姜1g，大棗1枚。再進(jìn)7劑，諸癥平復(fù)而收功。
按：急性闌尾炎一般在中醫(yī)門診較難遇到，大多手術(shù)治療。與多數(shù)腸癰患者不同，本案患者實(shí)證、熱象表現(xiàn)都不明顯，雖然寒熱錯(cuò)雜，卻以虛證為主要特點(diǎn)。陳老不犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒，以柴胡桂枝湯和解太陽(yáng)、少陽(yáng)，香附、烏藥、紫蘇葉、延胡索理氣止痛，蒼術(shù)健脾化濕，蒲公英清熱，浮小麥斂陰止汗。結(jié)果應(yīng)手而瘥，使患者免于手術(shù)之苦。
3.癲癇外感
案例3：患者，女，38歲，2010年12月25日初診。患者述2010年8一11月間暈倒3次，曾在省級(jí)醫(yī)院診斷為“癲癇”。既往有乙肝病史(大三陽(yáng))5年。就診前3 d受涼，出現(xiàn)頭痛，乏力，惡寒，口苦，口干，惡心，納差，伴有視物不清。腦電圖示輕微異常。眼科診斷為飛蚊癥?，F(xiàn)舌質(zhì)淡，苔黃膩，脈細(xì)弱。辨證屬濕熱內(nèi)郁，兼有外感，太陽(yáng)、少陽(yáng)同病。治以和解太陽(yáng)少陽(yáng)、疏肝清熱化濕。方以柴胡桂枝湯加減：柴胡10g，桂枝10g，黃芩10g，法半夏10g，黨參10g，炙甘草3g，決明子10g，青葙子10g，蒺藜10g，牡蠣(先煎)18g，龍骨(先煎)18g，雞血藤10g，鉤藤10g。7劑，每日1劑，水煎服。
2011年1月8日二診：諸癥減輕，但仍有乏力、惡心、納差、視物不清，舌苔黃膩，脈浮滑。外感未解，仍用柴胡桂枝湯為主方加減，兼以清熱化濕。處方：柴胡lOg，黃芩10g，桂枝10g，法半夏10g，黨參10g，炙甘草3g，虎杖10g，白花蛇舌草10g，決明子10g，蒺藜10g，牡蠣(先煎)18g，龍骨(先煎)18g，雞血藤10g鉤藤10g，楊梅1個(gè)。再服7劑后諸癥大減，外感已除，以養(yǎng)血通絡(luò)、安神健脾等善后。
按：本案雖是外感病，但患者久患慢性肝炎，更有癲癇、飛蚊癥，病機(jī)復(fù)雜，互相影響。陳老以柴胡桂枝湯外解表證、內(nèi)和臟腑，疏肝和胃、清熱化濕，有提綱挈領(lǐng)、撥亂反正之妙。方中牡蠣、龍骨、雞血藤、鉤藤之用在于平肝安神，防止癲癇復(fù)發(fā)；決明子、青葙子、蒺藜是陳老治療目疾的常用藥味組合；虎杖、白花蛇舌草、楊梅功在清熱解毒利濕、條暢氣機(jī)。雖方小藥輕，效如桴鼓。
4.乳腺增生
案例4：患者，女，38歲，2010年12月31日就診。乳房脹痛3個(gè)月。2010年12月30日外院紅外電腦乳腺報(bào)告示：雙乳腺體增生，左乳瘤樣增生。自述口苦，口干，畏寒，偶有右上腹脹痛，脈略弦數(shù)。辨證為少陽(yáng)、太陽(yáng)同病，氣滯血瘀，日久經(jīng)絡(luò)阻滯，化為有形結(jié)節(jié)。治以調(diào)和少陽(yáng)太陽(yáng)、疏肝通絡(luò)、軟堅(jiān)化結(jié)。處方：柴胡lOg，黃芩10g，桂枝lOg，香附10g，烏藥10g，紫蘇梗10g，絲瓜絡(luò)10g，牛蒡子lOg，路路通10g，延胡索lOg，荔枝核10g，楊梅1個(gè)。每日l劑，水煎服。7劑后，患者乳房脹痛基本消失。后守方加減治療1個(gè)月后，患者乳房腫塊明顯減小。
按：本案患者乳房脹痛，但有口苦、口干、畏寒、脈弦數(shù)的表現(xiàn)，是病在太陽(yáng)、少陽(yáng)的辨證要點(diǎn)。陳老只用柴胡桂枝湯中柴胡、黃芩、桂枝三藥，卻仍有疏肝通陽(yáng)、清熱化濕之意。香附、烏藥、紫蘇梗解郁降氣；絲瓜絡(luò)、牛蒡子、路路通、延胡索、荔枝核軟堅(jiān)散結(jié)、通絡(luò)止痛；楊梅止渴和胃。本案理、法、方、藥運(yùn)用合理，故而療效顯著。
5.討論
柴胡桂枝湯方中小柴胡湯攻補(bǔ)兼施，外證得之可以和解少陽(yáng)，內(nèi)證得之則疏肝健脾。方中柴胡、黃芩清熱化濕；法半夏、生姜化痰降逆；黨參、甘草、大棗等甘平藥益氣養(yǎng)營(yíng)、扶正健脾，全方共調(diào)氣機(jī)之逆亂。桂枝湯調(diào)和陰陽(yáng)，外證得之調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)證得之?dāng)筷幫?yáng)。方中桂枝發(fā)散風(fēng)寒；芍藥收斂營(yíng)陰；生姜、大棗養(yǎng)正和胃；甘草配桂枝則辛甘化陽(yáng)，配芍藥則酸甘化陰。二方合用，調(diào)理樞機(jī)，攻補(bǔ)兼施，扶正祛邪，辛散酸斂，辛開苦降，驅(qū)寒清熱，妙用無(wú)窮。有研究表明，柴胡桂枝湯及其加減方治療共涉及11大類病癥系統(tǒng)、38個(gè)病癥，其中以消化性潰瘍、慢性胃炎、外感熱病為主。結(jié)合陳老的經(jīng)驗(yàn)，此方在病情復(fù)雜、內(nèi)傷外感糾結(jié)、虛實(shí)寒熱夾雜、樞機(jī)不利的病證中有很多使用的機(jī)會(huì)，運(yùn)用得當(dāng)，往往能取得滿意的療效。
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