王發(fā)渭教授治療抑郁癥經驗
抑郁癥是指以情緒低落，思維遲緩，并伴有興趣降低，主動性降低等精神運動遲滯為主要表現(xiàn)的一類心境障礙綜合征 。其發(fā)病涉及生物、心理和社會等多方面因素。臨床上以精神抑郁，焦慮不安，悲觀絕望，煩躁易怒，同時伴有一系列軀體癥狀為主要表現(xiàn)。近年來發(fā)病率有逐年增高的趨勢。目前西醫(yī)治療存在副作用較多，需長時間服藥及停藥后易復發(fā)等缺點。而中醫(yī)采用辨證論治、治病求本的方法治療本病，具有較好的療效。王發(fā)渭教授是解放軍總醫(yī)院海南分院傳統(tǒng)醫(yī)學科主任醫(yī)師，碩士研究生導師，從事中醫(yī)教學、臨床、科研40余年，熟詣經典，博采眾長，臨癥經驗豐富.對抑郁癥的診治有獨到的見解。筆者有幸侍診3年，現(xiàn)將王師治療抑郁癥的經驗總結如下。
1.不拘古今，詳審病機為本
抑郁癥在中醫(yī)學中屬于“郁證”、“不寐”、“臟躁”、“百合病”等范疇。王師在多年的臨癥過程中，對抑郁癥進行了深入地研究，并吸取古今學者的研究成果.加以總結和延伸，提出了氣機郁滯、心肝失調、心失所養(yǎng)是其發(fā)病的基本病機。王師認為心與肝首先在經絡上相互絡屬，足厥陰肝經與手少陰心經，手厥陰心包經交與胸中。其次心肝共主血脈，主神志。心主神明的功能正常，則神志清晰，思維敏捷，精神充沛。肝主疏泄的功能正常與否，全身的氣機是否調暢，亦與人的精神，情緒，心理行為密切相關。本病的發(fā)生多是由于情志不舒.肝失疏泄，氣機郁滯，繼而影響及心，導致心失所養(yǎng).神明失用所致。其病位主要在心肝?；镜牟±硌葑冞^程可分為3個階段，早期由于情志刺激引起肝失疏泄.肝氣郁結，臨床上出現(xiàn)精神抑郁，情緒不寧，兩脅脹痛.月經不調等一系列癥狀。同時由于“氣為血之帥，血為氣之母”，氣滯引起血，津液的輸布、代謝障礙，產生痰飲、瘀血等病理產物，臨床上亦表現(xiàn)出相應的癥狀。中期氣郁日久，母病及子，心失所養(yǎng)，心主神明的功能受損，精神癥狀進一步加重，可見虛煩不寧，記憶力減退，精神恍惚等臨床表現(xiàn)。后期疾病遷延日久，在心肝失調的基本病理變化基礎之上，影響脾胃和腎的功能.同時痰飲、瘀血等病理產物夾雜其中，進一步耗傷人體正氣.從而形成惡性循環(huán)，加重病情。
2.四診合參，專方專藥結合
王師在總結前賢治療抑郁癥經驗的基礎之上，結合多年的臨床實踐，針對其氣機郁滯、心肝失調、心失所養(yǎng)的基本病機，提出了治療該病應以舒郁寧心為大法，兼顧其他臟器。在臨癥過程中根據抑郁癥發(fā)病及演變的不同階段，在辨證論治的基礎上，常用古方、經方加減，專方專藥結合，取得了較好的療效。
2.1初期此時抑郁癥尚較輕淺。多由于情志過極而致氣機不舒，日久則肝失條達，疏泄失常，氣機不暢。證屬肝郁氣滯。亦可因氣郁日久化火生痰，見到氣滯痰阻，氣郁化火，氣滯血瘀等證型。臨床上表現(xiàn)為精神抑郁，情緒低落，失眠多夢，頭暈頭痛，納食欠馨.胸脅不舒，消化不良，女性經前乳房脹痛，月經不調，痛經?；蛞娧屎聿贿m，如有炙臠?；蛞娦臒┮着?，口干口苦，大便秘結。或見胸脅疼痛，痛有定處，痛如針刺等等。舌質淡或紅，苔薄白或膩，脈弦滑或弦澀。王師指出，此時本病的治療應針對肝郁氣滯的病機，以疏肝理氣為主，兼顧痰、火、瘀。方可用柴胡疏肝散、逍遙散、小柴胡湯及甘麥大棗湯加減。若見失眠較重，可加酸棗仁，珍珠母、夜交藤以改善睡眠質量。若肝氣郁滯較重，兩脅脹痛，煩躁易怒，加預知子，玫瑰花，佛手花以疏肝理氣。若見氣滯痰阻，舌苔白膩者可選用溫膽湯加減。若火郁較重可用丹梔逍遙散。
2.2中期此期抑郁癥病情發(fā)展，影響及心，出現(xiàn)典型的肝氣郁結，心失所養(yǎng)的病理變化。張介賓《類經》中指出“心為臟腑之主，而總統(tǒng)魂魄，并該意志。故憂動心則肺應，思動心則脾應，怒動心則肝應，恐動心則腎應.此所以五志唯心所使也”?！扒橹局畟?，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)”。王師認為此時由于情志不暢日久，肝氣郁滯，從熱化火，暗耗營血。耗傷心陰，而致陰血虧虛，心失所養(yǎng)，神失所藏。臨床出現(xiàn)一系列以心神不安為主要特點的癥狀。如情志不舒，精神恍惚，心悸失眠，疲勞乏力，記憶力減退，注意力不集中，對周圍的事物失去興趣等。觀舌質淡，苔薄白，脈細弱。在多年的臨證過程中，王師提出以舒郁寧心為該期的治療大法，并自擬舒郁寧心方(郁金、酸棗仁、茯神、梔子、五味子等)。方中郁金為君，人心肝肺經，為血中氣藥，入氣分能行氣解郁，入血分能涼血行血，為治郁之要藥。酸棗仁為臣，性味甘平，歸心脾肝經，能養(yǎng)心陰，益心血，安心神，《名醫(yī)別錄》云“主心煩不得眠”。茯神性味甘淡平，歸心脾二經，利水滲濕，寧心安神；五味子酸溫，歸心肺經，收斂固澀，益氣生津，養(yǎng)心安神，二者共為佐藥。梔子人心肝膽經，清熱瀉火除煩為使藥。諸藥合用共奏調理心肝，養(yǎng)心安神之功效。若心悸失眠較重，虛煩不安，頭目眩暈可合用酸棗仁湯。若見精神恍惚，悲傷欲哭，脘腹脹滿，噯氣不舒，舌質暗，苔白膩，脈沉滑者可合用越鞠甘麥大棗湯以行氣解郁，柔肝緩急，養(yǎng)心安神。
2.3后期王師指出.抑郁癥到了后期，由于病延日久，氣血虧耗，臟腑受損，同時因虛致實，常出現(xiàn)虛中夾實，虛實錯雜的病理改變?；蛞蚋斡羧站靡制ⅲ{食減少，脾氣不運，化生乏源，氣血虧虛而致心脾兩虛?；蛴蓺庥艋?，營血暗耗，久病及腎而致肝腎陰虛。在虛證的同時又由于氣滯、氣虛，血行無力，水液輸布障礙，出現(xiàn)瘀血.痰飲等產物。因此抑郁癥晚期的病機較為復雜，臨床表現(xiàn)也不一，常見面色無華，郁郁寡歡，少氣乏力，納呆腹脹，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，性欲減退，陽痿早泄等等。王師認為此時應該在辨證的基礎上.抓住主要病機，分別采用養(yǎng)心，補腎，健脾之法，佐以安神解郁，活血化痰。心脾兩虛證可用歸脾湯加減。肝腎陰虛證可用杞菊地黃丸合一貫煎加減。對于腎陰虧損，不能上承，心火偏亢，失降于下而致心腎不交的患者，臨床見到怔忡不寧，心悸不安，可在舒郁寧心之法的基礎上合用交泰丸加減。
3.用藥輕清.喜用花類藥物
王師早年曾跟隨著名中醫(yī)學家高輝遠先生侍診，秉承了高老“藥味少，用量少，價格廉，療效好”的用藥風格，遣方用藥靈活而不失法度，輕靈而力求純正。在抑郁癥的治療過程中，王師亦十分強調保護中州脾胃的功能。他曾指出：脾胃為全身氣機的樞紐.脾胃的功能正常，則氣機流暢，氣血調和，有助于抑郁癥的康復。反之若脾胃功能受損，其主津液的功能障礙，可聚濕生痰，使得病情進一步加重。因此王師在臨癥時，使用苦寒傷胃，化燥傷陰，辛香耗氣之品時，每每斟酌再三，謹慎投之，同時常常加用陳皮，生三仙等品以保護人體胃氣。
王師治療抑郁癥的另一個特點是喜用花類藥物.臨癥遣方常用玫瑰花，合歡花，佛手花等等。其中玫瑰花甘苦性溫，為行氣解郁之佳品?！侗静菰傩隆吩啤澳苁娓文懼魵狻薄：蠚g花為甘平之品，具有舒郁理氣安神養(yǎng)血之功效?！渡褶r本草經》云“合歡，主安五臟，利心志，令人歡樂無憂”。古人亦有“合歡蠲忿。萱草忘憂”之說。佛手花歸肝胃經，具有行氣調中，燥濕化痰之功效。同時，這些花類藥物還具有輕揚發(fā)散，質的柔和的共同特點，既有疏肝和胃醒脾之功，又無劫陰耗氣傷胃之虞。因此王師在治療抑郁癥時，喜在方中加入少量此類藥物，往往收到事半功倍之效。
4.注重調護。輔以心理疏導
清·吳尚先《理瀹駢文》中“情欲之感，非藥能愈，七情之病，當以情治”。說明精神心理療法在情志病的治療中占有重要地位。王師在診治抑郁癥是也十分重視心理治療，常常耐心傾聽患者的傾訴，仔細詢問發(fā)病的過程，詳細向患者解釋該病發(fā)生的原因及預后，以消除患者的顧慮，鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。并常常與患者家屬共同商議針對患者的個性化治療方案，建議改變不健康的生活方式，發(fā)展有益的個人愛好，如音樂、書法、舞蹈等以排遣情思，改變心志，陶冶性情。
5.典型病例
患某，女性，65歲，因失眠于2010年10月5日就診。患者失眠3月余，每晚入睡困難，睡后多夢，同時伴有精神抑郁，情緒低落，兩脅時有脹痛，胸膈痞悶，納食欠馨，心悸氣短，終日思慮。西醫(yī)診斷為抑郁狀態(tài)，服用百解憂等藥物后效果不甚理想。近1周來上述癥狀進一步加重。觀舌質淡紅，邊齒痕，苔白膩，脈弦細滑。屬肝郁氣滯，痰濕內阻，心肝失調之證，治擬舒郁寧心，柔肝緩急，燥濕化痰之法。方用越鞠甘麥大棗湯。舒郁寧心方加減：蒼術10g，炒梔子lOg，制香附10g，川芎8g，淮小麥30g，神曲10g，郁金12g，茯神12g，紅大棗15g，炒棗仁30g，夜交藤15g，炙甘草6g。水煎服，每日1劑。二診：服藥半月后，患者述抑郁減輕，情緒好轉。但仍夜寐欠安，兩脅脹痛。觀舌淡紅，苔白稍膩，脈弦滑。原方加佛手花10g，珍珠母30g。續(xù)服1個月。三診：諸癥大減，尤以睡眠明顯好轉，偶有心煩，心悸。舌脈同前，繼服上方30劑以鞏固療效。半年后回訪，病情穩(wěn)定。
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