胃食管反流病的中醫(yī)藥研究進(jìn)展
胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃內(nèi)容物反流人食管，引起不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一類疾病。臨床GERD可分為非糜爛性反流病(non.erosive reflux disease，NERD)、糜爛性食管炎(erosive esophagitis，EE)和Barrett食管(BarrettS esophagus，BE)三種類型。
GERD屬現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)范疇，近年來，隨著中西醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展與碰撞、交融，現(xiàn)代中醫(yī)對GERD的認(rèn)識不斷深入，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。
1.對GERD中醫(yī)病名的認(rèn)識
1.1gERD中醫(yī)病名現(xiàn)狀
GERD具有非常廣泛的癥狀譜，不同患者發(fā)病時(shí)主癥差異性大，目前尚無一個(gè)中醫(yī)病名可完全概括此病的所有臨床表現(xiàn)。文獻(xiàn)中GERD涉及的中醫(yī)病名有：吞酸、吐酸、反酸、反胃、嘈雜、梅核氣、嘔吐、噯氣、胃痞、胃(脘)痛、胃痹、噎膈、郁證、氣噎、膽脹、嘔膽、結(jié)胸、噫膈、哮喘、胸痹、胸痛、咳嗽、咽痛等，以上病名多以主癥定義GERD，幾乎涵蓋了GERD所有的典型癥狀、非典型癥狀與消化道外癥狀。不同醫(yī)家對GERD中醫(yī)病名的選擇各有側(cè)重。葉柏認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者的主要癥狀確定中醫(yī)病名。當(dāng)患者表現(xiàn)為典型反流綜合征即燒心、反流時(shí)，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)嘈雜、吐酸范疇；表現(xiàn)為反流胸痛綜合征時(shí)，則與中醫(yī)學(xué)中胸痛相近；當(dāng)并發(fā)反流性食管炎、反流性狹窄，引起吞咽痛、吞咽困難等癥狀時(shí)，又類似于中醫(yī)學(xué)的噎膈；若出現(xiàn)食管外癥狀，如影響呼吸道引起哮喘、慢性咳嗽、慢性喉炎時(shí)，則分別屬哮喘、咳嗽、咽痛范疇；若反流物反流至咽喉，引起咽部異物感等癥狀時(shí)，則又類似于中醫(yī)的梅核氣。黃堅(jiān)樟等認(rèn)為EE用“吐酸”來概括其中醫(yī)診斷既可反映EE的致病機(jī)制，又可突出其臨床特點(diǎn)。陳蔚文根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》及《醫(yī)林繩墨》等文獻(xiàn)記載“吞酸者，胃口酸水攻激于上，以至咽溢之間，不及吐出而咽下，酸味刺心，有若吞酸之狀也”，認(rèn)為“吞酸”與GERD的解剖學(xué)概念、病理生理基礎(chǔ)相近。譚萬初等認(rèn)為用“胸痞”作為GERD中醫(yī)病名較為確切，并引用陳無擇《三因極一病證方論·胸痞證治》中“胸痞證者，胃中不和，心下堅(jiān)硬，干嘔，惡寒，汗出，噯氣不除，亦有因傷寒身冷，醫(yī)方下之，遂成胸痞”的論述為佐證?！吨嗅t(yī)病癥治法術(shù)語》將本病命名為“食管癉”，1997年3月413國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·疾病病部》也將本病稱為“食管癉”?！笆彻馨D”與GERD中EE十分相近，但對大部分NERD患者可能并不確切，且自發(fā)布以來未獲得普遍應(yīng)用。綜上可知，目前中醫(yī)學(xué)界對GERD的中醫(yī)病名莫衷一是。
1.2對可能的解決措施的思考
1.2.1采用一個(gè)固定的中醫(yī)病名
鑒于該病l臨床表現(xiàn)多樣，試圖使用某一個(gè)以主癥為命名原則的中醫(yī)病名定義本病存在一定困難，可能需要使用別的命名原則，還需要做大量工作。以上“胸痞”、“食管癉”即是一種有益探索，但是否合適尚需論證，實(shí)際推廣也可能存在困難。退而求其次，由于GERD以燒心和反流為特征性癥狀，在GERD患者中燒心和反流的發(fā)生率高(分別為75％-98％和48％-91％)，可以典型癥狀燒心和反流對應(yīng)的中醫(yī)病名“嘈雜”、“反酸”、“反胃”等作為GERD固定中醫(yī)病名。在中醫(yī)病名多半據(jù)其主癥定義的大背景下，對于為數(shù)不少的以不典型癥狀為主要表現(xiàn)的GERD患者來說，這種命名方式似乎頗顯牽強(qiáng)。
1.2.2不拘于采用一個(gè)固定的中醫(yī)病名
可以從不同主癥出發(fā)對本病進(jìn)行不同的命名，不必強(qiáng)求用一個(gè)固定的中醫(yī)病名概括。中醫(yī)病名多樣化，即便對于GERD同一臨床表現(xiàn)來說，也可能存在不同的中醫(yī)病名，例如，反酸這一個(gè)臨床表現(xiàn)可能對應(yīng)的中醫(yī)病名有“反酸”、“吞酸”、“吐酸”、“泛酸”等，尚需進(jìn)一步規(guī)范。
隨主癥命名而不固定使用一個(gè)中醫(yī)病名的好處在于臨床醫(yī)師可以藉此拓寬思路，對本病的病因病機(jī)具有更為廣泛而全面的把握，認(rèn)清本病發(fā)病及病程中的基本矛盾和主要矛盾，辨證用藥思路也更為靈活。但在目前中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化的時(shí)代背景下，不采用一個(gè)固定的中醫(yī)病名命名本病的提議可能會顯得不合時(shí)宜。
1.2.3中西醫(yī)結(jié)合的命名方式
在當(dāng)今中西醫(yī)結(jié)合的大趨勢下，采用病證結(jié)合命名方式可能是一種選擇，即在西醫(yī)GERD診斷的大前提下，根據(jù)不同主癥對本病做進(jìn)一步的命名，如以反酸為主癥的GERD患者命名為“GERD·反酸”。僅供參考。
2.對GERD病因病機(jī)的認(rèn)識
2.1臨床醫(yī)家的不同觀點(diǎn)
2.1.1從臟腑立論
顏芬等認(rèn)為反胃、吞酸等癥狀的病位主要在胃，但與肝脾兩臟密切相關(guān)。多由情志不舒，憂傷惱怒，氣郁傷肝，肝失疏泄，橫逆犯胃，以致胃氣上逆；或飲食不節(jié)，損傷脾胃，以致胃失和降，氣機(jī)阻滯。段國勛等認(rèn)為GERD的病變在食管，食管屬胃，為胃氣所主，脾胃升降失調(diào)，胃中濁氣上逆為其主要病機(jī)。本病與肝的關(guān)系密切，還涉及于肺，肝升肺降的功能失調(diào)作為本病的病機(jī)之一不容忽視。葉蔚等認(rèn)為伴見呼吸系統(tǒng)癥狀的GERD病機(jī)與肝肺升降失調(diào)有密切關(guān)系。肝升肺降促進(jìn)脾運(yùn)胃納和脾升胃降，從而保證胃的功能正常發(fā)揮。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，肝氣不升，肺失肅降，致痰氣郁阻于胸膈，上逆于咽喉，癥見胸脅脹滿、疼痛、咳嗽、咯痰、氣緊、咽部有痰等呼吸系統(tǒng)癥狀。王天龍認(rèn)為本病病位在胃，涉及胛脾腎，而與肝的關(guān)系最為密切。江家贊認(rèn)為其病機(jī)主要與肝膽的疏泄功能和脾胃的運(yùn)化、升降功能失調(diào)有關(guān)。李乾構(gòu)認(rèn)為GERD的病位雖在食管，但追其本源是胃失和降而胃氣上逆、酸水泛溢所致。胃失和降的原因一是肝氣郁結(jié)、橫逆犯胃；二是脾失健運(yùn)、胃失和降。劉紹能認(rèn)為本病病位在食管，與脾胃肝肺等臟腑關(guān)系密切，病機(jī)特點(diǎn)包括肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃；脾失健運(yùn)，胃失和降及肺失肅降，痰氣郁阻三個(gè)方面。
2.1.2從標(biāo)本虛實(shí)立論
趙榮萊在分析古代醫(yī)家對本病的認(rèn)識后指出：本病屬于虛中夾實(shí)證，所謂“實(shí)”為氣、食、痰、瘀等滯于胸膈，所謂“虛”是氣虛陽微、臟冷、胸陽不運(yùn)、陽氣不通或陰虛津枯等。程秀玲認(rèn)為本病發(fā)病以正虛為本，氣郁、食滯、痰凝為標(biāo)。徐福音提出本病病機(jī)以脾胃虛損為本，胃氣不降、肝失疏泄、濕熱陰傷為標(biāo)。
2.1.3臟腑與虛實(shí)結(jié)合立論
陳燕等認(rèn)為本病病位在食管和胃脘，與肝、膽、脾、胃、肺密切相關(guān)，其基本病機(jī)是膽胃不和，胃失和降，以正虛為本，氣郁、食滯、痰瘀、濕熱為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)，久病可傷及氣血經(jīng)絡(luò)和其他臟腑而成虛實(shí)夾雜之證。孫永順等對260例GERD患者的分析認(rèn)為，GERD病因病機(jī)主要為肝氣橫逆，升降失衡；胃失和降，濁氣上逆。病性以實(shí)證居多，虛實(shí)夾雜以及單純虛證少見。實(shí)則以氣滯、郁熱、濕熱、痰阻出現(xiàn)頻率高。謝勝等通過對經(jīng)24小時(shí)pH及膽紅素動態(tài)監(jiān)測確證的66例酸堿混合反流型GERD的分析認(rèn)為，酸堿混合反流型GERD病性表現(xiàn)為實(shí)證、熱證居多，未見寒證，病因主要有飲食不節(jié)及肝氣犯胃兩方面，病機(jī)為胃氣上逆和痰熱內(nèi)結(jié)、氣機(jī)不通。
2.1.4從病理因素立論
郝婭寧[矧認(rèn)為該病多因情志不暢、飲食失調(diào)、勞累過度而致痰、氣、瘀互結(jié)于食道，使胃之下降受阻，而濁氣上逆。承伯剛認(rèn)為病因病機(jī)應(yīng)強(qiáng)凋“氣”，基本病機(jī)在于氣機(jī)之升降出入失常。譚萬初¨41等認(rèn)為本病基本病機(jī)為胃氣挾熱上逆，其基本特點(diǎn)一為“逆”，一為“熱”。
2.1.5從病機(jī)轉(zhuǎn)化立論
王唏顯等[2引認(rèn)為本病情志不暢，肝氣犯胃是其發(fā)病特點(diǎn)；痰濁血瘀是其最終結(jié)局。朱生棵等認(rèn)為本病發(fā)病初期主要病機(jī)為肝胃不和，氣機(jī)逆亂，通降失調(diào)，發(fā)病過程中多存在肝膽失于疏泄、膽熱上擾的病理基礎(chǔ)，肝氣郁滯為發(fā)病關(guān)鍵。劉汶等認(rèn)為過食肥甘厚膩，損傷脾胃，脾胃虛弱，土壅木郁，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝胃不和，癥見胃脘脹痛、脅痛、反食、噯氣等；肝胃不和，氣機(jī)不暢，郁久化火，出現(xiàn)肝胃郁熱，癥見燒心、反酸、胸痛、急躁易怒等；久病人絡(luò)，致氣虛血瘀，氣瘀互結(jié)于食道，胃失通降，出現(xiàn)食管狹窄、吞咽困難，甚則食入反出、嘔血、便血等癥狀。
2.1.6其他
朱日認(rèn)為本病病因?yàn)榍橹臼д{(diào)、飲食傷胃、寒邪客胃及脾胃虛弱。王慶其認(rèn)為本病有八大誘發(fā)因素：(1)飲食過飽；(2)多食辛辣酸甜食物；(3)長期便秘；(4)某些藥物刺激，如激素、阿托品等；(5)焦、灼、燙、炙、炸加工的食物；(6)情志因素；(7)體位因素；(8)季節(jié)氣候因素。陳遠(yuǎn)國認(rèn)為GERD患者的肺(包括咽喉)、胃(包括賁門)、食管癥狀俱為亂氣所致，清濁相干是其主要發(fā)病機(jī)理。
2.2小結(jié)
諸家觀點(diǎn)雖不盡相同，論述重點(diǎn)各異，但總結(jié)起來，本病的病因病機(jī)特點(diǎn)不外以下幾點(diǎn)：(1)病因：從中醫(yī)病因辨證理論出發(fā)，GERD病因不外飲食不節(jié)、情志失調(diào)、外邪內(nèi)侵、起居勞逸失調(diào)等幾個(gè)方面，素體稟賦不足或久病體虛所致的脾胃虛弱也是本病的重要病因。以飲食不節(jié)及情志失調(diào)兩種最為常見。(2)病位：本病病位在食管，屬胃所主，與肝、脾關(guān)系密切，涉及膽、肺、腎諸臟。(3)基本病機(jī)：胃失和降、胃氣上逆是其基本病機(jī)，而導(dǎo)致胃氣上逆的原因可有多種。肝氣郁滯、脾氣不升、膽失疏泄、肺不肅降、腎津虧虛可在不同病理時(shí)期參與本病的發(fā)生與發(fā)展。(4)病機(jī)演變：疾病初期多實(shí)證、熱證，以肝氣犯胃或肝胃郁熱為多，中期以陰津受損、痰(濕)熱阻滯為主，痰阻血瘀，胃陰虧損為其最后的病理轉(zhuǎn)歸。說明本病初起以實(shí)證居多，隨著病情的發(fā)展逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樘搶?shí)夾雜及虛證表現(xiàn)。(5)病理因素：本病常見的病理因素有氣、火(熱)、食、痰、濕、瘀六種，氣逆、郁熱(火)貫穿疾病始終，末期則痰瘀多見。(6)標(biāo)本：正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)。脾胃虛損為本，胃氣不降、肝失疏泄為標(biāo)。
其中，陳氏觀點(diǎn)與諸家似有不同，實(shí)則為一。生理情況下，“脾宜升則健，胃宜降則和”各種原因?qū)е缕⑽高\(yùn)化失常，則清者不升，濁者術(shù)降，清濁相干，亂氣生矣。亂氣，“郁滯”也，氣之郁滯為氧滯，滯甚則逆，后期可有痰凝、濕阻、血瘀之變。由上可知，所謂“亂氣所致，清濁相干”，實(shí)為脾胃虛損，脾不升清，胃不降濁，胃氣上逆，氣滯、痰凝、血瘀由生之謂也。
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