上節(jié)課我們講了承氣湯化裁的基礎(chǔ)方大黃甘草湯以及化裁后得到的調(diào)胃承氣湯和桃核承氣湯，而這節(jié)課，我們來(lái)詳細(xì)講述承氣湯化裁加減的代表方劑：大、小承氣湯。
大小承氣湯，在《傷寒論類編補(bǔ)遺》當(dāng)中，講解的已經(jīng)很透徹了。不過(guò)從《傷寒論》條文來(lái)說(shuō)，還是較為零散，這次課我們系統(tǒng)并挑重點(diǎn)的講解一下。
先來(lái)看小承氣湯。
12
小承氣湯
大黃（酒洗，四兩） 厚樸（去皮，炙，二兩） 枳實(shí)（大者，炙，三枚）
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當(dāng)更衣，不爾者盡飲之；若更衣者，勿服之。
劉志杰經(jīng)方解析法
三才解析法
陽(yáng)性藥：厚樸（除滯）
平性藥：無(wú)
陰性藥：大黃（除燥）、枳實(shí)（除煩）
四象解析法
君藥：大黃（寒，苦咸）四兩
臣藥：枳實(shí)（涼，酸微辛苦）三枚
佐藥：無(wú)
使藥：厚樸（溫，辛苦澀）二兩
藥癥：
大黃 大寒 咸苦
《本經(jīng)》下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟。
枳殼 涼 酸微辛苦
《本經(jīng)》主大風(fēng)在皮膚中如麻豆苦癢，除寒熱結(jié)，止利，長(zhǎng)肌肉，利五藏，輕身益氣。
厚樸 溫 辛苦澀
《本經(jīng)》主中風(fēng)傷寒，頭痛，寒熱驚氣，血痹死肌，去三蟲。
《別錄》溫中益氣，消痰下氣，治霍亂，腹痛脹滿，胃中逆冷，胸中嘔逆不止，泄痢淋露，除驚去留熱，止煩滿，厚腸胃。
通過(guò)解析法和藥癥，我們可以清晰看到：小承氣湯和上節(jié)課講的調(diào)胃承氣湯相比，去掉了甘草，說(shuō)明減去了緩和藥性之功，那么小承氣湯的瀉下作用便更加直接而應(yīng)急；去掉了峻下的芒硝，則瀉下力度缺較之減弱，不再那么峻猛。
氣血飲食四大病理產(chǎn)物都可由大黃清理排出，并且攻下通便，開谷道，脹氣隨之而出。
而枳實(shí)，《類編補(bǔ)遺》中也講過(guò)，當(dāng)用的是如今的枳殼，這一點(diǎn)不再多說(shuō)。枳殼這味藥，性涼，輔大黃為臣，一則協(xié)助大黃清熱；二來(lái)，增加理氣除滯的功效，“除寒熱結(jié)、利五藏”，理氣消脹滿。
同時(shí)用了一味使藥——厚樸，凡是有使藥的方，其意在于一則溝通陰陽(yáng)；二來(lái)反治君臣，使其藥力不能太過(guò)；三，可解決寒熱錯(cuò)雜的痞證。
厚樸辛溫，本身有溫通除滯的作用，入太陰、厥陰病位。能“消痰下氣、腹痛脹滿、胸中嘔逆不止、止煩滿”，同樣增加了小承氣湯理氣除脹滿的功效，還能降氣止嘔；
“頭痛，寒熱驚氣，血痹死肌”，亦可入頭，安心定神，通閉塞，可以協(xié)助解決陽(yáng)明的譫語(yǔ)、煩躁。同時(shí)“溫中益氣、厚腸胃”，又能避免因?yàn)a下過(guò)度而傷及腸胃，起到固護(hù)腸胃之功。
分析之后可知：小承氣湯，可以對(duì)治輕度的陽(yáng)明燥熱，而導(dǎo)致的氣脹不通、大便不利、心煩懊惱等癥，也可以對(duì)治太陰陽(yáng)明合病的腹脹不通。
這樣六綱五證四本對(duì)治也分析出來(lái)了。
四本：食積、氣滯
六綱：陽(yáng)明太陰合病
五證：痞證（煩溫燥熱多，涼滯寒飲少）
?對(duì)于小承氣湯的具體臨床應(yīng)用指征，我們先看一下《傷寒論》條文中是如何講述的，再進(jìn)行詳細(xì)分析。
250、太陽(yáng)病，若吐、若下、若發(fā)汗后，微煩，小便數(shù)，大便因硬者，與小承氣湯和之愈。
太陽(yáng)外感，經(jīng)汗吐下三法治療后津液虧虛里生燥熱，水液不走腸道而走小便，大便因此而干硬，要用小承氣湯通便、理氣、調(diào)整津液輸布。這里的大便硬也是指頭硬后溏。
213、陽(yáng)明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語(yǔ)（若硬而譫語(yǔ)），小承氣湯主之。若一服譫語(yǔ)止者，更莫復(fù)服。（劉師修正）
陽(yáng)明病里實(shí)熱，身熱汗出傷津，傷津又造成里面燥熱，稱為“胃中燥”或者“胃中干”，所以大便硬。“硬則譫語(yǔ)”應(yīng)該為“若硬而譫語(yǔ)”，因?yàn)椴⒉皇撬腥舜蟊阋挥簿妥d語(yǔ)了，很多人大便干燥也沒(méi)見(jiàn)譫語(yǔ)，所以他說(shuō)的不嚴(yán)謹(jǐn)。
并且譫語(yǔ)也不會(huì)太嚴(yán)重，大便硬也是先硬后溏，熱不算重，所以無(wú)潮熱、蒸蒸發(fā)熱，才用小承氣湯。喝了藥大便通了，也不譫語(yǔ)了，就不要再服，中病則止。
那么，為什么小承氣湯針對(duì)的“大便硬”是先硬后溏呢？我們來(lái)看下面的條文：
209、陽(yáng)明病，潮熱、大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)失氣者，此有燥屎也，乃可攻之；若不轉(zhuǎn)失氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦，其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之；不轉(zhuǎn)失氣者，慎不可攻也。
具備了陽(yáng)明病的提綱，并且潮熱、大便微硬，可以用大承氣湯了，大便不硬則不能用。如果六七天不大便，不知道胃腸道是否已經(jīng)有燥屎了，可以用小承氣湯去試驗(yàn)。服用了之后排氣了，可以攻下。如果不排氣而排便，而且頭硬后溏，就是沒(méi)有燥屎，不能攻下，否則攻下過(guò)度造成里虛寒，會(huì)“腹?jié)M不能食”。
這還是因?yàn)樾〕袣鉁臑a下力度并非很大，可以用來(lái)做診斷性治療。那么，在腸道中形成燥屎之前，大便就是頭硬后溏的這種狀態(tài)，是個(gè)中間點(diǎn)。所以，小承氣的應(yīng)用指征之一，便設(shè)立在這個(gè)癥狀標(biāo)準(zhǔn)上。
那么問(wèn)題又來(lái)了，大承氣湯和小承氣湯又差距在哪呢？我們來(lái)看看大承氣湯的組成和解析。
12
大承氣湯
大黃（酒洗，四兩） 厚樸（炙，去皮，半斤） 枳實(shí)（炙，五枚） 芒硝（三合）
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓；內(nèi)芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服。得下，余勿服。
劉志杰經(jīng)方解析法
三才解析法
陽(yáng)性藥：厚樸（除滯）
平性藥：無(wú)
陰性藥：大黃 芒硝（除燥） 枳實(shí)（除煩）
四象解析法
君藥：大黃（寒，苦咸）四兩
臣藥：芒硝（寒，苦咸）三合
枳實(shí)（涼，酸微辛苦）五枚
佐藥：無(wú)
使藥：厚樸（溫，辛苦澀）半斤
藥癥：
芒硝 大寒 咸苦
《本經(jīng)》主百病，除寒熱邪氣，逐六府積聚，結(jié)固留癖，能化七十二種石。煉餌服之輕身神仙。
這下我們知道了，大承氣湯，在小承氣湯的基礎(chǔ)上，增加了枳殼、厚樸的量，厚樸用到了半斤，120g，可見(jiàn)理氣之力倍增，能破氣行滯。又加入了芒硝，攻下的力道也大大增加了。
或者說(shuō)，大承氣湯可以看作是調(diào)胃承氣湯和小承氣湯的合方化裁，并增加了枳實(shí)和厚樸的量，又減去一味緩和藥力的甘草，軟堅(jiān)通便、破結(jié)行氣，合調(diào)胃承氣湯與小承氣湯證于一身，直對(duì)急、重里實(shí)熱燥證導(dǎo)致的“熱閉”。
所以大承氣湯證，必然要在符合其應(yīng)用指征的嚴(yán)重狀況下使用，不能輕易使用。
那么大承氣湯證又要有哪些標(biāo)準(zhǔn)呢？我們先來(lái)看條文：
238、陽(yáng)明病，下之，心中懊惱而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。
見(jiàn)到陽(yáng)明病，他就首先給用了攻下法，攻下后，病不解，出現(xiàn)了“心中懊憹而煩”。大致是攻下不得法而導(dǎo)致的。那么，攻下不得法造成的“心中懊憹而煩”，同時(shí)伴有輕微腹脹滿，大便頭硬后溏的，不可以用大承氣湯攻之。
如果還是不大便，腹脹滿疼痛，腹中轉(zhuǎn)氣而矢氣頻，潮熱汗出的，是有燥屎，可以用大承氣湯攻逐。
如果就是單純的“心中懊憹而煩”，可以用梔子豉湯等治療。
我們認(rèn)為，這條原文表述不清。如果這樣表述，就清楚了：
陽(yáng)明病，不大便五六日以上，以小承氣湯后，心中懊憹而煩。胃中有燥屎者，可攻。若腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。
“若腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之”，說(shuō)的是不可大承氣湯攻之。若“心中懊憹而煩”，并且伴隨癥狀符合小承氣湯證的，還可以用小承氣湯繼續(xù)服用。如果沒(méi)有結(jié)實(shí)，只是單純的黃連阿膠湯證、梔子湯證的，就用清熱法解決。條文本義，我們認(rèn)為是為了表述小承氣湯的試探性治療方法。
215、陽(yáng)明病，譫語(yǔ)、有潮熱、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。宜大承氣湯下之。
這條是以能食否來(lái)辨陽(yáng)明里實(shí)之輕重。陽(yáng)明一般胃熱消食，而不能食是燥屎壅塞?！耙舜蟪袣鉁轮?，應(yīng)倒裝到燥屎五六枚后，承接文義。
241、大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。
宿食，停積于胃腸內(nèi)未盡消化的食物，或稱宿便。劇烈的瀉下后，反而燥屎復(fù)結(jié)，六七日不大便，持續(xù)煩躁腹痛脹滿。原因就是原有食積沒(méi)有清理干凈，燥結(jié)在里而造成的。如果符合大承氣湯的指征，就用大承氣湯解決。如果不敢確認(rèn)，就用小承氣湯試探一下來(lái)確認(rèn)。
242、病患小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。
陽(yáng)明燥熱逼迫津液偏滲膀胱而小便利，造成大便乍難乍易，這是燥屎結(jié)實(shí)正在形成的現(xiàn)象。時(shí)有微熱，表現(xiàn)應(yīng)為微有潮熱，是邪熱深伏不得外泄，而非病邪尚輕。內(nèi)有燥屎上頂膈肺，造成喘冒不得臥，氣喘而頭暈?zāi)垦！?/p>
212、傷寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀；若劇者，發(fā)則不識(shí)人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發(fā)熱譫語(yǔ)者，大承氣湯主之。若一服利，則止后服。
這條帶了預(yù)后。外感傷寒證，吐下后不解，五六天甚至十幾天不大便，每到下午潮熱汗出，不惡寒，自言自語(yǔ)，像與鬼說(shuō)話一樣，可以服大承氣湯，利下大便即可，不可用藥過(guò)度。嚴(yán)重了，出現(xiàn)“發(fā)則不識(shí)人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死”。
看其脈，脈弦大有力者，還可以用大承氣湯救治，如果脈象遲弱無(wú)力的，是死證，不治?？裱砸?jiàn)鬼、撮空理線、循衣摸床，見(jiàn)到這三個(gè)癥狀就很明顯了，這人基本沒(méi)救了。
還有很多條文，如：
“陽(yáng)明病，發(fā)熱、汗多者，急下之，宜大承氣湯”。
“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯”。
“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯”。
“脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯”。
“少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯”。
“少陰病，六七日，腹脹、不大便者，急下之，宜大承氣湯”。
……
條文方證有時(shí)只用一兩個(gè)癥狀，是用它們作為代表來(lái)表述而已，古人惜字如金。應(yīng)用的時(shí)候，要依照整體的方證指征衡量才行。
經(jīng)過(guò)對(duì)這些條文的分析和對(duì)比，大小承氣湯的方證標(biāo)準(zhǔn)，已然可以同時(shí)總結(jié)出來(lái)了，我們來(lái)作出總結(jié)吧。
【小承氣湯方證標(biāo)準(zhǔn)】
陽(yáng)明病，腹脹滿不通，四五日以上不大便，大便雖硬后溏，微煩或微譫語(yǔ)，其熱不潮，脈實(shí)而疾。小承氣湯主之。（《漢傳經(jīng)方法鑰》）
陽(yáng)明病，里實(shí)熱。腹部脹氣滿悶排出不暢。四五天以上不大便，大便則先硬，難以便出，便出后，反而不干而溏。伴隨的癥狀一般以輕度的煩躁和譫語(yǔ)為主。雖有熱象，但不是潮熱，也不是蒸蒸發(fā)熱。脈象多見(jiàn)實(shí)數(shù)有力。
小承氣湯證是里實(shí)熱津虧，雖然里面燥熱，但沒(méi)那么嚴(yán)重，大便是先干后溏啊，而且四五天不大便，這樣就造成了氣機(jī)阻滯不通而致腹中脹氣嚴(yán)重。
【大承氣湯方證標(biāo)準(zhǔn)】
陽(yáng)明病。不大便五六日，上至十余日，或大便乍難乍易，潮熱汗出而不惡寒，其人體重短氣，腹?jié)M而喘，繞臍痛，懊憹心煩，譫語(yǔ)，或見(jiàn)鬼者。此腹中有燥屎也。又熱極而欲亡陰，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯主之。（《漢傳經(jīng)方法鑰》）
大承氣湯證主要一個(gè)癥狀就是潮熱汗出。
蒸蒸發(fā)熱，是持續(xù)的由里向外發(fā)熱。而潮熱，則是不分時(shí)間的，一陣一陣的，轟然如潮水般的洶涌而來(lái)，逐漸退去。
潮熱以日晡潮熱為主，但并不絕對(duì)，隨時(shí)可能出現(xiàn)。并且伴隨汗出，有的汗出較嚴(yán)重，還有的是手足不斷汗出，這在《傷寒論》作為里熱而大便已經(jīng)干硬的一個(gè)判斷指征。
另外，患者惡熱而不惡寒。如果有惡寒的，就是有外感風(fēng)寒了，不能單純攻里，需要表里雙解才行。其它的次要癥狀中，身重短氣，就是感覺(jué)呼吸氣短急促，身體沉重?zé)o力。
腹?jié)M就是腹中脹滿，包括氣脹在內(nèi)。嚴(yán)重了，要發(fā)生氣喘。這是因?yàn)檎麄€(gè)腸道大便干結(jié)積聚不通，加上充滿脹氣，上阻膈肌，肺活量減小導(dǎo)致的。大便堅(jiān)硬，阻塞腸道，氣機(jī)不通，會(huì)出現(xiàn)“繞臍而痛”。這種腹?jié)M脹痛，用手按之較緊張，并且拒按，按了更加脹痛。
病人輕者心煩易怒，重者會(huì)神昏譫語(yǔ)，更重者，會(huì)出現(xiàn)幻聽幻視、撮空理線、循衣摸床等重癥。造成的這些癥狀的原因，條文解釋是“此腹中有燥屎也”。
這是因?yàn)槔飳?shí)熱而津血虧導(dǎo)致的，但癥結(jié)點(diǎn)仍在于“腹中有燥屎”。通過(guò)攻下大便，解決這個(gè)問(wèn)題，燥熱就會(huì)消除，我們把它比喻為“釜底抽薪”。
還有一個(gè)證，就是熱極亡陰證。病人里熱至極，出現(xiàn)心下堅(jiān)痛拒按，口干舌燥，下利如清水，顏色發(fā)青。這是里熱至極，陽(yáng)氣極盛而格陰，陰氣欲亡的表現(xiàn)。病人同時(shí)會(huì)伴隨身冷，或手足逆冷等現(xiàn)象出現(xiàn)，時(shí)方派稱之為真熱假寒。
因此，《傷寒論》的條文說(shuō)：“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯?！?/p>
意思是看似是少陰表虛寒。實(shí)際上是里實(shí)熱造成的，要用大承氣湯攻下瀉熱才行。
熱極亡陰的里實(shí)熱，用大承氣湯等治療，那么寒極亡陽(yáng)呢？四逆湯或白通湯加豬膽汁。有一個(gè)熱證，就必然有一個(gè)陰證相對(duì)，這就是經(jīng)方的陰陽(yáng)相對(duì)。大承氣湯證，是一個(gè)里熱至極的證，這個(gè)要記住。
最后我們總結(jié)一下這節(jié)課提到的三個(gè)承氣湯：
三方皆為苦寒攻下劑，都能治療陽(yáng)明里實(shí)證，但隨癥狀輕重緩急要選用不同的用藥方法。
三方中，大承氣湯中厚樸用量比小承氣多四倍，枳實(shí)也重用，其通腑理氣之力可見(jiàn)一斑。芒硝之量雖較調(diào)胃承氣湯減少，但因大黃后下，加以枳實(shí)厚樸的破氣之力，其泄熱通腑之力遠(yuǎn)大于調(diào)胃承氣湯。
小承氣湯的攻下力量不如調(diào)胃承氣湯，因?yàn)槊⑾醯男瓜铝α坎恍?，但理氣通腑作用又比調(diào)胃承氣湯強(qiáng)。且較大承氣湯的用量來(lái)說(shuō)也不大，故而稱為小承氣湯。
煎服法中又言“初服當(dāng)更衣”而不言瀉下，可見(jiàn)通下力度較緩?！叭舾抡?，勿服之”意味中病輒止，免傷正氣。并且要注意一下大承氣湯中的大黃是后下的。
大承氣湯，能軟堅(jiān)通便，破結(jié)行氣。合調(diào)胃承氣湯和小承氣湯證為一身，能治療里實(shí)熱的嚴(yán)重燥證導(dǎo)致的“熱閉”。
古人在用攻下法治療燥證的熱閉，比較謹(jǐn)慎。有些時(shí)候，在不能確定是否大便硬結(jié)的時(shí)候，往往采用試探性治療予以確認(rèn)，這一點(diǎn)在《傷寒論》條文中提到了。因此說(shuō)，運(yùn)用大承氣湯，第一個(gè)關(guān)鍵指征就是大便是否已經(jīng)全部硬結(jié)。
這個(gè)時(shí)候，古人常用小承氣湯進(jìn)行試探性治療。服用小承氣湯后，腹中腸鳴而頻頻矢氣，尚無(wú)便意的，是大便已經(jīng)結(jié)硬，可以使用大承氣湯攻下。
如果服用小承氣湯后，不矢氣而大便出現(xiàn)“初頭硬，后必溏”的，是大便還沒(méi)有結(jié)硬，不能用大承氣湯攻下。如果攻下，會(huì)傷正氣，搞不好，還會(huì)轉(zhuǎn)為太陰病的虛寒下利。
調(diào)胃承氣湯的運(yùn)用，也該遵守這個(gè)法則，畢竟調(diào)胃承氣湯攻下作用比小承氣湯還大。
三個(gè)承氣湯的對(duì)比就是：小承氣湯攻下力小，調(diào)胃承氣湯攻下力大，大承氣湯結(jié)合兩者方證主治，攻下力度最大。
小承氣湯主治氣脹為主，調(diào)胃承氣湯主治大便干而未結(jié)硬，軟堅(jiān)通便，較緩和。小承氣湯和調(diào)胃承氣湯，也能解決輕度的里實(shí)熱造成的煩躁譫語(yǔ)。
大承氣湯，治療里熱至極的氣滯脹滿，大便干硬結(jié)聚不通，腹痛拒按，甚則煩躁譫語(yǔ)神亂等。后人總結(jié)其癥狀表現(xiàn)為“痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)”五個(gè)字。
這樣，三個(gè)承氣湯就總結(jié)完了，這節(jié)課就到這里，下周二我們繼續(xù)學(xué)習(xí)承氣湯化裁的課程。
（漢傳弟子劉云舟）
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