【原文】
1. 陽(yáng)明病脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也?！舾勾鬂M(mǎn)不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。（208)
2. 陽(yáng)明病……若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之。攻之必脹滿(mǎn)不能食也。欲飲水者，與水則噦。其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也。（209)
3.陽(yáng)明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語(yǔ)，小承氣湯主之。若一服譫語(yǔ)止者，更莫復(fù)服。（213)
4.陽(yáng)明病，譫語(yǔ)，發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。(214)
5.太陽(yáng)病，若吐，若下，若發(fā)汗后，微煩，小便數(shù)，大便因硬者，與小承氣湯，和之愈。（250)
6.得病二三日，脈弱，無(wú)太陽(yáng)柴胡證，煩躁，心下硬，至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與微和之，令小安。至六日，與承氣湯一升。（251)
7.下利譫語(yǔ)者，有燥屎也，宜小承氣湯。（374)
8.下利譫語(yǔ)者，有燥屎也，小承氣湯主之。（《金匱要略》第十七篇）
【方歌】
小承氣湯樸枳黃，便硬譫語(yǔ)腹脹詳。識(shí)得燥結(jié)分輕重，脈滑不緊用此方。
【煎服方法】
水浸30分鐘，煎20分鐘，約400ml,先服200ml，若大便，止后服，不便再服之。
【主治】
陽(yáng)明病，腸胃積滯，腹部脹痛拒壓，大便不利者。
【加減】
1.中風(fēng)，兼便秘者加羌活（三化湯）。
2.兼痰涎壅盛，合小陷胸湯。
【禁忌】
1. 脈微澀者，忌之。
2. 腹脹滿(mǎn)痛，喜溫喜壓者，忌之。
【類(lèi)方】
1.大承氣湯：為陽(yáng)明病攻下之重劑，癥見(jiàn)發(fā)熱、腹脹、疼痛拒按、大便燥結(jié)、舌燥芒刺者。
2.調(diào)胃承氣湯：為陽(yáng)明病攻下之緩劑，臨床表現(xiàn)以潮熱、心煩、汗出譫語(yǔ)、大便燥結(jié)為主，腹脹滿(mǎn)痛次之。
3.厚樸生姜半夏甘草人參湯：為治脾胃虛弱、氣壅濕遏脹滿(mǎn)之方。
【臨床運(yùn)用】
1.食停中焦。癥見(jiàn)腹脹，腳腫，喘促，鼻衄譫語(yǔ)，便艱溺短者。（《謝映廬醫(yī)案》）
2.熱結(jié)旁流。癥見(jiàn)懊惱目張，六脈沉數(shù)，按其腹則痛。(《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》）
3.傷寒噦逆，屬熱閉邪實(shí)者，宜本方。（《皇漢醫(yī)學(xué)·類(lèi)聚方廣義》）
4.用于急性胃腸炎，俗稱(chēng)傷食，因食物不適，過(guò)食而致痞悶腹痛、下利不暢，舌黃，口渴，脈數(shù)實(shí)，身熱有汗，夜寐不安者。與本方加消化劑，若神曲山楂等，頗著效果。又血壓過(guò)高、血管硬化癥之慢性便秘，常用三化神佑湯（即本方加羌活）合桃仁承氣湯等，每每獲效。（《古方臨床之運(yùn)用》）
5. 手術(shù)后、產(chǎn)后腹脹者。（《三病六病精義》）
6. 脫肛。兼潮熱口渴，便秘小便數(shù)，腹?jié)M，舌紅苔黃，脈實(shí)。13劑愈。（《新中醫(yī)》1993;2:44)
7. 流行性乙型腦炎。癥見(jiàn)發(fā)熱，脈沉數(shù)有力，腹?jié)M微硬，噦聲連續(xù)，目赤不閉，無(wú)汗煩躁不寧，神昏譫語(yǔ)，下利純青黑水。（《蒲輔周醫(yī)案》）
【方解】
此攻下胃腸積滯之方也。臨床施以腹脹滿(mǎn)，腹痛拒壓，大便不暢，脈遲或滑疾有力之癥者。
胃家結(jié)滯，腑氣不通系本病之病因病機(jī)，臨床表現(xiàn)以脹滿(mǎn)為主、燥實(shí)次之。癥見(jiàn)腹?jié)M而喘，心下硬，潮熱，多汗，煩躁，譫語(yǔ)，大便硬，或大便不暢，或下利，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈遲、沉實(shí)或滑數(shù)有力。從條文看，有汗多譫語(yǔ)、潮熱譫語(yǔ)、下利譫語(yǔ)及大便硬譫語(yǔ)，有似大承氣湯證。然結(jié)合全面癥狀辨別，雖津液損傷，然燥熱不甚，故不用大承氣湯而用小承氣湯。小承氣湯仲圣之所以謂其和者，以證未至燥也。
《傷寒論》213條：“陽(yáng)明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語(yǔ)，小承氣湯主之。”謂陽(yáng)明病汗多，致體內(nèi)津液虧損，形成胃燥，便硬，譫語(yǔ)?？马嵅疲骸岸嗪鼓宋冈镏?，便難乃譫語(yǔ)之根?！毙祆`胎亦云：“譫語(yǔ)由便硬，便硬由胃燥，胃燥由于津液少?！惫逝R床熱病多汗，不屬下法禁忌者，應(yīng)考慮使用本方，不必待便硬譫語(yǔ)，始議攻下。
小便數(shù)，為使用小承氣湯一參考證。一般熱病，小便呈短少黃赤，小承氣湯證何以反數(shù)？此胃腸里熱，迫津滲于膀胱而不歸腸道，故小便數(shù)，大便硬。規(guī)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，體溫增高一度，心跳加快十次，心跳加快，血循環(huán)加速，流經(jīng)腎臟血液增多，遂小便數(shù)。小便越數(shù)，津液越虧，大便更難解下（若小便不利，屬水飲滯留腸道者，則糟粕難以化燥成實(shí)）。然燥熱亢盛，津液虧耗甚者，雖心跳加快，血循環(huán)加速，但流經(jīng)腎臟血液減少，且大部分原尿被腎小管重吸收，臨床表現(xiàn)復(fù)又小便短少。故不可因小便不利視為水飲滯留、燥實(shí)未成。須結(jié)合全身癥狀辨析，既可見(jiàn)小便數(shù)予以攻之，亦可因小便不利而予下之。
《傷寒論》209條：“陽(yáng)明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿(mǎn)不能食也。欲飲水者，與水則噦。其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也?！睂?duì)此，李翰卿先生認(rèn)為：①多日不大便，不一定非用小承氣湯試驗(yàn)，應(yīng)據(jù)腹診部位，脹痛程度及舌苔、脈象而定。②轉(zhuǎn)矢氣者亦不一定非用大承氣湯，仍可繼續(xù)用小承氣湯。③服小承氣湯不轉(zhuǎn)矢氣，但大便硬，脈有力者，仍可投小承氣湯。④誤用大承氣湯后脹滿(mǎn)不能食，與水則噦者，可用理中湯救治。⑤仍轉(zhuǎn)矢氣，大承氣湯仍可使用，如體質(zhì)虛弱，酌加參芪歸地。此說(shuō)臨床可參考之。
《傷寒論》214條：“陽(yáng)明病，譫語(yǔ)發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升；若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也?！北緱l與209條同系仲圣以治求證，以脈測(cè)證，處理變證，預(yù)后吉兇之論。何以用小承氣湯求證？因大承氣湯攻下峻猛，痞滿(mǎn)燥實(shí)堅(jiān)具備者，用之無(wú)誤。否則，可致陽(yáng)氣損傷，變證、壞病萌生。本條所論，其脈滑疾，而非沉遲有力，故用較輕緩之小承氣湯半劑以治求證。劉紹武先生認(rèn)為，小承氣湯為陽(yáng)明病、太陰病中間方，服后轉(zhuǎn)矢氣者屬陽(yáng)明病，須繼續(xù)攻下以治，不轉(zhuǎn)矢氣、見(jiàn)微澀脈者，屬太陰病，絕不可再行攻下以犯虛虛之戒?；裁}何以為測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)？現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，支配內(nèi)臟之交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)，對(duì)同一器官呈互相拮抗作用，以維持機(jī)體之健康協(xié)調(diào)。如交感神經(jīng)興奮，可促進(jìn)心搏，舒張平滑肌，抑制胃腺、腸腺、胰腺之分泌；迷走神經(jīng)則反之，呈現(xiàn)收縮平滑肌、促進(jìn)胃腸胰腺之分泌、抑制心搏之作用。心率60次/分鐘，屬緩脈，緩而有力，為脾胃健康脈也。如《素問(wèn)·平人氣象論篇》云：“和柔相離，如雞踐地，曰脾平?！奔裁}者，一呼一吸脈來(lái)八至，相當(dāng)于心率140次/分鐘。又云：“實(shí)而盈數(shù)，如雞舉足，曰脾病?！睂?shí)而盈數(shù)，如雞疾走，疾脈也。為交感神經(jīng)興奮、迷走神經(jīng)抑制之證。提示胃腸功能將欲低下，故為測(cè)試陽(yáng)明病、太陰病之標(biāo)準(zhǔn)。見(jiàn)斯脈者，須謹(jǐn)慎也。
【小承氣湯醫(yī)案】
1.喉嚨痛
陳某，女，53歲。2007年元月15日初診，述稱(chēng)喉嚨疼痛40年。15歲行經(jīng)，每經(jīng)汛則喉嚨疼痛，發(fā)熱頭痛，醫(yī)謂扁桃體發(fā)炎，消炎五七日，始痛止熱退。近幾年不發(fā)熱，喉仍痛，講話多或語(yǔ)音高則疼痛尤甚。曾作顱、肺CT及喉鏡檢查，均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。觀其咽喉深紅，扁、桃體不大，舌質(zhì)紅，苔黃白而膩。聞其聲音嘶啞，口氣襲人。詢(xún)知胃納甚佳，易饑思食，大便日一行，不硬。口干思飲，功夫茶頃刻不停。切其脈，沉滑略數(shù)。診其腹，臍右拒壓。
脈癥相參，此陽(yáng)明病也。何以見(jiàn)之？消谷善饑、口渴思飲、脈沉滑數(shù)、臍右拒壓，皆胃家實(shí)熱之象，非潮熱、譫語(yǔ)、汗出、便硬方陽(yáng)明病也。陽(yáng)明病何以咽痛？《靈樞·經(jīng)脈》云：“胃足陽(yáng)明之脈……其支者從大迎前下人迎，循喉嚨，入缺盆，下膈屬胃。”陽(yáng)明熱結(jié)喉嚨，是以作痛。治療之法，當(dāng)攻之下之，以承順胃氣。擬小承氣湯加味：
大黃10g 枳實(shí)10g 厚樸10g 白芍20g 甘草10g 三劑
二診：一日泄瀉三五行，喉嚨疼痛略輕，口干思飲亦減，臍右仍拒壓，然較前為輕，脈舌同前。
守方三劑。
三診：喉嚨痛止，渴飲明顯減少，臍右壓痛消失，示陽(yáng)明實(shí)邪已盡。聲嘶音啞，舌紅脈數(shù)，為久熱津傷，金破不鳴。改麥門(mén)冬湯滋之潤(rùn)之。
麥冬15g 黨參10g 蘇子30g 甘草10g 粳米30g 紅棗12枚 五劑
2. 食物中毒
高某，男，69歲。腹痛泄瀉兩日，解放軍某醫(yī)院檢驗(yàn)大便中有紅、白細(xì)胞。家中同時(shí)有四人腹瀉，診斷為急性食物中毒。經(jīng)補(bǔ)充糖鹽水，抗菌消炎，痛瀉不止，求診于余。某臍腹脹痛，時(shí)痛時(shí)緩，痛即泄瀉，呈水樣便，晝夜達(dá)十余次，瀉后脹痛可暫減，微后重，不噯腐，口干苦，無(wú)胃口。視其舌，質(zhì)淡紅，苔黃白厚膩。診其脈，沉滑略數(shù)。觸其腹，心下、臍周硬滿(mǎn)而痛。
脈證分析，食物中毒者，類(lèi)霍亂、宿食也。舒馳遠(yuǎn)云：“所言宿食者，即胃家實(shí)之互詞，乃正陽(yáng)陽(yáng)明之根因也?！北景该}癥倶實(shí)，當(dāng)攻下以治，以其燥熱不著，故擬小承氣湯。
大黃10g 枳實(shí)10g 厚樸10g —?jiǎng)?/p>
次日來(lái)電，云痛瀉已止，需否服藥？余謂食養(yǎng)可也。
3. 腹脹
武某，女，55歲。腹脹半月余，于2008年5月16日來(lái)診。詢(xún)知病起于憂郁，2006年行肝臟血管瘤切除術(shù)。翌年，肝臟復(fù)長(zhǎng)血管瘤，更術(shù)之。上月，B超又査出肝血管瘤。一憂瘤之屢長(zhǎng)；二憂手術(shù)之苦；三憂醫(yī)藥費(fèi)之昂，集憂成疾，致郁火內(nèi)傳陽(yáng)明。雖無(wú)潮熱、汗出、譫語(yǔ)、便秘，然腹脹，食后益盛，口苦、口臭、思冷、舌紅、脈沉弦滑皆胃家實(shí)證也。舒肝解郁之治，應(yīng)在化火之前，若已成陽(yáng)明，則當(dāng)清泄通腑，以其未至燥化，故不宜大承氣湯。擬：
厚樸15g 枳實(shí)10g 大黃10g —?jiǎng)?/p>
后，夫病陪診，云藥后即瘥。
4.胃痛
張某，男，年逾60。素患心胃痛，泛酸噯逆，時(shí)輕時(shí)重。因囊中乏金，服藥一曝十寒，痛減便中斷其治。近又疼痛七日，夜間尤甚，且脹滿(mǎn)難耐，不得俯仰，蜷臥于床。口干口苦，水谷不思，大便干秘，二三日始一行。望其面色萎黃，舌質(zhì)帶青。觸之心下拒按，腹不脹滿(mǎn)，切知脈象沉弦。
心胃痛，有九種。分別辨識(shí)，當(dāng)屬血瘀為患。書(shū)謂：久痛入絡(luò)，久病宿瘀。仲圣云：腹不滿(mǎn)，但自稱(chēng)滿(mǎn)者，血瘀也。治當(dāng)寬中行氣，逐瘀導(dǎo)滯，擬小承氣湯加味：
枳實(shí)10g 川樸6g 川軍6g 桃仁10g 赤芍10g 郁金10g 二劑
二診：服后痛益劇，隨之大便黑糞甚多，解后痛減乃至消失，胃納大增。自謂方藥價(jià)廉功宏，遂信步來(lái)診。思胃為水谷之海，脾乃生化之臟，今瘀滯已盡，則宜健脾強(qiáng)胃，中土得健，坤德厚載，病從何來(lái)？擬參苓白術(shù)散加三棱、莪術(shù)善后。
按：本案針對(duì)痛位不移、拒壓、夜甚、舌暗四癥，遵久痛入絡(luò)之說(shuō)而予逐瘀導(dǎo)滯，非無(wú)的放矢也。用小承氣湯加桃仁赤芍郁金者，以瘀宿上腹也。若瘀在下腹，則用桃仁承氣湯以治，以下腹至陰也。
5.泄瀉
岳某，男，21歲，學(xué)生。腹痛泄瀉40余日。一日多則五六次，少則兩三行。便前腹痛，便后痛減，噯腐納呆，飲食稍多則痛泄加劇。校醫(yī)先后與氟哌酸、慶大霉素、理中丸、人參健脾丸，服之不效。病歷日久，神疲形瘦，面黃少華，自謂已成痼疾，遂萌綴學(xué)之念。其舅為余鄉(xiāng)人，今日導(dǎo)引來(lái)診。視其舌，淡紅苔黃。診其脈，沉滑有力。觸其腹，腹脹如鼓、臍左右拒壓。
觀其脈癥，知為傷食泄瀉。體雖虛，證則實(shí)，所謂大實(shí)呈羸狀是也。當(dāng)攻下以治，攻即扶正，瀉實(shí)補(bǔ)也。若以形瘦神疲予以溫補(bǔ)，恐難有愈期矣。擬小承氣湯：
川軍10g 枳實(shí)10g 厚樸6g —?jiǎng)?/p>
藥后大便黏穢四五次，痛泄遂止。囑服參苓白術(shù)散半月，并須調(diào)其飲食，適其寒溫，以護(hù)脾胃。
——本文摘自《經(jīng)方躬行錄》
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