上節(jié)課講了調(diào)胃承氣湯和小承氣湯，這節(jié)課我們來學(xué)習(xí)大承氣湯。
大承氣湯大黃（酒洗，四兩） 厚樸（炙，去皮，半斤） 枳實(shí)（炙，五枚） 芒硝（三合） 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓；內(nèi)芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服。得下，余勿服。
總共四味藥，我們代入劉志杰方證解析法里面看一下。
四味藥的藥證上節(jié)課都提到過了，我們就不再一一贅述了，現(xiàn)在來分析一下君臣佐使。
君藥：大黃 大寒 咸苦
《神農(nóng)》下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五藏。
上節(jié)課后提到的大黃酒洗，就是增加一下它的通散力度，并緩和一下它的那種氣味?，F(xiàn)用現(xiàn)洗。
臣藥：芒硝 大寒 咸苦《神農(nóng)》主百病，除寒熱邪氣，逐六府積聚，結(jié)固留癖，能化七十二種石。煉餌服之輕身神仙。
芒硝軟潤干硬的大便。能化七十二種石，干硬的大便更不在話下。
枳殼 涼 酸微辛苦
《神農(nóng)》主大風(fēng)在皮膚中如麻豆苦癢，除寒熱結(jié)，止利，長肌肉，利五藏。益氣輕身。
佐藥：無
使藥：厚樸 溫 辛苦澀
《神農(nóng)》主中風(fēng)傷寒頭痛，寒熱驚悸，氣血痹，死肌，去三蟲。
使藥用的厚樸，用量較大，用了半斤。目的是加大破結(jié)氣的力度，同時(shí)有溫通的作用。因?yàn)槟c道大便干結(jié)，造成氣機(jī)閉塞，脹氣不通，經(jīng)脈（神經(jīng)血管，屬于醫(yī)經(jīng)辨治班內(nèi)容）被閉塞后，會(huì)出現(xiàn)循環(huán)不利，局部會(huì)有“涼滯證”的表現(xiàn)，因此借助使藥的溫通來解決。
同時(shí)，使藥還有溝通陰陽的作用，針對(duì)于大承氣湯證的陽盛格陰的亡陰證，也比較合適。君臣佐使看完了，我們結(jié)合上節(jié)課的內(nèi)容，把三個(gè)承氣湯做一下對(duì)比。
首先要注意一下大承氣湯中的大黃是后下的。三方皆為苦寒攻下劑，都能治療陽明腑實(shí)證，但隨癥狀輕重緩急要選用不同的用藥方法。三方中，大承氣湯厚樸之用量較小承氣多四倍，枳實(shí)也重用，其通腑理氣之力可見一斑。芒硝之量雖較調(diào)胃承氣湯減少，但因大黃后下，加以枳實(shí)厚樸的推導(dǎo)之力，其泄熱通腑之力遠(yuǎn)大于調(diào)胃承氣湯。大承氣湯，可以看做是調(diào)胃承氣湯和小承氣湯的合方化裁，減去了一味藥甘草。甘草確實(shí)有減緩藥力的作用，治療急證，古人往往喜歡減掉。
大承氣湯，能軟堅(jiān)通便，破結(jié)行氣。合調(diào)胃承氣湯和小承氣湯證為一身，能治療里實(shí)熱的嚴(yán)重燥證導(dǎo)致的“熱閉”。 古人在用攻下法治療燥證的熱閉，比較謹(jǐn)慎。有些時(shí)候，在不能確定是否大便硬結(jié)的時(shí)候，往往采用試探性治療，予以確認(rèn)，這一點(diǎn)在《傷寒論》條文中提到了。因此說，運(yùn)用大承氣湯，第一個(gè)關(guān)鍵指征就是大便是否已經(jīng)全部硬結(jié)。這個(gè)時(shí)候，古人常用小承氣湯進(jìn)行試探性治療。服用小承氣湯后，腹中腸鳴而頻頻矢氣，尚無便意的，是大便已經(jīng)結(jié)硬，可以使用大承氣湯攻下。
如果服用小承氣湯后，不矢氣而大便出現(xiàn)“初頭硬，后必溏”的，是大便還沒有結(jié)硬，不能用大承氣湯攻下。如果攻下，會(huì)傷正氣，搞不好，還會(huì)轉(zhuǎn)為太陰病的虛寒下利。其實(shí)，調(diào)胃承氣湯的運(yùn)用，也該遵守這個(gè)法則，畢竟調(diào)胃承氣湯攻下作用比小承氣湯還大。
三個(gè)承氣湯的對(duì)比就是，小承氣湯攻下力小，調(diào)胃承氣湯攻下力大，大承氣湯結(jié)合兩者方證主治，攻下力度最大。小承氣湯主治氣脹為主，調(diào)胃承氣湯主治大便干而未結(jié)硬，軟堅(jiān)通便，較緩和。大承氣湯，治療里熱至極的氣滯脹滿，大便干硬結(jié)聚不通，腹痛拒按，甚則煩躁譫語神亂等。后人總結(jié)其癥狀表現(xiàn)為“痞滿燥實(shí)堅(jiān)”五個(gè)字。小承氣湯和調(diào)胃承氣湯，也能解決輕度的里實(shí)熱造成的煩躁譫語。好，接下來，我們總結(jié)一下大承氣湯證所包含的癥，也就是使用條件。
陽明病。不大便五六日，上至十余日，或大便乍難乍易，潮熱汗出而不惡寒，其人體重短氣，腹?jié)M而喘，繞臍痛，懊憹心煩，譫語，或見鬼者。此腹中有燥屎也。又熱極而欲亡陰，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯主之。
先解釋一下上文，陽明病，里實(shí)熱極盛，燥傷津血較重。病人五六天乃至十余天不大便?；蛘呤谴蟊銜r(shí)而容易，時(shí)而困難。便難的時(shí)候，大便從頭到尾都很堅(jiān)硬。這種大便，堅(jiān)硬程度較嚴(yán)重，有的象羊屎一樣節(jié)節(jié)成粒。屬于布里斯托分類法的I類、II類便。大家課后可以百度一下布里斯托大便分類法。
病人主要一個(gè)癥狀，就是潮熱汗出。蒸蒸發(fā)熱，是持續(xù)的由里向外發(fā)熱，而潮熱，則是不分時(shí)間的，一陣一陣的，轟然如潮水般的洶涌而來，逐漸退去。潮熱以日晡潮熱為主，但并不絕對(duì)，隨時(shí)可能出現(xiàn)。并且伴隨汗出，有的汗出較嚴(yán)重，還有的是手足不斷汗出，這在《傷寒論》作為里熱而大便已經(jīng)干硬的一個(gè)判斷指征。
另外，患者惡熱而不惡寒。如果有惡寒的，就是有外感風(fēng)寒了，不能單純攻里，需要表里雙解才行。潮熱以日晡潮熱為主，但并不絕對(duì)，隨時(shí)可能出現(xiàn)。并且伴隨汗出，有的汗出較嚴(yán)重，還有的是手足不斷汗出，這在《傷寒論》作為里熱而大便已經(jīng)干硬的一個(gè)判斷指征。
另外，患者惡熱而不惡寒。如果有惡寒的，就是有外感風(fēng)寒了，不能單純攻里，需要表里雙解才行。病人其它的次要癥狀，主要有其人體重短氣，腹?jié)M而喘，繞臍痛，懊憹心煩，譫語，或見鬼者。身重短氣，就是感覺呼吸氣短急促，身體沉重?zé)o力。腹?jié)M就是腹中脹滿，包括氣脹在內(nèi)。嚴(yán)重了，要發(fā)生氣喘。
這是因?yàn)檎麄€(gè)腸道大便干結(jié)積聚不通，加上充滿脹氣，上阻膈肌，肺活量減小而造成的。大便堅(jiān)硬，阻塞腸道，氣機(jī)不通，則會(huì)出現(xiàn)“繞臍而痛”。 這種腹?jié)M脹痛，用手按之較緊張，并且拒按，按了更加脹痛。病人輕者心煩易怒，重者會(huì)神昏譫語，更重者，會(huì)出現(xiàn)幻聽幻視、撮空理線、循衣摸床等重癥。造成的這些癥狀的原因，條文解釋是“此腹中有燥屎也”。
病理上，是里實(shí)熱而津血虧導(dǎo)致的。但是癥結(jié)點(diǎn)在于“腹中有燥屎”。通過攻下大便，解決了這個(gè)問題，燥熱就會(huì)消除，我們把它比喻為比喻為“釜底抽薪”。還有一個(gè)證，就是熱極亡陰證。
條文說，“熱極而欲亡陰，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之”。 病人里熱至極，出現(xiàn)心下堅(jiān)痛拒按，口干舌燥，下利如清水，顏色發(fā)青。這是里熱至極，陽氣極盛而格陰，陰氣欲亡的表現(xiàn)。病人同時(shí)會(huì)伴隨身冷，或手足逆冷等現(xiàn)象出現(xiàn)，時(shí)方派稱之為真熱假寒。因此，《傷寒論》的條文說“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯。“
他的意思是看似是少陰表虛寒。實(shí)際上是里實(shí)熱造成的，要用大承氣湯攻下瀉熱才行。熱極亡陰的里實(shí)熱，用大承氣湯等治療，那么寒極亡陽呢？四逆湯或白通湯加豬膽汁。有一個(gè)熱證，就必然有一個(gè)陰證相對(duì)，這就是經(jīng)方的陰陽相對(duì)。大承氣湯證，是一個(gè)里熱至極的證，這個(gè)要記住。癥狀和病機(jī)講完了，我們接下來看一下《傷寒論》中的條文。關(guān)于大承氣湯的條文很多，我們挑重點(diǎn)的講。
238.陽明病，下之，心中懊惱而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。
胃中，上節(jié)課我們講過了，是泛指腸胃。燥屎，干硬的屎塊。這一條說的有問題，先解釋一遍原文的意思。陽明病，里實(shí)熱，若攻下得當(dāng)實(shí)熱應(yīng)去而愈，可是心中還是懊憹而煩躁。如果腸道有燥屎的，可以再次攻逐。如果出現(xiàn)輕微腹脹，大便頭硬后溏的，不可攻下。見到陽明病，他就首先給用了攻下法，攻下后，病不解，出現(xiàn)了“心中懊憹而煩”?？磥?，這是攻下不得法而導(dǎo)致的。那么，攻下不得法造成的“心中懊憹而煩”，同時(shí)伴有輕微腹脹滿，大便頭硬后溏的，不可以用大承氣湯攻之。
如果還是不大便，腹脹滿疼痛，腹中轉(zhuǎn)氣而矢氣頻，潮熱汗出的，是有燥屎，可以用大承氣湯攻逐。如果就是單純的“心中懊憹而煩”，可以用梔子豉湯等治療。漢傳認(rèn)為，這條的原文，表述不清。如果這樣表述，就清楚了：
陽明病，不大便五六日以上，以小承氣湯后，心中懊憹而煩。胃中有燥屎者，可攻。若腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。
“若腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之”。說的是不可大承氣湯攻之。若“心中懊憹而煩”，并且伴隨癥狀符合小承氣湯證的，還可以用小承氣湯繼續(xù)服用，如果沒有結(jié)實(shí)，只是單純的黃連阿膠湯證、梔子湯證的，就用清熱法解決。條文本義，我們認(rèn)為是為了表述小承氣湯的試探性治療方法。
215.陽明病，譫語、有潮熱、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。宜大承氣湯下之。
這條是以能食否來辨陽明腑實(shí)之輕重。陽明一般胃熱消食，而不能食是燥屎壅塞。宜大承氣湯下之倒裝到燥屎五六枚后，承接文義。
241.大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。
宿食：停積于胃腸內(nèi)未盡消化的食物，亦可理解為宿便。劇烈的下法之后，反而燥屎復(fù)結(jié)，又六七日不大便，持續(xù)煩躁腹痛脹滿。原因就是病人原有食積沒有清理干凈，燥結(jié)在里而造成的。如果符合大承氣湯的指征，就用大承氣湯解決。如果不敢確認(rèn)，就用小承氣湯試探一下來確認(rèn)。
242.病患小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。
喘冒：氣喘而頭暈?zāi)垦！ｊ柮髟餆岜破冉蛞浩珴B膀胱而小便利，造成大便乍難乍易，這是燥屎結(jié)實(shí)正在形成的現(xiàn)象。時(shí)有微熱，表現(xiàn)應(yīng)為微有潮熱，是邪熱深伏不得外泄，不是病輕邪少。內(nèi)有燥屎上頂膈肺，造成喘冒不得臥。條文說證有時(shí)只用一兩個(gè)癥狀，我們要用的時(shí)候要把所有癥狀集合到一起來理解應(yīng)用。
212.傷寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語如見鬼狀；若劇者，發(fā)則不識(shí)人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利，則止后服。
這條帶了預(yù)后。外感傷寒證，吐下后不解，五六天乃至十余天不大便，每到下午潮熱汗出不惡寒，自言自語，象與鬼說話一樣，可以服大承氣湯，利下大便即可，不可用藥過度。嚴(yán)重的，出現(xiàn)“發(fā)則不識(shí)人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死”。
看其脈，脈弦大有力者，還可以用大承氣湯救治，如果脈象遲弱無力的，是死證，不治。
狂言見鬼、撮空理線、循衣摸床，見到這三個(gè)癥狀就很明顯了，這人基本沒救了?？裱砸姽硎侵覆∪苏f見到了死去的親人或者其他不存在的東西。撮空理線，大家看過電視劇劉老根吧，最后劉老根拿著把剪子手在空中捋線然后剪斷的那個(gè)樣子就是。循衣摸床是指昏迷狀態(tài)下，手順著床邊或者衣服邊來回的捻。再次說一遍大承氣湯的方證標(biāo)準(zhǔn)。
陽明病。不大便五六日，上至十余日，或大便乍難乍易，潮熱汗出而不惡寒，其人體重短氣，腹?jié)M而喘，繞臍痛，懊憹心煩，譫語，或見鬼者。此腹中有燥屎也。又熱極而欲亡陰，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯主之。
要用的時(shí)候要確定癥狀的90%以上才能選用，否則就用小承氣湯試探治療。今天就講到這吧，下周二我們繼續(xù)，大陷胸湯證。謝謝大家，圣誕快樂。
聯(lián)系客服
