上堂課咱們講到208條，207條條文是陽(yáng)明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。調(diào)胃承氣湯為什么會(huì)心煩呢，因?yàn)槲赣幸粭l絡(luò)脈通著心臟呢，所以腸胃有燥熱尤其是胃有燥熱會(huì)影響到心臟就會(huì)心煩它們脈絡(luò)相通。調(diào)胃承氣湯病位偏于上在于胃和十二指腸，跟大承氣湯相比偏于上是上消化道，所以他里面有燥熱之氣結(jié)實(shí)不是太厲害，不是太實(shí)但是有熱也有燥，所以用大黃芒硝，大黃去實(shí)芒硝祛熱軟堅(jiān)散結(jié)，加甘草作用慢一點(diǎn)緩急。臨床上有個(gè)人心煩也出大汗但一摸肚子不是太硬但是就覺得肚子脹滿不舒服，這時(shí)候用調(diào)胃承氣湯就解決了，他也會(huì)感覺到熱心煩躁喜歡吃涼東西，汗多就用調(diào)胃承氣湯。
傷寒論第208條陽(yáng)明病，脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也（一作“可攻其里”）。（若）手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令致大泄下。這里的脈遲不是前面講的腸胃虛寒的脈遲是因?yàn)榻蛞翰粔?，所以大承氣湯里也有脈遲，因?yàn)樵餆嶂畾鈧浇蛞毫死锩娴慕蛞簹庋粔蛄艘矔?huì)脈遲，但是雖汗出不惡寒，它是讓你與太陽(yáng)中風(fēng)相鑒別，他也汗出但是不怕冷，證明完全走到里面了外面已經(jīng)沒有表邪了，津液不夠氣血就供不上了身體就會(huì)感覺到重，潮熱就是一到下午三點(diǎn)以后就發(fā)燒這是大承氣湯的關(guān)鍵一點(diǎn)，診斷陽(yáng)明證關(guān)鍵就是有沒有潮熱，日晡潮熱就是太陽(yáng)落山后熱就燒起來(lái)了，這就是陽(yáng)明證大承氣湯證。就是說(shuō)外面風(fēng)寒全部沒有了都走到里面了就可以攻了。手足濈然汗出是不僅全身汗出手腳心都出汗了，腸胃已經(jīng)很燥熱了逼迫津液外出從手腳心出來(lái)了，這種汗是熱汗。津液都出來(lái)了大腸肯定干了，所以說(shuō)津液汗液來(lái)源于腸胃，過汗汗出多了就會(huì)腸胃干燥。如果又出汗又發(fā)燒怕冷就是還有表邪，有表邪就不能用承氣湯下了，一用下法就成痞證了，外邪入里成瀉心湯證了，有表邪不是那種潮熱下午不發(fā)燒就不能用承氣湯了。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，雖然外面稍微有點(diǎn)外感也沒有潮熱但就是肚子脹滿不通這種情況下不要用大承氣湯要用小承氣湯，所以用大承氣湯就是要外邪全部入里沒有表邪了還有潮熱一到下午煩躁的厲害發(fā)燒這種情況下就用大承氣湯，如果條件不夠也有肚子脹滿可以用小承氣湯，小承氣湯的量跟大承氣湯差多了，所以說(shuō)叫微和胃氣，大便排下來(lái)就行了。大承氣湯在臨床治療廣泛也是個(gè)救命的方，大黃四兩就是40克，一兩用十克或八克都行，厚樸半斤就是八兩80克，枳實(shí)五枚就是25克，芒硝就是30克，大黃用酒洗酒噴一下更利于藥煎出來(lái)，小承氣湯是大黃四兩酒洗一下，厚樸寬腸行氣促進(jìn)腸蠕動(dòng)量小了一半。大承氣湯就是痞滿燥實(shí)。芒硝從里到外能把毒素排出來(lái)。仲景這個(gè)承氣湯既能清洗了腸道還對(duì)身體有好處，現(xiàn)在的社會(huì)更需要大承氣湯，都是營(yíng)養(yǎng)過剩，吃酒肉熱量排泄不掉，熱量太過，又吹空調(diào)電扇，反季節(jié)的生活方式，表邪馬上入里化熱，本身吃酒肉里面就有熱，再感染風(fēng)寒夏天哪里都有空調(diào)，風(fēng)一入里就風(fēng)寒化熱走到陽(yáng)明了，化成熱邪就燥然后吃的油膩的東西都存到大腸里面了宿便時(shí)間長(zhǎng)了就是熱毒，所以需要清理清理，現(xiàn)在的高血壓糖尿病高血脂呀都是這樣造成的，里面的熱清不掉，熱練津液，陽(yáng)明多氣多血，陽(yáng)明經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間熱的話血分就熱就燥，血熱血燥人體正常功能發(fā)揮不了，肝膽應(yīng)該是清和的，老是被這些熱氣熏蒸正常功能發(fā)揮不了，垃圾排泄代謝不走，肝臟是人體凈化血液的重要器官，他的功能沒有好好執(zhí)行，沒有達(dá)到他的目的，凈化的血液是半成品，凈化不干凈就是高血脂、高血壓，血脂高了里面肝火又旺外面又受風(fēng)寒血管一收縮里面又有火所以血壓就高了，所以很多病都是內(nèi)熱外寒然后寒反復(fù)，人之所以內(nèi)熱越內(nèi)熱越愛吃涼東西越容易吹空調(diào)，越容易受寒，就造成病常年不去，所以好多人熱吹空調(diào)電扇不吹不行，而且還能吃能喝，越能吃越能喝是因?yàn)樯眢w里面有邪熱了，有熱了才能消谷，有些歲數(shù)大些的認(rèn)為能吃能喝是好其實(shí)是有邪熱了不是正常的能吃能喝。中醫(yī)把這個(gè)病看清了就能解決了，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)沒看透還是擴(kuò)血管降壓但是擴(kuò)血管熱還在里面呀所以病好不了，你該受寒還受寒，里面熱清不出去，然后他吃的藥還傷肝本身就是肝出問題了，肝膽熱清理不了了，你再傷肝，一傷再傷人就更不行了。咱們看到是陽(yáng)明證了分析是口渴大熱汗出，口渴就加白虎湯，大便干燥實(shí)就大承氣湯，大便成條的但是燥結(jié)不是太厲害放屁多就是小承氣，大便不是太燥實(shí)但是肚子也脹滿手腳出汗用調(diào)胃承氣湯，配上腹診，臨床上用這幾個(gè)承氣湯還是要詳細(xì)分析一下。出汗不一定是陽(yáng)明了，出汗惡寒在表證，出汗不惡寒怕熱還要看在陽(yáng)明經(jīng)表，還是氣分，腑證，經(jīng)表就是葛根湯或桂枝加葛根湯，氣分白虎湯大渴白虎加人參，如果大汗肚子脹滿七八天不大便就是大承氣湯，所以大承氣湯應(yīng)用的指標(biāo)的清楚，一是大汗出，二是潮熱，不惡寒惡熱，不怕冷光想吹冷風(fēng)，三是腹?jié)M拒按，四是脈沉實(shí)有力有時(shí)候是脈遲不一定是洪大脈，洪大脈是陽(yáng)明氣分證，到大承氣湯證時(shí)它津液就傷到了，雖然是實(shí)證但也有虛證津液虛，所以一到陽(yáng)明證實(shí)際上是本虛標(biāo)實(shí)，你看到大汗出大熱用瀉藥其實(shí)就是保住這點(diǎn)津液，出現(xiàn)脈遲了就是津液虛了，咱看到脈弦長(zhǎng)洪大有力正氣足時(shí)津液充足，脈遲津液不夠了，因?yàn)闊嵩飩搅私蛞海缘疥?yáng)明上主要矛盾就是上津液了，傷寒在其他經(jīng)傷的都是陽(yáng)氣，在陽(yáng)明上是急下存陰，如果在陽(yáng)明上津液虧了你再去用些熱藥就要命了，就這點(diǎn)津液保存還保存不過來(lái)呢再去用些熱藥就麻煩了，所以說(shuō)白虎加人參湯，承氣湯把這些熱邪燥邪去掉津液才能自還，如果不去掉讓喝水補(bǔ)水輸水還是不行他那里面是開著鍋呢添點(diǎn)水又耗干了，所以陽(yáng)明病保津液是第一要?jiǎng)?wù)。腹?jié)M不一定疼，拒按是一按就疼不按不疼，有時(shí)候急腹癥腸梗阻腹?jié)M而疼，疼的打滾，就需要瀉下。五是舌苔黃燥黑起芒刺，六是不能食，關(guān)鍵是潮熱大汗出腹?jié)M拒按。不能食是剛開始能吃能喝把腸子塞滿了七八天不大便了就不能吃了會(huì)惡心了。大承氣湯腹診也很重要一摸肚子不讓摸疼，一摸很舒服就不是大承氣湯。
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