溫病初期表證與里熱并存，應(yīng)以解表與清里相結(jié)合。我的一個治療上感發(fā)熱的驗方，由病理教研室許老師做了一系列實驗，結(jié)果很理想，她越做越有信心。那天她剛做完實驗，就帶一個朋友李君來教研室找我，說她這個朋友昨天開始發(fā)熱，明天就要上飛機(jī)去外地出差，機(jī)票已經(jīng)買好了，最好今天能將發(fā)熱給退下來。他已經(jīng)用過一些退熱藥，但服藥后當(dāng)時降一點兒，過后體溫又上升。因為聽說中藥治本，退熱以后不容易再上升。并且問我能否服用正在研究的藥？“除了發(fā)熱還有什么不舒服？最高體溫多少度？有沒有出汗？”等病人坐定后我問道。“最高體溫39.2℃，沒有汗，嗓子痛，輕咳，還有一些頭暈?！辈∪嘶卮稹Ｎ覟樗鰴z查：顏面有點兒發(fā)紅，咽部紅腫，舌苔中心發(fā)黃，舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)，當(dāng)前體溫38.5℃。我對許老師說：“我們研究的藥基本適用于李君，但為了加強(qiáng)療效，我為他開一個湯藥方，效果來得更快?！蔽艺f完就為他進(jìn)行辨證立法與處方：西醫(yī)診斷：上呼吸道感染。中醫(yī)辨證：外感風(fēng)熱，肺胃熱盛。
治法：疏散風(fēng)熱，清瀉肺胃。處方：白虎湯與銀翹散加減。荊芥穗10g，薄荷10g，牛蒡子10g，黃芩10g；生石膏30g，知母10g，金銀花10g，連翹10g；板藍(lán)根30g，玄參15g，羚羊角粉（代）1.2g，牛黃清熱散3g，（沖）我開方以后，對病人做了如下交待：“回去以后立即將藥煎好服用，今天爭取將1劑藥服完，晚上好好睡覺，十有八九明天早晨你的熱就會退下來。我開2劑藥，先服1劑，另1劑煎好了帶走，萬一熱未退盡，再將它服了。”徐老師看看我寫的病案，又看看方子說：“李君發(fā)熱才兩天，而且脈浮明顯，表證現(xiàn)象突出。但是我看你開的方子，以清里熱為主。我知道治療急性外感病要分清表證和里證。但我仍理解不好解表與清里的關(guān)系。你能否給我說一說？”“辨明表、里證，處理好解表與
清里的關(guān)系，確實是治療外感病的重要一環(huán)，一定要首先解決好。表證與里熱孰輕孰重，不僅僅要從時間來判斷。時間是一個重要因素，一般說外感病早期多有表證，時間越早表證越明顯。但臨床的現(xiàn)象是復(fù)雜的，有時病雖初起但無表證，例如伏邪溫?。挥袝r病雖初期，卻以里熱為主，這是因為病人體質(zhì)陽氣較盛，外邪化熱較快，這種情況在小兒和青壯年更為多見。李君正值壯年，因此熱象較重，所以治療側(cè)重清里?！薄澳敲幢碜C、里證孰輕孰重，如何判斷？”李老師又問?！耙磺蟹挠谧C，我們常說有是證用是藥嘛。李君當(dāng)前的證是以里熱占優(yōu)勢，如高熱、面赤、舌苔黃、咽紅、脈滑數(shù)，都是肺胃氣分里熱的表現(xiàn)；脈浮、無汗為表證?？偟恼f是衛(wèi)氣同病，肺胃俱熱之證?！薄拔沂歉悴±淼?，但來中醫(yī)藥學(xué)院年頭多了，對中醫(yī)已有濃厚興趣。我還想進(jìn)一步問：衛(wèi)分證我也看出來了，但氣分證好像根據(jù)不足，不是常說氣分證有‘四大’，即大熱、大汗、大脈、大渴嗎？可他只有大熱，缺乏其他三大，氣分辨證能成立嗎？”“你說的是習(xí)慣上的說法。實際上這‘四大’的提法有一定片面性。我們知道溫病學(xué)很重視舌診和面色，而這四大中卻不包括這兩方面資料。我們來看一看吳瑭對氣分證的描述：‘太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚。面赤惡熱者，辛涼重劑白虎湯主之。’吳氏的描述包括了面色與舌診，故更為全面。這樣氣分證的主要征象都有了，沒有大汗是因為仍存在表證，因此衛(wèi)氣同病的辨證可以確立?！薄敖?jīng)你一說，對你的辨證我信服了。對這一處方我已經(jīng)有所了解，此方大部分藥來自研究方，但為何加羚羊角粉和牛黃清熱散？”“這是為了加強(qiáng)清熱退熱的功能?！薄澳敲炊嗪疀鏊?，不會引邪入里嗎？”“在臨床上應(yīng)用寒涼藥的多少與輕重，是需要細(xì)心衡量的。寒涼藥用得太過，不僅會冰伏外邪，妨礙外邪外透，還會損傷人體陽氣；用得太少了，就是病重藥輕，難以控制病情。這方子里的用量我是根據(jù)病人熱象的程度和病人的體質(zhì)來確定的。還有一個重要的方面需要說明，那就是藥物配伍問題?，F(xiàn)在病人是表里同病，衛(wèi)分證與氣分證兼而有之，就需要采取表里雙解，即清氣藥與解表藥結(jié)合。這樣分而治之，不僅使療效更為快捷，而且避免了引邪入里之弊?！钡诙煜挛?，徐老師興沖沖地跑來告訴我，早晨病人發(fā)熱已退，現(xiàn)正在萬米高空飛往他的目的地呢。周耀庭臨證解惑實錄
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