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名醫(yī)教您應(yīng)用理氣藥（二）

2016.10.10

張炳厚，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，全國(guó)中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)客座教授，第二、三、四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)名譽(yù)會(huì)長(zhǎng)。

張老師根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)理論，潛心研究出獨(dú)特的用藥規(guī)律。我們請(qǐng)到張老師為大家講解理氣藥的應(yīng)用與鑒別，講課內(nèi)容總結(jié)與實(shí)況錄音分3次推送，機(jī)會(huì)難得，不要錯(cuò)過(guò)哦。

第二講: 破氣藥的應(yīng)用與鑒別

1 枳實(shí): 破氣化痰，散積除痞

用于破氣化痰以通痞塞：治療脾虛不能運(yùn)化水濕痰飲而產(chǎn)生的心下痞硬。枳實(shí)多與健脾藥同用，如《金匱要略》有枳術(shù)湯，就是枳實(shí)配伍白術(shù)，治療心下痞硬，大如盤，邊如旋盤，水飲所致的癥狀。張潔古有一方子叫枳術(shù)丸，就是把《金匱要略》的枳術(shù)湯變成丸劑，用于消痞除痰、健脾祛濕，若因寒凝氣滯而見(jiàn)胃痛氣塞，則與溫中散寒理氣藥同用。治療寒凝氣滯、胃痛氣塞用的方子是什么呢? 那是《金匱要略》的橘皮枳實(shí)生姜湯，即枳實(shí)配伍橘皮、生姜治療胸痹、胸中氣塞、短氣之癥。若濕熱積滯而癥見(jiàn)里急后重，宜與消導(dǎo)藥同用，如李東垣的枳實(shí)導(dǎo)滯丸，即用枳實(shí)配伍白術(shù)、黃連、大黃、神曲、澤瀉，治療積滯瀉痢、胸悶、腹痛者。筆者有自擬方治療瀉痢，就是用葛根芩連湯、枳術(shù)湯、白頭翁湯合劑，治療濕熱痢疾可收到較好療效。

治療陽(yáng)明暑濕，水結(jié)在胸：如《溫病條辨》小陷胸加枳實(shí)湯，是由黃連、枳實(shí)、瓜蔞、半夏組成。若因傷寒結(jié)胸，體虛不受攻，諸吐利后見(jiàn)胸痞欲絕者，則用枳實(shí)理中湯，由枳實(shí)、茯苓、人參、白術(shù)、干姜、甘草組成，此方除了枳實(shí)就是理中丸，為枳實(shí)與理中益氣藥配伍成方。小陷胸加枳實(shí)湯為枳實(shí)與苦瀉寒涼藥配伍而成的方劑。

鑒別

枳實(shí)、枳殼功用性味相同，魏晉以后始有枳實(shí)、枳殼之分。枳實(shí)為未成熟者，形小皮厚，中實(shí)而氣全，其性急，善于下達(dá)。枳殼是已成熟者，形大皮薄，中虛而氣散，其性緩，專治氣在胸中。氣在胸以下則用枳實(shí)。氣滯者用枳殼，氣堅(jiān)者用枳實(shí)，其主破氣是也。

枳殼性味、歸經(jīng)、功效、主治與枳實(shí)相同而作用較緩。如《普濟(jì)本事方》枳殼散，治療消化不良、胸膈痞結(jié)脹悶或胸部脹痛等癥，就是枳殼配伍白術(shù)、香附、檳榔等藥為末。又如《醫(yī)學(xué)入門》枳橘丸治療胸膈痞氣，即《金匱要略》的橘枳生姜湯以枳殼替換枳實(shí)，行滯的力量較緩。

枳實(shí)生用峻烈，麩炒略緩。

備考

張仲景治胸痹痞滿以枳實(shí)為主藥，后世治大腸秘塞又與枳殼通用，可見(jiàn)二者不分也無(wú)妨。臨證時(shí)以大便秘否為標(biāo)準(zhǔn)，秘者用枳實(shí)，不秘者用枳殼。常在四逆散、溫膽湯、血府逐瘀湯中鑒別使用，什么時(shí)候用枳殼，什么時(shí)候用枳實(shí)，以大便是否秘結(jié)為準(zhǔn)。

2. 青皮: 疏肝破氣，散積化滯

疏肝破氣：青皮辛散，苦降溫通，故有疏肝破氣止痛之功，主治脅肋間疼痛、乳病疼痛等病癥。如脅肋疼痛因肝氣不舒者，青皮每與柴胡、鱉甲、香附、郁金等藥配伍; 若痰飲咳嗽、脅肋疼痛者，多與白芥子配合。朱丹溪治婦女久積憂郁而生乳癌，單用青皮，時(shí)時(shí)煎煮。以上所用的青皮都是用醋炒，用醋炒能入肝，可增加療效。

散積化滯：青皮健脾之力遜于陳皮，而行氣散積化滯之功則尤甚，多用于治療食積脹痛以及氣滯血瘀積聚之癥。臨證用《丹溪心法》中的保和丸治療食積停滯、胸脘痞滿、腹脹痛、噯腐吞酸時(shí)每每加入青皮，臨床效果倍增。再如筆者自擬方劑清肝利膽湯治療肝膽濕熱、肝胃不和、脅脘脹痛等，特別是治療肝膽濕熱的膽囊炎，即取青皮行氣散結(jié)化滯獨(dú)勝。方劑組成: 茵陳、枳殼、青皮、陳皮、半夏、茯苓、柴胡、黃芩、炒川楝、延胡索、厚樸、白術(shù)、白芍。

癥瘕積聚：青皮氣味峻烈，苦泄力大，辛散溫通力強(qiáng)，故能破積散結(jié)。臨證常用《沈氏尊生書》之青皮丸，即是青皮配枳實(shí)、白術(shù)，治療食積、胃脘脹痛、心下痞硬者效果皆佳。青皮丸方劑組成即青皮、山楂、神曲、麥芽、草果，研為細(xì)末，水泛為丸，熱湯送下。臨床運(yùn)用這個(gè)方子都改為湯劑，效果有增無(wú)減。

破堅(jiān)、散滯氣：主治左脅肋肝經(jīng)積氣、痞脹，并理少腹之氣滯，這點(diǎn)特別重要，青皮治療的脅痛、肋痛是在左側(cè)。

入肝膽二經(jīng)：是肝膽二經(jīng)的氣分藥故有人多怒、抑郁或小腹疝氣多用青皮，取青皮能疏通肝膽二經(jīng)，行其氣故也。

鑒別

理氣按部位分: 木香主要理胃脘之氣，香附理脅治肝氣，烏藥治小腹氣滯，青皮治少腹氣滯。

青皮形小，其氣較猛，偏于疏肝而破氣; 陳皮形大，其氣較緩，偏于行脾( 健脾) 理氣。如為肝脾同病或?yàn)楦挝覆缓椭C，青皮、陳皮并用則效果倍增。

未成熟的橘皮色青者叫青皮，成熟而色黃者叫橘皮。青皮和橘皮與枳實(shí)和枳殼分生熟一樣，沒(méi)有多大的區(qū)別。