卒中后最初期，患者感到肢體軟綿綿的、無力，自己無法隨意控制手或腳的動(dòng)作。隨著時(shí)間延長(zhǎng)，不活動(dòng)的手腳由于肌肉和韌帶的固定、短縮，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，產(chǎn)生僵硬的感覺。還有一種情況，大腦損傷后，肌肉自身保持彈性的能力也發(fā)生了異常，有些肌肉表現(xiàn)出過度的緊張，醫(yī)學(xué)上又稱肌張力增高或者痙攣狀態(tài)。這時(shí)患者會(huì)感覺這些肌肉僵直，肢體往往不由自主地保持于某個(gè)姿勢(shì)，想主動(dòng)活動(dòng)則非常困難，即使能夠保留部分主動(dòng)活動(dòng)，也會(huì)出現(xiàn)動(dòng)作不靈活的現(xiàn)象。痙攣期是腦卒中后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)過程中的一個(gè)階段。
腦卒中患者常常會(huì)感覺一側(cè)手腳不靈活，甚至僵硬，不聽使喚。這是由于大腦損傷后，對(duì)肢體肌肉的控制能力減弱，肌肉不能保持正常的彈性和力量所致。目前，普遍被接受的腦卒中后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)模式分期之一為Brunnstrom分期，按順序排列為：在運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的過程中，按順序從一個(gè)階段向下一個(gè)階段進(jìn)步，但也可能停滯在其中某一個(gè)階段，這預(yù)示著功能恢復(fù)不佳。腦卒中痙攣期的肢體運(yùn)動(dòng)是一種粗大的、共同的運(yùn)動(dòng)模式。痙攣期運(yùn)動(dòng)控制的受損表現(xiàn)為，完成一個(gè)關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)，主動(dòng)肌和拮抗肌的時(shí)序激活模式和交互抑制機(jī)制改變，拮抗肌的過度興奮或持續(xù)緊張，使關(guān)節(jié)活動(dòng)不能完成或只能完成部分。腦卒中后的肢體痙攣表現(xiàn)具有相對(duì)固定的模式。上 肢 表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)緊貼胸壁、肘關(guān)節(jié)屈曲、手指握拳狀；下 肢 表現(xiàn)為足下垂、內(nèi)翻，膝僵直或膝屈曲。上面是較為專業(yè)的表述，通俗地講，在日常生活中，我們可以看到，患者的胳膊肘端著放不下來，手指扣在掌心打不開，嚴(yán)重時(shí)肘窩、掌心出汗不易清理，產(chǎn)生臭味，屈曲的指關(guān)節(jié)還容易出現(xiàn)皮膚破損；而行走時(shí)，由于足跟、足內(nèi)側(cè)不易放平，膝關(guān)節(jié)控制不足，踝背屈不足，導(dǎo)致行走時(shí)患側(cè)下肢沿弧線擺動(dòng)，呈畫圈步態(tài)，導(dǎo)致行走不穩(wěn)，邁步費(fèi)力，容易摔倒，嚴(yán)重的還會(huì)由于足外側(cè)皮膚、足趾過度承受壓力產(chǎn)生疼痛和皮膚破損。對(duì)于有些腦卒中患者，發(fā)生痙攣的肌肉可能只局限于幾塊肌肉，但對(duì)功能會(huì)產(chǎn)生較大影響。比如，手指的肌肉緊張，手靈活性下降，不能完成寫字、彈琴等日常生活動(dòng)作，影響工作和生活；足趾伸肌的痙攣可導(dǎo)致步行時(shí)足拇趾過度上翹，引起疼痛或鞋襪的破損。根據(jù)國(guó)內(nèi)外大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，95%的腦卒中幸存者在發(fā)病3個(gè)月內(nèi)達(dá)到最大限度的神經(jīng)功能恢復(fù)。由于腦卒中造成的腦損傷在個(gè)體上的差異，肢體痙攣在腦卒中急性期和慢性期都有可能會(huì)發(fā)生，痙攣期的維持時(shí)間也與其腦損傷程度和治療干預(yù)相關(guān)。從運(yùn)動(dòng)恢復(fù)的規(guī)律來說，能度過痙攣期，就比較容易恢復(fù)肢體的分離動(dòng)作，運(yùn)動(dòng)恢復(fù)的預(yù)后也較好。而長(zhǎng)期或嚴(yán)重的痙攣則預(yù)示運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)不佳，運(yùn)動(dòng)功能損傷也更嚴(yán)重。對(duì)于痙攣期的治療，首先要通過康復(fù)鍛煉保持肢體各個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)的正常范圍，避免發(fā)生軟組織的短縮和關(guān)節(jié)僵硬。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生軟組織攣縮和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的患者，一定要在專業(yè)康復(fù)治療人員的幫助下進(jìn)行訓(xùn)練，切忌暴力地生拉硬拽，或是胡亂地甩動(dòng)手腳，這會(huì)造成肌肉、韌帶等軟組織拉傷，甚至?xí)斐申P(guān)節(jié)脫位、骨折等二次傷害，不利于功能的恢復(fù)。
對(duì)于肌張力增高的肢體，要在專業(yè)康復(fù)治療人員幫助下，采用抗痙攣的治療技術(shù)，以降低肌肉的緊張感，糾正異常姿勢(shì)，比如肌肉的牽伸訓(xùn)練、石膏或矯形器具的佩戴，以及使用抗痙攣藥物等。痙攣肌肉的牽伸包括徒手牽伸和石膏固定的長(zhǎng)時(shí)間牽伸。矯形器具可以糾正靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的姿勢(shì)。抗痙攣藥物包括口服藥物，如巴氯芬和替扎尼定，以及局部肌肉注射肉毒毒素。一般由康復(fù)醫(yī)師根據(jù)痙攣肌肉分布的范圍和嚴(yán)重程度選擇性使用。需注意的是，藥物治療并不能代替康復(fù)訓(xùn)練，還需結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，以促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)、增加肌肉力量和恢復(fù)神經(jīng)控制。這些治療手段是目前研究證據(jù)最充分有效的治療技術(shù)。此外，理療對(duì)控制痙攣有一定的作用，比如，肌肉冷療和熱療。由于效果短暫，隨后應(yīng)立即開始肌肉牽伸和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。對(duì)痙攣期肢體的電刺激治療有多種方式，包括力量減退的非痙攣肌肉電刺激、生物反饋控制或任務(wù)導(dǎo)向性的功能性電刺激、模擬主動(dòng)肌和拮抗肌收縮模式的交互性電刺激等，選用何種電刺激方式由康復(fù)治療師根據(jù)腦卒中患者具體的運(yùn)動(dòng)功能情況而定。在腦卒中患者痙攣期的日常護(hù)理中，一定要重視減少有害刺激。有害刺激會(huì)通過神經(jīng)傳入，重痙攣及肌肉過度活動(dòng)的增強(qiáng)。有害刺激包括多種類型，如導(dǎo)尿管不暢、便秘、皮膚壓瘡、嵌甲、結(jié)石、應(yīng)激性潰瘍、感染、深靜脈血栓形成、疼痛等。因此，在護(hù)理中應(yīng)經(jīng)常檢查患者的皮膚有無破損、肢體有無腫脹、排尿排便是否順暢、活動(dòng)時(shí)有無疼痛等。正確的體位姿勢(shì)是改善痙攣的重要手段之一，也是日常護(hù)理中應(yīng)注意的要點(diǎn)。臥床時(shí)，患側(cè)肘關(guān)節(jié)宜伸直位，掌心朝上，避免腕關(guān)節(jié)向掌心屈曲，盡可能伸直各個(gè)手指。維持正確姿勢(shì)有困難的患者可佩戴相應(yīng)的支具，如腕手矯形器，保證手腕、手指伸直。痙攣期不建議在患者手掌內(nèi)放置健身球，以免手指屈曲使痙攣加重。雙下肢體位應(yīng)避免像剪刀一樣相互交叉或像青蛙腿一樣屈曲打開，因?yàn)檫@會(huì)加重髖內(nèi)收肌、髖屈曲肌和膝屈曲肌的肌張力異常，不利于下肢運(yùn)動(dòng)功能（如站立和步行）恢復(fù)。對(duì)于部分腦卒中患者，在輪椅上保持正確的姿勢(shì)會(huì)有較大的困難，護(hù)理人員和照料者要幫助患者努力保持正確的體位姿勢(shì)，把患者的髖和膝關(guān)節(jié)擺放為 90°位置，軀干保持正確的姿勢(shì)，而不是向一側(cè)傾倒或者斜躺。對(duì)于痙攣期肢體肌張力的控制需貫穿于全天的日?；顒?dòng)和康復(fù)鍛煉。肌肉按摩可能是家屬或者照料者最容易接受、最常自行進(jìn)行的治療方式。如果在家護(hù)理，還可以幫助患者進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如翻身和體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練、僵直肢體的肌肉牽伸訓(xùn)練、各關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，但是被動(dòng)運(yùn)動(dòng)建議在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下，按照患者的具體情況設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單的居家訓(xùn)練方案。
如果患者需要佩戴矯形器具，也需要在專業(yè)人員指導(dǎo)下配備合適的器具，并學(xué)會(huì)日常佩戴。痙攣期并不可怕，它是腦卒中后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)過程中必經(jīng)的一個(gè)階段。通過科學(xué)合理的照料、康復(fù)和鍛煉，腦卒中的痙攣可以得到控制、改善，從而進(jìn)入到運(yùn)動(dòng)恢復(fù)的快車道。
吳 毅，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院康復(fù)醫(yī)學(xué)系主任，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地主任。曾主持國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目6項(xiàng)，國(guó)家高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃（863計(jì)劃）項(xiàng)目1項(xiàng)，原衛(wèi)生部基金課題1項(xiàng)、上海市科委臨床重點(diǎn)科研項(xiàng)目2項(xiàng)。授權(quán)國(guó)家發(fā)明專利3項(xiàng)，國(guó)家實(shí)用新型專利5項(xiàng)。發(fā)表學(xué)術(shù)論文100余篇，被SCI收錄20余篇。曾獲教育部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、上海市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、上海市科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)、上海醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)各1項(xiàng)；2015年獲得國(guó)家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步二等獎(jiǎng)（第8完成者）的榮譽(yù)。主要研究方向?yàn)榭祻?fù)治療促進(jìn)腦卒中、腦外傷等腦損傷后引起的意識(shí)障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙、言語功能障礙、吞咽功能障礙、認(rèn)知功能障礙等各種功能障礙恢復(fù)的基礎(chǔ)研究與臨床研究；康復(fù)治療促進(jìn)脊髓損傷后引起的運(yùn)動(dòng)功能障礙、大小便功能障礙和肌痙攣等功能障礙恢復(fù)的臨床研究。重點(diǎn)關(guān)注神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的各種功能障礙的精準(zhǔn)定位、精準(zhǔn)診斷和精準(zhǔn)康復(fù)，促進(jìn)患者的功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。文章原載于《家庭用藥》 2019年第12期10-11頁
文 | 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 吳毅
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