電復(fù)律是在胸外應(yīng)用電復(fù)律和電除顫器通過釋放高能電脈沖將各種異位快速心律失常轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方法。具有速效、安全等優(yōu)點(diǎn)。
一· 適應(yīng)癥：
(1)緊急適應(yīng)。
①心室顫動及撲動：首選非同步電擊。
②陣發(fā)性室性心動過速。
(2)選擇性適應(yīng)：均用同步電復(fù)律。
①心房纖顫：下列情況時可考慮選用。
A 風(fēng)濕性二尖瓣病變伴房顫時間在1年以內(nèi)或二尖瓣手術(shù)后仍持續(xù)房顫超過1月或術(shù)后發(fā)生房顫者。
B 甲亢、肺炎、肺梗塞等病因或誘因已控制或去除，房顫仍持續(xù)者。
C 有反復(fù)栓塞病史，但距栓塞已三個月者。
D 由于房顫存在使心衰、心絞痛難以以藥物控制或由于心室率快而感到明顯心慌、焦慮者。
②心房撲動。
③陣發(fā)性室上性心動過速，興奮迷走神經(jīng)措施及藥物治療無效者。
④預(yù)激綜合征伴心動過速。
⑤心電圖一時難以辨明的快速異位心律，病情危重者。
二·禁忌癥：
(1)洋地黃過量。
(2)電解質(zhì)紊亂，特別是低鉀血癥。
(3)伴有病態(tài)竇房結(jié)綜合征或高度房室傳導(dǎo)阻滯者。
(4)三個月內(nèi)有栓塞史者。
(5)甲亢引起的心律失常，原發(fā)病尚未控制或伴有急性感染、
三·放電方式
電擊復(fù)律有同步復(fù)律和非同步復(fù)律兩種，二者的區(qū)別在于它們的放電的時間。所謂的"同步"是指除顫器的放電時間與心臟搏動的某個固定時期（R波時段）同時進(jìn)行，它的放電方式是由R波觸發(fā)放電，也就是說，操作者按下放電按鈕后除顫器并不立即放電，其放電控制權(quán)由患者心室除極時產(chǎn)生的R波掌握，只要R波達(dá)到一定的閾值時就可以促使除顫器放電。這種放電方式的好處在于：由于同步除顫的時間（R波波峰或R波的降支）是心臟電活動的絕對不應(yīng)期，這個時間肯定不在心臟的易損期，即T波升支的后三分之二和頂峰，這樣正好可以避免易損期受刺激而發(fā)生室顫。同步電復(fù)律用于房顫、室上速和室速的轉(zhuǎn)復(fù)。"非同步"電復(fù)律是指除顫器的放電時間是任意的，與患者心臟電活動的時間毫不相干。也就是說操作者在任何時間按下放電按鈕，除顫器就會立即放電，非同步復(fù)律只用于室撲和室顫，由于室顫已經(jīng)發(fā)生，避開易損期與否已無任何意義，此外由于室撲和室顫波型較小，達(dá)不到除顫閾值，故無法觸發(fā)除顫器放電。注意：院前急救時對除顫器的放電方式一定要認(rèn)真確認(rèn)，切勿輕易用非同步除顫來轉(zhuǎn)復(fù)室上性和室性心動過速，否則如果非同步的放電時間恰恰落在易損期，就有可能導(dǎo)致室顫的發(fā)生。但是有時室速的R波峰值較低或患者心率過快，無法觸發(fā)同步放電，此時可以采用非同步放電的方式。
四·操作步驟
（1）用物準(zhǔn)備：除顫儀.導(dǎo)電糊或鹽水紗布.搶救設(shè)備
（2）步驟：
1.患者平臥位。
2.迅速開放氣道，放置口咽導(dǎo)管或氣管插管，人工呼吸。
3.在準(zhǔn)備除顫儀的同時，給予持續(xù)胸外心臟按壓
4.將兩個電極板涂以導(dǎo)電糊。
5.將除顫儀設(shè)置為非同步狀態(tài)。
6.選擇合適能量，成人：1）單向波：360J 2) 雙向波：150~200J 兒童：首次2J/Kg,后續(xù)電擊的能量4J/Kg
7.充電，按充電按鈕，除顫儀自動充電至顯示所選的能量水平
8.放置電極板，將兩個電極板分別放置于患者右鎖骨中線第二肋下方及心間部，緊貼皮膚。
9.檢查術(shù)者及他人確無與患者身體接觸后開始放電。
10.首次除顫后立即進(jìn)行5個循環(huán)心肺復(fù)蘇，然后觀察并記錄即刻心電圖。如室顫持續(xù)存在，可連續(xù)電擊，直至轉(zhuǎn)復(fù)成功或停止搶救。
11.如心電監(jiān)測顯示心電靜止，立即給予腎上腺素注射。
12.轉(zhuǎn)復(fù)過程中與轉(zhuǎn)復(fù)成功后，均須嚴(yán)密監(jiān)測并記錄心律/心率、呼吸、血壓、神志等病情變化。
五.步驟詳解
（1） 開啟除顫監(jiān)護(hù)儀，顯示和走紙記錄心律失常的原始波形 記錄心律失常的原始波形是復(fù)律步驟中不可缺少的第一步，這是為院前急救行動提供法律和學(xué)術(shù)的證據(jù)，千萬不可省略。如果未記錄復(fù)律前的心律失常波形，將造成病案記錄不完整，臨床資料的學(xué)術(shù)價值下降，如果一旦出現(xiàn)醫(yī)療法律訴訟，急救者將會因這段空白而處于十分被動的地位?，F(xiàn)場急救時如果患者情況允許，最好首先做12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。
根據(jù)不同的疾病，心電監(jiān)護(hù)的方法也不相同。①常規(guī)監(jiān)護(hù)：指對普通心動過速采用的電極片監(jiān)護(hù)方法。將三個連接著導(dǎo)連線的電極片分別貼在患者左右腋前線內(nèi)側(cè)鎖骨下窩處以及劍突左側(cè)。貼電極片要避開除顫電極板的安放位置，一旦患者需要除顫可以立即進(jìn)行。②緊急監(jiān)護(hù)：指對于室撲和室顫采用的除顫電極板監(jiān)護(hù)方法。到達(dá)發(fā)病現(xiàn)場后，只要患者表現(xiàn)疑似心搏驟?；蚧颊咄蝗话l(fā)生意識喪失，搶救者應(yīng)立即將涂有耦合劑（導(dǎo)電糊）的手柄式除顫電極板分別置于患者左右胸壁上，使用除顫器的迅速查看（quick-look）功能首先顯示并記錄患者的室顫波形。不要采用常規(guī)監(jiān)護(hù)和心電圖檢查的方法，那樣太浪費(fèi)時間。
（2 ）建立糾正心律失常的基礎(chǔ)支持條件。該項(xiàng)主要針對準(zhǔn)備復(fù)律的室上性和室性心動過速患者，其內(nèi)容有供氧、建立靜脈通道，測量血壓及其他生命體征，準(zhǔn)備好應(yīng)急藥物及其他搶救措施（如有條件者起搏設(shè)施的準(zhǔn)備等）。進(jìn)行同步電擊時為減少患者痛苦，可給予安定10～20 mg緩慢靜脈注射（1～3 min），邊注射邊讓患者數(shù)"1、2、3…"，直到患者入睡，睫毛反射消失，然后再行電擊。但是對病情緊急的危重心動過速患者和室顫室撲患者，可以不必注射安定，盡快實(shí)施電擊。
（3 ）選擇電擊能量 復(fù)律時的電能輸出用焦耳（J）或瓦秒（WS）表示。2005國際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南指出"選擇適宜的電流可減少反復(fù)電擊的次數(shù)并減少心肌損傷"。因此選擇正確的電擊能量十分重要。電擊可以造成心肌損傷，其損傷程度與電擊能量成正比關(guān)系，而且電擊能量造成的損害是有疊加作用的。有資料報道，電擊累計能量達(dá)到425 J時就可造成心肌酶（CK-MB）中度升高，提示心肌已經(jīng)損傷。因此從理論上講在可以消除心律失常的前提下，采用電流能量越小對心肌的傷害越小。如果選擇過大的能量將為患者帶來不必要的損害。反之選擇的除顫能量過小，勢必造成除顫無效，只好再次電擊，而反復(fù)進(jìn)行無效電擊不僅延誤成功的除顫，而且可能比單獨(dú)一次有效電擊帶來更多損傷的危險。
院前急救時應(yīng)根據(jù)患者體重選擇電擊能量并使除顫器充電。目前使用的多是雙向波除顫，同步除顫首選50～100 J，非同步除顫則首選150～200 J，小兒除顫的能量是2～4 J/kg。此外單相波與雙相波除顫的能量是不同的，現(xiàn)已少用。一般建議單相波形電除顫: 首次電擊能量 200J，第二次 200-300J，第三次360J。
（4） 放電 選擇除顫能量后立刻將涂有耦合劑的電極板分別置于患者胸部，正極的位置位于胸骨右緣第2～3肋間，負(fù)極的位置位于心尖部。兩個電極相距10～15 cm。然后開始放電，放電時急救者注意自己不要與患者有身體的直接接觸，同時提醒其他搶救者避開患者。由于成人體形與除顫所需的能量之間無明確關(guān)系，而經(jīng)胸壁的電阻抗的大小起重要作用。因此如果首次放電無效，可以在3 min內(nèi)采用相同電量重復(fù)放電，不要因?yàn)槭状纬澥【吞岣唠姄裟芰?，因?yàn)槭状坞姄粢呀?jīng)將患者胸壁電阻抗值（TTI）大大降低，使用相同能量時患者接受的除顫電流已經(jīng)提高。第二次放電仍然無效，可加大電量（單向波300～360J或雙向波200 J）再次放電。第三次放電后如果室顫仍然存在，則應(yīng)暫時停止除顫并代之以胸外心臟按壓，同時仔細(xì)查找及分析除顫無效的原因并且采取相應(yīng)的措施后再行電擊。
六·注意事項(xiàng)
（1）患者皮膚清潔，保持干燥，胸毛濃密者應(yīng)刮之
（2）電極板應(yīng)涂導(dǎo)電糊（膏），院前急救時如無耦合劑，可以用0.9％氯化鈉溶液浸泡的紗布代替。緊貼皮膚并施加一定壓力，以減少胸部阻抗；兩塊電極板之間的距離不能小于10cm。除顫時電極板左右位置不要混淆顛倒。
（3）斷開與患者相連的其他儀器設(shè)備，例如心電圖機(jī)（除非這些儀器設(shè)備具有“抗除顫”功能）。
（4）正確選擇除顫時機(jī)，如心電監(jiān)護(hù)顯示為心室細(xì)顫，則應(yīng)將腎上腺素1 mg 用0.9％氯化鈉溶液稀釋成5 ml做氣管內(nèi)注射，或肘前靜脈或頸外靜脈穿刺并彈丸式靜注（用20ml液體沖入并抬高該側(cè)肢體10～20秒）腎上腺素1 mg，同時為患者胸外心臟按壓，待細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫時再行除顫。
（5）盡量避免在潮濕環(huán)境下操作
（6）在心室纖顫的兩次除顫間隔期，當(dāng)除顫器充電時應(yīng)為患者實(shí)施胸外心臟按壓，維持患者的基本血液循環(huán)。
（7）嚴(yán)格確認(rèn)電擊復(fù)律的適應(yīng)證和非適應(yīng)證，如無脈電活動（電－機(jī)械分離）和心電靜止時電擊除顫，無用有害，故不應(yīng)進(jìn)行，應(yīng)該實(shí)行常規(guī)心、肺、腦復(fù)蘇；洋地黃中毒和嚴(yán)重的低鉀血癥導(dǎo)致的室顫電擊效果較差，且容易造成心臟電活動喪失，故不宜立即電擊除顫等。
【附】電擊除顫：同步電律與不同步電律的區(qū)別
標(biāo)簽：
心尖區(qū)心室顫動電復(fù)電極板執(zhí)業(yè)醫(yī)師雜談分類：
執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能提問一、同步電復(fù)律：同步觸發(fā)裝置能利用病人心電圖中R波來觸發(fā)放電，使電流僅在心動周期的絕對不應(yīng)期中發(fā)放，避免誘發(fā)心室顫動，可用于轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動以外的各類異位性快速心律失常，稱為同步電復(fù)律。 術(shù)前復(fù)查心電圖并利用心電圖示波器檢測電復(fù)律器的同步性。靜脈緩慢注射安定0.3一0.5mg/kg或氯胺酮o.5—1mg/kg麻醉，達(dá)到病人睫毛反射開始消失的深度，電極板放置方法和部位與操作程序同前，充電到150一200J(心房撲動者則100J左右)，按同步放電按鈕放電。如心電圖顯示未轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，可增加電功率，再次電復(fù)律。
二、非同步電復(fù)律：非同步觸發(fā)裝置則可在任何時間放電，用于轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動，稱為非同步電復(fù)律。 僅用于心室顫動，此時病人神志多已喪失。立即將電極板涂布導(dǎo)電糊或墊以生理鹽水浸濕的紗布分置于胸骨右緣第2—3肋間和左背或胸前部心尖區(qū)，按充電揪鈕充電到功率達(dá)300J左右，將電極板導(dǎo)線接在電復(fù)律器的輸出端，按非同步放電撤鈕放電，此時病人身軀和四肢抽動一下，通過心電示波器觀察病人的心律是否轉(zhuǎn)為竇性。
