最近查閱了部分電復律與電除顫方面的資料，結合實際工作中遇到的一些疑問和困惑，對資料進行了簡單整理，不是很系統(tǒng)，希望與戰(zhàn)友共同討論。本人是搞急診的，在同步電復律方面沒什么經(jīng)驗，指征掌握上不是很專業(yè)。去年曾經(jīng)搶救過一個室速的病人，用了一次同步電復律，除此之外都是非同步除顫了。以下內(nèi)容都是圍饒心臟驟停時的電擊治療展開，主要是電除顫。
1、電復律發(fā)展簡史
1899年，Prevost和Batelli在狗身上進行心電生理學研究時發(fā)現(xiàn)，低能量電擊可以誘發(fā)心室顫動，而較高能量的電擊卻可以逆轉心室顫動，恢復正常節(jié)律。由此，兩位生理學家最先提出了電除顫的概念。1933年，Hooker、Kouwenhoven等首次使用60Hz交流電對實驗犬成功除顫。1947年，德國心外科醫(yī)師Beck在開胸手術過程中為一個突發(fā)室顫的14歲小男孩成功實施胸內(nèi)電除顫，從此開創(chuàng)了人體電除顫治療的先河。1956年，德國Zoll醫(yī)師首次使用交流電進行體外電除顫并取得成功，這是第一臺真正意義上的體外除顫儀。早期的除顫儀采用交流電，對心肌損害較大，而且限制了除顫儀的使用范圍。1962年，Edmavk及Lown進行了系統(tǒng)研究，改用直流電轉復心律成功，并證明直流電除顫比交流電除顫更為安全和有效。從此，成熟的直流電除顫器廣泛應用于臨床。伴隨著微型計算機技術的發(fā)展，近20多年來，醫(yī)學工程技術人員致力于除顫儀的小型或微型化與自動化的研究與開發(fā)，其成果包括植入式自動除顫儀（Implantable Cardioverter Defibrillator，ICD）與自動體外除顫儀（AutomatedExternal Defibrillator，AED）。特別是20世紀90年代以來AED 在一些國家甚至進入了公眾推廣普及階段?！?010美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南》中再次建議，在發(fā)生有目擊者心搏驟停概率相對較高的公共區(qū)域（例如，機場、賭場、體育場館）推廣 AED 項目。這項工作通常被稱作“公眾啟動除顫”（PublicAccess Defibrillation，PAD）計劃。PAD計劃就是在人員密集的公共場所與大型社區(qū)設置AED，以便于在心臟驟停發(fā)生時由熟悉AED使用的現(xiàn)場目擊者或“第一反應人”（通常是非專業(yè)人員），在第一時間實施除顫，從而挽救患者的生命。
在我國，1965年前主要局限地在心臟外科手術時作交流電復律，1965午后則普遍用直流電復律。自1975年在南京召開了“心臟轉復、起搏、除顫座談會”后，電復律治療心律失常已在全國各地廣泛開展。
2、除顫儀的工作原理
除顫儀是一種高壓直流放電器，分為蓄電部分、放電部分、能量顯示器和心電監(jiān)護儀四個部分組成。通常由220V交流電供電，經(jīng)過整流濾波后獲得低壓直流電（12～15V），也能用反復充電的電池供電。電極板為一對板狀電極，可在除顫時向人體放電，也可在除顫前后作為記錄電極而監(jiān)測病人的心電圖變化。體外電極板多為圓形或方形，成人用電極板的直徑為90mm，兒童所用則為70mm。除顫儀的工作步驟有兩步：①按下“充電”按鈕后，在數(shù)秒內(nèi)電壓變換器將低壓直流電壓轉換成4000V以上的脈沖高壓，通過高壓繼電器向內(nèi)置電容快速充電，使電容能量達到設定的能量值（如360J）；②根據(jù)操作者的指令放電，通過電極板的正極將適當?shù)碾娏髯⑷牖颊唧w內(nèi)并通過負極構成回路完成放電。
自動體表除顫儀（Automated External Defibrillator，AED）是一種由計算機編程與控制的、用于體外電除顫的、自動化程度極高的除顫儀。AED具有自動分析心律的功能。當電極片粘貼好之后，儀器立即對心臟驟停者的心律進行分析，迅速識別與判斷可除顫性心律（室顫或無脈性室速），一旦患者出現(xiàn)這種可除顫性心律，AED便通過語音提示和屏幕顯示的方式，建議操作者實施電除顫。AED體積小、重量輕，便于攜帶與使用，不僅專業(yè)人員，即使是非專業(yè)人員，在經(jīng)過規(guī)定的學時培訓之后，也完全可以安全、正確地掌握AED的操作方法。盡管市場上AED的品牌不同．然而它們的基本操作步驟是相同的，即開機、分析心律、建議是否電擊?，F(xiàn)代的AED大多采用雙相波技術。
03、電復律與電除顫的概念區(qū)分
心臟電復律（Cardioversion）指在嚴重快速型心律失常時，利用外加的高能量脈沖電流通過心臟，使全部或大部分心肌細胞在瞬間同時除極，造成心臟短暫的電活動停止，然后由最高自律性的起搏點（通常為竇房結）重新主導心臟節(jié)律的治療過程。心臟電復律可分為兩類：①同步電復律：是以患者自身心電圖中的R波觸發(fā)同步信號進行放電，使直流電落在R波下降支（即心動周期的絕對不應期），達到轉復的目的。適用于室性心動過速、室上性心動過速、心房撲動、心房顫動等R波清晰可辨的異位快速心律。②非同步電復律：即電除顫（Defibrillation），適用于QRS波和T波分辨不清或不存在時（下有詳述），不啟用同步觸發(fā)裝置，除顫儀可在任何時間放電。因此，在室顫（室撲或無脈室速）時的電復律稱電除顫，而對其它快速心律失常的電復律一般稱為直流同步電復律。
4、交流與直流電復律
交流電轉復：交流電大小和方向隨時間作周期性變化，通常每秒變100次（頻率50HZ），無需分正負極。原始的除顫儀是利用工業(yè)交流電直接進行除顫的，由于難以控制發(fā)放電量，反易損傷心臟，且常會因觸電而傷亡，目前已不采用。
直流電轉復：直流電大小和方向不隨時間變化，正電荷經(jīng)電阻從高電勢處流向低電勢處。先向除顫儀內(nèi)的高壓電容器充電，達到設置的勢能，然后在數(shù)秒鐘內(nèi)突然向心臟釋放，使之復律。由于其電壓、電能、電脈沖寬度控制在一定范圍內(nèi)，故比較安全。
有人提過這樣的問題，直流電復律是否要分清正負極？從理論上推理，電流的傳導速度極快，只要保證心肌細胞瞬間同時除極化即可，似乎跟正負極關系不大。除顫儀標有“APEX”的電極板屬陰極，標“STERNUM”的電極板屬陽極，單相波除顫器釋放單向電流脈沖，電流從心底流向心尖，而雙相波除顫儀先后釋放兩個方向的電流脈沖，提示改變電流方向同樣能除顫。現(xiàn)在新出的除顫儀，基本上都是雙相波的，就更不用分正負極。相較而言，除顫電極板的位置更為重要，要保證電流可以正好通過心臟，達到理想的除顫效果，同時減少電流對其他部位的損傷。除顫儀出廠時都標記了左右的，說明書也有相關說明，建議按廠家標明的去操作。根據(jù)選擇放置位置的不同，APEX（陰極電板）放在左前胸或心尖部，STERNUM（陽極電板）放在右胸或后背。
5、何為“同步”“非同步”
心室肌細胞在復極過程中膜電位-20mV～-55mV間為絕對不應期（任何刺激均不能引起細胞興奮）；-55mV～-60mV間為有效不應期；-60mV～-80mV間為相對不應期（強刺激才能引起細胞興奮，在此期前有短暫的易惹期（易損期），細胞在此期受刺激容易產(chǎn)生折返和異位心律，造成室顫等嚴重的心律紊亂。（見下圖：動作電位與心電圖的關系）
何為“同步”
易損期起止點均在T波上，在心電圖上表現(xiàn)為T波頂峰前30ms（約T波升支后2/3），在這一點上誘發(fā)室顫所需電量最低，而且在心室缺血時，誘發(fā)室顫所需的刺激能量比正常心臟還要低的多。為防止誘發(fā)室顫，除顫儀要采取程序控制，避免電流釋放在心室易損期的可能性。所謂“同步”，是指電流的釋放正好與R波同步。利用特殊的電子裝置，自動檢索QRS波群，以R波來觸發(fā)電流脈沖的發(fā)放，使放電發(fā)生在R波的降支或R波開始后30ms以內(nèi)，即心室絕對不應期中，以免刺激落入心室易損期而引起室顫。按下除顫儀上的“同步/SYNC”按鈕，實際上是先啟動了除顫儀的自動搜索心電圖R波的程序，這時有監(jiān)護功能的除顫儀在每個主波（一般是R波）上面看到有一個小點。當按下“放電”按鈕后，除顫儀不會立即釋放電脈沖，而是與R波同步放電。因此，同步的前提是心電圖R波和T波能清楚分辨出來。
何為“非同步”
非同步電復律是指室顫（室撲或無脈性室速）時，已經(jīng)沒有心動周期，整個心肌已無時相上的區(qū)別，也沒有QRS波，無須避開心室易損期，在任何時相均能通以高能電脈沖，無須用R波來啟動。室顫時應即刻放電，爭分奪秒為搶救贏得時間。如果除顫議在“同步”工作方式下就無法識別QRS波，不會放電（室顫+同步=不放電）。
06、電極板位置如何放
除顫儀均應配有電極板，大多有大小兩對，大的適用于成人，小的適用于兒童。電極板位置可直接影響到除顫的成功與否。兩個電極必須使心臟位于電流的路徑中心，以確保電流能穿過整個心臟。體外電復律時有四種電極板位置：①前側位（前尖位或標準位）：一個電極板放在右前壁鎖骨下，靠近但不與胸骨重疊，注意，無論如何也不要將電極放在胸骨上，以免明顯減弱除顫時放電時的能量；另一個電極板放在心尖（左乳頭左側，其中心位于腋中線上），兩塊電極板之間的距離不應＜10cm，這種方式迅速便利，適用于緊急電擊除顫；②前-左肩胛位：一個電極板放在右前壁鎖骨下，另一個電極板放在背部左肩胛下；③前-右肩胛位（尖后位）：一個電極板放在心尖部，另一個電極板放在病人背后右肩胛角，注意避開脊柱。④前后位：一個電極板放在左肩胛下區(qū)，另一個電極板放在胸骨左緣第四肋間水平。
哪種位置最好？
2010指南新建議：前-側電極位置是合適的默認電極片位置?？梢愿鶕?jù)個別患者的特征，考慮使用任意三個替代電極片位置（前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛）。新的數(shù)據(jù)證明，四個電極片位置（前-側、前后、前-左肩胛以及對于治療心房或心室心律失常的效果相同。沒有研究直接評估了電極片或電極板的位置對除顫成功與否（以恢復自主循環(huán)為標準）的影響。
裝有植入式心律轉復除顫儀患者的體外除顫時，2005指南建議放置的電極片應距離該設備至少2.5cm，2010年指南強調放置電極片或電極板位置不要導致除顫延遲，應該避免將電極片或電極板直接放在植入裝置上。與2005版本中使用的語氣相比，該建議語句的語氣略顯柔和。如果電極片過于靠近起搏器或植入式心律轉復除顫儀，則在除顫后植入裝置可能會出現(xiàn)故障。一項電復律研究證明，如果將電極片放在距離上述裝置至少8厘米以外的位置，則不會損壞裝置的起搏、檢測或捕獲功能。國內(nèi)經(jīng)驗做法是離開起搏器10～15cm即可。
電極板應該緊貼病人皮膚并稍為加壓（5kg），不能留有空隙，邊緣不能翹起。安放電極處的皮膚應涂導電糊，也可用鹽水紗布，緊急時甚至可用清水，但絕對禁用酒精，否則可引起皮膚灼傷。消瘦而肋間隙明顯凹陷而致電極與皮膚接觸不良者宜用鹽水紗布，并可多用幾層，可改善皮膚與電極的接觸。兩個電極板之間要保持干燥，避免因導電糊或鹽水相連而造成短路。也應保持電極板把手的干燥，不能被導電糊或鹽水污染，以免傷及操作者。當心臟手術或開胸心臟按摩而需作心臟直接電擊除顫時，所需專用小型電極板，一塊置于右心室面，另一塊置于心尖部，心臟表面灑上生理鹽水，電極板緊貼心室壁。
7、“有選擇”的除顫
是不是所有心臟驟停的患者都需要電擊除顫？答案是否認的。心臟驟停時有四種心律類型①心室顫動：心電圖上QRS波群與T波均不能辨別，代之以連續(xù)的不定形心室顫動波（下有詳述）。②無脈性室速：表現(xiàn)為室速波，但無脈搏。③心臟電-機械分離：常是心臟處于“極度泵衰竭”狀態(tài)，心臟已無收縮能力，無心搏出量，即使采用心臟起搏救治也不能獲得效果。心電圖表現(xiàn)為等電位線，有正常或寬而畸形、振幅較低的QRS波群，頻率多在30次/分以下。④心室停搏（伴或不伴心房靜止）：心肌完全失去電活動能力，心電圖上表現(xiàn)為一條直線。常見竇性、房性、結性沖動不能達到心室，且心室內(nèi)起搏點不能發(fā)出沖動。
電除顫的適應癥是前兩種，也包括室顫的前奏-心室撲動。因此，不是所有心臟驟停患者都需要電擊除顫！對后兩種不要進行電擊，應按壓或CPR，加上藥物復蘇，待出現(xiàn)電除顫的指征時再電擊。
電除顫儀器的操作比較簡單。近年來生產(chǎn)的各種類型的儀器中，操作方法基本完全相同。幾乎所有的電除顫裝置的幾個部件上均標明了三個步驟操作：
第一步：撥動旋轉鈕設置所需能量（根據(jù)情況選擇同步與非同步）；
第二步：充電，其中心尖電極上帶有“充電”按鈕（charge），按下后儀器開始充電，充電將在10秒內(nèi)達到所需的能量，充電完成時儀器發(fā)出持續(xù)性蜂鳴聲。
第三步：放電，雙手同時按下兩個電極上的“放電”按鈕（discharge），完成除顫過程。
搶救者對以上三個步驟的操作應該非常熟悉，不允許有任何時間耽擱。部分國家的急救中心對該項操作的要求是必須在作出決定后的30秒鐘之內(nèi)完成。如果事先準備充分，搶救人員訓練有素的話，這一點不難做到。
8、除顫意義及波形分析
室顫心電圖表現(xiàn)為QRS波與T波完全消失，代之以形態(tài)不同、大小各異、極不規(guī)則的顫動波。與心室撲動相比，顫動波振幅和形態(tài)變化較大。此時，由于心肌纖維不同步的電活動伴各種除極波和復極波，發(fā)生折返激動，造成心室肌發(fā)生不協(xié)調、不同步、不規(guī)則、快速而紊亂的連續(xù)顫動，形成無效收縮，患者很快出現(xiàn)意識喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡。室顫持續(xù)4～6分鐘即可引起不可逆的大腦損害。伴隨急性心肌梗死發(fā)生而不伴有泵衰竭或心源性休克的原發(fā)性室顫預后較佳，搶救存活率較高，復發(fā)率很低。相反，非伴隨心肌梗死的心室顫動，一年內(nèi)復發(fā)率高達20%～30%。
為何及早電除顫（心室顫動值得高度重視）？心室顫動是最嚴重的、致命性的心律失常，在臨床一般死亡中占30%，在猝死中占90%，是心臟驟停時最常見的心律失常。及時的胸外按壓和人工呼吸雖可暫時維持心肌最低限度的血流灌注，有助于延長電除顫的“時間窗”，但極少能將室顫轉復為正常心律，藥物除顫效果并不切確，治療室顫的最有效手段是電除顫。時間是治療室顫的關鍵，每延遲除顫1分鐘，復蘇成功率下降7%～10%，而且除顫的時機轉瞬即逝，若室顫不予處理在數(shù)分鐘內(nèi)就會轉為心室停搏或電機械分離等更為嚴重心律失常。2010指南再一次強調在給予高質量心肺復蘇的同時進行早期除顫是提高心臟驟停存活率的關鍵。
室顫波形分析對指導除顫治療的價值如何？一般認為，在心室顫動剛發(fā)生時，顫動波振幅較大，大于0.5mV，稱之為“粗大型心室顫動”，隨著心室肌功能的進一步損害，尤其是顫動波的幅度降低，振幅小于0.5mV，稱為“細小型心室顫動”。以前認為鑒別粗顫和細顫很有意義，粗顫的患者很容易除顫成功。然而不論2005指南還是2010指南的意見是一致的，心室顫動波形分析在復蘇過程中指導除顫治療的價值并不確定。
9、單向波與雙向波區(qū)別
根據(jù)除顫波形的不同，現(xiàn)代除顫儀分為兩種類型，即單向波形除顫儀和雙向波形除顫儀。
單向波形除顫儀
單向波形由單極發(fā)出電流從一個電極單相留到另一個電極。根據(jù)脈沖降低到零的速率進一步分類單向緩沖正弦波形（MonophasicDamped Sinusoidal waveform，MDS）和單相切角指數(shù)波形（有的稱單向方波）（MonophasicTruncated Exponential waveform，MTE）。MDS除顫儀所釋放的電流脈沖強度是逐漸衰減至基線水平的，波形宛如半個正弦曲線；MTE除顫儀所釋放的電流脈沖是驟然降到零點。盡管現(xiàn)在已經(jīng)很少生產(chǎn)單向波除顫儀，但仍有許多還在使用。目前仍在臨床使用的單相波除顫儀絕大多數(shù)屬于MDS除顫儀。單相波除顫儀主要有兩個缺點：①除顫需要的能量水平比較高，電流峰值比較大，對心肌可能造成一定程度的損傷；②對人體經(jīng)胸阻抗的變化沒有自動調節(jié)功能，特別是對高經(jīng)胸阻抗者除顫效果不佳。
0雙向波形除顫儀
電流在兩相流動，第一相是從一個電極流向另一個電極，然后再從另一個通路流回。根據(jù)電流脈沖波形的不同，雙相波除顫儀又分為雙相切角指數(shù)波形（Biphasic Truncated Exponential waveform，BTE）除顫儀和雙相方波形（Rectilinear Biphasic waveform，RLB）除顫儀。BTE除顫儀和RBW除顫儀在除顫電流波形或工作原理上有所不同。與MDS相比，BTE可以維持一定的有效電流，提高了首次除顫的成功率。由于電流峰值較低，因此它對心肌功能的損害程度也是較輕的。另外，針對人體經(jīng)胸阻抗的變化，它可以通過一定方式給予補償，使高經(jīng)胸阻抗者的除顫成功率得到提高。RLB則通過所謂“數(shù)碼電阻橋”技術，自動測量人體經(jīng)胸阻抗，快速調節(jié)除顫儀內(nèi)部的數(shù)控阻抗，以使總阻抗（機內(nèi)阻抗+經(jīng)胸阻抗）保持不變，進而維持除顫電流的“恒定”。總的來說，雙相波除顫儀具有以下優(yōu)勢：①隨經(jīng)胸阻抗而變化，首次電擊成功率較高；②選擇的能量較小，電流峰值較低或相對“恒定”，對心肌的損傷輕微。由于具有上述優(yōu)勢，雙相波取代單相波是除顫儀與電除顫技術的發(fā)展趨勢。
0是不是雙向波一定優(yōu)于單向波呢？
目前不能明確哪種波形對除顫的即刻效果、短期效果（ROSC并存活至入院）或長期效果（存活至出院和存活1年）更有效。研究發(fā)現(xiàn)，用相對低能量（＜200J）的雙向波形除顫是安全的，并且其終止VF的效率相當或高于用與之相當或更高能量的單向波形進行除顫（IIa類）。2010指南意見：當使用雙向波形進行除顫時，如果能量與單向波形相當或低于單向波形除顫，終止心室顫動的成功率相當或更高，但是仍不能確定哪種波形對提高心臟驟停后的ROSC發(fā)生率或存活率更好?？赡茈p向波對于減少電流對組織的損傷更有意義。
010、能量級別設置與“電流型除顫”的思考
尚未確定第一次雙相波除顫的最佳能量。如果沒有雙相波除顫儀，可以使用單相波除顫儀。如上所述，由于不同廠家生產(chǎn)的除顫儀在波形配置上不同，在選擇能量時應使用設備說明書上的建議值（120至200J）。如果制造商的建議劑量未知，可以考慮使用除顫儀上的最大能量值進行除顫。如果1次電擊沒有成功，目前仍無法確定后續(xù)電擊選擇多大能量最合適。2010指南建議如果首次雙相波電擊沒有成功，則后續(xù)電擊至少應使用與前次相當?shù)哪芰考墑e或者更高能量級別。
傳統(tǒng)上，除顫儀是根據(jù)能量（焦耳）來設置除顫級別的。能量由以下幾部分構成：E=I×Δt×U（I代表電流，Δt代表電流持續(xù)時間，U代表驅動電流通過胸部組織的電壓），或者E=I2×Δt×R（I代表電流，Δt代表電流持續(xù)時間，R代表阻抗，是人體電阻、導線本身電阻、人體與電極的接觸電阻三者之和）。實際上，終止心律失常的本質是足夠的電流，除顫儀顯示的電除顫或電復律的焦耳數(shù)并不等同于通過心肌的電流量。如果病人經(jīng)胸阻抗比較低，同樣能量會產(chǎn)生一個短時高電流，高電流脈沖對心臟具有較大的損傷性；如果病人經(jīng)胸阻抗比較高，同樣能量會產(chǎn)生一個超時低電流，電流強度不夠，不能有效終止室顫。電流的流通時間也是重要的影響因素，電流時間過短，有可能是完全無效除顫；電流時間過長，有可能超過了心肌細胞的興奮周期，造成額外損傷。保證除顫成功的兩個關鍵物理指標是特定強度的電流維持特定的時間。目前沒有充分數(shù)據(jù)證明能量（焦耳）與電擊誘發(fā)心臟損傷的潛在危險有關。峰值電流是電流水平最高點，因此也是心肌損傷危險機會最大的一點。
因此，用“電流做為除顫基本衡量因素”的方式來衡量是否給病人發(fā)放適宜電擊更合理，向“電流型除顫”概念的過渡只是時間問題。美國心臟協(xié)會（AHA）和歐洲復蘇協(xié)會（ERC）建議：單相波除顫的最佳電流劑量似乎在30至40安培，對雙相波除顫劑量研究正在進行中。
11、電擊次數(shù)（1次除顫）
1次電擊的意思是指在1次電擊除顫后不必立即檢查心律，而應立即進行CPR，5組CPR（約2分鐘）后再檢查脈搏和心律，仍為室顫可再行電擊。若在5組CPR期間病人恢復意識或者出現(xiàn)意識反應（如呻吟），應停止按壓，進行生命體征的再評估。
2010指南發(fā)布前，兩項人體研究對1次電擊方案與3次電擊方案治療室顫進行了比較，結果表明，與3次電擊方案相比，單次電擊除顫方案可顯著提高存活率。如果1次電擊不能消除心室顫動，再次電擊增加的益處也很有限，況且多次電擊還會增加按壓中斷時間。所以2010指南推薦進行單次電擊（1次除顫），不必在電擊后立即檢查患者有無脈搏和心跳而應立即進行心肺復蘇。研究表明，即便是除顫成功，電擊后5秒鐘內(nèi)心電圖仍可能顯示心搏停止或非室顫無電活動，這一時間的規(guī)定是根據(jù)電生理研究結果而定的。
12、關于胸前捶擊
根據(jù)部分研究的結果，胸前捶擊可以治療室性心動過速。然而，大樣本病例分析發(fā)現(xiàn)，在心室顫動病例中進行胸前捶擊并不能恢復自主循環(huán)，且有引起與胸前捶擊有關并發(fā)癥的風險，包括胸骨骨折、骨髓炎、中風以及誘發(fā)成人和兒童的惡性心律失常。因此2010年指南建議：胸前捶擊不應該用于無目擊者的院外心臟驟停。如果除顫儀不是立即可用，則可以考慮為有目擊者、監(jiān)護下的不穩(wěn)定型室性心動過速（包括無脈性室性心動過速）患者進行胸前捶擊，但不應因此延誤給予心肺復蘇和電擊。而在2005指南未給出建議。
13、同步電復律與起搏
同步電復律
室上性快速心律失常：對于心房纖顫，建議雙相波能量首劑量是120至200J，單相波首劑量是200J。成人心房撲動和其他室上性心律的使用單相波或雙相波時，一般采用50J至100J的首劑量。如果首次電復律電擊失敗，再次電擊時應逐漸提高能量級別。
室性心動過速：首劑量能量為100J的單相波形或雙相波形。如果對第一次電擊沒有反應，應逐步增加劑量。
起搏
對于無脈心臟驟停患者，并不建議將起搏作為常規(guī)處理。
對于有脈搏但有癥狀的心動過緩患者，若對藥物（阿托品，增強心律藥物）無反應時應者進行經(jīng)皮起搏。如果經(jīng)皮起搏失敗，可以經(jīng)中心靜脈心內(nèi)起搏。
14、復蘇與除顫的“關鍵性聯(lián)合”
對于心臟呼吸驟停病人的搶救絕不能有一分一秒的延遲，“時間就是生命”?！吧骀湣钡奶岢鲞M一步強調了對心臟驟停做出迅速反應的重要性和一系列關鍵措施環(huán)節(jié)的不可或缺性。2010指南成人生存鏈由“五環(huán)”組成，包括：立即識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)；盡早進行心肺復蘇，著重于胸外按壓；快速除顫；有效的高級生命支持；綜合的心臟驟停后治療。之所以用五個環(huán)表示，用意關鍵措施和步驟互相銜接、環(huán)環(huán)相扣，缺一不可。電除顫在整個“生存鏈”中是一個承上啟下的關鍵環(huán)節(jié)。
電除顫與心肺復蘇的聯(lián)合應用是至關重要的，二者的聯(lián)合被稱之為“關鍵性聯(lián)合”。所謂“關鍵性聯(lián)合”，就是一方面應對心臟驟停者進行心肺復蘇，力爭盡快對可除顫性心臟驟停實施電擊除顫；另一方面，在電擊之后還要進行心肺復蘇。孤立地看待電除顫的作用是不可取的。事實上，電擊之后心臟驟停者往往不會立即恢復灌注性心律，而胸部按壓可以維持心肌最低限度的血流灌注。此外，即使第1次電擊除顫失敗，按壓也有助于延長電除顫的“時間窗”。
關于電擊和心肺復蘇順序，2010年指南有以下描述。①院外：如果任何施救者目睹發(fā)生院外心臟驟停且現(xiàn)場有AED，施救者應從胸外按壓開始心肺復蘇，并盡快使用AED；如果院外心臟驟停的目擊者不是急救人員，現(xiàn)場沒有AED，則急救人員到達后先進行1.5至3分鐘的心肺復蘇，然后再嘗試除顫。②院內(nèi)：如果有心電監(jiān)護的患者，從心室顫動到給予電擊的時間不應超過3分鐘，并且應在等待除顫器就緒的過程中進行心肺復蘇。對于其它院內(nèi)心臟驟停者，沒有足夠的證據(jù)支持或反對在除顫之前進行心肺復蘇。
15、影響除顫成功的因素
患者本身的疾病因素可明顯影響除顫的成功率，如嚴重的心肺缺血、內(nèi)環(huán)境紊亂、酸中毒等，除此之外，影響除顫成功的因素與以下幾個方面有關。
時間
是影響除顫成功率最重要的因素。除顫越早越好，從室顫開始到除顫的時間愈長，除顫成功的可能性愈小，每延遲除顫1分鐘，復蘇成功率下降7%～10%，而且除顫的時機轉瞬即逝。3分鐘內(nèi)除顫最好，5分鐘內(nèi)除顫效果較好，超過10分鐘患者幾乎沒有生存機會，時間就是生命！
電極位置
可直接影響到除顫的成功與否。不論選用哪種放置電極方法，關鍵是兩個電極必須使心臟（首要是心室）位于電流的路徑中心，使電流能流過整個心臟。在除顫時注意兩個電極之間的胸壁不要涂凝膠、乳膏或鹽水，以避免電流可能沿胸壁表面流動，而未通過心臟。
經(jīng)胸阻抗
經(jīng)胸阻抗是指電流通過身體的阻力。病人的阻抗越大，除顫的阻力也越大，通過電流不足，不能有效終止室顫。影響經(jīng)胸阻抗的因素包括：皮膚狀況、電極的面積大小、電極與皮膚之間的接觸、電擊次數(shù)和兩次電擊之間的間隔時間、通氣的時相等。正確處理這些因素，尤其是皮膚與電極之間界面的處理，可降低經(jīng)胸阻抗，使用合適的能量即可使心臟有足夠的電流通過而成功除顫。①電極面積越大，經(jīng)胸阻抗越低，除顫成功率越高，心肌損傷的可能性也越小，一定范圍內(nèi)除顫成功率與電極板直徑正相關，直徑12cm電極板除顫成功率高于8cm的（成人除顫電極直徑8~12cm）。但過大的電極會減少通過心肌的電流。美國醫(yī)療設備協(xié)會推薦最小單個電極面積為50cm2，電擊區(qū)的面積總和最少為150cm2。②皮膚是電流的不良導體，單獨使用除顫板而不使用耦合劑，會使除顫板與胸壁之間產(chǎn)生很大的經(jīng)壁電阻。因此，在皮膚和電極之間必須加凝膠、乳膏或鹽水紗布墊等導電物質。③除顫時，除顫者應一直壓緊除顫板，以降低經(jīng)胸電阻。④連續(xù)除顫可降低阻抗。
波形與能量
除顫成功與否還與波形（單向波與雙向波）、選擇的能量（本質為電流，見上述）等有關。同等能量下雙相波比單相波終止心室顫動的成功率更高或相當。不能確定哪種波形對提高心臟驟停后的ROSC發(fā)生率或存活率更好。
