原發(fā)灶不明性轉(zhuǎn)移性癌腫是一類經(jīng)活檢證實但找不到原發(fā)部位的轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤.
這類病人占所有癌癥病人的0.5%~0.7%,由于癌癥治療常隨其組織型別而異,因而必須全面評估.詳細詢問病史和體檢,要特別注意乳腺和盆腔,前列腺,直腸和消化道疾病的癥狀和體征.實驗室檢查包括全血細胞計數(shù),尿液分析,大便隱血試驗,血清化學檢查(男性包括酸性磷酸酶,特異性抗原試驗).X線檢查僅限于胸部X線檢查,乳房攝片和腹部CT.上消化道系列檢查和鋇劑灌腸不作為常規(guī).取得的癌腫組織宜進行免疫球蛋白的免疫過氧化物酶染色,基因重排檢查以及電鏡檢查,這些有助于大細胞淋巴瘤的診斷.甲胎蛋白或β- 人 絨毛膜促性腺激素的過氧化物酶染色檢查有助于胚細胞癌的診斷.雌激素和孕酮受體的組織檢查有助于識別乳腺癌.前列腺特異性抗原免疫過氧化物酶染色檢查有助于診斷前列腺癌.
即使不能作出精確的組織學診斷,病灶鄰近或在中線區(qū)域(如縱隔,腹膜后)的低分化的癌癥病人,應(yīng)當接受兩個療程以順鉑為基礎(chǔ)的化療.若有效應(yīng)給予3~4個療程.將近50%患者因而獲得長期無病生存期.對其他患者,有些醫(yī)生試用阿霉素或紫杉醇為基礎(chǔ)的方案,然而療效中等且短暫.然而由于多數(shù)患者潛伏隱性原發(fā)癌腫,以后的治療運用對多數(shù)類型腫瘤較有效的化療方案也許是有益的.
原發(fā)灶隱匿轉(zhuǎn)移性癌發(fā)病率低，預(yù)后較差，國內(nèi)外的
診治經(jīng)驗及相關(guān)研究相對其他常見腫瘤并不多，特別是廣泛轉(zhuǎn)移的病例更少見。本文報告1例對原發(fā)灶隱匿的廣泛
轉(zhuǎn)移性鱗癌患者的成功診治經(jīng)過。
中山大學附屬腫瘤醫(yī)院張夢萍黃瑩黃河盧泰祥林桐榆
病例簡介
病史及查體
患者男性，56歲。2011年7月以“發(fā)現(xiàn)雙頸腫物4個月”就診我院，雙頸腫物為無痛性，逐漸增大、增多，無回吸性涕血、無耳鳴、頭痛及面麻，無聲嘶、咽痛，無吞咽困難、呼吸困難，無咳嗽、咳痰、咯血等不適。入院前在外院行右頸淋巴結(jié)活檢，病理見中分化鱗狀細胞癌浸潤。為明確原發(fā)灶，對腫大的甲狀腺行左葉穿刺，組織病理符合鱗狀細胞癌，建議臨床進一步檢查，排除轉(zhuǎn)移可能。免疫組化：細胞角蛋白(CK)5/6、p63、甲狀腺球蛋白(TG)均為(+)，CK(±)，CD117個別細胞(+);降鈣素(CT)、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1(TTF1)、突觸素(Syn)、嗜鉻素A(CgA)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、CD56、EB病毒編碼小RNA(EBER)均為(-)。既往體健，吸煙史30余年，30~40支/天，無嗜酒史，無放射暴露史。查體：體表面積(BSA)1.9m2，東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)體能評分0分，雙頸部和鎖骨上區(qū)可觸及多枚腫大淋巴結(jié)，最大直徑2.5cm，質(zhì)硬、固定、輕壓痛，左腋窩飽滿，甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)地中等。入院后檢查
血細胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)62.63ng/ml(參考值0.1~3.31ng/ml)，糖類抗原(CA)19-9375.1U/ml(參考值0~35U/ml)，EB病毒(EBV)DNA拷貝數(shù)為0，血清梅毒初篩與確診(TRUST和TPPA)試驗陽性，余無異常。會診外院活檢組織病理示右頸淋巴結(jié)中分化鱗癌，甲狀腺左葉鱗癌，加做人乳頭瘤病毒(HPV)DNA檢測為陰性。正電子發(fā)射體層攝影(PET-CT)示雙頸、縱隔、右肺門及左腋窩多個淋巴結(jié)，最大約1.8cm×2.4cm，代謝活躍，標準化攝取(SUV)值17.8;甲狀腺雙葉代謝活躍，SUV值16.7。超聲示甲狀腺明顯增大，形態(tài)飽滿，包膜不平，回聲減低、不均勻(圖1)。電子鼻咽鏡示鼻中隔偏曲，鼻咽黏膜光滑，未見腫物。電子喉鏡檢查未見明顯新生物。食管吞鋇X線攝影未見明確病變。食道超聲內(nèi)鏡示食管、胃、十二指腸黏膜光滑，無潰瘍及腫物;縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大。
治療經(jīng)過
誘導(dǎo)化療
2011年8月6日、8月31日、9月22日、10月14日、11月4日、12月8日予西妥昔單抗(Cet)+多西他賽+順鉑方案每3周1次，共6個療程(Cet400mg/m2第1天，多西他賽75mg/m2第2天，順鉑75mg/m2第2~4天)。療效評價：2個療程后復(fù)查PET-CT療效評價部分緩解(PR)，4個療程后復(fù)查PET-CT療效評價很好的PR，6個療程后復(fù)查PET-CT療效評價不確定的完全緩解(CRu)(圖1)。3個療程后復(fù)查CYFRA21-11.64ng/ml，CA19-914.77U/ml。
放療
2012年2月27日(就診7個月后)至4月21日行螺旋斷層放療，甲狀腺、全頸淋巴結(jié)引流區(qū)60Gy/28f，全縱隔、雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)引流區(qū)56Gy/28f，同期予順鉑增敏，療效評價完全緩解(CR)。
維持治療
2012年5月開始口服卡培他濱1500mg/天及塞來昔布200mg/天第1~14天，每21天1療程，維持治療，2012年8月(就診13個月后)、2013年3月、2013年10月、2014年2月(就診31個月后)復(fù)查PET-CT均未見腫瘤復(fù)發(fā)，目前患者保持無病生存，繼續(xù)維持治療及隨訪中。
分析討論
原發(fā)灶隱匿轉(zhuǎn)移性癌與原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移性癌
原發(fā)灶隱匿轉(zhuǎn)移性癌與原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移性癌是指治療前通過各種檢查均未能發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶的轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤，小于30%的患者最后能發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，而20%~50%的患者甚至在尸檢時也無法找到原發(fā)灶。
兩者的區(qū)別在于，原發(fā)灶隱匿轉(zhuǎn)移性癌能根據(jù)轉(zhuǎn)移癌的病理性質(zhì)、轉(zhuǎn)移部位及范圍大概定位原發(fā)灶為某一區(qū)域或某一器官，只不過通過治療前的各項檢查始終無法尋找到原發(fā)病灶，如隱匿性頭頸部鱗癌伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、隱匿性甲狀腺乳頭狀癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;而原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移性癌除了通過檢查無法發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，也難以對原發(fā)病灶進行區(qū)域性的定位，如鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌。
可想而知，相較于原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移性癌，對原發(fā)灶隱匿轉(zhuǎn)移癌更易采取比較具有針對性的治療，如局部治療配合全身治療，也應(yīng)該會取得更好的治療效果。
原發(fā)灶隱匿轉(zhuǎn)移性癌診斷前需要完善的檢查
該例患者起病表現(xiàn)為頸部無痛性淋巴結(jié)增大，無明顯伴隨臨床癥狀，外院行頸部淋巴結(jié)穿刺活檢病理診斷淋巴結(jié)
轉(zhuǎn)移性鱗癌，甲狀腺穿刺活檢亦為鱗狀細胞癌。
此時應(yīng)予完善頭頸鱗癌相關(guān)的人乳頭瘤病毒(HPV)、EB病毒(EBV)檢查，特別是該患者還伴有梅毒感染。檢測結(jié)果顯示，患者血清EBV-DNA拷貝數(shù)為0，活檢組織EB病毒編碼小RNA(EBER)、HPV-DNA檢測亦為陰性。
CT或磁共振成像(MRI)為治療前應(yīng)完善的常規(guī)檢查項目，而相關(guān)研究顯示正電子發(fā)射體層攝影(PET-CT)能發(fā)現(xiàn)大約5%~43%的CT或MRI檢查陰性的原發(fā)病灶。
薈萃(Meta)分析顯示，PET-CT的敏感性與特異性均在84%左右。因此該患者接受了全身PET-CT檢查，結(jié)果顯示雙頸、縱隔、右肺門、左腋窩多個淋巴結(jié)及甲狀腺代謝活躍。
有學者研究發(fā)現(xiàn)，多處內(nèi)鏡檢查能發(fā)現(xiàn)16%的PET-CT未發(fā)現(xiàn)的隱匿性原發(fā)腫瘤，故接下來該患者接受了各項內(nèi)鏡檢查：電子鼻咽鏡、電子喉鏡、食道超聲內(nèi)鏡檢查，結(jié)果均未見腫瘤。
結(jié)合各項臨床、病理、實驗室及影像學檢查結(jié)果，診斷上可作以下兩種考慮：①頭頸部原發(fā)灶隱匿轉(zhuǎn)移性鱗癌;②食管鱗癌伴頸、縱隔、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺轉(zhuǎn)移。
無論是以上任一診斷，均屬全身淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較廣泛的晚期腫瘤，根據(jù)指南為不可治愈性疾病，而原發(fā)灶則基本上可定位于頭頸部或食管。
治療決策
對于早期（＜N2）的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌，治療可考慮頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)或單純放療，位于上頸部的轉(zhuǎn)移性癌還建議行扁桃體摘除術(shù)。
因該患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要位于雙下頸及鎖骨上而非上頸部，故未行扁桃體摘除術(shù)。
而≥N2的患者則推薦同期放化療，大多數(shù)情況下，并不推薦誘導(dǎo)化療后放療或同期放化療。此外，手術(shù)還可用于放化療后殘留病灶的挽救性治療(圖2)。
對于局限于腋窩或腹股溝的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌，也推薦行腋窩淋巴結(jié)或腹股溝淋巴結(jié)清掃，后續(xù)加或不加化療。雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌患者也可接受單純放療。
該患者病灶累及甲狀腺、雙頸、縱隔、左腋窩淋巴結(jié)，屬原發(fā)灶隱匿鱗癌廣泛轉(zhuǎn)移。由于病灶廣泛，并不適合直接行手術(shù)治療或同期放化療，所以我們考慮能否先行誘導(dǎo)化療，然后再進行放療。
誘導(dǎo)化療方案的選擇
美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南建議，對有伴隨癥狀、東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)體能評分1~2分的患者，或者無癥狀、ECOG評分0分的晚期患者可考慮進行化療。
該患者無明顯臨床癥狀，ECOG評分0分，且治療意愿強烈，同時考慮到該病存在潛在的可治愈性，預(yù)設(shè)的治療目的并非姑息性放療或化療，而是選擇先行誘導(dǎo)化療。
TAX324多中心臨床試驗結(jié)果顯示，在同期放化療前誘導(dǎo)化療方案的選擇上，相較于傳統(tǒng)的順鉑+5-氟尿嘧啶(5-FU)即PF方案，多西他賽75mg/m2第1天，順鉑100mg/m2第1天，5-FU1000mg/m2第1~4天即TPF方案，能明顯延長局部晚期頭頸鱗癌患者的生存時間。
該試驗延長中位隨訪時間至72個月的研究結(jié)果以及去年發(fā)表于《臨床腫瘤學雜志》(J Clin Oncol)的一項Meta分析同樣支持以上結(jié)論。
而發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學雜志》(New Engl JMed)的EXTREME及其他臨床研究結(jié)果顯示，對于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性頭頸鱗癌，一線使用西妥昔單抗聯(lián)合化療較單純化療能提高有效率，延長總生存期與無病生存期，且毒性反應(yīng)可耐受。
因含5-FU的化療方案胃腸道毒性多見，故我們選擇西妥昔單抗聯(lián)合多西他賽+順鉑(TP)方案作為該患者的誘導(dǎo)治療。
雖然近幾年多項隨機臨床試驗均顯示，同期放化療前行誘導(dǎo)化療較單純同期放化療并無明顯生存獲益，但該患者轉(zhuǎn)移病灶廣泛，我們希望通過西妥昔單抗聯(lián)合TP方案誘導(dǎo)化療能獲得降期效果，變不可治愈性為潛在可治愈性。
事實上該患者接受2個療程化療后PET-CT評估療效即達到很好的部分緩解(good PR)，患者接受化療3個療程后腫瘤標志物降至正常范圍，表明患者對該方案治療敏感，繼續(xù)化療至6個療程后療效評價達到不確定的完全緩解(CRu)。
螺旋斷層放療
患者經(jīng)過6個療程誘導(dǎo)化療后療效達到CRu，理論上，該病例病理為轉(zhuǎn)移性鱗癌，對化療敏感則對放療亦可敏感，且此時治療的目的為爭取長期無病生存，有效減低廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶局部復(fù)發(fā)的可能性，故決定行后續(xù)鞏固性放療。
該患者腫瘤累及的病灶分布廣泛，依靠傳統(tǒng)的放療技術(shù)，不可能達到廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的連續(xù)靶區(qū)照射及有效減低照射靶區(qū)周圍敏感器官的照射劑量，從而難以達到根治目的。
因此決定選擇當今較調(diào)強放射治療(IMRT)更為先進的腫瘤放射治療技術(shù)――螺旋斷層放療(HelicalTOMO)。
放療的目標靶區(qū)包括甲狀腺、全頸淋巴結(jié)引流區(qū)、全縱隔及雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)引流區(qū)，靶區(qū)接受類似適形放療模式的360°聚焦斷層照射。
這種技術(shù)的優(yōu)點在于：適形性佳，劑量分布均勻以及可作全身連續(xù)靶區(qū)照射，使正常組織及器官得到最大限度的保護。
此種放療系統(tǒng)的圖像引導(dǎo)放射治療功能保證了治療的精確性，治療后對腫瘤接受照射劑量的計算及調(diào)整也保證了治療的準確性。
該患者行螺旋斷層放療后，復(fù)查PET-CT療效評價維持完全緩解。
腫瘤完全緩解后的維持治療
患者經(jīng)放化療達到完全緩解后，評估若無殘留病灶則按常規(guī)后續(xù)觀察隨訪即可，而有殘留病灶的患者則建議接受挽救性手術(shù)治療。該例患者雖經(jīng)誘導(dǎo)化療、鞏固放療后評估已無殘留病灶，但原腫瘤浸潤范圍廣泛，復(fù)發(fā)風險大。為達到長期無病生存的目的，我們受到某些晚期腫瘤如乳腺癌及淋巴瘤維持治療概念的啟發(fā)，決定給予患者較低毒性的卡培他濱維持治療。
相關(guān)研究顯示了卡培他濱單藥維持治療在轉(zhuǎn)移性乳腺癌、晚期結(jié)直腸癌及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性鼻咽癌等晚期腫瘤中的安全性和有效性?？ㄅ嗨麨I在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成5-FU的抗代謝氟脲嘧啶脫氧核苷氨基甲酸酯類藥物，作為維持治療可起到節(jié)拍性化療的作用，即以較高頻率、持續(xù)低劑量細胞毒藥物的治療方式，減小藥物毒性，縮短無藥間歇，從而降低傳統(tǒng)方法容易引起的腫瘤細胞耐藥風險。其作用可形象表述為“水滴石穿”，在毒性反應(yīng)可耐受的前提下降低腫瘤復(fù)發(fā)的風險。
該患者2012年5月開始口服卡培他濱維持治療，2012年8月至2014年2月復(fù)查PET-CT均未見腫瘤復(fù)發(fā)，目前繼續(xù)維持治療及隨訪中，至今保持無病生存2年余。
多學科隨訪
原發(fā)灶隱匿轉(zhuǎn)移癌患者仍有一定比率在治療后的隨訪過程中發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，故對其后期隨診復(fù)查中的多學科合作非常重要。對于該患者的隨訪，除了腫瘤內(nèi)科，還應(yīng)有頭頸科醫(yī)生、胸科醫(yī)生的合作診查，以警惕放化療后出現(xiàn)的頭頸部或胸部原發(fā)腫瘤病灶。
■小結(jié)
原發(fā)灶隱匿轉(zhuǎn)移性鱗癌患者中位生存期大約6到9個月，該例患者無病生存2年余，可謂治療成功的案例。我們在遵循循證醫(yī)學的基礎(chǔ)上作出了有益的探索，希望能為臨床實踐中類似情況提供一定的參考。但原發(fā)灶隱匿轉(zhuǎn)移癌本身發(fā)病率低，而鱗癌所占比例更少，其他類型的治療需要臨床根據(jù)病理類型、轉(zhuǎn)移灶部位及患者基本情況做出個體化治療決策及更多的探索。
來源：來源：中國醫(yī)學論壇報 日期：2014-05-20
【附】發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移癌文章1篇
潘宏銘：原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移癌的診斷
作者：浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院 潘宏銘 鄭宇 來源：醫(yī)學論壇網(wǎng) 日期：2014-07-09
此文章來源于
www.cmt.com.cn在7月4日的
第八屆中國腫瘤內(nèi)科大會上，浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院的潘宏銘教授介紹了
原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移
癌的診斷。
原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移癌（CUP）約占所有惡性上皮腫瘤3%-5%。CUP的診斷方法包括免疫組化檢查、影像學技術(shù)及基因芯片。CUP分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組 ，預(yù)后不良組預(yù)后差，中位生存時間8月，其最佳化療方案尚未確定。分子診斷技術(shù)能給CUP患者的診治提供新的手段。
臨床檢查
CUP的初步評估包括詳細的病史，完善的體格檢查、實驗室檢查及胸腹盆CT，女性病人需行乳腺鉬靶檢查，如常規(guī)檢查未能發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，則需行進一步檢查，女性腺癌患者應(yīng)行乳腺MRI檢查排除乳腺癌，18F-FDG-PET檢查對某些患者有重要價值。如有特殊的癥狀或體征要進行骨ECT、頭顱MRI、內(nèi)鏡檢查。
組織病理學
根據(jù)常規(guī)的光學顯微鏡結(jié)果，目前CUP主要分為4種亞型：高中分化的腺癌（50％)、低分化癌和未分化癌 (30％) 、鱗狀細胞癌 ( 15％) 、低分化的惡性腫瘤 ( 5％)。
對于C U P患者，免疫組化標志物更有利于確定細胞類型和組織來源。低分化的惡性腫瘤進一步免疫組化可區(qū)分為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、淋巴瘤、生殖細胞腫瘤、黑色素瘤、肉瘤。
細胞角蛋白CK7和CK20是CUP中兩個最常用的標志物，CK7主要存在于乳腺、胰腺、肺、膽道、甲狀腺、子宮內(nèi)膜癌。CK20主要在胃腸、泌尿道上皮。CK5/CK6有助于診斷低分化轉(zhuǎn)移性鱗癌。84%的低分化轉(zhuǎn)移性鱗癌表達CK5/CK6，而只有21%的非鱗癌表達 CK5/CK6。此外，3 5%的膀胱上皮癌和所有的胸膜間皮瘤也表達CK5和CK6。除了角蛋白，其他的免疫組化標志物亦被用來明確 C U P的診斷，如GCDFP15和乳腺珠蛋白診斷乳腺癌，TTF1診斷肺癌（CK7陽性，CK20陰性），TCDX2診斷結(jié)直腸癌（CK7陰性，CK20陽性），WT1和PAX8診斷卵巢癌。一組19個抗體被用來尋找原發(fā)病灶。有學者用一組包括10種分子標志物的免疫組化技術(shù)來鑒別原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移性腺癌的來源，這些標志物包括了CA125，CDX2，CK7和CK20，ER，GCDFP-15，溶解酵素，間皮素和TTF1。
分子和基因分析
有較多研究已證實了分子和基因分析技術(shù)在C U P患者的診斷和治療中的潛在價值。Tothill等使用包含79個基因片段的微陣列基因數(shù)據(jù)庫，運用分類技術(shù)來明確5種腫瘤類型。Varadhachary等通過定時定量反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)( q R T- P C R )測定1 0 個基因的表達，進而明確 C U P 是否起源于肺、結(jié)腸、胰腺、卵巢等，其準確率達61%。Ma等在578例包含原發(fā)灶和
轉(zhuǎn)移灶的組織樣本中，測定了22000種基因表達，最終發(fā)明了包含9 2個基因的q R T-P C R來確定C U P的原發(fā)灶，其準確性達80％以上。但在2013NCCN指南中，并不推薦常規(guī)使用分子和基因分析技術(shù)，認為尚需前瞻性臨床研究來證實其能提高CUP患者的預(yù)后。
影像學檢查
胸腹盆CT仍是CUP患者初步檢查的常規(guī)選擇，在所有患UPC的女性病人中，隱性乳腺癌所占的比例不高（4%-8%），鑒于乳腺癌對局部和系統(tǒng)治療有著較好效果，雙側(cè)乳房鉬靶照相應(yīng)成為常規(guī)檢查。對有腋下孤立淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，如懷疑隱性乳腺癌時MRI檢查有幫助價值。核素掃描一般不作為常規(guī)檢查，但有助于評介疾病的范圍，對有骨骼疼痛的UPC病人，骨骼核素掃描對分期有價值，但對診斷原發(fā)病變提供的價值不大，對頸部腫塊為乳頭狀腺癌的病人可行甲狀腺掃描。
18F-氟脫氧葡萄糖 ( 18F-F D G )正電子發(fā)射斷層攝影 (PET/CT)則是將 P E T和 C T有機結(jié)合，將腫瘤的糖代謝顯像與能提供精準定位及精細解剖信息的C T圖像融合，不僅提高了CUP患者的原發(fā)灶的檢出率，而且還能發(fā)現(xiàn)更多的其他常規(guī)檢查尚未發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶。在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌的CUP患者中，18F-FDG-PET的作用尤為重要，有文獻報道約33%的患者能發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶。另一項Meta分析提示，在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌的CUP患者中，CT能發(fā)現(xiàn)22%的原發(fā)灶，MRI 發(fā)現(xiàn)率為36%，而18F-FDG PET-CT發(fā)現(xiàn)率為25-57%。Breuer等對18F-FDG PET-CT預(yù)測CUP患者預(yù)后中的作用進行了研究，結(jié)果提示檢查未發(fā)現(xiàn)惡性病變或病變?yōu)榫窒扌缘腃UP患者1年生存率明顯優(yōu)于病變廣泛者，而SUV值的差異與預(yù)后無顯著性相關(guān)。
內(nèi)窺鏡檢查
對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌的患者，內(nèi)鏡檢查是必須的。另外，如有相應(yīng)癥狀，則應(yīng)行相應(yīng)臟器內(nèi)窺鏡檢查，如有咳嗽、胸悶等癥狀，應(yīng)行氣管鏡檢查。如有腹部癥狀，應(yīng)行胃腸鏡檢查。
腫瘤標志物
常見有五種腫瘤標志物在診斷和治療中有潛在價值：人絨毛膜促性腺激素（?-HCG），與非精原細胞的生殖細胞腫瘤有關(guān)，可用來診斷和隨訪；甲胎蛋白（AFP），與肝癌和非精原細胞的生殖細胞有關(guān)；前列腺特異性抗原（PSA），與前列腺癌有關(guān)，腺癌或有骨骼轉(zhuǎn)移者PSA升高提示前列腺癌，必要時對活檢組織行PSA免疫組化染色，以檢出不典型的前列腺轉(zhuǎn)移癌；癌胚抗原（CEA），CEA升高的UPC病人其原發(fā)灶大多集中在肺、胰腺、卵巢、膽管等； CA-125，常與女性卵巢癌有關(guān)，對原發(fā)灶不明的女性惡性腫瘤病人而言，CA-125升高通常提示用于卵巢癌的化療方案可以用來治療本病。
《NICE原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移癌診治指南》解讀
來源：好大夫在線 全網(wǎng)發(fā)布：2012-04-04 14:45 發(fā)表者：
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近期，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）公布了《原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移癌診治指南》,該指南詳細介紹了上皮來源的原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移癌的診治要點及流程?！吨改稀芬?guī)定，所有
腫瘤中心或綜合醫(yī)院
腫瘤科須設(shè)置原發(fā)灶不明癌（carcinoma of unknown primary origin，CUP）小組。該小組至少包括
腫瘤內(nèi)科醫(yī)師、姑息治療醫(yī)師及專業(yè)護士各1名，其中專業(yè)護士負責與患者及其家屬、私人醫(yī)師或社區(qū)醫(yī)師聯(lián)系，提供咨詢并安排收治。服務(wù)小組中還應(yīng)指定1名臨床醫(yī)師組長。此外，還應(yīng)設(shè)立CUP多學科協(xié)作專家組，負責收治后的診治。
關(guān)鍵的三個診斷層次
原發(fā)灶未定癌（malignancy of undefined primary origin，MUO） 經(jīng)過初步檢查暫未發(fā)現(xiàn)明確原發(fā)灶的癌癥。
暫定原發(fā)灶不明癌（Provisional CUP） 雖經(jīng)初步組織學/細胞學診斷為暫未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶的轉(zhuǎn)移性上皮來源癌或神經(jīng)內(nèi)分泌
腫瘤，但未經(jīng)過專家的進一步研究判定。
確定原發(fā)灶不明癌（Confirmed CUP） 經(jīng)過組織學最終確認的轉(zhuǎn)移性上皮來源癌或神經(jīng)內(nèi)分泌
腫瘤，并且經(jīng)過全面、系統(tǒng)的檢查及專家的進一步研究判定，仍未確定
腫瘤的原發(fā)來源。
三層次的診斷要點
第一層次（MUO）
●詳細病史及全面
體檢，包括乳腺、淋巴結(jié)、皮膚、外陰、肛門及盆腔檢查
●全血、肝腎功能、尿常規(guī)、電解質(zhì)、乳酸脫氫酶（LDH）檢查
● 胸X線檢查
●骨髓瘤相關(guān)檢查（有孤立或多發(fā)性溶骨病變的患者）
● 癥狀引導(dǎo)下的內(nèi)鏡檢查
● 胸、腹、盆腔CT掃描
●前列腺特異性抗原（PSA，男性）
●癌抗原125（CA125，女性腹膜病變或有腹水的患者）
● 甲胎蛋白（AFP）和人絨毛膜促性腺激素（hCG），尤其是存在中線淋巴結(jié)疾病者
● 睪丸超聲（疑似存在生殖細胞瘤的男性）
● 活檢和標準組織學檢查，必要時行免疫組化檢查
第二層次（Provisional CUP）
經(jīng)第一層次的檢查后，患者被分為以下各種情況，并給予相應(yīng)處理：確診為非惡性疾病者，轉(zhuǎn)為接受相應(yīng)學科處理；已明確原發(fā)來源或證明為非上皮來源
腫瘤（肉瘤、黑色素瘤、
淋巴瘤或生殖細胞瘤）者，轉(zhuǎn)到相應(yīng)學科接受進一步處理；原發(fā)來源仍然不明者，即屬于Provisional CUP；若患者全身情況很差，不能耐受更詳細的檢查，或即使明確原發(fā)來源也不可能接受更有效治療，則由CUP小組臨床組長給予試驗性
化療或姑息治療，并注意給予一定的心理學支持。
Provisional CUP的處理原則：根據(jù)患者病情探討進一步的檢查是否可能使其獲益，是否會影響其治療決策制定，并征求患者的意愿，以使其了解進一步檢查的風險和可能的獲益。
如果患者仍有必要接受專家的進一步檢查，則進入第三層次。
第三層次（Confirmed CUP）
● 一系列
腫瘤生物標志物檢測
● 對組織標本進行一系列免疫組化檢查[包括CK7、CK20、TTF-1、PLAP、ER（女性），PSA（男性）等]，如果檢查后仍未明確原發(fā)來源，則根據(jù)上述結(jié)果及患者臨床表現(xiàn)，增加更多免疫組化檢查
● 若癥狀、組織學及影像學檢查提示
腫瘤可能為胃腸來源，則進行上、下消化道內(nèi)鏡檢查
● 對于腋窩淋巴結(jié)腺癌，可專門進行
乳腺癌多學科會診，若仍不能發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，則考慮給予增強造影乳腺磁共振成像（MRI）檢查，以尋找適宜活檢的病灶
● 對于胸腔內(nèi)可疑原發(fā)病灶，若其不適宜接受經(jīng)皮穿刺活檢，考慮可曲性胸腔鏡檢查及活檢，若不成功，可考慮視頻胸腔鏡檢查（VATS）
● 對有腹水者，如有可能，建議取組織標本進行組織學檢查
● 對于有頸淋巴結(jié)腫大、但五官科全內(nèi)窺鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)病灶者，考慮進行正電子發(fā)射體層攝影（PET）/CT檢查結(jié)外病灶（經(jīng)多學科會診決定）
附錄：
1、診斷流程圖
2、治療要點
當決定給予進一步檢查及治療時，要考慮患者預(yù)后因素，尤其是體能狀態(tài)（PS）、肝轉(zhuǎn)移灶、LDH及血清白蛋白。
若有可能，可與患者及其家屬討論相關(guān)信息。
不主張使用基因表達譜來確定confirmedCUP患者的治療。
請頭頸多學科協(xié)作組會診上、中頸鱗癌患者。
請
乳腺癌多學科協(xié)作組會診腋窩淋巴結(jié)腺癌。
對于局限于腹股溝的鱗癌，請外科醫(yī)師討論其是否可手術(shù)，若可手術(shù)則考慮予淋巴結(jié)清掃+術(shù)后放療。
對肝、腦、骨、皮膚或肺內(nèi)孤立轉(zhuǎn)移病變，請多學科協(xié)作組討論是否給予根治性局部治療。
應(yīng)謹慎考慮原發(fā)
腫瘤來源及轉(zhuǎn)移灶的處理。
對于可能有腦轉(zhuǎn)移的多發(fā)性癌轉(zhuǎn)移患者，請神經(jīng)
腫瘤多學科協(xié)作組會診討論。除外患者參加臨床試驗的情況，一般不給予
化療。應(yīng)告知患者，目前沒有證據(jù)表明任何治療可改善生存，僅有限的證據(jù)提示手術(shù)和（或）全腦放療可控制神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
ConfirmedCUP患者的
化療：若患者具備某種可治療綜合征的臨床和（或）實驗室特征，且PS評分尚可，則考慮
化療，若不具備則告知
化療可能的獲益和風險；給患者提供參加臨床試驗的機會；當決定給予患者
化療時，應(yīng)考慮其
腫瘤的臨床和病理特征、藥物毒性反應(yīng)譜及藥物療效。
