某些癌癥有皮膚轉(zhuǎn)移傾向，特別是乳腺癌、肺癌、黑色素瘤、淋巴瘤、口腔癌和結(jié)直腸癌。然而皮膚轉(zhuǎn)移癌的臨床表現(xiàn)多樣，常被誤診為囊腫或良性腫瘤。
近期 Kalb 教授在 Medscape 發(fā)表相關(guān)文章為大家介紹了診斷轉(zhuǎn)移癌的皮膚線索，主要展示了最常見的一些皮膚轉(zhuǎn)移癌的病變表現(xiàn)。
圖 1. 顯示一例原發(fā)部位未知的腺癌轉(zhuǎn)移到皮膚的表現(xiàn)。
圖 2. 此患者為轉(zhuǎn)移性乳腺癌所致腫瘤性脫發(fā)。不同原發(fā)癌癥類型可致皮膚轉(zhuǎn)移癌發(fā)生率有顯著性別差異。臨床若懷疑皮膚病變?yōu)槌醢l(fā)或復(fù)發(fā)的癌癥將有助于鑒別診斷。
評估一個可疑的皮膚病變，首先是詳細(xì)的病史詢問和體格檢查，必要時行手術(shù)切除（或活檢）及免疫組化染色?，F(xiàn)在來看看你是否能準(zhǔn)確診斷以下患者。
病例一
圖 3. 這是一位 52 歲女性，左前胸壁見蕈狀腫塊（上圖）。腫塊 1 年余，逐漸增大。?？茩z查：初診質(zhì)硬，有惡臭，腋窩淋巴結(jié)約 5 cm 大小。
此患者最可能的診斷是什么？
圖 4. 胸部病變表現(xiàn)：「鎧甲胸」
答案：轉(zhuǎn)移性乳腺癌
轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者可有多種臨床表現(xiàn)，包括局部復(fù)發(fā)的硬性丘疹、蕈樣腫物、丹毒樣癌（炎性轉(zhuǎn)移癌）；或?yàn)殒z甲型（上圖示「鎧甲胸」）。乳腺癌皮膚轉(zhuǎn)移是女性發(fā)病率最高的皮膚轉(zhuǎn)移癌。
這樣的轉(zhuǎn)移性病變需要組織活檢以及外科醫(yī)師和腫瘤學(xué)家配合以確定 IV 期腫瘤的治療。一般來說，手術(shù)是乳腺癌的主要治療方式，輔助治療有內(nèi)分泌治療、化療或曲妥珠單抗治療。
圖 5. 轉(zhuǎn)移性乳腺癌組織的 HE 染色（100x）。轉(zhuǎn)移性乳腺癌典型表現(xiàn)為不規(guī)則導(dǎo)管和膠原束間腫瘤上皮細(xì)胞的延伸。
病例二
圖 6. 一位 67 歲男性，表現(xiàn)為無痛性丹毒樣癌，類似于鎧甲狀癌?；颊哂?BRCA2（乳腺癌易感蛋白 2 型）陽性家族史。
乳腺癌可發(fā)生于無家族史的個體（平均發(fā)病年齡為 60 歲），也可發(fā)生于一級親屬中有乳腺癌或卵巢癌病史的個體（乳腺癌發(fā)生年齡小于 50 歲），也可發(fā)生于 BRCA1 或 BRCA2 基因突變?nèi)后w。
其中，BRCA2 基因突變在男性乳腺癌中更常見。
病例三
圖 7. 61 歲男性，表現(xiàn)為下頦無痛性硬結(jié)（上圖）?；颊咴V持續(xù)性干咳數(shù)周，并有呼吸加快，偶爾出現(xiàn)呼吸時疼痛，近期痰中帶血?；颊哂形鼰熓?30 年。胸部 X 線見可疑孤立性肺結(jié)節(jié)。
下頦結(jié)節(jié)活檢最可能是什么？
圖 8. 高倍顯微圖像示原發(fā)性肺腺癌，TTF-1 核染色陽性。IV 期非小細(xì)胞肺癌的治療通常是從肺和鄰近淋巴結(jié)進(jìn)行腫瘤切除；對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例加用輔助治療。
在這種情況下，全身性治療通常不僅能減少皮膚病變，而且還使除肺腺癌外的其他腫瘤變小。這就是所謂的腫瘤治療中的異位效應(yīng)。
答案：肺腺癌
病例四
圖 9. 患者 42 年男性，有 10 年 IIIA 期黑色素瘤（右前臂）病史?；颊弑憩F(xiàn)為頭皮紅色質(zhì)硬結(jié)節(jié)（上圖）。
患者最初接受過局部廣泛切除加右腋窩淋巴結(jié)清掃，而在治療后選擇不進(jìn)行任何后續(xù)的干擾素α-2b 治療或其他臨床試驗(yàn)。
現(xiàn)在最可能的診斷是什么？
圖 10. 黑色素瘤
答案：黑色素瘤
黑色素瘤導(dǎo)致的皮膚癌癥相關(guān)死亡人數(shù)最多，并有獨(dú)特的病理生理機(jī)制，黑色素瘤可轉(zhuǎn)移到不同部位，包括眼睛、皮膚、胃腸道、口腔和生殖器黏膜。
當(dāng)有黑色素瘤病史的患者中發(fā)現(xiàn)任何新的皮膚損害，或發(fā)生于黑色素瘤初始治療后的皮膚損害，臨床上均應(yīng)高度懷疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。
病例五
圖 11. 63 歲男性，背部多發(fā)結(jié)節(jié)?；颊甙l(fā)燒 3 天，體溫達(dá) 38℃，1 月內(nèi)體重下降 15 英鎊。體格檢查見腋窩和鎖骨上淋巴結(jié)明顯腫大。
病變活檢可能是什么？
圖 12. HE 染色：真皮內(nèi)明顯異型淋巴細(xì)胞（免疫組化染色 CD30，200x），幾乎所有的腫瘤細(xì)胞 CD30 均陽性。ALK-1 融合蛋白染色陽性支持內(nèi)部疾病皮膚轉(zhuǎn)移的診斷。
答案：皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤
病例六
圖 13. 患者為 53 歲的亞裔男性，為局部進(jìn)展的口腔鱗狀細(xì)胞癌，上圖見腹部紅斑性結(jié)節(jié)。病變在數(shù)周內(nèi)即生長為直徑 5 cm 肉質(zhì)結(jié)節(jié)。
活檢可能會看到什么？
圖 14. 活檢標(biāo)本的組織病理 HE 染色顯示高分化鱗狀細(xì)胞癌。高達(dá) 10% 的頭頸部鱗狀細(xì)胞癌患者可發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移癌。免疫組化染色通常顯示 CK5/6 和 CK17 陽性。
答案：伴表皮生長因子受體過表達(dá)的鱗狀細(xì)胞癌
病例七
圖 15. 69 歲男性，發(fā)現(xiàn)下頦白色小結(jié)節(jié) 3 個月，無咀嚼或吞咽不適。體格檢查：頸部運(yùn)動自如，頸部和鎖骨上淋巴結(jié)無腫大。
值得注意的是，患者 2 年前出現(xiàn)鐵粒幼細(xì)胞性貧血及直腸腫瘤。
從上圖皮膚標(biāo)本的組織學(xué)切片（HE，200×）看，最可能的診斷是什么？
圖 16. 免疫組織化學(xué)染色最可能表現(xiàn)：CK20 +、CAM5.2+、CK19+、CEA+、Cdx2+及 Ber-EP4 +。
答案：結(jié)腸轉(zhuǎn)移性腺癌
病例八
圖 17. 患者女，54 歲，訴面部紅斑，長期疲勞感，爬樓梯困難并加重。體檢發(fā)現(xiàn)上下眼瞼淺紫紅色斑片，指間關(guān)節(jié)和掌指骨關(guān)節(jié)背側(cè)紫紅色丘疹。
這種情況下是什么樣的皮膚表現(xiàn)？它可能預(yù)示著什么？
圖 18. 患者手部皮膚、指間關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)。
答案：皮肌炎。
皮肌炎是一種具有特征性皮膚表現(xiàn)的特發(fā)性炎癥性肌病。它是一種系統(tǒng)性疾病，最常影響皮膚和肌肉，但也可能會影響關(guān)節(jié)、食管、肺和心臟。
皮肌炎偶爾是癌癥的標(biāo)志，但未必是轉(zhuǎn)移癌。皮肌炎的典型表現(xiàn)為面部紅斑，以眼瞼淡紫色皮疹為顯著特征，以及在指背伸肌表面紅色至紫紅色扁平丘疹，通常有指間關(guān)節(jié)受累（上圖：Gottron 丘疹）。
圖 19. 針對 153 例皮肌炎患者研究顯示惡性腫瘤比例為 8.5%。惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險隨皮肌炎患者年齡增大而增加。
最常見的惡性腫瘤為卵巢非霍奇金淋巴瘤、肺癌、鼻咽癌、胰腺癌、胃癌和結(jié)腸癌?；颊呤直筹@示沿光照部位分布的皮肌炎皮疹（上圖）。
病例九
圖20. 臍部腫塊可能是潛在癌癥或癌癥復(fù)發(fā)的首發(fā)跡象。臍部轉(zhuǎn)移癌被稱為 Sister Mary Joseph 結(jié)節(jié)（上圖），發(fā)生于約 1%-3% 的腹腔或盆腔惡性腫瘤患者，男性最常見是胃癌，女性最常見是卵巢癌。
大約 0.7%-9.0% 的癌癥可出現(xiàn)皮膚轉(zhuǎn)移癌，它通常在原發(fā)癌癥診斷時或診斷后幾年后出現(xiàn)。醫(yī)生有意識去處理有腫瘤病史患者的可疑皮損是很關(guān)鍵的，因?yàn)槠つw轉(zhuǎn)移癌可能會表現(xiàn)為良性外觀。
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