河南省人民醫(yī)院 楚英杰 來(lái)源：365心血管網(wǎng)
室性心律失常是臨床上常見(jiàn)的心律失常，心電圖表現(xiàn)多種多樣，治療及預(yù)后也大相徑庭。面對(duì)室性心律失常，非常重要的一項(xiàng)工作是要分析其危險(xiǎn)程度，即判別其究竟屬良性心律失常還是屬惡性心律失常，唯有如此，才能選擇并采取正確的治療措施，才能對(duì)預(yù)后做出正確的評(píng)估。與許多臨床情況一樣，判別室性心律失常的良惡性，一般的分寸，是要綜合臨床多種信息和資料來(lái)確定。但是，鑒于心電圖在心律失常診斷方面獨(dú)特的價(jià)值，其在室性心律失常良惡性判別中的價(jià)值也值得重視。本文就此予以探討。
1 對(duì)室性心律失常良惡性的認(rèn)識(shí)
有些室性心律失?？赡軙?huì)造成嚴(yán)重的后果，如室撲和室顫可以迅速致死；有些也可能無(wú)嚴(yán)重后果，或有甚或無(wú)臨床癥狀，如室性早搏。早年，人們認(rèn)為所有室性心律失常都有臨床意義且預(yù)后不佳，因此，都需要予以治療。然而，CAST試驗(yàn)的結(jié)果推翻了這種觀點(diǎn)，不僅揭示了抗心律失常藥物的致心律失常作用，還引起了人們對(duì)判別室性心律失常良惡性程度的重視，顯然，為良性心律失常而承擔(dān)抗心律失常的致心律失常作用是極不值得的。
在各種判別室性心律失常良惡性程度的方法中，Lown分級(jí)影響較為深遠(yuǎn)。1971年，Lown和Wolf對(duì)220位心肌梗死后1-24個(gè)月的患者進(jìn)行連續(xù)12小時(shí)的心電監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合其在冠心病監(jiān)護(hù)病房中處理急性心肌梗死心律失常的經(jīng)驗(yàn)，按危險(xiǎn)性將這些患者的室性早搏形式分為六級(jí)（0-Ⅴ級(jí)）。認(rèn)為室性早搏形式分級(jí)越高，患者的預(yù)后越差，猝死的機(jī)會(huì)就越多。這種分級(jí)方法一經(jīng)公布，就為臨床廣泛接受。然而，隨著臨床應(yīng)用的不斷深入，也發(fā)現(xiàn)其有著明顯的局限性：首先，該分級(jí)只重視室性早搏的頻發(fā)程度，忽略了心臟和全身的整體情況，比如：有無(wú)器質(zhì)性心臟病？心功能如何？有無(wú)可糾正的原因?有無(wú)抗心律失常藥物的致心律失常作用？其次，Lown和Wolf的觀察對(duì)象是特定的患者群（急性心肌梗死患者），沒(méi)有理由將其推廣到其他類(lèi)型的心臟病患者，更沒(méi)有理由將其運(yùn)用于無(wú)心臟病基礎(chǔ)的功能性室性早搏患者。再次，多項(xiàng)研究均未證明Lown分級(jí)級(jí)別高的警告性心律失常、復(fù)雜性心律失常在預(yù)示嚴(yán)重室性心律失常中的價(jià)值。
現(xiàn)在，人們?cè)絹?lái)越重視室性心律失常的危險(xiǎn)度和預(yù)后價(jià)值，不再過(guò)于囿于其本身的特征。比如，同樣是非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，發(fā)生于陳舊性心肌梗塞合并心功能不全的患者和發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者，兩者的臨床意義就截然不同，前者應(yīng)為有預(yù)后意義的室性心律失常，需要確切地干預(yù)，后者則為良性心律失常不需要干預(yù)或不需要過(guò)度干預(yù)。1998年和2002年，ACC/AHA專(zhuān)家組兩次修訂其ICD的植入指南，核心思想就是強(qiáng)調(diào)對(duì)惡性室性心律失常所帶來(lái)的結(jié)果的重視，凸顯相比抗心律失常藥物，ICD對(duì)惡性室性心律失常治療效果的明顯優(yōu)勢(shì)。
因此，如何正確界定室性心律失常的良惡性程度成為臨床工作的重要關(guān)切。目前較為統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)是，根據(jù)室性心律失常的預(yù)后意義、相關(guān)癥狀及血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)而分為三類(lèi)： A類(lèi).良性室性心律失常：對(duì)生命安全不構(gòu)成威脅，不構(gòu)成治療的重點(diǎn)。主要指的是無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏或非持續(xù)性室速。B類(lèi).有預(yù)后意義室性心律失常：對(duì)生命安全構(gòu)成潛在威脅，需要進(jìn)行預(yù)防性治療。主要指的是器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏或持續(xù)性室速。C類(lèi).惡性或致命性心律失常：對(duì)生命安全構(gòu)成現(xiàn)實(shí)威脅，需要馬上采取針對(duì)性治療。主要指有血流動(dòng)力學(xué)后果的持續(xù)性室速、室撲和室顫。這種分類(lèi)方法立意是科學(xué)的，也比較嚴(yán)謹(jǐn)，問(wèn)題是操作性稍差，容易受到來(lái)自患者和醫(yī)生兩方面的主觀因素的干擾。
心電圖在心律失常診斷方面的價(jià)值無(wú)庸質(zhì)疑，在室性心律失常診斷方面也是一樣。事實(shí)上，由于能提供很多指向惡性室性心律失常的信息，只要認(rèn)真分析，仔細(xì)捕獲之，就會(huì)發(fā)現(xiàn)，心電圖對(duì)室性心律失常良惡性的判別也是非常有用的。
2 室性心律失常相關(guān)臨床心電圖概念
心室性節(jié)律的固有頻率為30-40次/分，稱(chēng)為心室自搏心律。如果心室自身心律的頻率低于上述范圍，則稱(chēng)為過(guò)緩性室性心律失常，常見(jiàn)的有過(guò)緩性室性逸搏心律、過(guò)緩性室性自主心律和心室停搏等；反之，則稱(chēng)為快速性室性心律失常，常見(jiàn)的有室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)。根據(jù)心電圖室性的形態(tài)，室性心動(dòng)過(guò)速可大致分為：?jiǎn)涡涡?、多形性、尖端扭轉(zhuǎn)性、雙向性、紊亂性、并行性和加速性室行心動(dòng)過(guò)速。另外，由于部分室性心律失常的發(fā)生與特殊的心電活動(dòng)有關(guān)，因此，在心電圖上尚可發(fā)現(xiàn)一些特殊的心電信息，如，異常Ｊ波、異常T波、Episilon波及長(zhǎng)、短ＱＴ間期等（圖1-3）。
圖2 A條示Ⅲ度房室阻滯并QT間期延長(zhǎng)；B條示室性心動(dòng)過(guò)速；C、D兩條示心室起搏后QT間期縮短。
圖3 巨大J波
3 室性心律失常良惡性的心電圖判斷
心率低于30-40次/分的心室節(jié)律，其良惡性還用過(guò)多討論嗎？顯然應(yīng)視做惡性的。心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)（圖4）屬惡性室性心律失常則更無(wú)須任何爭(zhēng)論。事實(shí)上，在室性心律失常方面，僅室性心動(dòng)過(guò)速和室性早搏的良惡性需要一些甄別。
有些室性心動(dòng)過(guò)速的良惡性可以單憑心電圖做出判斷，無(wú)須其它臨床資料：首先，沒(méi)有誰(shuí)會(huì)質(zhì)疑紊亂性室性心動(dòng)過(guò)速、多形性室性心動(dòng)過(guò)速、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速和心率逐漸加快有蛻變?yōu)槭翌澸厔?shì)的室性心動(dòng)過(guò)速屬惡性室性心律失常（圖5、6）。其次，心率過(guò)快（大于230次/分）的持續(xù)性單型性室速，由于其多數(shù)會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，將其列入惡性室性心律失常范疇也是恰當(dāng)?shù)摹?br>
圖5 尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)速
圖6 多形性室性心動(dòng)過(guò)速
3.2可以判斷惡性室性心律失常的心電圖信息
合并一些標(biāo)志心電基質(zhì)不穩(wěn)定的心電信息的室性心動(dòng)過(guò)速，可以認(rèn)為屬惡性范疇，這些心電信息包括：急性缺血性ＳＴ-T變化，ＱＴ間期延長(zhǎng)或縮短，異常J波（Brugada波，缺血性Ｊ波，巨大J波），異常T波（T波電交替，持續(xù)性幼年性T波，巨大倒置T波，Niagara瀑布樣T波），Episilon波，等位性Q波等（圖7、8）。
圖7 等位性Q波
圖8 變異性心絞痛過(guò)程中的T波電交替
3.3單憑心電圖即可判斷為良性室性心律失常
臨床及導(dǎo)管消融的實(shí)踐認(rèn)為：1.凡經(jīng)認(rèn)真檢查，確無(wú)心臟結(jié)構(gòu)或心功能異常改變的特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，鮮有惡性后果者。2.多數(shù)特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速起源于右室流出道和左室后間隔（圖9、10），并有典型的心電圖特征。因此，符合特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速心電圖特征者，可以判別為良性室性心律失常。
圖9 起源于左室后間隔的特發(fā)性室速
圖10 起源于右室流出道的特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速
3.4有爭(zhēng)議的良性室性心律失常
隨著心律失常臨床實(shí)踐的不斷深入，越來(lái)越多的學(xué)者同意絕大多數(shù)室性早搏是良性心律失常，也同意多數(shù)并行性室速是良性心律失常，同時(shí)，反對(duì)在沒(méi)有證據(jù)證明這些心律失常的確是惡性的情況下將其視為惡性或有預(yù)后意義的心律失常而予以過(guò)度的治療。當(dāng)然，這方面是有爭(zhēng)議的，但是，發(fā)生爭(zhēng)議的機(jī)會(huì)不多，爭(zhēng)議的強(qiáng)度不會(huì)很大，不過(guò)是需要結(jié)合臨床，看有無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)，尤其是有無(wú)急性心肌梗塞、有無(wú)心功能不全。
3.5需要結(jié)合臨床才能甄別良惡性的室性心律失常
反復(fù)性非持續(xù)性單形性室速可以有也可以無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)，預(yù)后一般良好，個(gè)別可猝死。反復(fù)性持續(xù)性單形性室速每次發(fā)作心電圖形態(tài)都是相同的，多數(shù)是突發(fā)突止，發(fā)作時(shí)都有臨床癥狀，甚或血流動(dòng)力學(xué)障礙。大多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，尤其多見(jiàn)于冠心病和心肌病。不同類(lèi)型、時(shí)期的冠心病伴發(fā)的室性心律失常其發(fā)生機(jī)制不一，需根據(jù)病變階段及病情狀態(tài)判斷室性心律失常的良惡性。心肌病以擴(kuò)張性心肌病多見(jiàn)，室性心律失常的預(yù)后與心功能有關(guān)，心力衰竭級(jí)別越高、發(fā)生越多、預(yù)后越差（圖11）。
圖11 非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速
加速性室性自主心律多發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病的患者，少數(shù)發(fā)生于沒(méi)有器質(zhì)性心臟病患者。盡管加速性室性自主心律時(shí)沒(méi)有心房輔助心室泵血，但其持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，頻率不快，其本身一般不致引起血流動(dòng)力學(xué)障礙。但要結(jié)合臨床，考慮具體患者、具體器質(zhì)性心臟病的情況與嚴(yán)重程度。
這幾種室性心動(dòng)過(guò)速的良惡性不能單憑心電圖做出判斷，的確需要結(jié)合臨床其它資料才能做出正確的結(jié)論。但是，畢竟這幾種室性心動(dòng)過(guò)速并不多見(jiàn)。
4 小結(jié)
綜上所述，通過(guò)對(duì)心電圖的詳細(xì)分析，可以對(duì)絕大多數(shù)室性心律失常的良惡性做出正確的判斷；個(gè)別情況，的確需要全面分析患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、心臟功能及基礎(chǔ)心臟病等情況，才能作出正確的判斷。但是，瑕不掩瑜，不能否定、更應(yīng)充分重視心電圖的價(jià)值！從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，再?gòu)膹?fù)雜到簡(jiǎn)單，是認(rèn)識(shí)的普遍規(guī)律，前者是累積，后者是升華。通過(guò)心電圖就可對(duì)室性心律失常的良惡性進(jìn)行判斷，不是否認(rèn)結(jié)合臨床的重要性，而是對(duì)包括心電圖在內(nèi)的眾多臨床資訊進(jìn)行深入思考后得出的結(jié)論。
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