R-on-T型室早最早由Smirk于1949年與1960年報道，并指出其與許多惡性心律失常風(fēng)險相關(guān)。1966年法國醫(yī)生Dessertenne首先使用尖端扭轉(zhuǎn)性室速一詞對非常有特征的多形性室速進(jìn)行描述，其心電圖表現(xiàn)在QT間期延長的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的一種多形性室速，觀察其形態(tài)類似于基線的扭轉(zhuǎn)，因此而得名。R-on-T型室早與尖端扭轉(zhuǎn)性室速息息相關(guān)。但關(guān)于R-on-T型室早的爭議也屢見不鮮，真的所有的R-on-T型室早都會引起尖端扭轉(zhuǎn)性室速或室顫嗎？
R-on-T型室早字面上看說的是那些QRS波早早地發(fā)生于前面心搏T波上的室早，這類室早因其惡性程度較高，臨床中往往讓很多大夫緊張。
圖1示長QT伴R-on-T型室早引發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)性室速
R-on-T室早發(fā)生機制及其分類
R-on-T型室早發(fā)生的主要機制為提前激動的QRS波落入心室肌的易損期中。那何為易損期呢？心室肌在相對不應(yīng)期開始之初有一個短暫的間期，稱為易損期（圖2）。心室肌的易損期持續(xù)時間為0-10ms，位于心電圖T波升支到達(dá)頂點前的20-30ms，當(dāng)室性激動落入此生理期中，易發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室速或室顫。
圖2
R-on-T室早的分型：1.A型：發(fā)生在QT間期正常的基礎(chǔ)上，臨床中較少見。QT間期正常時，室性早搏是否引起反復(fù)性室速，取決于室性早搏聯(lián)律間期，當(dāng)室性早搏聯(lián)律間期與QT間期之比<>
R-on-T型室早誘發(fā)惡性的室性心律失常的機制
R-on-T室早所發(fā)生的惡性心律失常（室顫、尖端扭轉(zhuǎn)性室速）只有在跨室壁復(fù)級離散度（TDR）高的情況下才會發(fā)生，而跨室壁復(fù)級離散度是指三層心室肌細(xì)胞活動所顯示的電位差異。
因為心室肌中存在三層細(xì)胞（心內(nèi)膜、心外膜、M細(xì)胞）且其復(fù)極程度不一致，其中M細(xì)胞約占左室心肌的70%左右，且動作電位(ADP)時程最長，復(fù)級結(jié)束時間最晚，其復(fù)極結(jié)束對應(yīng)于心電圖中T波終點；心外膜動作電位(ADP)時程最短，復(fù)級結(jié)束最早，其復(fù)極結(jié)束對應(yīng)于T波頂點。在體表心電圖中，如圖3所示，從T波波峰（Tpeak，Tp）-T波終點（Tend，Te）的間期，即Tp-e間期，可以反映因心室肌三層細(xì)胞復(fù)極不一致性所造成的跨室壁復(fù)級離散度的大小。在長QT患者心電圖中Tp-e間期可以更明顯延長，且與室性心律失常有關(guān)。且Tp-e與QT的比值可以預(yù)測惡性心律失常發(fā)生的幾率，正常的Tp-e/QT比值應(yīng)在0.17-0.23。
測量Tp-e間期：（1）T波頂峰的測量：正向T波的峰點或負(fù)向T波的谷點，如果T波為雙峰去最高峰為頂點；（2）T波終點的測量：若T波下降支與基線的交點清楚，則以此點為準(zhǔn)，若不清楚，則以T波遠(yuǎn)側(cè)支的切線與基線的交點為主（3）若有u波，則取T波與u波的切跡。
圖3
所有的R-on-T室早都會引起惡性的心律失常嗎？
答案是否定的。在心梗后或存在長QT的患者中，跨室壁復(fù)極離散度的增大是引起惡性心律失常的內(nèi)在原因，而R-on-T型室早，則為此類發(fā)生惡性心律失常的一個Trigger。有些患者QT很長，但沒有這個Trigger，也并不會發(fā)生惡性的室性心律失常。比如，在一個平靜的湖面上，你扔一個石頭僅是形成一個波瀾，而出現(xiàn)旋渦的可能性很低；但在盡管湖面呈平靜，而湖底已經(jīng)開始暗流涌動的情況下，那么再扔一個小石子就會引起旋渦，那么此時的小石子就是Trigger。
綜上所述，一些器質(zhì)性心臟病，例如急性心肌梗死時的R-on-T型室早，以及長QT綜合征或藥物等各種原因引起的QT間期延長患者時的R-on-T型室早，為高危的R-on-T型室早，更容易導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)性室速或室顫。沒有基質(zhì)成分（如QT延長或ST段抬高或冠脈痙攣）很難導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速或室顫的發(fā)生，并且在并行心律室性早搏與心室程序電刺激出現(xiàn)的R-on-T現(xiàn)象則為低危的R-on-T型室早。
總結(jié)一下何種R-on-T室早容易出現(xiàn)惡性心律失常？
1.首先要看心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)：器質(zhì)性心臟病患者的易損期可能病理性增寬，此時易誘發(fā)室性心動過速、室顫。
2.自主神經(jīng)系統(tǒng)：交感神經(jīng)興奮使器質(zhì)性心臟病患者心室顫動閾值降低，容易誘發(fā)室性心動過速、室顫。
3.刺激強度：植入ICD后的患者，術(shù)中測試時，高電壓強電流刺激更容易誘發(fā)心室顫動,這也是為何對于非室顫、室撲及無脈性室速患者應(yīng)用同步電復(fù)律。
4. R-on-T型室早出現(xiàn)的時間：越靠近易損期（T波升支到達(dá)頂點前的20-30ms）者更容易誘發(fā)室性心律失常。
因此，雖然R-on-T室早常是惡性心律失常的誘發(fā)因素，但并非所有的R-on-T室早都那么可怕。在臨床上，我們對于出現(xiàn)R-on-T型室早的患者要根據(jù)原發(fā)病區(qū)別對待。
作者介紹
王浩，北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心臟診療科住院醫(yī)師。
趙運濤，副主任醫(yī)師，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)博士?，F(xiàn)任職北京大學(xué)航天中心醫(yī)院心內(nèi)科?，F(xiàn)任中國心電學(xué)會無創(chuàng)心臟電生理專業(yè)委員會常委；北京醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會青年委員會委員。《心電圖雜志（電子版）》常務(wù)編委。以第一作者發(fā)表SCI論文18篇，分別發(fā)表于《Annals of Internal Medicine》，《BMJ》(case review)及《circulation》(cases and traces)等國際著名雜志?！禔nnals of Internal Medicine》、《Heart》及《Plos One》審稿人。
參考文獻(xiàn)
Smirk FH. R waves interrupting t waves. Br Heart J.1949;11:23e36.
Smirk FH, Palmer DG. A myocardial syndrome. With particular reference to the occurrence of sudden death and of premature systoles interrupting antecedent t waves. Am J Cardiol.1960;6:620e629.
Dessertenne F. Ventricular tachycardia with 2 variable opposing foci. Archives des maladies du coeur et des vaisseaux. 1966;59:263e272.
Fatih Oksuz, Baris Sensoy,.Images in Cardiology The classical “R-on-T” phenomenon. Indian Heart Journal.2015;67 :392-394
牟延光，臨床心電圖精解[M]，北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部出版社，2012,148
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