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一位有高血壓史的57歲女教師因胸部有非放射狀壓迫感和頭暈到急救中心就診。那天早晨，她剛到學(xué)校就受到5年級1位學(xué)生家長的粗野恐嚇，隨后開始出現(xiàn)胸部壓迫感。稍事休息后她的癥狀好轉(zhuǎn)，但下班時癥狀加重?；丶液?，她的丈夫在為她測量血壓時發(fā)現(xiàn)其收縮壓為80～90 mmHg，心率約為110次/分。飲水后癥狀和血壓無改善，她立即到上述急救中心就診。

　　胸部壓迫感有可能提示多種疾病，從良性疾病到危及生命的急癥。當(dāng)病人存在低血壓時，初始評估必須重點除外危及生命的急癥，包括急性冠狀動脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞、食管破裂和張力性氣胸。此例病人的表現(xiàn)也符合其他心臟疾病，例如心肌炎或心包炎?？梢鹦夭繅浩雀械姆切呐K疾病包括胃食管反流病、消化性潰瘍病、肋軟骨炎、帶狀皰疹（病毒）感染、胸膜炎和驚恐發(fā)作，但預(yù)計它們都不會導(dǎo)致低血壓。

　　這例病人有控制良好的高血壓史，但沒有其他疾病。她唯一使用的藥物是賴諾普利（5 mg/d）。她沒有早發(fā)性冠狀動脈病或心性猝死的家族史。她已吸煙30年，大約每天5支，很少飲酒，自稱不用違禁藥。

　　初次評估時，病人報告有輕度胸部壓迫感，但不是劇痛。她不發(fā)熱，血壓83/50 mmHg，心率110次/分，呼吸14次/分。當(dāng)她通過鼻管吸氧2升時，脈搏血氧儀測量的氧飽和度為99%。她的頸軟，頸靜脈壓不升高。醫(yī)師在胸部聽診時發(fā)現(xiàn)有一響亮的漸強(qiáng)型收縮期雜音，在胸骨右上緣聽得最清楚，肺部聽診清晰。腹部檢查無顯著異常。下肢溫暖，遠(yuǎn)端脈搏對稱，無水腫。其余體檢結(jié)果正常。

　　此例病人的低血壓和心動過速令人擔(dān)心，它們提示病人處于休克早期，應(yīng)進(jìn)行緊急診斷性檢查，并給予相應(yīng)的處理，特別是對于有胸部壓迫感的病人。她的高血壓和吸煙史增加了急性冠脈綜合征和主動脈夾層的可能性。響亮的漸強(qiáng)型收縮期雜音可能與某種慢性病相關(guān)，例如二葉主動脈瓣伴狹窄、肥厚型梗阻性心肌病或肺動脈瓣狹窄。新出現(xiàn)的雜音預(yù)示存在心肌梗死的機(jī)械性并發(fā)癥，例如室間隔破裂或乳頭肌斷裂，它們都可導(dǎo)致急性二尖瓣反流。

　　我們可以通過心電圖檢查迅速除外其中某些疾病。

　　應(yīng)該進(jìn)行的其他檢查包括拍攝胸片，檢測心臟的生物標(biāo)志物和經(jīng)胸超聲心動圖檢查，盡管急救機(jī)構(gòu)可能沒有超聲心動圖檢查設(shè)備。

　　醫(yī)師在患者出現(xiàn)胸部壓迫感后大約12小時，為其進(jìn)行了12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，結(jié)果顯示正常竇性心律，V2～V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1～2 mm，V3導(dǎo)聯(lián)T波雙向，V4～V6導(dǎo)聯(lián)的T波倒置、深而對稱（圖1）。醫(yī)師申請進(jìn)行實驗室檢查，包括心臟生物標(biāo)志物。X線胸片顯示縱隔正常，雙側(cè)有少量胸腔積液和克利B線，這些結(jié)果符合輕度間質(zhì)性肺水腫（圖2）。

心電圖所見符合急性心肌梗死，但還需要考慮伴有ST段抬高因而酷似心肌梗死的其他疾病。伴有復(fù)極異常的左室肥厚最常見，但它通常不表現(xiàn)為心前導(dǎo)聯(lián)T波對稱性倒置，而且婦女的ST段抬高通常<1 mm，呈凹形而不是凸形。急性心包炎病例的ST段抬高是彌漫性的，不是局限性的。心尖球囊樣綜合征（apical ballooning syndrome）也可導(dǎo)致ST段抬高和彌漫性T波倒置。該綜合征是一種急性心肌病，其左室功能障礙是可逆的。心尖球囊樣綜合征常常由精神緊張事件促發(fā)，這與此例病人的情況相符。

　　醫(yī)師給予病人口服阿司匹林325 mg，靜脈注射肝素4000 U，然后持續(xù)靜脈點滴肝素。醫(yī)師準(zhǔn)備將病人緊急轉(zhuǎn)往可施行經(jīng)皮冠脈介入術(shù)的醫(yī)院。

　　由于病人的血壓低，有心動過速和充血性心力衰竭，直接經(jīng)皮冠脈介入術(shù)可能比纖溶治療更可取。因此，將病人轉(zhuǎn)往能施行經(jīng)皮冠脈介入術(shù)的醫(yī)院是理想的選擇，但仍急需施行某種類型的再灌注治療?？紤]到病人的胸片上有肺水腫的證據(jù)，應(yīng)避免給予大量液體?？煽紤]用多巴胺來糾正病人的低血壓。由于病人的血壓低，我不建議在此時使用β受體阻滯劑或硝酸甘油。

　　病人到達(dá)本院時，胸部壓迫感有所減輕，但沒有完全消失。血壓82/61 mmHg，心率97次/分。急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實驗室檢查結(jié)果為：血紅蛋白水平11.1 g/dl，血小板計數(shù)190000/mm3，白細(xì)胞計數(shù)10300/mm3，血清肌酐水平0.7 mg/dl(62 μmol/L)，血尿素氮水平17 mg/dl(6.1 mmol/L)，血糖水平106 mg/dl (5.9 mmol/L)，肌酸激酶水平135 IU/L（正常范圍為26～180 IU/L），肌酸激酶MB同工酶水平14.1 ng/ml(正常范圍為0～4.9 ng/ml)，血清肌鈣蛋白I水平4.23 ng/ml (正常值<0.30 ng/ml)。復(fù)查心電圖顯示ST段抬高和T波倒置繼續(xù)存在。

　　心臟生物標(biāo)志物水平輕度升高證實有心肌損傷，但不符合冠狀動脈完全阻塞12小時。心臟生物標(biāo)志物的水平有點出乎意料，這種情況提示全天都有自發(fā)的間歇性冠脈再灌注，或者存在其他心血管病，例如心肌炎、心包炎或肺栓塞。盡管心臟生物標(biāo)志物有可能峰值已過，現(xiàn)在正在下降，但時間進(jìn)程和心電圖所見與此解釋不符。超聲心動圖檢查有可能發(fā)現(xiàn)區(qū)域性室壁運動異常、瓣膜病、心包積液、急性心肌梗死的機(jī)械性并發(fā)癥（如上所述），甚至主動脈近端病變。然而，在此種情況下，導(dǎo)致ST段抬高和心臟生物標(biāo)志物水平升高的最可能原因仍是急性心肌梗死。必須立即進(jìn)行左心導(dǎo)管檢查和冠狀動脈血管造影。

　　患者接受了急診冠狀動脈血管造影，結(jié)果顯示有輕微管腔不規(guī)則，沒有斑塊破裂或血栓的證據(jù)（圖3）。左心導(dǎo)管檢查顯示左室舒張末壓為30 mmHg（正常范圍為5～15 mmHg），左室收縮壓為123 mmHg。但主動脈與左室的收縮壓壓力階差為49 mmHg（圖4）。對此壓力階差的進(jìn)一步評估顯示它位于瓣膜下。左心室造影顯示遠(yuǎn)端前外側(cè)、心尖部和橫膈部有嚴(yán)重運動障礙，而基底段收縮亢進(jìn)。有中度二尖瓣反流，估計的總體射血分?jǐn)?shù)為35%（圖5）。

　　這些改變綜合在一起符合心尖球囊樣綜合征，該綜合征往往由情緒緊張促發(fā)，特點是左室壁收縮運動突然改變，但血管造影沒有發(fā)現(xiàn)顯著的冠狀動脈病。左心室造影顯示獨特的室壁運動異常，中段和心尖段無動力（akinesis），基底段（收縮）功能保存。這些異常超出了任何一支冠狀動脈的分布范圍，因此，不太可能是閉塞性血栓自然消失或發(fā)生了間歇性血管痙攣。這是一個重要的觀察結(jié)果，因為心尖球囊樣綜合征是一個排除了其他可能性之后的診斷。

　　盡管見于此例病人的左室流出道內(nèi)動力性阻塞少見，但心尖球囊樣綜合征的患者可能會有這種情況，有人認(rèn)為這是基底段代償性運動過度所致。與肥厚型心肌病時一樣，低充盈壓或后負(fù)荷下降可加重動力性流出道阻塞。此例病人的二尖瓣反流程度也給人留下了深刻的印象。其原因是通過動力性阻塞部位的血流加速，引起文圖里（Venturi）效應(yīng)（漏斗效應(yīng)），結(jié)果二尖瓣前葉被吸入左室流出道。心室造影時看到的主動脈瓣的外觀和仔細(xì)評估心室內(nèi)壓力曲線，可除外主動脈瓣狹窄。

　　現(xiàn)在我們?yōu)榈脱獕旱脑蛘业搅私忉專亲笫沂湛s功能差和左室流出道動力性阻塞所致?？紤]到這些檢查所見，避免使用全身性血管擴(kuò)張藥和避免變力性刺激是重要的，因為它們可增加流出道的壓力階差。在此種情況下，液體的應(yīng)用要謹(jǐn)慎，因為病人的左側(cè)充盈壓升高，并有肺水腫的證據(jù)。如果她有癥狀，可小心地給予血管加壓藥，如去氧腎上腺素，以升高血壓，降低流出道的壓力階差。由于她的血壓低，在此種情況下應(yīng)用β受體阻滯劑有爭議。然而，β受體阻滯劑有可能降低左室基底部的高收縮性，從而降低流出道的壓力階差，增加舒張期充盈（量），提高體循環(huán)的血壓。