降壓兼顧糖代謝，為高血壓合并糖尿病人群到來更廣泛的獲益。
隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活方式的改變和人口老齡化進(jìn)程的加速，高血壓和糖尿病患病率不斷上升，疾病負(fù)擔(dān)日益加重，已經(jīng)成為影響我國(guó)居民健康的主要公共衛(wèi)生問題。
幸運(yùn)的是，為進(jìn)一步加強(qiáng)這兩類慢性病防治，近些年來相關(guān)的利好政策也不斷出臺(tái)。
2019年8月，新版醫(yī)保目錄公布，新增藥品中納入了糖尿病、高血壓等慢性病用藥36個(gè)。
2019年9月，財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)健委及國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《關(guān)于做好2019年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》。提出以高血壓、糖尿病等慢性病為突破口促進(jìn)醫(yī)防融合！
2019年9月，國(guó)務(wù)院更是為了減輕患者用藥負(fù)擔(dān)。提出對(duì)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的3億多高血壓、糖尿病患者，將其在國(guó)家基本醫(yī)保用藥目錄范圍內(nèi)的門診用藥統(tǒng)一納入醫(yī)保支付，報(bào)銷比例提高至50%以上。
很顯然，這些政策的實(shí)施將為我國(guó)高血壓、糖尿病患者解決了后顧之憂，勢(shì)必能夠提高慢性病患者的用藥依從性和達(dá)標(biāo)率，為中國(guó)夢(mèng)打下了堅(jiān)實(shí)的健康基礎(chǔ)！
01
高血壓+糖尿病，1+1＞2
在心血管疾病的眾多危險(xiǎn)因素中，高血壓和糖尿病兩者均“位列前茅”為公認(rèn)的高危因素。而且兩者堪稱“難兄難弟、同病相憐”共患者十分常見。有研究[1]顯示我國(guó)高血壓患者中，糖尿病的患病率達(dá)10%-25%。而糖尿病患者中約50%合并高血壓。
更值得注意的是，高血壓和糖尿病兩種危險(xiǎn)因素集中存在會(huì)大大增加并發(fā)癥的可能，使發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于兩者的簡(jiǎn)單相加。HDS研究[2]發(fā)現(xiàn)，與非糖尿病正常血壓者相比。糖尿病患者心血管危險(xiǎn)性增加2倍，而糖尿病伴高血壓患者的心血管危險(xiǎn)性更高；而且糖尿病患者中收縮壓僅升高14 mmHg，腦卒中的危險(xiǎn)性增加20%，心梗危險(xiǎn)性增加15%[3]。
因此，有學(xué)者將高血壓與糖尿病視為致命的聯(lián)合，而把高血壓和糖尿病共存者喻為處于“雙倍危險(xiǎn)境地”的人群。
02
ACEI+噻嗪類利尿劑，降壓兼顧糖代謝
高血壓和糖尿病的共存還使疾病的綜合管理更為復(fù)雜。尤其是在選擇降壓藥物時(shí)，不僅要考慮血壓控制，更需要兼顧對(duì)糖代謝的影響。
在常用的五大類降壓藥物中，經(jīng)典的ACEI通過拮抗腎素血管緊張素系統(tǒng)不僅能夠效降低血壓，而且還可改善胰島素抵抗和糖代謝，甚至還能夠減少尿蛋白排泄，延緩腎臟病變進(jìn)展。因此被《中國(guó)高血壓防治指南2018》[4]推薦為高血壓合并糖尿病患者的核心降壓藥物。
此外，對(duì)于高血壓合并糖尿病患者而言，國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南[4-5]對(duì)其提出了更為嚴(yán)格的降壓目標(biāo)，即＜130/80 mmHg。對(duì)于這更低的目標(biāo)值，單一藥物往往難以使血壓達(dá)標(biāo)，大多數(shù)患者需要聯(lián)合用藥。
而小劑量噻嗪類利尿劑對(duì)代謝的影響極小，并不增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，而且與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）聯(lián)用還可以發(fā)揮協(xié)同降壓作用[4]。因此《ESC/ESH動(dòng)脈高血壓管理指南2018》[5]建議：對(duì)于高血壓合并糖尿病患者而言，初始治療即可選擇ACEI與噻嗪類利尿劑聯(lián)合，以便更好地促進(jìn)血壓達(dá)標(biāo)及減少靶器官損傷。
作為ACEI+噻嗪類利尿劑的典型代表，大量臨床研究證實(shí)了培哚普利+吲達(dá)帕胺在高血壓合并糖尿病患者的強(qiáng)效降壓作用和心血管獲益。
強(qiáng)效降壓：PICASSO研究[6]是一項(xiàng)真實(shí)世界的開放入組的觀察性研究，納入了9257例既往降壓治療失敗的高血壓患者，給予培哚普利+吲達(dá)帕胺單片復(fù)方制劑治療。糖尿病亞組分析結(jié)果顯示，經(jīng)培哚普利+吲達(dá)帕胺治療3個(gè)月，高血壓合并糖尿病患者的血壓降幅可達(dá)27.0/12.7 mmHg(P<0.001)，而且降壓強(qiáng)度與基礎(chǔ)血壓水平呈正相關(guān)，其中在3級(jí)高血壓患者中降壓幅度甚至可達(dá)到45/21 mmHg。
心血管保護(hù)：Advance研究[7]是迄今為止全球最大規(guī)模的糖尿病前瞻性臨床研究。納入了11140例患者，其中30%為中國(guó)患者，觀察時(shí)間長(zhǎng)達(dá)近5年。結(jié)果表明，與服用安慰劑相比，服用“培哚普利+吲達(dá)帕胺”治療的患者，嚴(yán)重大血管或微血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低9%，心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低18%，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低14%。若按此推算，以“培哚普利+吲達(dá)帕胺”治療五年，每66例患者中可避免1例主要大血管或微血管事件，每79例可避免1例死亡。
總 結(jié)
在我國(guó)，高血壓合并糖尿病患者的比例高，而且能夠顯著增加心血管疾病及其死亡的風(fēng)險(xiǎn)，需要積極治療和干預(yù)。
培哚普利+吲達(dá)帕胺單片復(fù)方制劑在強(qiáng)有效的降壓同時(shí)，對(duì)糖代謝影響極小，能夠減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。此外對(duì)高血壓合并糖尿病患者具有確切的心血管保護(hù)作用，可高血壓合并糖尿病患者的理想選擇。
參考文獻(xiàn)：
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[3] ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010 Apr 29;362(17):1575-85.
[4]中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì),高血壓聯(lián)盟(中國(guó),中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì),中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)高血壓分會(huì),中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)高血壓分會(huì).中國(guó)高血壓防治指南( 2018年修訂版)[J].中國(guó)心血管雜志,2019,24(1):24-56.
[5] Williams B, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39:3021-3104.
[6]Csaba F. Efficacy and Tolerability of Fixed-Dose Combination of Perindopril/Indapamide in Type 2 Diabetes Mellitus: PICASSO Trial. Adv Ther. 31 (3), 333-44.
[7] ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial):a randomised controlled trial. Lancet.2007;370(9590)829-840.
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