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《傷寒論》
柴胡（15g） 芍藥（15g） 枳實（15g） 甘草（5g）
上四味，各十分，搗篩，白飲和服方寸匕，日三服。（亦可按推薦劑量改作煎劑。）
桂枝類方中最能止腹痛的是小建中湯，而柴胡類方中最善治胸脅腹部疼痛的則是四逆散。 本方中柴胡有顯著的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，芍藥與甘草，是解痙止痛的名方芍藥甘草湯，也是小建中湯的主要藥物。枳實主治胸腹脹滿、便秘、胃下垂、子宮下垂等。《金匱要略》中用枳實與芍藥相合，專治“產(chǎn)后腹痛，煩滿，不得臥”。
由柴胡、芍藥、枳實、甘草四藥組成的四逆散，以胸脅腹痛為主要目標，廣泛應(yīng)用于內(nèi)科、婦科、外科等以疼痛為癥狀的疾患。根據(jù)報道，膽囊炎膽石癥、膽道蛔蟲、肝炎、胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃黏膜異型增生癥、胃神經(jīng)癥、胃下垂、頑固性腹痛、過敏性腸炎、腹瀉、痢疾、呃逆、闌尾炎、闌尾膿腫、腸梗阻、腸粘連、胰腺炎、咳嗽、冠心病、經(jīng)前期緊張綜合征、更年期綜合征、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、輸卵管不通、急性乳腺炎、肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎、神經(jīng)性頭痛、三叉神經(jīng)痛、癲癇、梅核氣、泌尿系結(jié)石、自主神經(jīng)功能失調(diào)、陽痿、遺精、過敏性鼻炎、皮炎、高熱肢厥、流行性出血熱休克等均有用四逆散的。使用范圍如此之廣，是其他方劑所不及的。這要求嚴格把握好四逆散證。
《傷寒論》規(guī)定：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆，指四肢的末端發(fā)冷，四逆的出現(xiàn)有因為陽虛的，如桂枝加附子湯證、四逆湯證。也有因為熱郁的，如白虎湯證、大承氣湯證及本方證。這種四肢發(fā)冷，并不是體內(nèi)的陽氣不足，而是陽氣郁結(jié)在里，不得發(fā)散。四逆散證的四肢冷，其同時有許多或然證，而其中腹痛是最關(guān)鍵的指征。這種腹痛部位多偏胸脅或兩少腹部，疼痛為脹痛。可以說，四逆散證為具柴胡證的腹痛或胸脅痛。四逆散證為：
1.柴胡證或為對疼痛敏感、經(jīng)常手冷、易緊張、肌肉易痙攣的柴胡體質(zhì)；
2.胸脅苦滿、疼痛，腹痛腹脹；
3.脈弦，舌質(zhì)堅老而暗，或舌有紫點。
脈弦，指脈端直而長，如按琴弦。這種脈經(jīng)常出現(xiàn)在痛證中。柴胡體質(zhì)亦多見此脈。
四逆散證與小建中湯證都以腹痛為主證，然而多有不同。
①體質(zhì)不同：柴胡體質(zhì)與桂枝體質(zhì)可以鑒別。
②脈舌不同：小建中湯的脈象浮大而無力，舌質(zhì)嫩紅而潤，苔多薄白；四逆散的脈象弦而有力，舌質(zhì)堅老而干，舌苔或薄白；或薄黃，多干膩。
③腹痛性質(zhì)的不同。四逆散的腹痛往往連及胸脅，按之更痛；小建中湯的腹痛則多呈陣發(fā)性，按之則舒。
一些四逆散的個案報道，對理解本方的應(yīng)用規(guī)律頗有幫助。如謝氏治療1例頑固性腹痛4年余的患者，診見面色晦滯，脈緩，口渴不欲多飲，痛在臍上寸許，范圍約茶杯大小，痛發(fā)則四肢不溫；投予四逆散重用白芍，服12劑獲效[1]。筆者也治療1例37歲的女教師。少腹痛3年，痛則發(fā)熱，四肢不溫，平時下肢常抽痛痙攣，便秘。某西醫(yī)院診斷為結(jié)核性腹膜炎?；颊咝问萆喟?，舌薄白，脈細弦，與四逆散重用芍藥30g，5劑即痛止。后雖然有反復，但疼痛的程度已經(jīng)減輕，且再服用原方即能止痛。這是以腹痛為主訴的病例，可見腹痛以外，尚有四肢不溫是其特點。
還有不以腹痛為主訴的病癥，四逆散亦能收到顯效。如范中林老中醫(yī)治療1例36歲的小學女教師。小便不暢已十余年，重則尿黃窘迫，欲解不能。尿道灼痛，淋漓不盡。經(jīng)多方檢查治療，療效不顯。診時主訴每晝夜小便數(shù)十次，量極少，有時僅數(shù)滴、澀痛，腰及小腹亦感覺疼痛；下陰糜爛，白帶多，四肢不溫；舌尖邊紅，苔白滑。與四逆散加味：柴胡、芍藥、枳實各24g，甘草9g，桔梗30g，茯苓30g，4劑。另以自制九成丹涂下陰患處。藥后，小便通利，諸癥悉解[2]。
胸脅腹疼痛，四肢不溫，“柴胡體質(zhì)”，是本人診斷四逆散證的基本條件。還有，雖然腹痛頻發(fā)而精神尚飽滿，形體不憔悴，且無大黃證、桂枝證、附子證，也是重要的參考指征。
四逆散的應(yīng)用范圍極廣，臨床使用本方通常需要加味。舉例如下：胸脅痛脹加川芎、香附、陳皮；頭痛加川芎；痛經(jīng)加當歸；胃腸炎腹痛腹瀉，加黃連、黃芩、木香；便秘腹痛加大黃；泛酸腹痛加左金丸；舌苔黃膩腹痛加黃連、黃芩、山梔；腹痛舌淡脈沉加附子；少腹痛、舌紫暗，合桂枝茯苓丸；腹脹、咽喉異物感，合半夏厚樸湯；伴尿頻尿急尿痛者，合豬苓湯；上腹痛脹、惡心嘔吐，加黃芩、半夏、大黃；陽痿加蜈蚣；心動悸、腹痛，加桂枝；胸悶腹痛加薤白等。
若四逆散證伴有頑固性的精神神經(jīng)癥狀，如頑固性頭痛、失眠、腹痛、呃逆、或伴見舌紫暗、面色晦暗者，應(yīng)該選用血府逐瘀湯。
[1]謝煥榮.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，1989，（1）：20
[2]范中林醫(yī)案整理小組.范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選.遼寧科學技術(shù)出版社，1984，150
拓展閱讀：
〔原文〕 少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。(318)
【辨證提要】 此為辨肝胃氣滯，陽氣郁遏導致厥證的證治。少陰四逆，大多是陽虛所致，而318條所述伴泄利下重，則不同于陽虛內(nèi)寒之厥利，乃是邪滯厥陰，氣失宣達的氣郁致厥。若氣不行水，則或飲溢于肺而兼咳，或飲凌于心而兼悸，或飲阻于膀胱則兼小便不利，若寒滯腹中，則必腹中痛，因為肝木有病，每易乘土，肝氣乘脾可見腹痛、泄利下重等證，治用四逆散以疏肝理氣，透達郁陽。
【病機關(guān)鍵】 肝胃氣滯，陽郁不達。
【疑難分析】
1.本條為何稱“少陰病”？本條所論為厥陰病癥，之所以冠以“少陰病”，主要是為了將肝氣郁的四逆主癥與少陰四逆鑒別，行文則有借賓定主之義。其人或咳，或悸，或小便不利，是肝胃氣滯，氣機不宣；或腹中痛，或泄利下重，是肝氣乘脾，氣血郁滯，故屬厥陰肝經(jīng)病變，用四逆散疏肝理氣，宣散氣血之郁滯。
2.何謂泄利下重？泄利下重指的是下利重墜不爽。為肝氣疏泄不利所致。
【診斷依據(jù)】 四肢厥逆，腹中痛，泄利下重。
【鑒別要點】
四逆散證與四逆湯證如何鑒別？兩者均見“四逆”一癥，方名均以四逆命名。
四逆散證為陽郁實證，臨床表現(xiàn)不偏寒也不偏熱，有泄利下重。
四逆湯證是陽虛寒證，臨床表現(xiàn)為但寒不熱。故前者用“散”，宣陽導滯，后者用“湯”，回陽救逆。一“散”一“湯”，形象地提示兩者的原則區(qū)別。
【治療要點】
治法：疏肝理氣，透達郁陽。
煎服法：上四味，各十分，搗篩，白飲和服方寸匕，日三服。欬者，加五味子、干姜各五分，倂主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼，泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕內(nèi)湯中，煮取一升半，分溫再服。原方用白飲(米湯)和服，亦取中氣和則陰陽之氣自相順接之意。加減法：欬者，加五味子、干姜各五分，兼溫肺化飲；悸者，加桂枝五分，兼通陽治水；小便不利者，加茯苓五分，兼利水行濕；腹中痛者，加附子一枚以兼溫經(jīng)逐寒；泄利下重者，加薤白三升兼通陽散結(jié)；氣郁甚者，加香附、郁金以理氣解郁；有熱者，加梔子以清內(nèi)熱。
【運用思路】 四逆散證緣于外邪傳經(jīng)入里，氣機為之郁遏，不得疏泄，導致陽氣內(nèi)郁，不能達于四末，而見手足不溫。此種“四逆”與陽衰陰盛的四肢厥逆有本質(zhì)區(qū)別。故治宜透邪解郁，調(diào)暢氣機為法。四逆散方中取柴胡入肝膽經(jīng)，升發(fā)陽氣，疏肝解郁，透邪外出，為君藥。白芍斂陰養(yǎng)血柔肝為臣，與柴胡合用，以補養(yǎng)肝血，條達肝氣，可使柴胡升散而無耗傷陰血之弊。佐以枳實理氣解郁，泄熱破結(jié)，與柴胡為伍，一升一降，加強舒暢氣機之功，并奏升清降濁之效；與白芍相配，又能理氣和血，使氣血調(diào)和。使以甘草，調(diào)和諸藥，益脾和中。綜合四藥，共奏透邪解郁，疏肝和胃之效，使邪去郁解，氣血調(diào)暢，清陽得伸，四逆自愈。
1.肝胃氣滯，陽郁厥逆：證見手足不溫，胸脅滿悶疼痛?；蚋雇矗蛐估轮兀}弦。如治療肝郁氣滯的厥逆證。
2.肝胃氣滯，陽郁不暢：由于本方有疏肝和胃之功，所以后世常以本方加減治療肝胃氣郁所致脅肋脘腹疼痛諸癥。本方常用于慢性肝炎、經(jīng)前乳房脹痛、膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲癥、肋間神經(jīng)痛、胃潰瘍、胃炎、胃腸神經(jīng)官能癥、附件炎、輸卵管阻塞、急性乳腺炎等屬肝膽氣郁，肝脾(或膽胃)不和者。
3.肝脾不和，升降失司：論中用四逆散治療泄利下重，故本方可用與治療泄瀉，痢疾，消化性潰瘍，慢性胃炎，膽囊炎，肝炎，肝硬化，闌尾炎，膽道蛔蟲癥，腸梗阻等疾病屬肝脾不和，升降失司者。
4.肝失疏泄，氣滯血瘀：氣為血之帥，血為氣之母。肝膽氣機郁遏，可影響全身氣機運行，從而影響血液循環(huán)。故《內(nèi)經(jīng)》有“少陽脈至脈乍疏乍數(shù)”的論述。據(jù)此可用四逆散治療心血管系統(tǒng)疾病。如用四逆散對糾正冠心病早搏有良好作用。
5.肝郁氣滯，宗筋失司：肝主宗筋。肝郁氣滯，或陽氣郁遏皆可致陽痿或性生活障礙。用四逆散可以透邪解郁，疏肝理氣從而治療陽痿或性生活障礙。
6.肝膽氣郁，經(jīng)氣郁滯：四逆散透邪解郁，疏肝理氣可廣泛用于治療肝膽經(jīng)氣郁滯不暢所致的病癥。如肋間神經(jīng)痛，神經(jīng)性頭痛，陽痿，甲狀腺功能亢進，化膿性中耳炎，肋軟骨炎、萎縮性鼻炎等疾病。
【參考文選】 吳謙：方名四逆散，與四逆湯均治手足逆冷，但四逆湯治陰邪寒厥，此則少陽厥陰，故君柴胡以疏肝之陽，臣芍藥以瀉肝之陰，佐甘草以緩肝之氣，使枳實以破肝之逆，三物得柴胡，能外走少陽之陽，內(nèi)走厥陰之陰，則肝膽疏泄之性遂，而厥可通也?；蚩然蛳吕?，邪飲上下為病，加五味子、干姜，溫中以散飲也；或悸者，飲停侮心，加桂枝通陽以益心也；或小便不利者，飲蓄膀胱，加茯苓利水以導飲也；或腹中痛者，寒凝于里，加附子溫中以定痛也?；蛐估轮卣?，寒熱郁結(jié)，加薤白開結(jié)以疏寒熱也?！夺t(yī)宗金鑒·訂正仲景全書·傷寒論注》
四逆散方《傷寒論》《玉函經(jīng)》 治四逆。
甘草（炙） 柴胡 芍藥 枳實（炙）各十分，當云二兩十二銖上四味，搗篩二字從成本補為散，白飲和，服方寸匕，日三服?？日撸游逦蹲?、干姜各五分，并主下利《玉函》作久??；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令拆；泄痢下重者，先以水五升，煮薤白三升，取三升，去滓，以散三方寸匕，內(nèi)湯中，煮取一升半，分溫再服。
【成注】 熱淫于內(nèi)，治以甘苦，以酸收之，以苦發(fā)之。枳實、甘草之苦甘，以泄里熱，芍藥之酸，以收陰氣，柴胡之苦，以發(fā)表熱。肺寒氣逆則咳，五味子之酸，收熱氣；干姜之辛，散肺寒。并主下痢者，肺與大腸為表里，上咳下痢，治則頗同。悸者，氣虛而不能通行，心下筑筑然悸動也。桂，猶圭也。引導陽氣，若執(zhí)以使。茯苓味甘而淡，用以滲泄。里虛遇邪則痛，加附子以補虛。泄痢下重者，下焦氣滯也，加薤白以泄氣滯。
【泉案】 四逆散，治寒濕痹于胸中，上焦不開致成四逆者，故多用蕩滌破積之藥，四味半皆苦寒者，經(jīng)曰攻里不遠寒是也。成氏謂：熱邪傳入少陰，果爾，則加減法中，何以反用姜、附、桂、薤等熱物耶？其誤明矣。此方之制，截取大柴胡之半，加甘草為之。以腹痛，故去黃芩；以不嘔，故去半夏、生姜；以泄痢，故去大黃，是此方乃大柴胡之減法也。《局方》以此去枳，加歸、苓、術(shù)為逍遙散，治抑郁不樂。又《局方》黑地黃丸，以五味子、干姜二味，同術(shù)、地用?！锻馀_》以此合梔豉湯，名薤白湯，治傷寒下痢，如爛肉汁，赤白滯下。
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