四逆散臨床應(yīng)用概況
四逆散《傷寒論》第318條，由炙甘草、柴胡、枳實、白芍組成，具有透邪解郁、疏肝理脾的功效．近年來廣泛用于治療肝郁氣滯引起的各種疾病，尤其是對消化系統(tǒng)疾病的療效顯著，適用于肝氣郁結(jié)、橫逆犯胃或脾虛不運，影響肝之疏泄的肝脾失調(diào)證．現(xiàn)將本方近十余年來在各科疾病方面的應(yīng)用概況作一綜述．
1．四逆散用于治療消化系統(tǒng)疾病：
四逆散是治療肝膽郁滯，肝胃不和，氣行不暢的基礎(chǔ)方劑，目前廣泛應(yīng)于肝、膽、脾、胃消化系統(tǒng)疾病，臨床用于肝炎、膽囊炎、胃炎、胃潰瘍，膽汁返流等、都取得良好療效．
程氏應(yīng)用加味四逆散治療胃及十二指腸潰
瘍92例，藥用柴胡、白芍、枳實、甘草、合歡花、海螵蛸、佛手、砂仁，中虛氣滯型加黃芪，黨參，烏藥、白術(shù)；肝胃不和型加延胡索、郁金；肝胃郁熱型加蒲公英、丹皮；胃陰不足型加北沙參、麥冬，玉竹；合并出血者加白芨，山藥，經(jīng)治療后病灶愈合率為52％。
胃及十二指腸潰瘍屬中醫(yī)的胃脘痛范疇，其病位在胃，發(fā)病原因與情志不暢，飲食失節(jié)，勞倦，脾胃虛弱等有關(guān)，導(dǎo)致運化失司，氣滯郁結(jié)，故用四逆散疏散結(jié)氣，調(diào)和脾胃為主．
葉氏以四逆散合平胃散加味治療50例膽汁返流性胃炎，方用柴胡、白芍、枳實、甘草、蒼術(shù)、陳皮、厚樸，若暖氣甚者加佛手，沉香，代赭石，嘔吐者加半夏，泛酸者加黃連，吳茱萸，上腹痛甚加川楝子、延胡索；治療5～7周，療程結(jié)束后行纖維胃鏡檢查，結(jié)果總有效率為92％。
膽汁返流性胃炎屬于祖國醫(yī)學(xué)的胃脘痛范疇，其病因病機多為肝氣郁結(jié)，橫犯脾土，或飲食失宜，運化失司致氣機升降失調(diào)而發(fā)胃脘痛，故用四逆散疏肝解郁，利膽理脾，平胃散燥濕運脾，行氣和胃，兩方配合使氣機升降有序，諸癥可平。
張氏應(yīng)用四逆散合六味地黃湯加減治療腸易激綜合征45例，對緩解和減輕腹痛等主要癥狀效果較好。腹瀉為主加肉桂、補骨脂；便秘明顯加肉蓯蓉、生大黃；腹痛重者加五靈脂，延胡索；失眠、煩躁加合歡花、夜交藤，納呆、腹脹加砂仁、木香．治愈29例，有效好傳15例，無效4例．總有效率達91．1％，對緩解和減輕腹痛等主要癥狀效果較好．
腸易激綜合征以大便習(xí)慣改變?yōu)橹饕卣?，是最常見的胃腸道功能紊亂性疾病，臨床表現(xiàn)常有痙攣性腹痛和便秘，或有慢性便秘間歇發(fā)作的腹瀉．屬中醫(yī)的腹痛，便秘，泄瀉等范疇．多為七情內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，橫逆乘脾，肝脾不和，腸腑運化失常所致。
李氏以四逆散為基礎(chǔ)方治療慢性淺表性胃炎42例，基本方藥：柴胡10～15g。白芍20～50g，甘草10～20g，枳實l O ～20g，吳萸6～15g，黃連6～15g。加減法：口苦吞酸，重用黃連，輕用吳萸，加公英、烏賊骨、象貝：口干咽燥，嘈雜似饑，重用白芍。加百合、沙參、石斛：口潤便溏。神疲乏力。加黃芪、桂枝、黨參：胃疼暴作，得熱痛減，重用吳萸，加良姜、蓽撥：嘔吐因熱加竹茹，代赭石，嘔吐因寒加半夏、伏龍肝：腹脹甚加厚樸：便秘加大黃。治療結(jié)果：本組42例中，顯效27例，有效14例，無效1例，總有效率為98％
慢性胃炎為臨床常見病、多發(fā)病，病程長，易復(fù)發(fā)，屬于祖國醫(yī)學(xué)“ 胃脘痛”范疇。胃為水谷之腑，以通為用，以降為順，胃痛雖有寒熱虛實之別，治療也有溫清補瀉之分。但總以開其郁滯，調(diào)其升降為目的。四逆散方不僅適用于傷寒熱厥證，更為胃痛之主方。有疏肝理脾、和胃調(diào)氣、緩急止痛、透解郁熱之功。方中柴胡為君，主散能升，長于樞轉(zhuǎn)氣機，疏解郁結(jié)。配伍吳萸、黃連，取其辛開苦降，專主中焦痞滿泛惡欲吐納呆吞酸之證。胃脘痛一證，根據(jù)其生理病理特點，以實證居多，在臨床上不考慮年齡及體質(zhì)的差異，用藥應(yīng)著眼于氣機的調(diào)理．氣行則氣血痰火濕食等邪皆可消散。雖為虛證，也宜補虛行滯，不可壅補。
狄氏擬四逆散加味治療慢性膽囊炎54例，獲得較好的療效．根據(jù)患者的
臨床癥狀和體征分為兩型，其中氣滯血瘀型，肝膽濕熱型．以氣滯血瘀型多見，其治療方法均用自擬四逆散加味治療，其四逆散加減組成為：柴胡12g，杭芍15g，枳殼12g，甘草6g，丹參10g，當(dāng)歸15g，乳香6g，沒藥6g．氣滯血瘀型：癥見上腹或兩脅隱痛不適，食欲不振，或食后脘脹更甚，暖氣，口干口苦，舌質(zhì)紅或有瘀斑，苔薄黃或黃燥，治以疏肝理氣．活血止痛．方用四逆散加
郁金l og、川楝子l og、金錢草30g、焦楂15g、元胡l og．肝膽濕熱型：癥見右脅下疼痛，痛引肩背部．脘腹脹滿疼痛，食欲不振，噯氣惡心，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦滑，治以疏肝利膽，清熱利濕，理氣止痛，方用四逆散加茵陳10g、梔子l O g、大黃l og、苡仁30g、金錢草30g、青蒿l og、元胡l og。
2．四逆散用于治療心血管疾?。?br>在藥理研究證實四逆散有抗心律失常作用．而心臟神經(jīng)官能癥病位在心．發(fā)病原因多源于肝膽．心臟神經(jīng)官能癥臨床可見胸悶、脾痛、心悸、善太息、失眠、體倦乏力等癥狀，且諸癥隨情志變化而波動，多屬于中醫(yī)。郁證“ 胸痹” 等范疇．五志過激，傷及肝木，肝氣郁滯，可致心氣匱乏，帥血無力而發(fā)為本?。梢?，肝氣郁滯為其基本病機。
楊氏等用四逆散加減治療心臟神經(jīng)官能癥40例，取得滿意療效。方藥：柴胡20～24g，白芍24～30g，枳實20～30g，郁金12～20g。若肝氣郁結(jié)較甚，加香附，佛手等：若屬氣滯血瘀，加三棱、莪術(shù)等或合桃紅四物湯：若屬氣滯痰阻，合二陳湯：若肝郁化火者，加黃連、梔子等：若屬肝郁腎虧者，合二仙湯。
3．四逆散用于治療婦科疾?。?br>由于枳實芍藥有善治氣血郁滯之腹痛，四逆散在婦科方面如痛經(jīng)，乳腺增生，乳房脹痛，亦有很好的療效。
巫氏四逆散合金鈴子散為主方治療乳腺增生癥88例，取得滿意效果，腫塊稍硬加丹參、牡丹皮：腫塊有熱感者加金銀花、連翹：兼氣血虛加黨參、黃芪等：經(jīng)前痛加益母草：脹痛明顯加青皮、香附。
沈氏用四逆散加味治療頑固性咳嗽40例，取得較好療效。方藥：柴胡6g,白芍、浙貝母各15g，枳殼12g，代赭石30g，露蜂房、地龍各l O g，百部20g，五味子9g，炙甘草5g。納差痰多加半夏，陳皮；咳痰黃稠加黛蛤散，黃芩；咽癢不適加僵蠶，蟬蛻。結(jié)果治愈39例，無效1例。
咳嗽是肺系疾病的一個主要癥狀，但對頑固性咳嗽，單純從肺論治，往往罔效，《素問.咳論》云：五臟六腑皆令人咳，非獨肺也” 。《難經(jīng).四難》云：“ 呼出心與肺，吸入腎與肝” 。由此說明，咳嗽與肝也有關(guān)系，臨床可見患者雖無痰 涎壅阻肺氣之實證，或精氣虧虛，脾腎不足．出納失常之虛證，但表現(xiàn)為氣機紊亂，升降失常之咳嗽’
姜氏用四逆散天麻鉤藤飲在內(nèi)傷頭痛中的應(yīng)用16例，取得較好療效．方用四逆散合天麻鉤藤飲加減：柴胡l O g，甘草6g，枳殼l O g，白芷9g，天麻l O g，鉤藤6g,黃芩6g，牛膝12g，夜交藤18g。茯苓15g，益母草l O g．伴有惡心嘔吐者加竹茹，熱重者加黃連，脾虛者去黃芩之苦寒，加白術(shù)、淮山，腎虛者去黃芩，加杜仲、桑寄生，失眠則加代赭石、遠志。
頭痛，中醫(yī)又謂。腦風(fēng)” ，首風(fēng)” ．中醫(yī)又分為外感及內(nèi)傷頭痛，本篇主要討論內(nèi)傷頭痛。頭為諸陽之會．清陽之府，與厥陰肝脈會于囊，而肝為風(fēng)木之臟，主升主動，因而肝陽偏亢，化風(fēng)內(nèi)動，上擾清竅極易引起頭痛，因此頭痛主張從肝論治?；啬嫔⒛苁韪卫砥ⅲ附庥魺岵⒂芯徏敝Γ禾炻殂^藤飲則有清熱安神，平肝熄風(fēng)之效，白芷祛風(fēng)止痛，共奏琉肝清熱，熄風(fēng)止痛之功。治療頭痛時。西藥
往往予鎮(zhèn)痛劑及鎮(zhèn)靜安眠劑等暫時止痛，常服病人多拒絕，且療效欠佳：中藥不僅能去頭痛，而且可以消除伴隨諸癥，預(yù)防復(fù)發(fā)，無不良反應(yīng)。
四逆散作為調(diào)和肝脾的經(jīng)典名方，有較好的臨床療效，同時，本方的實驗研究也在逐步深入，在闡述本方作用機理的同時，也促進了其臨床應(yīng)用。但目前對其作用機制尚不完全明了，限制了人們對其在理論上的闡述和臨床上的推廣應(yīng)用，因此．對四逆散的實驗研究尚需迸一步加強。
方后加減用藥的分析
方后藥物的應(yīng)用探討，在《傷寒雜病論》 ，有不少“ 方” 特別注明藥物加減法，這在很大程度上反映出仲景對藥物的理解和應(yīng)用思路．
本證咳嗽加干姜溫肺散寒，意在溫通宣發(fā)生陽之氣，配五味子斂肺氣，五味子《神農(nóng)本草經(jīng)》酸溫，主咳逆上氣，雖五味俱全，然以酸為主，本證肺寒氣逆而咳，故加五味子配干姜．散收并用，意在收逆氣、安肺止咳，再說止咳用干姜、五昧子．干姜辛溫橫散之品．能散內(nèi)郁之陽氣而解散相合之寒邪。但干姜辛溫太過，設(shè)無物以制則反耗陰精，變?yōu)榇俚劝Y，仲景以五味子配之，用之一以制干姜之辛熱，一以斂陰保精，一以使肺氣下歸于腎。觀仲景于傷寒證中．凡見咳嗽者，如小青龍湯，小柴胡湯等。必加干姜、五味子，可知干姜、五味子乃止咳之圣藥，兩者缺一不可。臨床上必須兩者并用方見良效。二藥又能溫中固腎，故并主下利；
本證心悸與厥并見，此屬水氣凌心，故加桂枝以宣通陽利水，壯心陽以定心悸；桂枝亦可止氣逆上沖，觀《傷寒論》117條桂枝加桂湯更加桂二兩以治“ 必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖心者” ，其在方后注明言，“ 所以加桂者，以能泄奔豚氣 也” ．和《傷寒論》386條理中丸方后注云：若臍上筑者，腎氣動也，去術(shù)加桂四兩” ，可知仲景用桂枝降逆，還見于《金匱要略》防己黃芪湯方后注：氣上沖者，加桂枝三分” ．《金匱要略．痰飲咳嗽并脈證并治》 云：與茯苓桂枝五味甘草湯治其氣沖” ．服湯已，沖氣即低” ，則桂苓五味甘草湯去桂．在仲景書中，對氣逆上沖者，幾乎都用桂枝，從中可見桂枝除解肌外，還常用于平?jīng)_降逆，從仲景書中之本證中，可以理解仲景用桂枝平?jīng)_降逆的思路．桂枝配甘草，用桂枝辛甘入心助陽，甘草甘溫益氣和中，二藥相伍辛甘化陽，使心陽復(fù)則心悸可愈。
小便不利屬水飲內(nèi)停，水濕不化故加茯苓以利水濕而通小便；茯苓利水而不傷正，又能健脾。
腹中痛屬肝胃氣滯，升降失司．寒濕內(nèi)積，加附子意在溫陽散寒化濕．附子有溫陽逐陰，主心腹冷痛之癥。配芍藥以破陰結(jié)，溫通而止痛。清人鄒澍云：附子、芍藥得真武湯之半，抑少陰方興之水氣” ：
薤白：《神農(nóng)本草經(jīng)》主金瘡瘡敗?！睹t(yī)別錄》除寒熱，去水氣，溫中散結(jié)．查本仲景書用薤白者4方( 四逆散，栝蔞薤白白酒湯，栝蔞薤白半夏湯，栝蔞薤白桂枝湯) 其用意均在疏郁散結(jié)．通行陽氣．而《神農(nóng)本草經(jīng)》所謂‘’金瘡瘡敗” 即屬陽氣內(nèi)陷之證，用薤白功在通陽內(nèi)托．本證泄利下重加薤白，意亦疏氣滯以通陽．
從方后或然證的用藥可以理解為升清降濁，疏氣滯以通利，降逆止悸．與四逆散合配，諸病可除。
四逆散與大、小柴胡湯的關(guān)系
近代醫(yī)家將三方歸屬柴胡湯類方，柴胡證的另一基本病機是樞機不利，氣機郁結(jié)，并認為大柴胡湯是由小柴胡湯加減而來，而四逆散是由大柴胡湯加減而來．從大、小柴胡湯及四逆散的方證分析來探討四逆散的方義及三者的不同特點。
小柴胡湯證：《傷寒論》第148條：“ 傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也?？膳c小柴胡湯” ．此條手足冷，仲景明言邪在半表半里所致，故治以小柴胡湯。說明小柴胡湯亦有陽郁之機，且只在氣分，并未涉及血分。
比較四逆散及小柴胡湯方，小柴胡湯去人參、大棗、生姜、半夏加枳實、 芍藥，即成四逆散組成，小柴胡湯中使用人參、大棗，提示患者平素體質(zhì)較弱或兼有氣虛，而四逆散中則無人參、大棗說明患者尚無明顯氣虛，但其郁滯較小柴胡湯證為重；兩者均有膽胃失和的惡心嘔吐，脘腹不適．但小柴胡湯中用生姜、半夏降逆止嘔；而四逆散用芍藥、甘草緩急止痛，可見四逆散證腹痛顯著。小柴胡湯中有黃芩，患者并有口苦，咽干，目眩，等癥狀，說明其熱象較四逆散明顯．
故小柴胡湯治陽不虛陰虛內(nèi)熱( 熱盛名顯) 為適，而四逆散治陽虛陰弱之證故只能托陽、扶陰．
大柴胡湯證：《傷寒論》第103條大柴胡湯證出現(xiàn)“ 心下急” ，較之第266條小柴胡湯證主。脅下硬滿” 邪結(jié)已偏于里，故方用小柴胡湯去人參、甘草加枳實、芍藥，而成樞轉(zhuǎn)少陽、兼開結(jié)氣的大柴胡湯．由于本證以邪結(jié)為重心，故方中去人參、甘草之補，又免中滿之弊．半里之邪氣結(jié)滯，故加善治氣血郁滯的枳實、
芍藥開心下結(jié)氣．且本方一方兩法，邪結(jié)更重，加大黃蕩滌結(jié)氣實邪，大黃在此，其意不在攻下燥屎，而起瀉熱除痞，宣通氣機，以散結(jié)滯的作用．說明大柴胡湯邪結(jié)偏里，氣血壅滯甚于小柴胡湯，且已涉及血分，顯然更易致手足厥冷．
原文第339條所述諸癥，可用大柴胡湯來治療，有入主張用四逆散來治療此條之厥陰熱厥。用大柴胡湯治療似乎更為貼切。因四逆散中無清熱止嘔的藥物，而本條證候厥陰內(nèi)熱較重，用大柴胡湯加減則諸癥可清。柯韻伯云：“ 此半表半里證，微者，小柴胡湯和之：深者，大柴胡湯下之” 。由此條則可說明大柴胡湯亦能治“ 厥” ．
比較四逆散及大柴胡湯方：大柴胡湯去黃芩、大黃、半夏、生姜、大棗加甘草。為四逆散的組成，可見四逆散證內(nèi)熱較大柴胡湯為輕：且小柴胡湯證偏于氣分，而四逆散證及大柴胡湯證已涉及血分．
大、小柴胡湯與四逆散的聯(lián)系與區(qū)別昭然若揭，亦可得出四逆散方證之病機為陰陽失調(diào)，氣血郁滯，陽氣郁阻。四逆散是一首調(diào)暢氣血、扶陰托陽、疏暢郁陽的基礎(chǔ)方。四逆散調(diào)和肝脾是后世發(fā)展根據(jù)病機的不同及病證的變化而對方子進行加減的，是后世發(fā)展仲景學(xué)說的結(jié)果。它很好地體現(xiàn)了仲景辨證論治的思想，給后世以深刻的啟迪。
肝失疏泄，氣機紊亂，陰陽失調(diào)所引起的疾病，或肝胃不和引起的某些病證，只要具備舌紅苔黃，脈弦細數(shù)或重按有力。胸脅滿痛，心下痞滿等，以本方加減投之往往獲效。尤其在婦科病證。婦女的病患多責(zé)之于肝，直接和肝的條達有關(guān)．因此在治則上，以疏肝理氣，柔
肝養(yǎng)陰為主。
用藥：在四逆散的選擇用藥上還應(yīng)注意．肝郁未化熱者用白芍、炙甘草，以養(yǎng)
血斂肝，緩急止痛：郁而化熱者，改用赤芍、生甘草以清熱涼血，化瘀止痛：伴肝陽上亢者，常以刺蒺藜代柴胡，或用醋柴胡以減其升陽之力．用四逆散調(diào)暢氣血、舒肝理氣的同時將枳實易枳殼．以免傷正；枳實性重，主沉降下行削堅，多用于新病體實之人，不宜久服。枳殼性和緩，主升，多用于久病體弱之人，可以常服．即使加疏肝理氣之品，亦多用辛平香淡如合歡花、月季花之類，防止過燥傷陰．
加減配伍應(yīng)用方面：犧床根據(jù)患者個別情況予以四逆散加減用藥；脅脹痛者加香附、木香、延胡索、川芎：胸痛者加丹參、郁金、延胡索：胃脘脹痛、干嘔、呃逆者合小陷胸湯：胃脘痞滿疼痛者合半夏瀉心湯：肝郁脾虛胃脘脹痛者合香砂六君子湯：黃疽加茵陳、梔子、大黃、板藍根、郁金、山楂、麥芽：腹痛腹瀉者合痛瀉要方，婦女水腫、小便不利者加白術(shù)、香附、澤瀉、桂枝、益母草等．
臨床上對肝膽疾病諸如肝炎、肝硬變、膽囊炎、膽結(jié)石可用四逆散合茵陳蒿湯，或一貫煎、化肝煎，舒肝丸、大小承氣湯、血府逐瘀湯加減：胃腸疾病如胃，十二指腸潰瘍、腹痛、泄瀉可用四逆散合二陳湯、保和丸、補中益氣湯、痛瀉要方、失笑散、金鈴子散等加減：婦科疾病如月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、經(jīng)前期乳房脹痛、乳腺增生等用四逆散合四物湯、桃紅四物湯、逍遙散、金鈴子散加減．
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