1.心電圖的節(jié)律與圖形
1. 1 心電圖節(jié)律 節(jié)律是指控制心臟電活動(dòng)的起源部位。正常的心臟節(jié)律( 心律) 的電活動(dòng)起源于竇房結(jié), 稱為竇性心律。正常時(shí)竇房結(jié)的頻率60~ 100 次/ 分鐘( bpm) 。超過(guò)該頻率稱為竇性心動(dòng)過(guò)速, 低于該頻率則為竇性心動(dòng)過(guò)緩。除竇房結(jié)以外的心房、房室結(jié)、心室都有頻率不同的自搏節(jié)律和部位,這些自搏節(jié)律點(diǎn)稱為異位節(jié)律點(diǎn)。
1. 2 心電圖圖形與各波的命名 解剖學(xué)的心臟分為4 個(gè)腔, 左、右心房和左、右心室。由于兩個(gè)心房同時(shí)收縮, 兩個(gè)心室也同時(shí)收縮。因此, 從電活動(dòng)的角度可把心臟看成兩個(gè)腔: 心房腔和心室腔。
心房肌質(zhì)地小、壁薄, 除極時(shí)產(chǎn)生的電位變化小,心電圖記錄的電位較低矮稱為P 波。心室肌質(zhì)地大、壁厚, 心室除極時(shí)產(chǎn)生的電位變化大, 心電圖記錄的電位振幅較高稱為QRS 波。心室肌除極后恢復(fù)到靜息狀態(tài)的過(guò)程稱為復(fù)極, 形成心電圖的T 波。
心電圖研究早期,Einthoven 將心電圖的各波用英文字母表示: P 代表心房除極波, Q、R、S 都代表心室除極波, 統(tǒng)稱為QRS 波群。其中Q 波為QRS 波群中的第一個(gè)負(fù)向波, R 波為一個(gè)正向( 直立) 波, R 波之后的負(fù)向波稱為S 波。QRS 波最前部分可以有Q 波,也可以無(wú)Q 波。S 波和T 波之間的部分稱為ST 段。U 波位于T 波后0. 20~ 0. 40s 的低而寬的波形, 形成機(jī)制不清( 圖1) 。
2.心電圖各波的時(shí)限與測(cè)量
2. 1 心電圖各波時(shí)限和間期 心電圖除了P、QRS、T波及ST 段外, 還有電活動(dòng)經(jīng)過(guò)心臟不同部分傳導(dǎo)、擴(kuò)布所需時(shí)間的間期。例如: PR 間期、PJ 間期以及QT間期等, 測(cè)量心電圖各波時(shí)限及間期是了解心臟電活動(dòng)最直接的方法( 圖2) 。
2. 1. 1 P 波時(shí)限 心房肌除極時(shí)間, 正常值0. 11s。
2. 1. 2 QRS波群時(shí)限 電活動(dòng)通過(guò)心室肌傳導(dǎo)與擴(kuò)布的時(shí)間。正常值0. 06~ 0. 10s( 即2~ 3 個(gè)小方格) 。心室出現(xiàn)傳導(dǎo)異常時(shí)QRS 波時(shí)限增寬。
2. 1. 3 PR 間期 P 波起點(diǎn)到QRS 波起點(diǎn)。正常PR 間期值0. 12~ 0. 20s, 相當(dāng)于3~ 5 小格。該間期是心房開(kāi)始除極和激動(dòng)在房室結(jié)延遲傳導(dǎo)的時(shí)間。
2. 1. 4 PJ 間期 從P 波的起點(diǎn)到QRS 波的終點(diǎn)( J點(diǎn)) , 是心房除極、房室結(jié)傳導(dǎo)和心室除極時(shí)間, 正常值<0. 26s。
2. 1. 5 QT 間期 QRS 波起點(diǎn)到T 波結(jié)束, 代表心室除極和復(fù)極總時(shí)間。由于QT 間期長(zhǎng)度隨心率變化而改變, 因此, 臨床應(yīng)用校正的QT 間期( QTc ) 消除心率的影響, 正常值< 0. 44s。
2. 1. 6 PP 間期 第1 個(gè)P 波起點(diǎn)到第2 個(gè)P 波的起點(diǎn), 該間期代表2 次心房除極間隔時(shí)間, 通過(guò)該間期可計(jì)算出心房頻率。
2. 1. 7 RR 間期 第1 個(gè)QRS 波起點(diǎn)到第2 個(gè)QRS 波的起點(diǎn)的長(zhǎng)度, 該間期代表2 次心室除極間隔時(shí)間,通過(guò)對(duì)該間期的計(jì)算可得出心室率。
2. 2 心電圖記錄與測(cè)量 為了便于了解心臟電活動(dòng), 對(duì)心電圖各波及各間期的測(cè)量成為心電圖的關(guān)鍵, 為此, 心電圖記錄使用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的心電圖紙, 其橫向( 長(zhǎng)度) 代表時(shí)間, 用秒( s) 表示, 縱向( 寬) 代表振幅高度, 用毫伏(mV) 表示。心電圖紙印有兩種正方格,每個(gè)大正方格內(nèi)有5 個(gè)小方格, 每個(gè)小方格的邊長(zhǎng)1mm, 時(shí)間代表0. 04s, 振幅代表0. 1mV。以此類推, 大方格為5mm, 代表0. 2s 的時(shí)間和0. 5mV 的振幅。橫向的5 個(gè)大格則代表1s( 圖3) 。測(cè)量心電圖時(shí), 根據(jù)各波所占有的小格的數(shù)量推算出時(shí)限和振幅, 圖4 中的PR 間期長(zhǎng)度占4 個(gè)小格(0. 04s ⅹ4= 0. 16s) , 該圖的PR 間期0. 16s。還可根據(jù)描記的P 波或QRS 波與大方格的比例, 計(jì)算出心率。例如: 計(jì)算心室率時(shí), 每5 個(gè)大方格出現(xiàn)1 次QRS 波, 即RR 間期1. 0s(1000ms) , 心室率60bpm( 次/ 分)。每4 個(gè)大格出現(xiàn)1次QRS 波, 即RR 間期0. 8s( 800ms) , 心室率75 bpm, 依次類推。也可以應(yīng)用公式計(jì)算: 心率= 60000(ms) /RR間期( ms) 。例如: 60000/800= 75bpm。
心電圖記錄時(shí)應(yīng)該注意: ①為防止肌肉震顫引起心電圖偽差, 病人必須平臥并全身放松; ②連接肢體導(dǎo)聯(lián)電極及導(dǎo)線, 確定連接正確; ③做心電圖機(jī)1mV的標(biāo)記; ④記錄6 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖; ⑤記錄6個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖; ⑥每個(gè)導(dǎo)聯(lián)記錄3 個(gè)或4 個(gè)周期, 心律失常時(shí)記錄時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。
3.如何閱讀和診斷心電圖
3. 1 閱讀心電圖的方法
3. 1. 1 通讀心電圖, 注意記錄的心電圖是否為12 導(dǎo)聯(lián)心電圖, 如果記錄導(dǎo)聯(lián)不完整可影響心電圖的最后診斷。
3. 1. 2 判斷各導(dǎo)聯(lián)連接是否正確, 最常見(jiàn)的錯(cuò)誤是將兩上肢導(dǎo)聯(lián)線連接顛倒, 使6 個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)的心電圖圖形酷似右位心改變, .導(dǎo)聯(lián)心電圖各波( 包括P 波) 倒置, 但胸前導(dǎo)聯(lián)卻無(wú)右位心的特征性改變。
3. 1. 3 觀察各導(dǎo)聯(lián)P 波形態(tài)、極向、時(shí)限和頻率是否正常, 重點(diǎn)為Ⅱ、Ⅱ、avR、avF、V1 導(dǎo)聯(lián), 正常時(shí)為竇性心律, 否則為異位心律。
3. 1. 4 測(cè)量QRS 波時(shí)限、極向和振幅高度, 這些測(cè)量值均在正常范圍( 0. 06~ 0. 10s) , 即心電圖正常, 否則為異常。注意測(cè)量QRS 波時(shí)限應(yīng)選擇12 導(dǎo)聯(lián)中最寬的QRS 波測(cè)量。
3. 1. 5 測(cè)量PR 間期長(zhǎng)度, 其短于0. 12s 或長(zhǎng)于0. 20s均為異常。
3. 1. 6 觀察并測(cè)量ST 段T 波, ST 段壓低、抬高超過(guò)正常值均為異常。T 波低平、倒置也視為不正常。
3. 2 心電圖診斷步驟與報(bào)告內(nèi)容 目前對(duì)心電圖診斷與報(bào)告的基本內(nèi)容按一定順序進(jìn)行, 在閱讀和解釋心電圖時(shí), 應(yīng)就心電圖中可看到的所有表現(xiàn)進(jìn)行分析與描述, 主要包括:
3. 2. 1 基本心律: 確定心電圖的基本心律為竇性心律, 還是異位節(jié)律, 并確定心率。
3. 2. 2 傳導(dǎo)間期: 測(cè)量PR 間期、ST 段、QT 間期, 標(biāo)出具體數(shù)值。
3. 2. 3 心電軸: 測(cè)量QRS 波電軸。
3. 2. 4 描述QRS 波時(shí)限、形態(tài)。
3. 2. 5 描述ST 段和T 波。
總之, 在閱讀、分析心電圖時(shí), 應(yīng)仔細(xì)測(cè)量各波及各間期的時(shí)限, 認(rèn)真分析節(jié)律與波形改變的原因, 才能做出最后正確診斷。
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