陰陽(yáng)毒首載于《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病證治第三》中，歷代注家及醫(yī)者對(duì)本病多有闡述，并提出了自己的觀點(diǎn)。本文作者通過(guò)分析陰陽(yáng)毒的病因、病機(jī)、治則和方藥，對(duì)傳統(tǒng)觀點(diǎn)進(jìn)行考證、析疑，力求對(duì)陰陽(yáng)毒的病證和臨床應(yīng)用形成一個(gè)新的認(rèn)識(shí)。
小編在文末補(bǔ)充了幾位傷寒名家對(duì)陰陽(yáng)毒的闡釋，你對(duì)這個(gè)病怎么看？一起來(lái)討論吧。
“陰陽(yáng)毒”首見(jiàn)于張仲景《金匱要略》，歷代醫(yī)籍如《脈經(jīng)》《小品方》《諸病源候論》《備急千金要方》等對(duì)該病均有記載。但“陰陽(yáng)毒”究竟是何病，卻眾說(shuō)紛紜。筆者認(rèn)為，《金匱要略》在千余年流傳中，由于兵火戰(zhàn)亂，難免存在傳抄之訛，導(dǎo)致后世未能正確認(rèn)知該病證，因此，有必要打破傳統(tǒng)觀點(diǎn)重新研究“陰陽(yáng)毒”。
要搞清楚陰陽(yáng)毒這個(gè)病證，首先要清楚以下幾個(gè)問(wèn)題：
>陰陽(yáng)毒屬傷寒病還是雜??？
>陽(yáng)毒和陰毒怎么區(qū)別？
>治療陽(yáng)毒的升麻鱉甲湯里有雄黃和蜀椒，治療陰毒為什么要去雄黃、蜀椒？
>升麻鱉甲湯何以服藥后會(huì)發(fā)汗？
這幾個(gè)問(wèn)題也是困擾歷代金匱注家的問(wèn)題。
《金匱要略》曰：“陽(yáng)毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，吐膿血，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之。陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之。”《金匱要略》中對(duì)陰陽(yáng)毒的證候描述較為簡(jiǎn)短，且無(wú)舌脈記載，給臨床運(yùn)用和推廣帶來(lái)不便。根據(jù)病名和癥狀可知，陰陽(yáng)毒主要是火毒為病，火毒的致病特點(diǎn)是易傷津動(dòng)血，觀陰陽(yáng)毒的主癥為“發(fā)斑，咽痛甚至吐膿血”，病位明顯已在血分。
那么，陰陽(yáng)毒是雜病還是傷寒？
事實(shí)上，在《傷寒雜病論》中，傷寒和雜病是不分家的，宋代以前的醫(yī)書(shū)多把“陰陽(yáng)毒”與傷寒相提并論，《脈經(jīng)》《肘后備急方》《小品方》《諸病源候論》《備急千金要方》《外臺(tái)秘要》均將陰陽(yáng)毒冠以“傷寒”或列于“傷寒門(mén)”，如：
>《脈經(jīng)·平陽(yáng)毒陰毒百合狐惑脈證第三》云：“有傷寒一二日便成陽(yáng)毒……或傷寒初病一二日，便結(jié)成陰毒?！?/span>
>《肘后備急方·治傷寒時(shí)氣溫病方第十三》記載：“初得傷寒……脈浮，面赤，斑斑如錦紋，喉咽痛……此名中陽(yáng)毒；若身重背強(qiáng)，蟄蟄如被打……唇青面黑，四肢冷，脈沉細(xì)而緊數(shù)，此名中陰毒?！?/span>
>《小品方·治冬月傷寒諸方》載：“傷寒一二日，便成陽(yáng)毒，或服藥吐下之后，變成陽(yáng)毒……傷寒初病一二日，便結(jié)成陰毒，或服湯藥六七日以上至十日，變成陰毒?！?/span>
>《諸病源候論·傷寒陰陽(yáng)毒候》的篇名就寫(xiě)作“傷寒陰陽(yáng)毒”。
>《敦煌曲校錄》[1]中有“陰毒傷寒脈已微”的記載，把傷寒和陰毒同稱。
>宋代《太平圣惠方》有“夫傷寒已二日，或服湯藥吐下之后……咽喉痛，下膿血，此名陽(yáng)毒”的記載，也有“夫傷寒初得一二日，或服藥后至六七日……身如被杖，此名陰毒”的論述。
可見(jiàn)，陰陽(yáng)毒與傷寒存在密不可分的關(guān)系。陰陽(yáng)毒是人體感受火毒之邪后發(fā)病，從病因角度來(lái)講也屬外感病，其發(fā)病過(guò)程應(yīng)與中風(fēng)、傷寒類似。
既然陰陽(yáng)毒和中風(fēng)、傷寒同屬于外感熱病，那么陰毒和陽(yáng)毒有什么區(qū)別？
從《金匱要略》原文看，陽(yáng)毒和陰毒的癥狀區(qū)別主要在于面色，陽(yáng)毒是“面赤斑斑如錦紋”，而陰毒是“面目青”。因此，不少醫(yī)家認(rèn)為陽(yáng)毒和陰毒的主要區(qū)別是寒熱輕重的不同，熱重者為陽(yáng)毒，寒重者為陰毒[2]，此說(shuō)以宋·朱肱《類證活人書(shū)》為代表。也有其他醫(yī)家對(duì)此提出異議，認(rèn)為陽(yáng)毒是毒邪傷于陽(yáng)經(jīng)，陰毒是毒邪傷于陰經(jīng)，代表醫(yī)家有宋·趙以德、清·王履等。而清·尤在涇認(rèn)為“邪在陽(yáng)者為陽(yáng)毒，邪在陰者為陰毒也”，應(yīng)根據(jù)邪氣藏于表里的不同來(lái)區(qū)分陽(yáng)毒、陰毒，邪氣在表者為陽(yáng)毒，邪氣隱匿于里者為陰毒[3]。
筆者比較傾向于尤在涇的觀點(diǎn)，火毒之邪初犯于表時(shí)，必有發(fā)熱、惡寒等表證，表熱重故面赤斑斑；隨著邪熱向里內(nèi)傳，入于血中，故面色由赤轉(zhuǎn)青。因此，區(qū)分陽(yáng)毒和陰毒主要在于表證，有表證的是陽(yáng)毒，無(wú)表證的是陰毒。在治療上，張仲景治療陽(yáng)毒采用升麻鱉甲湯，方后注明“頓服之……取汗”，可見(jiàn)治療陽(yáng)毒用發(fā)汗法，而發(fā)汗法主要適應(yīng)證是表證，因此陽(yáng)毒應(yīng)該是有表證的。
介紹陰陽(yáng)毒的病因和病機(jī)后，再來(lái)探討陰陽(yáng)毒的選方用藥。張仲景采用升麻鱉甲湯（升麻、當(dāng)歸、甘草各二兩，蜀椒一兩，鱉甲手指大一片，雄黃半兩。上六味，以水四升，煮取一升，頓服之，老小再服，取汗）治療陽(yáng)毒，治療陰毒則用升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒。
歷代醫(yī)家對(duì)此多有爭(zhēng)議，認(rèn)為陽(yáng)毒用雄黃和蜀椒，陰毒反而去之，大違常理，代表醫(yī)家如徐靈胎、王孟英等，不少醫(yī)家甚至認(rèn)為應(yīng)該將陰毒和陽(yáng)毒的治法調(diào)換。《醫(yī)宗金鑒》對(duì)此也有異議，認(rèn)為可能是在傳抄過(guò)程中存在錯(cuò)訛，筆者比較贊同傳抄錯(cuò)訛之說(shuō)。
正如前文所述，陽(yáng)毒和陰毒的區(qū)別主要在于有無(wú)表證，而唐代以前治療表證多用麻黃、桂枝，因此，可以推測(cè)《金匱要略》原書(shū)升麻鱉甲湯中的雄黃可能是麻黃的傳抄之誤，同樣的道理，蜀椒也不排除是桂枝的可能。
>雄黃味辛、性溫，入心、肝經(jīng)，有燥濕、解毒、殺蟲(chóng)的功效，與陽(yáng)毒之火毒為病相悖，且用量用到半兩，不合常理。
>蜀椒味辛、性溫，主溫中散寒，性能大抵同桂枝，蜀椒色赤入心，不同的是，桂枝是溫心陽(yáng)而蜀椒散胸寒，可謂是一者治本，一者治標(biāo)，類似的藥對(duì)還有附子與烏頭、茯苓與豬苓等。
觀張仲景治療驚狂之桂枝去芍藥加蜀椒龍骨牡蠣救逆湯可知，蜀椒可配伍桂枝加強(qiáng)溫補(bǔ)心陽(yáng)之功。從方劑組成上看，升麻、鱉甲、雄黃、蜀椒、當(dāng)歸、甘草均無(wú)發(fā)汗之功，從“服湯后取發(fā)汗”角度來(lái)講，桂枝比蜀椒更適用，因此，在升麻鱉甲湯中用桂枝比用蜀椒更合適?！吨夂髠浼狈健泛汀秱浼鼻Ы鹨健肪涊d本方有桂枝，可為佐證。
明白了升麻鱉甲湯中雄黃、蜀椒當(dāng)為麻黃、桂枝，再看升麻鱉甲湯就容易理解了。
陽(yáng)毒是火毒之邪客于表并傷及血分，癥見(jiàn)發(fā)熱惡寒、面赤斑斑、咽喉痛、唾膿血等。因此，升麻鱉甲湯中用麻黃、桂枝發(fā)汗解表，升麻解毒，當(dāng)歸補(bǔ)血，鱉甲軟堅(jiān)活血，還可引諸藥入血分，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏解表利咽、解毒涼血、活血補(bǔ)血之功，可謂血分熱毒證表里同治之典范。
陰毒是火毒邪氣直接入于血分，無(wú)表證，不需再用麻黃和桂枝發(fā)汗，故治療陰毒用升麻鱉甲湯去麻黃、桂枝。
以上是筆者關(guān)于陰陽(yáng)毒的病因、病機(jī)、治則的淺見(jiàn)。陰陽(yáng)毒在東漢時(shí)期究竟屬于何病，已不可考，也無(wú)法用現(xiàn)代病名與之相套，臨床運(yùn)用時(shí)應(yīng)盡量做到謹(jǐn)守病機(jī)，辨證論治，凡是血分有熱的病證均可選用升麻鱉甲湯。如果說(shuō)張仲景為醫(yī)方之祖，那么升麻鱉甲湯就是治毒諸方之祖。毒的概念在中醫(yī)學(xué)中是非常寬泛的，凡劇烈的，或深伏的，或嚴(yán)重傳染的，或纏綿難愈的致病因素均可認(rèn)為是毒[4]。治毒之藥雖多，但升麻鱉甲湯啟示后人的在于表里同治，使邪有出路，而不是直折郁遏，企圖畢其功于一役。遵循這一思路，此方在臨床中應(yīng)有更廣泛地應(yīng)用，臨床中亦不乏將其用于治療紫癜、出血熱、登革熱、猩紅熱、紅斑狼瘡、回歸熱等疾病的報(bào)道[5]。
對(duì)于陰陽(yáng)毒，本文作者引用了尤在涇、趙以德、徐靈胎、王孟英等名家的論述，小編在這里再補(bǔ)充一下其他他醫(yī)家觀點(diǎn)作為參考：
仲師所論陰毒陽(yáng)毒，言天地之癘氣，中人之陽(yáng)氣陰氣，非陰寒極陽(yáng)熱極之謂也。蓋天地災(zāi)癘之氣，便為毒氣。人之血?dú)?，晝行于?yáng)，夜行于陰。癘氣之毒，值人身行陽(yáng)之度而中人，則為陽(yáng)毒，……值人身行陰之度而中人．則為陰毒。
妙在使以蜀椒辛溫、雄黃苦寒，稟純陽(yáng)之色，領(lǐng)諸藥以解陽(yáng)毒。其陰毒去雄黃蜀椒者，以邪毒不在陽(yáng)分．不若當(dāng)歸、鱉甲，直入陰分之為得也。
陰陽(yáng)毒絕不相干……邪之中人，血熱熾盛為陽(yáng)，血寒凝泣為陰，此不難意會(huì)者也。然則陰陽(yáng)毒二證，雖未之見(jiàn)，直可援證狀而決之。陽(yáng)毒為陽(yáng)盛之證，熱郁于上，……陰毒為凝寒之證，血凝而見(jiàn)死血之色。……二證皆咽痛者，陽(yáng)熱熏灼固痛，陰寒凝阻亦痛，咽痛同而所以為咽痛者不同。
以方治論，則陽(yáng)毒有蟲(chóng)，陰毒無(wú)蟲(chóng)。譬之天時(shí)暴熱，則蟄蟲(chóng)咸仰；天時(shí)暴寒，則蟄蟲(chóng)咸俯，蓋不獨(dú)陽(yáng)毒方治有殺蟲(chóng)之川椒、雄黃，而陰毒無(wú)之，為信而有征也。
陽(yáng)毒是因感受天地疫癘火毒之氣，火毒內(nèi)蘊(yùn)，擾于營(yíng)血，……方中升麻、甘草清熱解毒，可治時(shí)氣疫癘之喉痛；當(dāng)歸、鱉甲活血涼血，散瘀排膿，養(yǎng)陰清熱；雄黃辛溫，散瘀解毒；蜀椒溫中止痛；雄黃、蜀椒均為溫?zé)嶂?，可助升麻、甘草解毒之力，又能助鱉甲、當(dāng)歸散瘀排膿之功。
陰毒是因感受天地疫癘陰陽(yáng)之氣，毒邪固結(jié)于里，血瘀凝滯，經(jīng)脈阻塞不通，……治以升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒，解毒化瘀袪邪。
考巢氏《病源》有傷寒陰陽(yáng)毒候和時(shí)氣陰陽(yáng)毒候等篇，當(dāng)為時(shí)病之一，即后世所說(shuō)的發(fā)斑癥。……陽(yáng)毒和陰毒既然是在一種病中出現(xiàn)的兩種不同外候，就不能用熱毒和寒毒來(lái)劃分，從“面赤斑斑如錦紋”來(lái)看，陽(yáng)毒是一種正常的斑癥，所說(shuō)“面目青，身痛如被杖”的陰毒，是體虛不能透發(fā)或被寒邪外襲而斑出不透的癥候。斑出不透則瘀熱壅遏，還是一個(gè)陽(yáng)癥，故巢氏“病源”也說(shuō):“若發(fā)赤斑者十生一死，若發(fā)黑斑者十死一生，”明明指出了一種病的兩個(gè)癥狀?？傊?，陽(yáng)毒和陰毒的陰陽(yáng)含義，不是指寒熱，也不是指表里，而是從癥候上的表現(xiàn)定出的。
所以陽(yáng)斑、陰斑同是一種熱毒，相等于小兒麻疹內(nèi)陷，雖然紅點(diǎn)隱伏，鼻青氣喘，決不能用姜、附回陽(yáng)同一意義。仲景只用一方統(tǒng)治倘亦為此。有人謂治陽(yáng)斑宜清宜下，治陰斑宜溫，不免紙上談兵，望文生訓(xùn)。這也說(shuō)明了仲景升麻鱉甲湯用升麻、鱉甲、當(dāng)歸、甘草是極其合理的，就是雄黃、蜀椒二味不敢臆斷。
這個(gè)病陰毒也好，陽(yáng)毒也好，主要是急性很劇烈的傳染病，是咽痛。如果頭脹臉紅的，病偏于在表，病也淺，可以吃升麻鱉甲湯；如果面目青，身痛的厲害，說(shuō)明病離開(kāi)表了，比較深了，不能讓它發(fā)汗了，所以把蜀椒去了，由于不唾膿血，把雄黃也去了。……升麻是一個(gè)殺菌去毒的藥物，不像現(xiàn)在咱們用的，李東垣用升麻，說(shuō)往上升，不是這回事。這個(gè)病，現(xiàn)在沒(méi)有，只留在這兒作參考。
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