(1南京中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合鼓樓臨床學(xué)院，江蘇南京210046;2南京鼓樓醫(yī)院，江蘇南京210008)
腫瘤相關(guān)抑郁狀態(tài)是指在惡性腫瘤診斷與治療過程中出現(xiàn)的病理性抑郁狀態(tài)或綜合征，癥狀表現(xiàn)主要為情緒低落、興趣減退、精力不足、體力缺乏、悲觀傷感、自罪觀念與自殺傾向，并非精神病性抑 郁[1]。惡性腫瘤和抑郁癥狀關(guān)系密切，有1/3的腫瘤患者可伴發(fā)不同程度的抑郁焦慮癥狀[2]。腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及患者的生活質(zhì)量深受抑郁狀態(tài)的影響。目前腫瘤相關(guān)抑郁狀態(tài)的治療仍以抗抑郁藥為主，如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSIRs)、去甲腎上腺素再攝取抑制劑等，雖然療效尚可，但存在停藥后復(fù)發(fā)、口干、頭暈等不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者不能長期耐受。因此針刺治療抑郁焦慮的臨床研究越來越多，有研究[3]通過對比頭針針刺和口服百憂解膠囊，觀察頭針介入治療腫瘤相關(guān)性抑郁的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)頭針對于治療腫瘤相關(guān)性抑郁有明顯療效，能夠改善患者情緒，提高患者的生活質(zhì)量;針刺干預(yù)晚期腫瘤患者并觀察治療前后患者漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分，同樣認(rèn)為針刺能改善腫瘤患者焦慮與抑郁情緒[4]。同時(shí)多項(xiàng)研究[5-6]發(fā)現(xiàn)針刺能夠通過刺激相關(guān)穴位，調(diào)節(jié)機(jī)體神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)，促進(jìn)機(jī)體的自我修復(fù)和自身調(diào)節(jié)以此促使疾病向愈，同時(shí)針刺與抗抑郁劑的聯(lián)合使用能夠彌補(bǔ)相互的不足，增強(qiáng)彼此優(yōu)勢。本研究采用針刺聯(lián)合鹽酸舍曲林片治療腫瘤相關(guān)抑郁狀態(tài)，并與單純使用鹽酸舍曲林片治療進(jìn)行對比，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
選擇2016年9月至2017年9月在南京鼓樓醫(yī)院中醫(yī)科住院且經(jīng)組織或細(xì)胞學(xué)確診為惡性腫瘤Ⅲ~Ⅳ期的60例腫瘤患者，其中婦科惡性腫瘤22例(子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、輸卵管腫瘤、外陰癌等)，肺癌9例，胃癌7例，甲狀腺癌3例，直腸癌6例，肛管癌2例，睪丸癌2例，前列腺癌2例，乳腺癌7例。將60例患者按照進(jìn)入研究的先后順序從1-60依次編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例。根據(jù)人民衛(wèi)生出版社的《衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)》中的隨機(jī)數(shù)字表法，在隨機(jī)數(shù)字表中隨意抽取1個(gè)隨機(jī)數(shù)字開始，從隨機(jī)數(shù)字表第5行第1列由左向右，連續(xù)取60個(gè)隨機(jī)數(shù)字，分別與60個(gè)編號相對應(yīng)，若相應(yīng)編號的隨機(jī)數(shù)字為奇數(shù)則納入觀察組，偶數(shù)則納入對照組。兩組患者性別、年齡、病程及身體功能狀況評分(KPS)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，詳見表1。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國抗癌協(xié)會《新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范》[7]。抑郁癥診斷參照《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(CCMD-3)[8]中抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。抑郁癥中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)精神病學(xué)》[9]中“郁證”，證型屬肝氣郁結(jié)證。主癥：精神抑郁，情緒不寧，善太息，胸部滿悶，胸脅脹痛，痛無定處，脘悶噯氣，不思飲食，大便失常，或女子月經(jīng)不調(diào)，舌苔薄膩，脈弦。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)
①符合腫瘤和抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn);②漢密爾頓抑郁量表(HAMD)17項(xiàng)[10]≥18分;③符合中醫(yī)辨證肝氣郁結(jié)證標(biāo)準(zhǔn);④KPS評分≥60分;⑤預(yù)期生存期≥6個(gè)月;⑥既往無嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病史;⑦既往無陽性精神障礙的個(gè)人史;⑧自愿參加本研究并簽署知情同意書。
1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)
①合并嚴(yán)重心功能不全、腎功能不全、呼吸衰竭患者;②有嚴(yán)重精神分裂癥、認(rèn)知功能障礙者，不能正確表達(dá)自己主訴者;③過敏體質(zhì)，或?qū)Ρ狙芯克褂盟幬镞^敏者;④對針刺極度緊張及暈針者;⑤近1個(gè)月內(nèi)曾進(jìn)行抗抑郁治療者。
1.5 病例中止標(biāo)準(zhǔn)
①出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件/不良反應(yīng)的患者;②不能堅(jiān)持治療而中途要求退出及死亡患者;③未能按治療方案執(zhí)行者。
2 治療方法
2.1 基礎(chǔ)治療
兩組患者均采用腫瘤內(nèi)科常規(guī)治療，根據(jù)腫瘤類型予以相應(yīng)的化療方案：如乳腺癌采取CAF[5-氟
尿嘧啶(5-Fu)、阿霉素(ADM)、環(huán)磷酰胺(CTX)]化療，大腸癌和胃癌采取FOLFOX6[5-Fu、亞葉酸鈣(CF)、奧沙利鉑(L-OHP)]化療，肺癌采取EC[順鉑(DDP)/卡鉑(CBP)]、足葉乙苷(VP-16)、EP(依托泊苷、順鉑(DDP))或TP[DDP、紫杉醇 (Taxol)]化療等，同時(shí)予以對癥處理及常規(guī)營養(yǎng)支持。
2.2 對照組
口服鹽酸舍曲林片(大連輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H10980141，規(guī)格：50 mg/片)，連續(xù)服用4周，前5天每天25 mg，之后每天50 mg。
2.3 觀察組
在對照組治療基礎(chǔ)上加用針刺療法，每次針刺均由本院同一名住院中醫(yī)師實(shí)施，針刺時(shí)間定于周一至周五上午或下午，具體按照腫瘤患者預(yù)約的針刺時(shí)間進(jìn)行。
取穴：合谷、太沖、內(nèi)關(guān)、神門、足三里、三陰交、印堂、百會。操作：患者取仰臥位，暴露穴位部位，針刺前將針具與穴位皮膚常規(guī)消毒，以《針灸治療學(xué)》[11]為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行針刺操作，采用0.28 mm×40 mm一次性針灸針分別直刺足三里、三陰交30 mm;采用0.25 mm×25 mm一次性針灸針直刺合谷、內(nèi)關(guān)、太沖、神門15 mm，針刺印堂、百會時(shí)應(yīng)與皮膚呈30°角向下斜刺，進(jìn)針15 mm，得氣后留針，以有針感且患者能耐受為度，進(jìn)針后均行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，留針30 min，每周2次(周一至周五，隔2 d一次)，連續(xù)4周。治療過程中注意有無暈針等不良反應(yīng)并及時(shí)對癥處理。
3 療效觀察
3.1 觀察指標(biāo)
(1)采用HAMD評分[10]評估患者抑郁狀態(tài)，其中包括抑郁情緒、有罪感、自殺、入睡困難等17個(gè)項(xiàng)目，評分>7分，且≤17分為輕度抑郁;評分>17分，且≤24分為中度抑郁;評分>24分為重度抑郁，評定者為經(jīng)過量表系統(tǒng)訓(xùn)練的醫(yī)學(xué)心理科醫(yī)生。分別于治療前及治療4周后評定。
(2)采用由歐洲癌癥研究與治療組織制定的生活質(zhì)量核心問卷(quality of life questionnaire-Core30)3.0版(簡稱QLQ-C30問卷)，評價(jià)惡性腫瘤病人的生活質(zhì)量[12-13]。包括30個(gè)項(xiàng)目，由5個(gè)功能領(lǐng)域(軀體、角色、認(rèn)知、情緒和社會功能)、3個(gè)主要癥狀領(lǐng)域(疲乏、疼痛和惡心嘔吐)、6個(gè)單項(xiàng)領(lǐng)域(呼吸困難、失眠、食欲減弱、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難)和1個(gè)總體生活質(zhì)量構(gòu)成。3個(gè)主要癥狀領(lǐng)域及6個(gè)單項(xiàng)領(lǐng)域評分越高表明狀況越差，5個(gè)功能領(lǐng)域和1個(gè)總體生活質(zhì)量評分越高提示生活質(zhì)量及功能越好。分別于治療前及治療4周后評定。
3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3.3 治療結(jié)果
(1)兩組患者治療前后HAMD評分比較
兩組患者治療前HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后，兩組患者HAMD評分較治療前明顯下降(均P<0.05);治療后，觀察組HAMD評分明顯低于對照組(P<0.05)，提示針刺聯(lián)合鹽酸舍曲林片能夠明顯改善腫瘤相關(guān)抑郁狀態(tài)，療效優(yōu)于單用鹽酸舍曲林片。見表2。
(2)兩組患者治療前后QLQ-C30問卷評分比較
兩組患者治療前QLQ-C30問卷各項(xiàng)評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P﹥0.05)，具有可比性。治療后，觀察組在疲乏、疼痛、惡心嘔吐、呼吸困難、失眠、食欲減退、便秘、腹瀉方面的癥狀評分較治療前明顯下降(均P<0.05)，且軀體功能、認(rèn)知功能、情緒功能及總體生活質(zhì)量評分均較治療前明顯提高(均P<0.05);對照組僅在失眠方面的癥狀評分較治療前下降，情緒功能領(lǐng)域及總體生活質(zhì)量評分較治療前有所提高(均P<0.05)。治療后組間比較，觀察組除經(jīng)濟(jì)困難、角色及社會功能外其他各項(xiàng)評分的改善均較對照組顯著(均P<0.05)，提示針刺聯(lián)合西藥較單獨(dú)使用西藥的臨床療效好，能更好地改善腫瘤患者伴發(fā)的不適癥狀，提高腫瘤患者生活質(zhì)量。見表3~表5。
4 討論
隨著社會壓力的不斷增加，惡性腫瘤的發(fā)病率不斷增加，腫瘤患者在診治過程中往往存在焦慮或抑郁的不良情緒，這種不良情緒某種程度上不僅降低患者的生存質(zhì)量，嚴(yán)重者還能縮短其生存周期。目前大多數(shù)關(guān)于腫瘤的研究與其原發(fā)灶相關(guān)，且治療方法也已經(jīng)有了一定突破，但對因腫瘤產(chǎn)生的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒并未有足夠重視。研究[14-17]表明，腫瘤患者抑郁、焦慮情緒發(fā)生率高，及時(shí)的心理干預(yù)對腫瘤患者的病情進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸有很大影響，臨床醫(yī)生應(yīng)該予以重視，不能只關(guān)注原發(fā)病的治療。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，癌癥屬于“癥瘕”“積聚”等范疇，其病機(jī)是痰瘀郁毒，陰傷氣耗，虛實(shí)夾雜，氣郁為先，病理屬性總屬本虛標(biāo)實(shí)。抑郁癥屬于中醫(yī)“郁證”范疇，其病機(jī)是情志所傷，肝氣郁結(jié)，導(dǎo)致肝失疏泄、脾失健運(yùn)、心失所養(yǎng)，臟腑氣血津液失調(diào)。兩者發(fā)病機(jī)制常由于氣機(jī)不暢、痰濕瘀內(nèi)阻所致，有著相同的病因，治療上可采用異病同治的方法。
針刺治療抑郁不同于常規(guī)西藥治療，尤其是針對腫瘤患者這類特殊群體，針刺利用中醫(yī)整體觀念進(jìn)行辨證分析，個(gè)體化治療，通過刺激穴位起到疏通經(jīng)氣、調(diào)理臟腑、調(diào)和陰陽的作用，從而調(diào)節(jié)整體失衡狀態(tài)，增強(qiáng)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體對抗病邪的能力。本研究以疏肝理氣解郁、通調(diào)三焦氣血津液為原則，選取合谷、太沖、內(nèi)關(guān)、神門、足三里、三陰交、印堂、百會8個(gè)穴位。“五臟有疾，當(dāng)取之十二原”“六腑有十二原，處于四關(guān)，太沖、合谷是也”，太沖為足厥陰肝經(jīng)之原(輸)穴，功善疏肝解郁;合谷是手陽明大腸經(jīng)原穴，能通達(dá)陽明原氣，太沖善調(diào)血，合谷善調(diào)氣，兩者結(jié)合能通調(diào)機(jī)體氣血，暢達(dá)三焦。研究[18]表明，電針“四關(guān)”穴能增加卒中后抑郁模型大鼠的下丘腦區(qū)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的含量，且單獨(dú)電針“太沖”能顯著提高去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、5-羥色胺(5-hydroxy tryptamine，5-HT)的釋放，表明“四關(guān)”穴能通過調(diào)節(jié)NE、5-HT等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的代謝和釋放，以此改善抑郁狀態(tài)。腫瘤患者多因虛而得病，因虛而致實(shí)，是一種全身屬虛、局部屬實(shí)的疾病，故取足陽明胃經(jīng)之合穴足三里來調(diào)節(jié)氣血及中焦脾胃之氣。相關(guān)研究[19]認(rèn)為，抑郁癥的治療應(yīng)該以《內(nèi)經(jīng)》“五臟藏神理論”與“心主神明”的理論為指導(dǎo)思想，首選“足三里”穴，且發(fā)現(xiàn)針刺“足三里”可以改善大鼠抑郁癥病理狀態(tài)，防治抑郁癥。三陰交為足太陰脾經(jīng)腧穴，也是足三陰經(jīng)交會穴，可通調(diào)肝、脾、腎三經(jīng)經(jīng)氣，調(diào)補(bǔ)肝腎的同時(shí)還具有寧心安神、調(diào)和陰陽等功效，與神門配伍，能助寐安眠;神門為手少陰心經(jīng)原穴，有鎮(zhèn)靜安神之效。研究[20]發(fā)現(xiàn)，針刺神門、三陰交能夠調(diào)節(jié)腦內(nèi)5-HT、NE含量，其中三陰交認(rèn)為是通過增加5-HT的代謝產(chǎn)物5-羥吲哚乙酸(5-hydroyindole acetic acid，5-HIAA)的分泌以提高5-HT神經(jīng)元的興奮性，達(dá)到改善睡眠的目的。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，別走少陽，通于陰維脈，主胸腹諸疾，功善寬胸理氣、和胃降逆，與神門配伍亦有安神之效。百會為督脈要穴，又是督脈與手足太陽、足厥陰肝經(jīng)的交會穴，有清利頭目、升陽舉陷、通達(dá)腦氣之功。現(xiàn)代研究[21]表明，針刺百會能調(diào)節(jié)5-HT、NE等單胺類遞質(zhì)的產(chǎn)生和代謝，增加其濃度，起到抗抑郁的效應(yīng);印堂為督脈穴，督脈統(tǒng)一身之陽氣，主諸陽經(jīng)之海，故刺激該穴可調(diào)整諸陽經(jīng)氣，兩穴具有醒神開竅、疏調(diào)經(jīng)脈、益智增聰?shù)淖饔谩?/p>
本研究通過對60例腫瘤伴發(fā)抑郁狀態(tài)的患者進(jìn)行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)針刺配合鹽酸舍曲林片能更好地降低患者抑郁量表評分，某種程度體現(xiàn)針刺對西藥藥效的疊加作用。在患者生活質(zhì)量方面，針刺與西藥的聯(lián)合使用，能有效改善腫瘤患者諸多伴隨癥狀，這些伴隨癥狀可能來源于腫瘤患者原發(fā)病、放化療產(chǎn)生的不良反應(yīng)，也不可排除因口服鹽酸舍曲林片而產(chǎn)生的不良反應(yīng)。本試驗(yàn)結(jié)果說明針?biāo)幝?lián)合能顯著減輕患者的惡心嘔吐、失眠、食欲減退及便秘情況，體現(xiàn)針刺干預(yù)腫瘤相關(guān)抑郁狀態(tài)有增效作用。患者在軀體、角色、情緒功能領(lǐng)域及總體生活質(zhì)量評分的提高，進(jìn)一步說明了針刺在腫瘤治療過程中有著不容忽視的作用，能提高患者生活質(zhì)量，延長患者生存期，且針刺安全簡單，8個(gè)穴位易于定位操作，無明顯不良反應(yīng)。
目前關(guān)于針刺抗抑郁治療的臨床和動物實(shí)驗(yàn)很多，但迄今為止尚缺乏系統(tǒng)而完整的穴位配伍標(biāo)準(zhǔn)。本研究對腫瘤患者進(jìn)行具體中醫(yī)辨證分型，統(tǒng)一選用合谷、太沖、內(nèi)關(guān)、神門、足三里、三陰交、印堂、百會穴，意在為腫瘤相關(guān)抑郁狀態(tài)患者擬定臨床治療標(biāo)準(zhǔn)，便于臨床醫(yī)生治療，但關(guān)于此8個(gè)穴的抗抑郁療效，仍需進(jìn)行更多的前瞻性研究。此外，針刺是否能夠完全取代抗抑郁藥或者配合針刺同時(shí)減少抗抑郁藥的使用，還有待進(jìn)一步的臨床研究。
本研究存在以下幾點(diǎn)不足：①樣本量小、觀察周期短，未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪;②未對患者進(jìn)行中醫(yī)辨證治療，尚不知針刺對不同證型的患者是否存在療效差異;③沒有設(shè)立假針刺組，不排除針刺產(chǎn)生的安慰劑效應(yīng);④未能針對同一種類型的惡性腫瘤患者進(jìn)行研究，而是籠統(tǒng)地將收集的各類腫瘤病人納入研究，雖然已按照納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，但每種腫瘤發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，生存周期不等，預(yù)后不同，此文研究結(jié)果尚存在偏倚。另外，目前關(guān)于針刺的抗焦慮抑郁的研究很多，針刺抗抑郁作用是被廣泛認(rèn)可的，但大多數(shù)都是針對單純的抑郁癥進(jìn)行干預(yù)，而腫瘤患者屬于特殊群體，其產(chǎn)生焦慮與抑郁的機(jī)制更加復(fù)雜，關(guān)于針刺對改善腫瘤伴發(fā)焦慮、抑郁的作用機(jī)制及臨床療效還需要更多的探索。（選自《中國針灸》雜志2019年第4期）
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