前言
克羅恩病病因不明，目前尚無特效治療手段，常長期不愈。但結(jié)合中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢，能有效控制病情，長期維持穩(wěn)定狀態(tài)。在辨證論治過程中，多診為腹痛、泄瀉等病，其病機復雜多樣，但臨床上多見內(nèi)熱，或兼痰濕，或熱毒傷陰，或熱瘀互結(jié)，罕見脾腎陽虛。治療的關鍵是無論何種辨證分型，均應立足于培補中氣、促進吸收。在預防上，要注意飲食宜忌、起居有常。
克羅恩?。–rohn's disease，CD）是一種原因不明的慢性非特異性肉芽腫性腸道炎癥性疾病，臨床常見腹痛、腹瀉等，且常伴有發(fā)熱、營養(yǎng)障礙和關節(jié)炎等腸外表現(xiàn)。本病反復發(fā)作，長期不愈，可并發(fā)口腔潰瘍、虹膜睫狀體炎、肛周炎、肛周膿腫等腸外表現(xiàn)。病變部位常呈跳躍性分布，但多見于小腸末端及鄰近結(jié)腸，可累及口腔至肛門各段消化道。任何年齡均可發(fā)病，但青、壯年占半數(shù)以上，男女間無顯著差別。本病歐美等國家發(fā)病率較高，100，000人口中約有150例患者，每年新增患者7~8/100，000[1]。國內(nèi)原本少見，但有資料顯示，近10年來，我國克羅恩病發(fā)病率從1/100,000迅速上升到20/100,000，如今已經(jīng)成為國內(nèi)消化科的常見病[2]，預計今后的患病率還將不斷升高。對于本病的治療，沒有特效療法，但結(jié)合中醫(yī)藥的優(yōu)勢，能使病情長時間穩(wěn)定，減少患者的痛苦。筆者在克羅恩病多發(fā)區(qū)的歐洲從事臨床工作多年，現(xiàn)對克羅恩病的中醫(yī)證治進行初步探討，以期拋磚引玉。
中醫(yī)的辨證論治是以癥狀為基礎，克羅恩病的主要臨床表現(xiàn)最常見的是腹痛（50%~90%）、腹瀉（87%~95%，一般無膿血或黏液，如直腸受累可有膿血及里急后重感）、發(fā)熱（85%~94%）[3]，該病屬中醫(yī)“腹痛”“泄瀉”等病證范疇。由于大便一般無膿血或黏液，診斷為“腸癰”或“便血”的概率比較低。但不論診斷為“腹痛”還是“泄瀉”，目前國內(nèi)醫(yī)家大多認為病因病機是由于六淫外邪侵入腹中、飲食所傷、情志失調(diào)及命門火衰。
1六淫外邪，侵入腹中
外邪以暑、濕、寒、熱較為常見。脾喜燥而惡濕，外來濕邪，最易困阻脾土，以致升降失調(diào)，清濁不分，水谷雜下而發(fā)生泄瀉，故有“濕多成五泄”之說。而腹痛多由于寒凝氣滯，氣機阻滯，或外感濕熱，或寒郁化熱，熱結(jié)于腸，腑氣不通，發(fā)為腹痛。
2飲食所傷
飲食不節(jié)，暴飲暴食，損傷脾胃；或恣食肥甘厚膩辛辣，釀生濕熱，蘊蓄腸胃；或誤食餿腐，飲食不潔，或過食生冷，致寒濕內(nèi)停等，均可致運化失職，升降失調(diào)，氣機阻滯，清濁不分，而發(fā)生腹痛、泄瀉。正如《素問·痹論篇》所言：“飲食自倍，腸胃乃傷”。
3情志失調(diào)
抑郁惱怒，肝失條達，氣機不暢，橫逆克脾；或憂思傷脾，脾氣不運，或素體脾虛，土虛木乘，肝脾不和，脾失健運，氣機不利，升降失調(diào)，臟腑經(jīng)絡氣血郁滯，清濁不分，而成腹痛、泄瀉等。故《景岳全書·泄瀉》曰：“蓋以肝木克土，脾氣受傷而然?！?.4 命門火衰 命門之火助脾胃運化，以腐熟水谷。若年老體弱，腎氣不足，或久病傷及腎陽，而致腎陽虛衰，或素體脾陽不足，或過服寒涼損傷脾陽，脾失溫煦，運化失職，寒自內(nèi)生，氣機阻滯，發(fā)為腹痛；或水谷不化，清濁不分，而發(fā)為泄瀉。
然而克羅恩病臨床表現(xiàn)多樣，病情遷延難愈，病機錯綜復雜，多種因素相兼為病。目前比較切合臨床實際的觀點是：克羅恩病多由于先天稟賦不足，后天飲食不節(jié)等，失于調(diào)攝，傷及脾土，累及腸道，而發(fā)為本病。至于外感六淫、情志不調(diào)、素體腎陽虛衰等因素雖然參與了克羅恩病的形成，但并非主要的致病原因。因為外感六淫所致腹痛或泄瀉，多為急性病程，少有慢性遷延不愈者；情志不調(diào)所致腹痛或泄瀉，多由于氣機不利、升降失調(diào)，難以導致膿、血便；克羅恩病患者多為青壯年，素體腎陽虛衰致病者也極為罕見。因此，克羅恩病雖可診為中醫(yī)的“腹痛”或“泄瀉”等病，但病因病機與普通“腹痛”或“泄瀉”明顯不同，其主要病因病機與先天稟賦異常、后天飲食損傷有關，而與外感六淫、情志不調(diào)、素體腎陽虛衰等關系不大。
1臨證多內(nèi)熱，或兼痰濕，或熱毒傷陰，或熱瘀互結(jié)，罕見脾腎陽虛
腹痛的基本病機是寒、熱、虛、實、氣滯、血瘀等邪氣，導致臟腑氣機不利，經(jīng)脈氣血阻滯，不通則痛。泄瀉的基本病機是脾虛濕盛致使脾失健運，清濁不分，大小腸傳化失常，而導致泄瀉。因此，對于克羅恩病的中醫(yī)辨證論治，大多從濕、熱、瘀、陽虛等方面著手，分為如下幾個證型，分別采用清熱化濕、健脾益氣、健脾溫腎、行氣活血等方法論治。
濕熱內(nèi)蘊：腹痛，腹瀉，或大便夾雜黏液或鮮血；或便秘，口干口苦；小便黃，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。治以清熱化濕，多選用黃芩、黃連、黃柏、蒼術等藥。
痰瘀互結(jié)：腹痛，腹瀉，或腹有腫塊，或關節(jié)肌膚腫脹，舌質(zhì)瘀暗，舌苔白膩，脈弦澀。治以理氣活血、化痰消積，多選用蒲黃、當歸、赤芍、半夏等藥。
脾虛濕困：腹痛，腹瀉，胃脘痞脹，食欲差，易疲乏，舌淡胖，苔白膩，脈濡弱。治以健脾益氣化濕，多選用茯苓、豬苓、白術、白扁豆等藥。
脾腎陽虛：腹瀉，腹痛，食欲不振，神疲肢冷，畏寒喜暖，舌質(zhì)淡，或胖有齒印，苔白，脈沉或沉細無力。治以溫腎健脾，多選用人參、白術、肉桂、附子等藥。
以上證型雖然概括了“腹痛”“泄瀉”的辨證分型和方藥治療，然而在臨床上并不能完全反映克羅恩病的復雜性?？肆_恩病之所以是疑難頑癥，長期遷延不愈，不僅是由于病因病機復雜多樣，其臨床證型也由于病程的新久、病情的輕重緩急等而變化多端，常常多種因素相兼為病，故難以單純歸類于某個證型，治療上宜綜合考慮，在錯綜復雜的臨床癥候中抓住主要矛盾。
另外，不同證型在臨床上出現(xiàn)的概率也不同，論治時要分清重點。比如，新得克羅恩病、或急性發(fā)作時，臨床多表現(xiàn)為內(nèi)熱之象，或兼痰濕，或熱毒傷陰，或熱瘀互結(jié)，甚少有虛寒表現(xiàn)?？肆_恩病是一種腸道炎癥，炎癥在急性期時大多表現(xiàn)為：局部紅腫熱痛，或伴有全身癥狀如發(fā)熱、口干口臭、尿黃、舌紅，苔黃或黃膩，脈數(shù)等內(nèi)熱表現(xiàn)。正如“炎”字由兩個“火”字構(gòu)成，反映的是機體發(fā)生炎癥時的特征性表現(xiàn)——呈現(xiàn)熱像的病理過程，如火毒、濕熱或虛熱。而英語Inflammation（炎癥）的含義本身就有燃燒、著火之意。德語Entzuendung（炎癥）更是直接借用“點火、點燃、燃燒”之意表示炎癥。由于多數(shù)病人起病隱匿，初起癥狀不明顯，延誤病情，等到就診時，多處于急性發(fā)作或加重時期，因此，大多于此期就診的患者，臨床上辨證多屬內(nèi)熱。
至于脾腎陽虛所導致的虛寒性表現(xiàn)，臨床上比較罕見，大多見于疾病后期，脾胃長期運化吸收不足，加之久泄丟失過多水谷精微，而至后天不能濡養(yǎng)先天，命門火衰，而現(xiàn)虛寒之象。脾虛濕困既可以見于新得輕癥、尚未變生濕熱，又可以見于病情好轉(zhuǎn)、趨于穩(wěn)定階段。對克羅恩病的辨證宜四診合參，三因制宜，仔細斟酌，切忌匆忙中下定論。
2培補中氣，促進吸收是治療的關鍵
克羅恩病無論辨證為何種證型，其核心問題是脾胃失于健運、腸管腐化、水谷精微流失?；颊叽蠖啾憩F(xiàn)為營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏，身體消瘦孱弱。現(xiàn)代醫(yī)學也證實，克羅恩病患者由于食欲不振、進食偏少，加之腸道吸收障礙，常有蛋白質(zhì)、微量元素的缺乏。因此，現(xiàn)代醫(yī)學對克羅恩病的治療，十分強調(diào)支持療法和對癥治療。建議補充多種維生素、葉酸以及鐵、鈣、鋅、銅和硒等礦物質(zhì)。其中鋅、銅和硒等元素是體內(nèi)酶類和蛋白質(zhì)的組合成分，具有保護細胞膜作用。而維生素B12、鐵能防治貧血。
然而由于克羅恩病患者食欲不振、消化能力降低、腸道吸收面積減少，即便積極補充各種營養(yǎng)物質(zhì)，身體吸收利用的比率也比較低，因此，增強消化能力、促進吸收，才能提高身體對各種營養(yǎng)物質(zhì)攝取和利用。如果連藥物都吸收不了，談何治療疾?。抗湃嗽疲骸傲舻靡环治笟?，便留得一分生機”，健脾養(yǎng)胃，培補中氣，改善營養(yǎng)狀態(tài)，才能在對抗這種消耗性疾病的過程中保持身體強壯，對疾病的治療和預后產(chǎn)生積極的治療作用。因此，克羅恩病不論辨證為何種證型，遣方用藥時都應該立足于培補中氣、促進吸收。
當然，僅僅藥物治療還遠遠不夠，還應該通過飲食調(diào)攝，養(yǎng)胃健脾。飲食應該以高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、低纖維素為主，忌食生冷、油膩、辛辣以及魚蝦等發(fā)物，減少奶制品。糜粥自養(yǎng)，少食多餐。起居有常，張弛有度。后天調(diào)護得當，增加疾病抵抗力，才能祛病延年。
病案介紹
患者，男，12歲，德國人，2015年10月15日初診。其母代述：患克羅恩病數(shù)年，腹痛，腹瀉，每日溏便4~6次，無黏液膿血便，食欲不振，進食很少，疲倦不堪，難以和同學一起玩耍。停止發(fā)育數(shù)年，雖已12歲，看似7~8歲。毛發(fā)枯干，皮膚干燥，皮疹脫屑，關節(jié)疼痛，口腔潰瘍，畏寒肢冷，語低聲細，爪甲色淡，舌質(zhì)絳紅，干燥無苔，雙脈弦數(shù)。四診合參，辨證為：陽郁厥逆，熱盛傷陰。初以《傷寒論》四逆散合生脈散加減。藥物組成：柴胡5 g，白芍15 g，枳實5 g，炙甘草5 g，生地黃5 g，麥冬5 g，玄參5 g，黃柏5 g，蒲黃5 g，神曲5 g，北沙參5 g，厚樸5 g，延胡索5 g。上方先制成顆粒劑，然后壓成藥片，每片相當于0.33 g，每次口服5片，3次/d，每日約5 g，飯前服用，連服半月。并囑：高熱量、高蛋白、高維生素、低脂、低纖維素飲食，忌食辛辣等刺激食物，忌食奶制品。
2015年10月24日。訴腹痛稍減，但仍腹脹不欲食?？紤]患者久病體弱，虛不勝補，生脈散中麥冬過于滋膩、玄參過于苦寒，另外脾胃不健，運化吸收較差，因此，二方著重培補中氣，用補中益氣湯合四逆散合六味地黃丸加減。藥物組成：柴胡5 g，白芍10 g，枳實5 g，炙甘草5 g，熟地黃10 g，炒山藥5 g，山茱萸5 g，澤瀉5 g，牡丹皮5 g，茯苓5 g，延胡索5 g，黃芪10 g，人參5 g，白術5 g，陳皮5 g，升麻5 g?？诜?，6片/次，3次/d，每日約6 g。
3診：2015年11月7日。訴腹脹減輕，進食增加，腹瀉次數(shù)減為3~4次/d。二方有效，續(xù)服1個月。
4診：2015年12月6日。大便減為每日2~3次，仍稀軟。腹痛明顯減輕，食量增加，能和同學短時間玩耍，舌體根部出現(xiàn)少量薄黃苔。身高增加0.5 cm。其母甚為寬慰，因治療有效，不辭勞苦，開車來回4個小時，堅持治療半年有余。每次復診均在補中益氣湯合四逆散合六味地黃丸的基礎上加減。病情逐漸趨于穩(wěn)定，隨后在家自行調(diào)攝。
按語：《傷寒論·辨少陰病脈證并治》云：“少陰病，四逆，其人……或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”陽郁厥逆證，見手足不溫，或腹痛，或泄利下重，脈弦。與該患者證候相合，故采用四逆散加減。而補中益氣湯出自金元四大家之一李東垣的代表作《脾胃論》，由黃芪、人參、白術、炙甘草、當歸、陳皮、升麻、柴胡等組成，全方共起補氣健脾、升陽舉陷之功，使?jié)峤登迳?，脾胃和調(diào)，水谷精氣生化有源?；颊叱跏忌嗉t無苔、皮膚干燥，乃內(nèi)熱傷陰，不可速補，只可緩圖，宋代太醫(yī)錢乙在《小兒藥證直訣》中所述六味地黃丸本為小兒陰虛所設，藥性緩和，正好切合本證。對于該患者的辨證論治，并未拘泥于上述“腹痛”“泄瀉”的辨證分型和遣方用藥，而是遵從因人而異、因地而異的治療原則，在錯綜復雜的臨床表現(xiàn)中，抓住主要矛盾，靈活處置。
現(xiàn)代醫(yī)學認為克羅恩病的發(fā)病原因不明確，病變雖多見于小腸末端及鄰近結(jié)腸，但可累及整個消化道，至今沒有特效治療手段，病情遷延難愈。隨著中醫(yī)藥治療克羅恩病研究的不斷進展，運用中醫(yī)中藥辨證治療克羅恩病，可有效解除臨床癥狀，減低復發(fā)率，維持長期穩(wěn)定的狀態(tài)。
參考文獻
[1] Anonymitaet. Morbus Crohn[EB/OL].[2016-08-20].https://de.wikipedia.org/wiki/Morbus_Crohn.
[2] 張磊.丹百湯治克羅恩病[EB/OL].[2016-06-16].http:///21nx/html/mifang/nakemifang/changweibing/changyan/2016/0616/56044.html
[3] 醫(yī)學百科.克羅恩病[EB/OL].[2016-08-20].http://www.a-hospital.com/w/%E5%85%8B%E7%BD%97%E6%81%A9%E7%97%85.
（編輯：羅英姣）
作者：陳錦鋒
聯(lián)系客服
